PENDAHULUAN

Infeksi saluran kemih (ISK) merupakan salah satu penyakit infeksi yg sering di temukan, walau bermacam macam antibiotik telah di temukan. Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25 35% semua perempuan dewasa pernah mengalami ISK selama hidupnya.

Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated tipe) jarang dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering mengalami ISK berulang. Sebaliknya ISK berkomplikasi (complicated tipe) terutama terkait refluks vesikoureter sejak lahir sering meyebabkan isufisiensi ginjal kronik (IGK) berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT)

Penggunaan prosedur pencitraan ginjal seperti ultrasonografi (USG) yang tersebar luas dimasyarakat termasuk praktik dokter umum harus berdasarakjn indikasi medis yang kuat dan benar.1

TERMINOLOGI

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

ISK adalah istilah umum yang menunjukkan kleberadaan mikroorganisme (MO) dalam urine. Bakteriuria bermakna (signification bacteriuria) menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme (MO) murni lebih dari 105 Coloni folmin unit (CFU/ml) pada biakan urine. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simptomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna. Banya faktor yang menyebabkan negatif palsu pada pasien dengan presentasi klinis ISK.

Faktor penyebab negatif palsu pada pasien ISK : pasien telah mendapat terapi antimikroba terapi diuretika

minum banyak air waktu pengambilan tepat tidak tepat peranan bakteriofag1

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah

Presentasi klinis bawah tergantung dari gender : Sistitis. Sistitis presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna Sindrom uretra akut (SUA). Sindom uretra akut adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan MO anaerobik.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas Pielonefritis

a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri.

b. Pielonefritis kronis (PNK). Pielonefritis kronis, mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi yang bersifat kronik atau menahun.

Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik, sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimptomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Data epidemiologi klinik tidak pernah melaporkan hunbungan antara bakteriuria asimptomatik dengan pielonefritis kronik.1

Glomerulonefritis. Glomerulonefritis merupakan penyakit peradangan ginjal bilateral. Peradangan dimulai dalam gromelurus dan bermanifestasi sebagai proteinuria dan atau hematuria. Meskipun lesi utama pada gromelurus, tetapi seluruh nefron pada akhirnya akan mengalami kerusakan, sehingga terjadi gagal ginjal. Biasanya disebabkan oleh kuman streptokokkus

a. glomerulonefritis akut

b. glomerulonefritis kronis2

EPIDEMIOLOGI

Infeksi saluran kemih (ISK) tergantung banyak faktor seperti : usia, gender, prevalensi bakteriuria, dan faktor predisposisi yang menyebabkan struktur saluran ginjal.

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun perempuan cenderung menderita ISK dbanding laki laki. ISK berulang pada laki laki jarang dilaporkan, kecuali disertai faktor predisposisi atau pencetus.

Prevalensi bakteriuri asimptomatik sering ditemukan pada perempuan. Prevalensi selama periode sekolah (school girl) 1% meningkat menjadi 5% selama periode aktif secara sexual. Prevalensi infeksi asimptomatik meningkat mencapai 30% baik laki laki maupun perempuan bila disertai faktor predisposisi.

Faktor predisposisi pencetus ISK: litiasis obstruksi saluran kemih penyakit ginjal polikistik nekrosis papilar diabetes melitus pasca transplantasi ginjal

nefropati analgetis penyakit sickell cell senggama kehamilan serta KB dengan tablet progesteron kateterisasi.1

MIKROORGANISME SALURAN KEMIH

Pada umumnya ISK disebabkan mikroorganisme (MO) tunggal : escherichia coli merupakan MO yang paling sering di isolasi dari pasien dengan infeksi siumptomatik maupun asimtomatik mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan : proteus spp (33% ISK anak laki laki anak 5 tahun), klebsiella spp, dan stapillococcus dengan koagulase negatif. infeksi yang disebabkan pseudomonas spp dan MO lainnya seperti stapilococcus jarang dijumpai kecuali pasca kateterisasi.1

ANATOMI FISIOLOGI

Sistem perkemihan atau sistem urinaria terdiri atas, dua ginjal yang fungsinya membuang limbah dan substansi berlebihan dari darah, dan membentuk kemih dan dua ureter, yang mengangkut kemih dari ginjal ke kandung kemih (vesika urinaria) yang berfungsi sebagai reservoir bagi kemih dan urethra. Saluran yang menghantar kemih dari kandung kemih keluar tubuh sewaktu berkemih. Setiap hari ginjal menyaring 1700 L darah, setiap ginjal mengandung lebih dari 1 juta nefron, yaitu suatu fungsional ginjal. Ini lebih dari cukup untuk tubuh, bahkan satu ginjal pun sudah mencukupi. Darah yang mengalir ke kedua ginjal normalnya 21 % dari curah jantung atau sekitar 1200 ml/menit. Masing-masing ginjal mempunyai panjang kira-kira 12 cm dan lebar 2,5 cm pada bagian paling tebal. Berat satu ginjal pada orang dewasa kira-kira 150 gram dan kira-kira sebesar kepalang tangan. Ginjal terletak retroperitoneal dibagian belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri karena ada hepar disisi kanan. Ginjal berbentuk kacang, dan permukaan medialnya yang cekung disebut hilus renalis, yaitu tempat masuk dan keluarnya sejumlah saluran, seperti pembuluh darah, pembuluh getah bening, saraf dan ureter.

