Osteoporosis atau Kekeroposan Tulang, Anatomi serta Fisiologi Tulang

Published : 20.02 Author : Akademik Ibnu Sina FK UNILA Osteoporosis merupakan kelainan metabolik paling umum yang menyerang sekitar 25 juta penduduk Amerika, 80 % diantaranya perempuan. Dan mengakibatkan 1,5 juta fraktur per tahun. Pengurangan massa tulang (bone loss) diperkirakan 0,5 % pada wanita dan 0,3% pada laki-laki pertahun pada umur dekade 2-3. Pada 6-10 tahun post menopause terjadi bone loss sebesar 2-3 % per tahun dan seterusnya 0,5 % per tahun. Faktor prevalensi pada wanita berhubungan dengan harapan hidup yang lebih panjang dan berkaitan dengan bone loss yang dikaitkan umur. Tingginya prevalensi ini mengindikasikan adanya faktor lain selain umur. Diperkirakan 1 dai 2 wanita diatas 50 tahun dan 1 dari 3 pria diatas 75 tahun mempunyai faktor resiko osteoporosis. Life time risk wanita di atas 50 tahun mencapai 75 % dengan resiko fraktur femur 17 %, fraktur vertebra 16 % dan 42 % fraktur pada humerus proksimal, pergelangan tangan,lutut dan tumit. Resiko fraktur akibat osteoporosis meningkat secara eksponensial berkaitan dengan usia.1 Penelitian Koval, et al. 1998 menunjukkan recovery post operasi dalam kurun 3 bulan sebesar 59 % , 6 bulan (71 %), dan 1 tahun (73 %). Sedang mortalitas pria sebesar 14 %, lebih tinggi dibanding wanita. Pemahaman mengenai patofisiologi diagnosis, pencegahan dan penanganan osteoporosis merupakan hal yang sangat penting. Pencegahan dan penanganan osteoporosis diarahkan pada pencapaian peak bone mass dan perlambatan bone loss. Anatomi Tulang Sebagian besar tulang berupa matriks kolagen yang diisi oleh mineral dan sel-sel tulang. Matriks tersusun sebagian besar oleh kolagen type I dan sebagian kecil oleh protein non kolagen, seperti proteoglikan, osteonectin (bone spesific protein), osteocalsin (Gla protein) yang dihasilkan oleh osteoblast dan konsentrasinya dalam darah menjadi ukuran aktivitas osteoblast. Suatu matriks yang tak bermineral disebut osteoid yang normalnya sebagai lapisan tipis pada tempat pembentukan tulang baru. Proporsi osteoid terhadap tulang meningkat pada penyakit riketsia dan osteomalasia. Mineral tulang terutama berupa kalsium dan fosfat yang tersusun dalam bentuk hidroxyapatite Pada tulang mature proporsi kalsium dan fosfat adalah konstan dan molekulnya diikat oleh kolagen. Demineralisasi terjadi hanya dengan resorbsi seluruh matriks.. Sel tulang terdiri 3 macam : 1. Osteoblast Osteoblast berhubungan dengan pembentukan tulang, kaya alkaline phosphatase dan dapat merespon produksi maupun mineralisasi matriks.Pada akhir siklus remodelling , osteoblast tetap berada di permukaan tulang baru, atau masuk ke dalam matriks sebagai osteocyte 2. Osteocyte Osteocyte berada di lakunare , fungsinya belum jelas. Diduga di bawah pengaruh parathyroid hormon (PTH) berperan pada resorbsi tulang (osteocytic osteolysis) dan transportasi ion kalsium. Osteocyte sensitif terhadap stimulus mekanik dan meneruskan rangsang (tekanan dan regangan) ini kepada osteoblast 3. Osteoclast Osteoclast adalah mediator utama resorbsi tulang, dibentuk oleh prekursor monosit di sumsum tulang dan bergerak ke permukaan tulang oleh stimulus kemotaksis. Dengan meresorbsi matriks akan meninggalkan cekungan di permukaan tulang yang disebut Lakuna Howship. Tulang imature disebut woven bone, dimana serabut kolagennya tidak beraturan arahnya, ditemukan pada stadium awal penyembuhan tulang, bersifat sementara sebelum diganti oleh tulang mature yang disebut lamellar bone , dimana serabut kolagen tersusun paralel membentuk lamina dengan osteocyte diantaranya. Lamellar bone mempunyai 2 struktur yaitu cortical bone yang tampak padat, dan cancellous bone yang tampak seperti spoon atau porous. Fisiologi Tulang 1. 