BAB I PENDAHULUAN Osteomielitis adalah suatu penyakit kuno yang mempunyai reputasi hebat dalam menimbulkan penyakit yang

terus-menerus dan dapat menimbulkan kekambuhan. Hal ini telah di-diagnosa pada fosil manusia pada jaman Neolithic dan telah diuraikan oleh banyak para penulis kuno termasuk Hippocrates. Istilah osteomyelitis menandai infeksi / peradangan sumsum tulang (pada akhiran 'myelitis'), tetapi yang akan digunakan di sini adalah untuk menandai adanya infeksi manapun yang mengenai tulang, sekalipun terbatas pada korteks ( kadang-kadang dinamakan osteitis). Infeksi jaringan tulang disebut sebagai osteomielitis, dan dapat timbul akut atau kronik. Bentuk akut dicirikan dengan adanya awitan demam sistemik maupun manifestasi lokal yang berjalan dengan cepat. Pada anak-anak infeksi tulang seringkali timbul sebagai komplikasi dari infeksi pada tempat-tempat lain seperti infeksi faring (faringitis), telinga (otitis media) dan kulit (impetigo). Bakterinya antaralain Staphylococcus aureus, Streptococcus, Haemophylus influenzae berpindah melalui aliran darah menuju metafisis tulang didekat lempeng pertumbuhan dimana darah mengalir ke dalam sinusoid. Akibat perkembang-biakan bakteri dan nekrosis jaringan, maka tempat peradangan yang terbatas ini akan terasa nyeri dan terdapat nyeri tekan. Perlu sekali mendiagnosis osteomielitis ini sedini mungkin, terutama pada anakanak, sehingga pengobatan dengan antibiotika dapat dimulai, dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan dengan pencegahan penyebaran infeksi yang masih terlokalisasi dan untuk mencegah jangan sampai seluruh tulang mengalami kerusakan yang dapat menimbulkan kelumpuhan. Diagnosis yang salah pada anak-anak yang menderita osteomielitis dapat mengakibatkan keterlambatan dalam memberikan pengobatan yang memadai. Pada orang dewasa, osteomilitis juga dapat diawali oleh bakteri dalam aliran darah, namun biasanya akibat kontaminasi jaringan saat cedera atau saat operasi.

Osteomielitis kronik adalah akibat dari osteomielitis akut yang tidak ditangani dengan baik. Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya, osteomielitis sangat resisten terhadap pengobatan dengan antibiotika. Menurut teori, hal ini disebabkan oleh karena sifat korteks tulang yang tidak memiliki pembuluh darah. Tidak cukup banyak antibodi yang dapat mencapai daerah yang terinfeksi tersebut. Infeksi tulang sangat sulit untuk ditangani, bahkan tindakan drainase dan debridement, serta pemberian antibiotika yang tepat masih tidak cukup untuk menghilangkan penyakit ini.

BAB II OSTEOMIELITIS I. Definisi Osteomielitis adalah suatu radang pada tulang yang disebabkan oleh mikroorganisme pyogenik, walaupun berbagai agen infeksi lain juga dapat menjadi penyebabnya. Osteomielitis dapat terlokalisasi atau tersebar melalui tulang, melibatkan sumsum, kortex, jaringan cancellous dan periosteum. II. Epidemiologi Osteomielitis secara umum di USA prevalensinya 1 per 5000 anak, pada neonatal prevalensinya 1 per 1000. Insidensi yang dilaporkan pada pasien dengan sickle cell 0,36%. Prevalensi osteomielitis setelah pasien terkena cedera luka terbuka pada kaki lebih tinggi yakni 16% (30-40% pasien dengan diabetes). Di negara berkembang angka penderita osteomielitis meningkat, dimana hal ini dipengaruhi oleh keterbatasan peralatan medis maupun bedah yang belum memadai. Frekuensi kejadian pada laki-laki lebih tinggi daripada wanita yakni 2:1. Angka kejadian pada laki-laki dapat terlihat dalam berbagai umur. Beberapa faktor yang meningkatkan insidensi pada laki-laki yaitu faktor trauma yang berhubungan dengan aktivitas fisik sehari-hari yang merupakan predisposisi dari cedera tulang. Jadi secara umum osteomielitis mempunyai bimodal age distribution : acute hematogenus osteomielitis umumnya penyakit pada anak-anak. Trauma langsung & contigous focus osteomielitis biasanya lebih sering pada orang dewasa dan remaja daripada anak-anak. Spinal osteomielitis lebih sering terjadi pada orang umur lebih dari 45 tahun.

III. Etiologi Staphylococcus aureus adalah mikroorganisme tersering yang dapat diketemukan pada osteomielitis.

Osteomielitis hematogenous sering diketemukan pada anak-anak, dan hampir 90% kasus disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Pada infant, yang sering diisolasi adalah kuman S. aureus, Streptococcus grup-B (paling sering) dan bakteri Escherichia coli. Pada anak umur 1-16 tahun paling sering ditemukan S. aureus, Streptococcus pyogenes, and Haemophilus influenzae. Pada beberapa populasi seperti pada pengguna obat-obatan intravena dan pasien splenektomi, bakteri gram negatif, termasuk Enteric bacilli merupakan bakteri patogen yang tersering.

