CONSIDERACIONES DEL TRATAMIENTO EN LA PARLISIS FACIAL Resumen

El paciente con parlisis facial requiere siempre de una evaluacin detallada; donde el verdadero desafo es a menudo el tratamiento, basado en la situacin particular del paciente, la causa de la parlisis, duracin, hallazgos fsicos y expectativas. El nervio facial se compone de aproximadamente 10.000 fibras. La mayora de estas fibras (70%) estn mielinizadas e inervan los 17 pares de msculos de la expresin facial junto con el vientre posterior del msculo digstrico, estilohiodeo, y el msculo del estribo. Las fibras restantes a travs de las proyecciones neuronales son en parte responsables de gusto (dos tercios anteriores de lengua), odo externo sensacin cutnea, lagrimeo y salivacin. Varios puntos clave de la historia son relevantes. El primero es la causa de la parlisis. Por lo general, la parlisis es el resultado de cualquiera de un factor idioptico: la direccin del ngulo pontocerebeloso (CPA), los tumores, una neoplasia de la partida, o trauma. Es importante considerar el momento de la intervencin. Si se desea reinervar la musculatura nativa del facial nativa, hay que lograr esto antes de sufrir una atrofia muscular irreversible y la formacin de fibrosis en la placa motora terminal. En teora, esto significa menos de 1 a 2 aos. En la prctica, aunque haya transcurrido mucho tiempo, puede tener subptimos resultados. La revisin global debe realizarse en todos los pacientes, y el estudio de la funcin facial debe evaluar las diferentes regiones de la cara tanto en reposo como en movimiento. Como mnimo, se debe pedir al paciente, elevar las cejas, cerrar los ojos, y mostrar sus dientes. La preservacin de la funcin de frente, es sugerente de parlisis central y una gran cantidad de informacin puede ser obtenida simplemente observando al paciente durante la entrevista. Se han desarrollado una gran cantidad de escalas de clasificacin para categorizar a los pacientes de parlisis del nervio facial. La Escala de House-Brackmann (HB) de la funcin del nervio facials un sistema simple y fiable que ha sido doptada por el Comit de Trastornos del nervio facial de la Academia Americana de Otorrinolaringologa de cabeza. Proporciona una puntuacin global o general evaluacin de la funcin motora facial. Dentro de las secuelas oculares estn el lagoftalmos, la exposicin corneal, retraccin palpebral, ectropin, frente , ptosis, y disminucin de la produccin y distribucin de la pelcula lagrimal. Al examinar el ojo, y se encuentra BAD (Por sus siglas en ingls, ausencia del fenmeno de Bell, anestesia corneal, historia previa de ojos secos) es una nemotecnia til para la evaluacin del riesgo individual de presentar una complicacin de la desecacin corneal. Dependiendo de la severidad de los hallazgos, el paciente puede ser tratado inicialmente con lgrimas artificiales, ojo ungentos, o una cmara de humedad. La prdida dela funcin nasalis puede resultar en colapso de la vlvula nasal y la consiguiente obstruccin nasal. Del mismo modo, la prdida de orbicular de los labios y su funcin, puede resultar en dficits secundarios de escape de aire o dificultades para comer o beber. Adems de la escala de HB o una descripcin regional de los dficits, la documentacin con fotografa y / o con video son una parte esencial de la evaluacin tanto para diagnstico y pronstico, as como para la evaluacin posterior. Las pruebas de laboratorio de rutina no est indicado en la mayora casos. Sin embargo, ya que la diabetes mellitus est presente en ms de 10% de los pacientes con parlisis facial idioptica, la glucosa en ayunas o la prueba HgbA1C se pueden realizar, especialmente en aquellos pacientes con factores de riesgo (Antecedentes familiares, obesidad,> 30 aos de edad). Un historial apropiado puede incluso justificar pruebas como la de Lyme, ttulos de anticuerpos, factor reumatoide, fluorescente prueba de absorcin de anticuerpos treponmicos yttulos de VIH. Pruebas electrofisiolgicas