1. Bone Remodelling Ada 2 jalan pembentukan tulang. Endochondral ossification dengan osifikasi jaringan kartilago, seperti epifisial plate dan pada penyembuhan tulang. Membraneous ossificationdengan osifikasi jaringan ikat seperti pembentukan tulang dari subperiosteal. Tulang selalu mengalami 2 proses; yaitu resorbsi dan pembentukan. Proses ini disebutremodelling atau turn over. Resorbsi dimulai saat osteoclast teraktivasi dan taksis ke permukaan tulang yang bermineral. Matriks organik dan mineral diambil secara bersamaan. Pada trabekula akan terbentuk cekungan dan pada kortek akan membentuk liang seperti kerucut terpotong (cutting cone). Setelah 2-3 minggu resorbsi berhenti osteoclast tak tampak. Sekitar 1-2 minggu kemudian cekungan diliputi osteoblast dan 3 bulan kemudian telah terjadi pembentukan dan mineralisasi tulang. 1. 2. Remodelling berkaitan usia Remodelling berlangsung seumur hidup. Semasa tumbuh tulang akan meningkat baik bentuk maupun ukuran namun tetap ringan dan porous. Pada umur 20-40 tahun kanalis haversi dan ruang intertrabekuler telah tumbuh lengkap, korteks menebal sehingga tulang lebih berat dan kuat. Pada periode ini tiap individu mencapai peak bone mass. Pada umur di atas 40 tahun secara lambat dan pasti terjadi bone loss , pelebaran kanalis haversi, penipisan trabekula , resorbsi permukaan endoosteal, dan pelebaran kavum medulare, sehingga tulang menjadi lebih porous. Pada pria kecepatan bone loss 0,3 % pertahun, sedang pada wanita ada perbedaan antara saat menopause dan 5-10 tahun post menopause.

Dengan ditandai peningkatan bone loss, keadaan ini disebut sebagai osteoporosis post menopause. Hal ini disebabkan berhentinya pengaruh hormon gonadal yang juga terjadi pada wanita 5 tahun post oophorektomi. Proses yang terjadi adalah resorbsi berlebihan oleh osteoclast karena lepas kontrol hormonal. Pada umur di atas 70 tahun kecepatan bone loss pria dan wanita relatif sama. Fase ini disebut osteoporosis senile. Proses yang terjadi adalah pengurangan aktivitas osteoblast. Penting ditegaskan bahwa meskipunbone mass (jumlah netto kuantitas tulang per unit volume ) menurun setelah umur pertengahan, bone density (kadar mineral ) variasinya sangat kecil bila dikaitkan umur. Berkaitan dengan menurunnya kekuatan tulang dan meningkatnya resiko fraktur , ada beberapa penjelasan. 1. Penyusutan bone mass merupakan faktor yang sangat penting 2. Pada waktu post menopause, lubang/defek pada tulang tidak akan pernah diperbaiki sehingga hilangnya hubungan struktural ini akan menurunkan kekuatan 3. 3. Penurunan aktivitas sel tulang pada umur tua membuat kecepatan remodelling lambat. 3. Regulasi Bone Remodelling dan Calcium Exchange Kalsium dan fosfor tulang sangat lambat perubahannya. Konsentrasi kalsium dan fosfor ekstrasel tergantung absorbsi intestinal dan ekskresi ginjal. Kontrol kalsium lebih kritis dibanding fosfor. Kondisi defisiensi kalsium ekstrasel yang persisten menggambarkan kondisi tulang.Sementara defisiensi fosfor hanya sedikit menurunkan kadar fosfat serum. Regulasi pertukaran kalsium merupakan mata rantai yang tidak dapat dihindarkan pada pembentukan dan resorbsi tulang. Keseimbangan antara resorbsi kalsium, ekskresi kalsium di tubulus renal, perubahan kadar kalsium ekstrasel dan tulang dikontrol oleh faktor lokal dan sistemik. Faktor sistemik tersebut adalah : (a). Kalsium dan Fosfat Kadar normal kalsium serum 2,2 2,6 mmol/L. Absorbsi di intestinal ditingkatkan oleh 1,25-dihydrocholecalciferol ( 1,25DHCC ). Ekskresi kalsium urine 2,5 10,0 mmol/24 jam. Bila defisit kalsium bersifat persisten maka terjadi mobilisasi kalsium tulang dengan meningkatkan resorbsi tulang. Bergesernya kompensasi dari absorsi intestinal, ekskresi ginjal, dan bone remodelling diatur oleh hormon parathyroid,dan 1,25- DHCC. Konsentrasi fosfat serum 