Panjang ureter sekitar 25 cm yang menghantar kemih. Ia turun ke bawah pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum. Di pelvis menurun ke arah luar dan dalam dan menembus dinding posterior kandung kemih secara serong (oblik). Cara masuk ke dalam kandung kemih ini penting karena bila kandung kemih sedang terisi kemih akan menekan dan menutup ujung distal ureter itu dan mencegah kembalinya kemih ke dalam ureter. Kandung kemih bila sedang kosong atau terisi sebagian, kandung kemih ini terletak di dalam pelvis, bila terisi lebih dari setengahnya maka kandung kemih ini mungkin teraba di atas pubis. Peritenium menutupi permukaan atas kandung kemih. Periteneum ini membentuk beberapa kantong antara kandung kemih dengan organ-organ di dekatnya, seperti kantong rektovesikal pada pria, atau kantong vesiko-uterina pada wanita. Diantara uterus dan rektum terdapat kavum douglasi.3

PATOFISIOLOGI

Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui :

a) Penyebaran endogen yaitu kontak langsung daro tempat terdekat

b) Hematogen.

c) Limfogen.

d) Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.

Faktor-faktor yang mempermudah terjadinya infeksi saluran kemih yaitu : Bendungan aliran urine. Anatomi konginetal. Batu saluran kemih. Oklusi ureter (sebagian atau total).

Refluks vesi ke ureter. Urine sisa dalam buli-buli karena :

a. Neurogenik bladder.

b. Striktur uretra.

c. Hipertropi prostat. Gangguan metabolik.

a. Hiperkalsemia.

b. Hipokalemia

c. Globulinemia. Instrumentasi

Dilatasi uretra sistoskopi. Kehamilan

a. Faktor statis dan bendungan.

b. PH urine yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman.3

Infeksi tractus urinarius terutama berasal dari mikroorganisme pada faeces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri

harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi. Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap, gangguan status metabolisme (diabetes, kehamilan, gout) dan imunosupresi meningkatkan resiko infeksi saluran kemih dengan cara mengganggu mekanisme normal.

Infeksi saluran kemih dapat dibagi menjadi sistisis dan pielonefritis. Pielonefritis akut biasanya terjadi akibat infeksi kandung kemih asendens. Pielonefritis akut juga dapat terjadi melalui infeksi hematogen. Infeksi dapat terjadi di satu atau di kedua ginjal. Pielonefritis kronik dapat terjadi akibat infeksi berulang, dan biasanya dijumpai pada individu yang mengidap batu, obstruksi lain, atau refluks vesikoureter.

Sistitis (inflamasi kandung kemih) yang paling sering disebabkan oleh menyebarnya infeksi dari uretra. Hal ini dapat disebabkan oleh aliran balik urine dari uretra ke dalam kandung kemih (refluks urtrovesikal), kontaminasi fekal, pemakaian kateter atau sistoskop.

Uretritis suatu inflamasi biasanya adalah suatu infeksi yang menyebar naik yang digolongkan sebagai general atau mongonoreal. Uretritis gonoreal disebabkan oleh niesseria gonorhoeae dan ditularkan melalui kontak seksual. Uretritis nongonoreal ; uretritis yang tidak berhubungan dengan niesseria gonorhoeae biasanya disebabkan oleh klamidia frakomatik atau urea plasma urelytikum.

Pielonefritis (infeksi traktus urinarius atas) merupakan infeksi bakteri piala ginjal, tobulus dan jaringan intertisial dari salah satu atau kedua ginjal. Bakteri mencapai kandung kmih melalui uretra dan naik ke ginjal meskipun ginjal 20 % sampai 25 % curah jantung; bakteri jarang mencapai ginjal melalui aliran darah ; kasus penyebaran secara hematogen kurang dari 3 %.3

Glomerulonefritis, menurut hipotesis :

1. Terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang melekat pada membrana basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.

2. Proses auto-imun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

3. Streptococcus nefritogen dan membran basalis glomerulus mempunyai komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung merusak membrana basalis ginjal.2

PRESENTASI KLINIS ISK

Uretritis biasanya memperlihatkan gejala :

1) Mukosa memerah dan oedema

2) Terdapat cairan eksudat yang purulent

3) Ada ulserasi pada urethra

4) Adanya rasa gatal yang menggelitik

5) Good morning sign

6) Adanya nanah awal miksi

7) Nyeri pada saat miksi

8) Kesulitan untuk memulai miksi

9) Nyeri pada abdomen bagian bawah.

Sistitis biasanya memperlihatkan gejala :

1) Disuria (nyeri waktu berkemih)

2) Peningkatan frekuensi berkemih

3) Perasaan ingin berkemih

4) Adanya sel-sel darah putih dalam urin

5) Nyeri punggung bawah atau suprapubic

6) Demam yang disertai adanya darah dalam urine pada kasus yang parah.