El propsito de las pruebas electrofisiolgicas es doble: (1) para estimar el grado de lesionar neuronal durante el fase aguda y (2) para proporcionar un indicador pronstico para la recuperacin espontnea de movimiento. A propsito de esto, se han desarrollado pruebas especiales como la de la excitabilidad nerviosa y la prueba de estimulacin mxima, electroneuronografa (ENoG). La fase aguda dura 3 semanas y corresponde con el tiempo que toma para que los cuerpos de las clulas nerviosas para comenzar a producir reparadora ARN para permitir la potencial regeneracin de los nervios. Durante ese perodo de tiempo, todas las pruebas electrofisiolgicas proporcionar informacin precisa y reproducible con interpretaciones que pueden ayudar a determinar el pronstico o recuperacin y ayudar en la toma de decisin quirrgica. Sin embargo, ms all de 3 semanas, solo el EMG proporciona una til determinacin de la regeneracin o la reinervacin. La EMG se utiliza a largo plazo de seguimiento para evaluar el retorno temprano de la funcin muscular, la probabilidad de recuperacin espontnea, y la idoneidad para los procedimientos de reinervacin. La prueba mide la excitabilidad de los nervios mnima estmulo necesaria para producir una contraccin nerviosa de la facial musculatura. La Electroneurografa (ENoG)tambin una prueba de estimulacin mxima, una medicin fisiolgica del compuesto del potencial de accin muscular (CAP) y las pruebas de la integridad de las fibras del nervio facial. La ENoG se debe realizar dentro de 3 semanas de la aparicin de la lesin, pero no hasta 3 o 4 das despus de la aparicin de la parlisis completa porque la degeneracin walleriana tarda 48 a 72 horas. La ENoG debe repetirse cada 3 a 5 das hasta que se observa mejora o degeneracin mayor del 90%. Las pruebas audiomtricas y vestibular de rutina, no se realiza en todos los casos de parlisis facial. La prueba se considera ante una historia de prdida, alteracin del equilibrio de la audicin, o mltiples neuropatas craneales. Por otra parte las pruebas topogrficas haba sido utilizadas en el pasado como un complemento de la exploracin fsica para ayudar a determinar el sitio de la lesin, sin embargo, estas pruebas sirven actualmente ms como indicadores de la gravedad en lugar de como una herramienta para localizar la lesin. Las dos pruebas ms tiles son la prueba de Schirmer y el reflejo estapedial. La prueba de Schirmer II, es una modificacin de la original y mide la cantidad de humedad en una lgrima, usando una franja de papel de filtro colocado a lo largo del prpado inferior despus de la estimulacin nasal. Una disminucin del 25% del lagrimeo en un lado en comparacin con la otra se considera un positivo resultado y sugiere afectacin del nervio facial en el nivel del ganglio geniculado. En base a la atrofia y fibrosis que ocurre en la msculos faciales, el momento y la reparacin de la parlisis del nervio facial se pueden separar en tres fases: aguda (<3 semanas), intermedio (3 semanas a 2 aos), y tarda (<2 aos) Las reparaciones durante la fase aguda ofrecen la mejor oportunidad de xito y la mejor reparacin del nervio por lo tanto. En el perodo intermedio, se puede considerar las transferencias nerviosas del nervio facial a travs de injertos (VII-VII) o los procedimientos de cruce de los nervios (XII-VII). El cruce facial de los nervios implica una anastomosis entre las ramas del nervio facial, en el lado no paralizado de la cara a menudo con el empleo de un injerto de interposicin, como un sural nervio o un gran injerto de nervio auricular. Cuando tiene xito, Este procedimiento proporciona la mejor esperanza para simtrica movimiento. Su mayor utilidad puede estar en combinacin con otras tcnicas, como por ejemplo en combinacin con transferencia microneurovascular. Entrada al msculo trasplantado desde el facial contralateral nervio asegurar movimiento simtrico. El cruce de nervios hipogloso facial (XII-VII) tiene el beneficio de de ser un procedimiento de una sola etapa, relativamente simple que proporciona tono de los msculos faciales existentes, este procedimiento seria una opcin razonable Sin embargo, hay reportes de casos en los que se cree que el nervio facial esta anatmicamente intacto, y puede presentar un tratamiento desafiante dilema. Hasta ahora la capacidad para determinar, si en los inicios de la enfermedad los pacientes podrn o no regenerar la funcin del nervio facial, es muy limitado.