0,9 1,3 mmol/L. Absorbsi di usus sebanding jumlah yang dimakan , ekskresi ginjal sangat efisien dan reabsorbsi 90 % di tubulus proksimal yang pengaturannya oleh hormon parathyroid. (b). Parathyroid hormon (PTH) Fungsinya mempertahankan konsentrasi serum kalsium pada rentang yang sangat sempit. Produksi dan release distimulasi oleh naik turunnya kadar kalsium serum. Target organnya tubulus renal, tulang, dan intestinal . Pada tubulus renal PTH merespon cepat penurunan kalsium plasma dengan meningkatkan resorbsi kalsium urine dan menghambat resorbsi fosfat urine. Pada tulang PTH meningkatkan aktivitas osteoclast, dan secara tidak langsung dengan mengaktifkan osteoblast untuk menyiapkan permukaan tulang yang akan diresorbsi dan memulai kemotaksis osteoclast. PTH juga menstimulasi osteolysis oleh osteocyte.Pada usus PTH secara tak langsung meningkatkan resorbsi kalsium dengan cara meningkatkan absorbsi vitamin D yang akan dikonversi menjadi metabolit aktif di ginjal. (c) Kalsitonin Disekresi oleh sel C kelenjar thyroid, bekerja berlawanan dengan fungsi PTH. Hal ini terjadi khususnya ketika bone turn over begitu tinggi seperti pada paget disease. Sekresinya distimulasi oleh kenaikan konsentrasi kalsium plasma di atas 2,25 mmol/L. (d). Vitamin D Vitamin D3 ( Cholecalciferol ) diperoleh dari 2 sumber. Secara langsung dari makanan, dan secara tak langsung dari efek sinar ultraviolet pada sel prekursor di kulit.Vitamin D3 sendiri tidak aktif, akan diubah oleh hepar menjadi 25hydrocholcalciferol (25-HCC) yang merupakan metabolit aktif. Oleh ginjal zat ini akan diubah menjadi 1,25 dihydrocholecalciferol(1,25-DHCC) yang merupakan metabolit yang sangat aktif. Zat ini menstimulasi absorbsi kalsium di usus dan meningkatkan resorbsi tulang. Peningkatan PTH dan fosfat plasma akan meningkatkan 1,25-DHCC. Begitu juga sebaliknya. Di tulang 1,25-DHCC menstimulasi resorbsi oleh osteoclast dan peningkatan transport kalsium. Juga secara tak langsung mempengaruhi pembentukan tulang karena dengan peningkatan absorbsi kalsium dan fosfat di usus akan meningkatkan mineralisasi osteoid. (e) Hormon lain Estrogen menstimulasi absorbsi kalsium dan melindungi tulang dari pengaruh PTH. Efek withdrawl hormon ini menyebabkan oeteoporosis. Kortikosteroid adrenal juga menyebabkan osteoporosis dengan meningkatkan resorbsi tulang , menghambat pembentukan tulang, menurunkan absorbsi kalsium intestinal, dan menginaktifkan sintesis kolagen. Thyroxin meningkatkan pembentukan dan resobsi tulang tetapi lebih dominan resorbsi sehingga hyperthyroid dihubungkan dengan besarnya pembongkaran tulang dan osteoporosis. Faktor lokal antara lain somatomedin C (Insulin like growth factor I ) dihasilkan oleh osteoblast akan meningkatkan proliferasi osteoblast. Transforming growth factor dapat menstimulasi aktivasi osteoblast. Interleukin (IL-1) dan osteoclast activating factor (OAF), cytokinesadalah faktor yang kuat pada resorbsi tulang, Zat ini diperkirakan berperan terjadinya osteoporosis pada inflamasi, multiple myeloma, dan tumor ganas lain. Tekanan mekanikdibuktikan oleh Wolft (sebagai wolft law) berperan pada tulang. Pada berat badan menurun, prolonged bed rest, inaktivitas, kelemahan muskuler dan imobilisasi anggota gerak dapat mengakibatkan osteoporosis. Stimulasi elektrik terjadi pada bagian dimana terjadi kompresi akan bermuatan negatif dan bagian bertekanan rendah bermuatan positip. Oleh Brighton & Cluskey dapat mempengaruhi pembentukan dan resorbsi tulang. Peningkatan temperatur dan oksigen meningkatkan pembentukan tulang. Keseimbanganasam basa mempengaruhi resorbsi tulang . Pada asidosis kronik resorbsi meningkat dan akan

menurun pada alkalosis . Peningkatan fosfat (pyrophosphate) menghambat resorbsi tulang. Prinsip ini digunakan dalam terapi biphosphonate.