Pielonefritis:akut biasanya memperlihatkan gejala

1) Demam

2) Menggigil

3) Nyeri pinggang

4) Disuria

Pielonefritis kronik mungkin memperlihatkan gambaran mirip dengan pielonefritis akut, tetapi dapat juga menimbulkan hipertensi dan akhirnya dapat menyebabkan gagal ginjal.3

Glomerulonefritis biasanya biasanya memperlihatkan gejala :

1) berkurangnya volume air kemih

2) Hematuria / kencing berwarna merah karma bercampur darah

3) penimbunan cairan disertai pembengkakan jaringan (edema).4

KOMPLIKASI ISK

Komplikasi ISK tergantung dari tipe ISK tipe sederhana (uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).

1. ISK sederhana (uncomplicated). ISK akut tipe sederhana (sistitis) yaitu non-obstruksi dan bukan perempuan hamil merupakan penyakit ringan (selflimited disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.

2. ISK tipe berkomplikasi (complicated)

a. ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur kehamilan

b. ISK pada diabetes melitus. Penelitian epidemiologi klinik melaporkan, bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada DM dibandingkan perempuan tanpa DM

Basiluria asimptomatik (BAS) merupakan resiko untuk pielonefritis diikuti penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG). Komplikasi mphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait species kandida dan infeksi gram negatif lainnya dapat di jumpai pada DM.

Pielonefritis emfisematosa disebabkan MO pembentuk gas seperti e.coli, candida spp dan klostridium tidak jarang dijumpai pada DM pembentukan gas sangat intensif pada parenkim ginjal dan jaringan nekrosis disertai hematom yang luas. Pielonefritis emfisematosa sering disertai syok septik dan nefropati akut vasomotor (AVH) Abses perinefrik merupakan komplikasi ISK pada pasien dengan DM (47%), nefrolitiasis (41%) dan obstruksi ureter (20%).1

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSIS ISK

Analisa urine rutin., pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa putar, kultur urin, serta jumlah kuman/ml urine merupakan protokol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urine, suhu dan tehnik transportasi sample urine harus sesuai dengan protokol yang dianjurkan.

Investigasi lanjutan terutama renal imaging proscedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Renal imaging prosedur untuk investigasi faktor predisposisi ISK :

a. ulrtasonogram (USG)

b. radiografi

1. foto polos perut

2. pielografi IV

3. mictureting cystogram

c. isotop scanning.1

MANAJEMEN ISK

Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi simptomatik untuk alkalinisasi urin :

a. hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48% jam dengan antibiotika tunggal , seperti ampisilin 3gram, trimetroprim 200mg

b. bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisis (leukosuria) diperlukan terapi konvensional selama 5 10 hari

c. pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa leukosuria.

Reinfeksi berulang (frequent re infection) : disertai factor presdisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi factor resiko. terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan tanpa factor presdisposisi

1. asupan cairan banyak

2. cuci setelah melakukan senggama diikuti antimikroba takaran tunggal (misal trimetroprim 200mg)

sindrom uretra akut (SUA). Pasien dengan sindrom uretra akut dengan hitung kuman 103 105 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia diperlukan antimikroba yang serasi misalnya golongan kuinolon.1

Infeksi saluran kemih (ISK) atas

Pielonefritis akut. Pada umumnyapasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48jam. Indikasi rawat inap dengan pielonefritis akut : kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral pasien sakit berat atau debilitasi terapi antibiotik oral selama rawat jalan mengalami kegagalan diperlukan investigasi lanjutan faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi komorbiditas seperti kehamilan, diabetes melitus, usia lanjut.

The infectious disease society of america menganjurkan satu dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama 48 72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebab : fluorokuinolon amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin sefalosporin dengan spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1

PENCEGAHAN

Usahakan untuk buang air seni pada waktu bangun di pagi hari. Buang air seni dapat membantu mengeluarkan bakteri dari kandung kemih yang akan keluar bersama urin. Jarang buang air seni menyebabkan beberapa bakteri mendapat peluang untuk berkembang biak dengan cepat dalam kandung kemih dalam waktu singkat. Minum air 6 sampai 8 gelas setiap hari dapat melancarkan buang air seni sehingga dapat mencegah timbulnya penyakit infeksi saluran kemih. Minuman ringan yang biasanya mengandung garam kurang baik dikonsumsi sebab dapat memperlambat buang air kecil

Beberapa petunjuk pencegahan untuk mengobati infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali antara lain : Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar sirkulasi udara. Hindari pakaian ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat mendorong perkembangbiakan bakteri. Buang air seni sesering mungkin (setiap 3 jam) untuk mengosongkan kandung kemih. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab terbesar dari infeksi saluran urin. Buang air seni sesudah hubungan kelamin, hal ini membantu menghindari saluran urin dari bakteri. Hindari kafein, minuman mengandung karbonat dan alkohol sebab semua bahan ini akan mengiritasi kandung kemih. Usahakan jangan pernah malu untuk berkonsultasi kepada dokter agar dapat dicegah penyebaran bakterinya.5