Diagnosis Terminologi osteoporosis yang dipakai oleh Consesnsus Conferences (tahun 1991) adalah suatu penyakit sistemik yang ditandai oleh penurunan massa tulang (bone mass) dan penyimpangan mikroarsitektur tulang yang meningkatkan fragilitas tulang dan meningkatkan resiko fraktur. Anamnesa yang baik mencakup keluhan pasien dan faktor resiko osteoporosis seperti yang terlihat dalam tabel berikut. Tabel 1. Osteoporosis Risk Factor Genetic and biologic Behavioral and environment Family history Excessive alkohol use Fair skin and hair Cigarette smoking Nothern European background Inactivity Scoliosis Malnutrition Osteogenic imperfecta Low calcium intake Early menopause Exercise-induced amenorrhea Slender body build High-fiber diet High-phophate diet High-protein diet Pemeriksaan fisik Penampakan fisik pasien dapat memberi informasi klinis. Moon face dan Cushingoid mengarah ke hiperkortisonesme, kulit yang smooth dan hairless mengarah atrofi testis. Perkembangan fisik terganggu pada riketsia, kyphosis mengarahkan osteoporosis tulang vertebra. Pemeriksaan juga mencakup antopometri, dan penyingkiran penyakit sistemik lain. Diperiksa juga pemeriksaan kelinan fisik akibat disfungsi hormonal. Periksa kelenjar tiroid dan testis. Adanya fraktur terutama pada femur, vertebrae dan distal radius pada umur di atas 50 tahun kita harus mencurigai adanya osteoporosis. Pemeriksaan penunjang Test laboratorium yang penting untuk penegakan osteoporosis Radiografi digunakan untuk mengukur radiodensitas tulang. Banyak teknik pemeriksaan yang dapat dipilih. Single photon absorptiometry (SPA), Dual photon absorptiometry(DPA), Dual energy X-ray abrsorptiometry (DXA), Quantitative Computed tomography(QCT), dan Radiography absorbptiometry Bone mass density (BMD) dapat diukur secara akurat dan tepat. Akurat karena dapat dinyatakan berapa banyak bone mass yang ada pada tulang. Sedang tepat karena dengan selisih waktu pengukuran yang relatif singkat ternyata mempunyai nilai yang sama.DXA merupakan alat periksa yang efektif. Dapat memeriksa semua tulang, menentukan resiko fraktur yang akan terjadi, mendiagnose low bone mass/osteoporosis, dan menentukan respon terapi osteoporosis. Pemeriksaan di atas mempunyai efek samping radiasi, mahal, dan non portable . Ultrasonografi lebih murah , sangat portable, dan tidak berefek radiasi. USG tidak hanya mengukur bone mass, juga mengevaluasi koneksitas tulang, memprediksi faktor resiko sebaik DXA yang lebih leluasa khususnya pemeriksaan daerah pangkal femur. Karena sangat mudah penggunaannya, USG menjadi alat yang excelent untuk screening, namun bukan untuk monitor terapi. Indikasi pemeriksaan bone mass sebagai berikut Indikasi pemeriksaan Pada wanita dengan defisiensi estrogen, untuk menentukan keputusan terapi replacement estrogen. Pada pasien dengan osteopenia vertebra, untuk mendiagnosa osteoporosis dan membuat keputusan langkah pengelolaan lanjut. Pada pasien dengan pengobatan steroid jangka lama, untuk mendiagnosa 12 penurunan bone mass dan penyesuaian dosis. 3 Pada pasien hiperthiroidism primer asymptomatik, untuk memastikan perlu tidaknya 4 pembedahan parathyroid. WHO (1994) menggunakan pemeriksaan DXA sebagai alat untuk memastikan bone mass. Nilai yang didapat dibandingkan dengan rata-rat puncak bone mass usia dewasa muda dan dihitung standar deviasinya. Ketika osteoporosis ditegakkan maka harus diklasifikasikan ke dalam 2 kelompok, yaituhigh-turn over atau low turn over. Pada high tur over aktivitas osteoclast meningkat, resorbsi tulang lebih dalam dan banyak tempat. Sementara osteoblast tak dapat mengganti tulang secepat resorbsinya. Zat N-Telepeptide dan pyridinoline terdeteksi di urine dalam kadar yang tinggi. Pada low turn over osteoblast mengalami kegagalan dalam pembentukan tulang pada kondisi bone turn over normal. Aktivitas osteoclast normal atau sedikit menurun. Klasifikasi tradisional membagi osteoporosis menjadi 2 kelompok yaitu osteporosisprimer dan sekuder. Riggs dan Melton (1983) membagi osteoporosis primer menjadi type I dan type II . Adapun osteoporosis sekunder dapat disebabkan oleh Penyebab osteoporosis sekunder Nutritional Scurvy Malignant disease Carcinomatosis No

Malnutrition Multyple myeloma Malabsorption Leukimia Endocrine Hyperparathyroidism Non-malignant disease Rheumatoid arthritis Gonadal insufisensi Ankylosing spondylitis Cushing` syndrome Tuberculosis Thyrotoxicosis Chronic renal disease Drug induced Corticosteroid Alkohol Idiopathic Juvenile osteoporosis Heparin Postclimactericosteoporosis Sementara itu Lane (1999) menyebut osteoporosis sekunder dibagi menjadi tiga yaitu, abnormalitas sumsum tulang ,abnormalitas hormonal, dan osteomalasia 1Abormalitas sumsum tulang melibatkan pelebaran cavum medulare karena proses pendesakan seperti multiple myeloma. Sedang endokrinopathi meliputi hyperthyroidism, hyperpathyroidism,DM type I, dan osteoporosis karena obat steroid. Hipertiroidisme sering iatrogenik karena overterapi disfungsional thyroid. Hiperparathyroidism primer bermanifestasi batu ginjal, keluhan gastrointestinal, hiperkalsemia, cushing`syndrome. Sedang efek steroid menurunkan absorbsi kalsium intestinal, meningkatkan kalsiuria, menurunkan pembentukan tulang, dan meningkatkan resorbsi osteoclast. Osteomalasia sering bermanifestasi sebagai berat badan rendah karena status gizi jelek, dan paparan sinar matahari yang kurang. Tanda laboratorium yang jelas ialah rendahnya kalsium dan fosfat serum, vitamin D,meningkatnya PTH, alkaline phophatase,dan rendahnya ekskresi kalsium di urine. Penatalaksaan Pencegahan osteoporosis merupakan hal utama ( main goal) dimana tidak ada metode pengobatan yang aman dan efektif untuk memulihkan jaringan tulang dan arsitekturnya ke kondisi normal. Pendekatan ini menjamin tercapainya akumulasi maksimal pertumbuhan dan maturasi tulang, dan mengurangi/mengeliminasi bone loss pasca tulang mature. Pencapaian puncak bone mass tergantung pada kecukupan intake kalori, kalsium, vitamin D, kondisi menstruasi normal, latihan (exercise), gaya hidup sehat ( kurangi rokok, alkohol). Pada umur muda intake kalsium merupakan kunci penentu bone mass. Lane menyarankan latihan beban, peregangan otot dan keseimbangan latihan. Hal yang mengancam integritas tulang seperti difisiensi estrogen pre-menopause, anoreksia, bulimia, olahraga berlebihan, prolaktinoma, hiperthyroidism, dan penggunaan obat yang mengganggu metabolisme tulang seperti kortikosteroid dan obat anti-epilepsi harus ditangani. Pada perimenopause dan post menopause wanita memang mempunyai faktor resiko yang besar sehingga pemeriksaan bone mass sangat penting. Bila ada mengurangan bone mass, pemberian kalsium dosis tinggi saja tidak akan menurunkan kecepatan bone loss. Estrogen menjadi terapi pilihan dan didukung dengan olahraga yang seimbang. Pada usia lanjut ( umur dekade VII) semua orang akan mengalami osteoporosis tipe II. Hal penting yang dilakukan ialah pemberian vitamin D, kalsium, olahraga, mengurangi rokok dan alkohol.

Penanganan osteoporosis primer

Pada pasien osteoporosis penanganan meliputi mempertahankan kualitas hidup, mobilisasi, penanganan nyeri, dan interaksi sosial. Bed rest berkepanjangan, isolasi diri, dan obat-obatan yang mengganggu motorik seperti transqualizer, sedatif, hypnotic agent, harus dicegah. Anamnesa,pemeriksaan fisik dan penunjang, digunakan untuk menegakkan osteoporosis serta menyingkirkan penyebab lain bone loss. Untuk memilih terapi yang tepat langkah pertama ialah menyingkirkan kausa osteoporosis sekunder. Kedua menentukan apakah osteoporosis itu termasuk high atau low turn over. Pemberian obat-obatan dimulai setelah dibuktikan adanya bone loss. Bentuk spesifik intervensi tergantung pada bone mass individual, faktor resiko yang ada, dan bone dynamic. Obat terapi yang tersedia sebagian besar dalam bentuk anti resorbsi dan diperuntukkan pada osteoporosis high turn over. Macam obat anti resorbsi antara lainhormonal replacement (seperti tamoxifen, estrogen, raloxifen), bisphosphonate, dankalsitonin. Kalsium dan vitamin D termasuk anti resorbsi lemah. FDA ( Food and Drug Administration) tidak menganjurkan pemberian stimulator tulang seperti sodium fluorida, PTH, dan derivatnya. Protokol penanganan osteoporosis oleh Lane (1999) Treatment Protocols For men and premenopausal women Physiologic calcium (see table Vitamin D ( 400 800 U/day ) Adequate nutrition Exercise (impact exercise, strengthening, and balance training ) For postmenopausal women * Antiresorptive agents Estrpogens (with progestin if uterus is intact ) Alendronate (Fosamax), 5 mg/day for mild to moderate bone difisiency; 10 mg/day if bone mass is 2.0 SDs below peak bone mass Calcitonin (Miacalcin), 200 U/day via nasal spray for mild bone loss , new fracture, bone pain Pamidronate (Aredia; intravenous infusion), approved for paget disease and Ostyeolysis associated with malignancy. Raloxifene (Evista), an antiestrogen (SERM) approved for prevention Not approved by FDA (Experimental)

Etidronate(Didronel), cycle of 400 mg/day for 2 weeks, rest 11 weeks; approved For paget disease Tamoxifen (Nolfadex; antiestrogen agent ), 70 % as effective as estrogen,used In treatment of breast cancer Formative agents (experimental) Monofluorophosphate (monocal,; fluoride and calcium suplement ), 24 mg of Elemental fluoride per day, used as a nutritional additive Slow-release sodium fluoride, under study Earlier intervention if the bone loss ratye is increased and / or there are independent risk factors 1.Kalsium Penambahan suplemen kalsium diperlukan bila kebutuhan kalsium sesuai umur harus dicapai. National Institute of Health merekomendasikan intake kalsium perhariseperti pada tabel dibawah Pemberian kalsium tidak boleh melebihi 500 mg per kali pemberian. Umumnya sediaan dalam bentuk kalsium karbonat dan kalsium sitrat. Kalsium karbonat membutuhkan asam untuk larut. Orang akhlorhidria tak dapat menyerap sediaan ini. Efek sampingnya kembung dan konstipasi. Kalsium sitrat akan larut saat tidak ada asam, tidak membentuk gas, dan tidak konstipasi, menurunnya resiko resiko batu ginjal sehingga merupakan pilihan pada pasien aklorhidria. Sumber makanan yang mengandung kalsium antara lain produk susu dan derivatnya. Recommended Daily Calcium Intake Recommended Dietary Suggestes Dietary Intake, Age Range Allowance, mg/day mg/day Infant Birth to 6 months 6 months to 1 year Children 1-5 years 5-10 years Adolescents and young adult ( 11 24 years ) 400 600 400 600 Female athletes 800 800 Eustrogenemic 800 800 1,200 Hyperestrogenemic 1,200 1,200 1,500 Adults NS 1,000 Men (25-65 years) NS 1,500 Women (25-50 years) 800 1,000 Pregnant/ nursing mothers 800 1,500 Postmenopausal women 1,200 1,200 1,500 Receiving HRT NS 1,000 Not reveiving HRT NS 1,500 Over 65 years (both sexes) 800 1,500 *Abbreviations ; HRT= hormone replacement therapy, NS= not spesified Penyerapan kalsiun diperbesar dengan pemberian 400 800 unit vitamin D atau 0,25 mg calcitrol Menurut Lucas&Einhorn (1993) pemberian kalsium saja tidak akan melindungi wanita dari defisiensi estrogen. 2. Vitamin D Sangat penting untuk penyerapan kalsium. Chapuy et al. menunjukkan pemberian vitamin D dan kalsium menurunkan fraktur femur proksimal sebesar 25 %. Gallagher & Riggsmenunjukkan penurunan bermakna insiden fraktur vertebra pada pemberian vitamin D dibanding placebo.National Institute of Health merekomendasikan pemberian 400 800 unit vitamin D perhari khususnya pada orang dengan resiko osteoporosis . Waktu paruh vitamin D2, D3 ialah 2 bulan, 25-HCC ialah beberapa hari, dan D3 (calcitrol) ialah 4 jam. Efek samping yang dapat terjadi ialah terbentuknya batu ginjal, mual, hiperkalsemia. 3. Estrogen Estrogen penting dalam pencegahan dan penanganan osteoporosis. Pada umur 30 40 tahun estrogen wanita mulai menurun namun belum menampakkan defisiensi. Saat menopause skeletal bone loss meningkat ( 8 % pada cancellous bone dan 0,5 % pada cortical bone) dan akan menurun lagi pada 6 10 tahun postmenopause. Penelitian menunjukkan pemberian estrogen perimenopause (fase penurunan cepat estrogen) akan menurunkan kecepatan bone loss khususnya trabekula vertebra. Ketika terapi estrogen berhenti bone loss akan meningkat tajam sampai 7 tahun post penghentian estrogen. Sehingga terapi estrogen harus didampingi terapi anti resorbsi lain sebagai maintenance. Estrogen dapat menekan gejala menopause seperti hot flushing, atrofi genitourinaria, juga menurunkan 50% penyakit koroner,mencegah alzheimer. Namun akan meningkatkan endometriosis yang dapat dicegah dengan pemberian progestagen periodik. Pada premenopause dan perimenopause pemakaian pil KB sangat efektis untuk mencegah osteoporosis.Yang menjadi penting ialah peningkatan resiko kanker payudara sebesar 30 % pada lama pemakaian di atas 10 tahun. Sedang peneliti lain mengatakan resiko penyakit kardiovaskuler menurun pada pemakaian estrogen. Dosis estrogen 0,625 mg/hari. Pada wanita gemuk dosis diturunkan karena androgen akan mengkonversi zat estrogen like di jaringan lemak. Pada wanitra kurus, perokok estrogen akan terdegradasi. Pemberian estrogen harus bersama kalsium . Cara pemberian per oral, transdermal, sublingual, percutaneus, subcutaneus, atau intravaginal. Obat antiestrogen seperti tamoxifen yang lazim digunakan dalam terapi kanker payudara mempunyai efek mempertahankan dan meningkatkan bone mass sekitar 70 % dan meningkatkan cardiac lipid profile. Namun dapat meningkatkan resiko

kanker kandungan dan efek withdrawlnya meningkatkan bone loss dan memperberat gejala menopause.Sehingga tamoxifen tidak digunakan sebagai terapi osteoporosis. 4. Calcitonin Merupakan hormon non gonadal non steroid. Berefek menurunkan aktivitas osteoclast , efek analgesik (mekanismenya belum diketahui). Sangat efektif mengobati high turn over osteoporosis. Cara pemberiannya subcutan, nasal spray, atau suppositoria rektal . Karena bersifat hypocalcemic agent maka pemberiannya harus disertai kalsium .Calcitonin derivat kan salmon mempunyai potensi 40 50 kali dibanding human calcitonin. FDA merekomendasikan dosis 100 IU per hari. Human calcitonin tidak direkomendasikan untuk osteroporosis, tapi untuk pengobatan paget disease. Mempunyai efek penurunan fraktur vertebrae sebesar 75 % , sementara efek pada fraktur femur masih diperdebatkan. Sehingga calcitonin diindikasikan untuk osteoporosis dengan nyeri . 5. Bhisphosphonate Merupakan analog pyrophosphonate. Mekanisme kerjanya ialah menghambat maturasi , migrasi, penempelan pada tulang, dan aktivitas osteoclast.8. Ada 3 generasi bisphosphonate. Generasi I ialah etidronate banyak digunakan pada paget disease dan efikasi yang tinggi pada osteoporosis. Dosis 400 mg per hari selama 2 minggu dengan interval istirahat 11 minggu. FDA tidak merekomendasikan penggunaannya untuk osteoporosis. Generasi II dan III masih dalam uji klinis. Alendronate menghambat resorbsi 1000 kali lebih besar dibanding pembentukan tulang sendiri. Telah terbukti menurunkan fraktur 50 %. Dosis yang direkomendasi FDA 10 mg/hari untuk BMD 2 SD dibawah rata-rata. Dan 5 mg/hari untuk minimal bone loss. Pemberiannya peroral saat perut kosong. Half life alendronate 10 tahun, tak dianjurkan pada wanita hamil karena belu ada penelitian keamanannya. Penghentian alenndronate tak mempercepat bone loss seperti estrogen. Efek sampingnya dispepsia, oesophgitis, diare, nyeri tulang pada terapi yang tanpa disertai kalsium. 6. Bone Stimulating Agent Estrgen calcitonin dan bisphosphonate bekerja dengan mencegah resorbsi pada high turn over osteoporosis. Sedang pada low turn over osteoporosis terjadi kegagalan pembentukan tulang oleh osteoblast. Sehingga dibutuhkan agent secara langsung menstimulasi fungsi osteoblast. Agent yang masih dalam tahap eksperimental ialah fluorida, PTH, PTH related peptide dan analognya. Pemberiannya tidak direkomendasikan FDA. 7. Exercise Meski tidak termasuk modfalitas terapi medis namun sangat efektif dalam mencegah osteoporosis. Sel tulang peka lingkungan . Osteoblast merespon rangsang dalam waktu 24 48 jam.. Imobilisasi lama memicu osteoporosis. Pada menopause pemberian diet, vitamin D , kalsium hanya mengurangi kecepatan bone loss. Bila ditambah exercise akan efektif mempertahankan dan meningkatkan bone mass. Jenis dan durasi exercise tidak ditentukan. Pada latihan ringan akan mempertahankann bone mass. Latihan agak berat akan memacu remodelling tulang. Sedang latihan terlalu berat akan memicu kegagalan bone modelling. Bone mass erat hubungannya dengan muscle mass yang menempel. Cumming & Courtey menyarankan 3 hal dalam program latihan. Impact exercise , bertujuan menstimulasi pembentukan osteoblast dan mencegah resorbsi. Contoh jogging, jalan cepat, naik tangga. Strengthening exercise, mempengaruhi tulang di profunda otot. Disarankan melatih otot trunkus dengan beban ringan. Contoh sit up, angkat beban ringan dengan membungkuk. Balance training, menyeimbangkan semua latihan, dimulai dari ringan dan dinaikkan bertahap. 8. Kortikosteroid Sudah terbukti bahwa kortikosteroid mengakibatkan osteoporosis. Mekanismenya menghambat fungsi osteoblast, menghambat resorbsi kalsium di intestinal dan tubulus proksimal ginjal, dan memicu hiperparathyroid sekunder. Dosis yang menginduksi bone loss belum jelas. Suatu penelitian menyebut 7,5 mg prednisolone per hari dalam waktu lama juga belum jelas, ada yang menyebut beberapa minggu. Topical steroid dilaporkan tidak mempengaruhi tulang. Sumber: Universitas Gadjah Mada