Pada pasien dewasa dengan cedera terbuka yang memungkinkan terjadi infeksi tulang, Staph. aureus merupakan salah satu penyebab tersering, tapi tidak juga dapat dikesampingkan kuman anaerob dan kuman gram negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, E. coli, dan Serratia mercescens.

Mikosis sistemik merupakan penyebab osteomielitis. Jenis jamur yang tersering adalah Blastomycess dan Cocciddioides immitis.

Pada osteomielitis yang melibatkan corpus vertebrae, sekitar setengahnya diakibatkan oleh S. aureus, dan setengah laginya oleh tuberculosis (melalui penyebaran hematogen dari paru).

Diagnosa osteomielitis berdasarkan dari radiologisnya berupa gambaran lytic center dengan cincin sclerosis.

Beberapa faktor yang dapat meyebabkan osteomielitis adalah fraktur pada tulang, amyloidosis, endocarditis, atau sepsis.

IV. KLASIFIKASI OSTEOMIELITIS Osteomielitis adalah proses inflamasi pada tulang yang berasal dari organisme pyogenic. Berdasarkan onsetnya osteomielitis dapat terbagi dalam beberapa kategori yaitu : akut, subakut, atau kronik.

Osteomielitis akut berkembang dalam 7-14 hari setelah onset penyakit, osteomielitis subakut timbul dalam hitungan minggu hingga beberapa bulan dan osteomielitis kronik timbul setelah beberapa bulan.

TABLE 1 Waldvogel Classification System for Osteomyelitis Hematogenous osteomyelitis Osteomyelitis secondary to contiguous focus of infection No generalized vascular disease Generalized vascular disease Chronic osteomyelitis (necrotic bone) Information from Waldvogel FA, Medoff G, Swartz MN. Osteomyelitis: a review of clinical features, therapeutic considerations and unusual aspects (first of three parts). N Engl J Med 1970;282:198-206.

TABLE Cierny-Mader Osteomyelitis

2 Staging

System

for

Anatomic type Stage 1: medullary osteomyelitis Stage 2: superficial osteomyelitis Stage 3: localized osteomyelitis Stage 4: diffuse osteomyelitis Physiologic class A host: healthy B host: Bs: systemic compromise Bl: local compromise Bls: local and systemic compromise C host: treatment worse than the disease Factors affecting immune surveillance, metabolism and local vascularity - Systemic factors (Bs): malnutrition, renal or hepatic failure, diabetes mellitus, chronic hypoxia, immune disease, extremes of age, immunosuppression or immune deficiency - Local factors (Bl): chronic lymphedema, venous stasis, major vessel compromise, arteritis, extensive scarring, radiation fibrosis, small-vessel disease, neuropathy, tobacco abuse Adapted with permission from Cierny G, Mader JT, Pennick JJ. A clinical staging system for adult osteomyelitis. Contemp Orthop 1985;10:17-37.

Oleh karena osteomielitis merupakan penyakit yang kompleks, berbagai klassifikasi dapat muncul selain daripada yang tradisional (akut, subakut dan kronis). Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam kategori hematogenous, contiguous and chronic berdasarkan dari etiologi dan kekronisannya. Sedangkan barubaru ini, sistem staging Cierny-Mader membagi berdasarkan tentang status proses suatu penyakit, dimana staging dalam sistem ini dinamik dan berubah-ubah tergantung keadaan medis pasien (host), terapi antibiotik yang berhasil dilakukan serta pengobatan lain yang mempegaruhinya. Walaupun sistem klasifikasi untuk osteomielitis ini membatu menggambarkan infeksi dan menentukan keperluan dalam pembedahan, tapi kategori tadi tidaklah dapat digunakan dalam keadaan yang khusus (infeksi yang melibatkan prosthetic joints, implanted materials atau tulang kecil pada tubuh) atau tipe khusus infeksi lain seperti pada osteomielitis vertebral. Berdasarkan klasifikasi diatas penulis berusaha menyajikan osteomielitis berdasarkan etiologi dan kekhronisannya (Waldvogel system), yakni : 1. Osteomielitis hematogenous berasal dari infeksi yang terbawa oleh aliran darah 2. Osteomielitis exogen/contigous disebabkan oleh penyebaran infeksi disekitarnya, berupa fraktur terbuka, dan operasi tulang yang terkontaminasi 3. Osteomielitis kronik IV.1. Osteomielitis Hematogenous A. Etiologi dan prevalensi dari osteomielitis hematogen Osteomielitis hematogen terjadi ketika tulang terkontaminasi oleh bakteri yang berasal dari bagian dalam tubuh yang terinfeksi. Antara lain tenggorokan, gigi, kulit, traktus urinarius, GIT, dan paru-paru. Infeksi pada lokasi-lokasi tersebut dapat menyebabkan penyebaran bakteri melalui aliran darah (bakteremia). Meskipun RES membersihkan sebagian besar bakteri dari aliran darah, akan tetapi ada sedikit tempat di tulang yang menjadi fokus infeksi. Area tulang yang mudah diserang infeksi secara

hematogen adalah metafise tulang panjang, khususnya tulang humerus, femur, dan tibia. Organisme yang menyebabkan osteomielitis hematogen merupakan bakteri yang sama dengan infeksi primernya. Secara umum adalah Staphylococcus aureus. Infeksi gram negatif biasanya berasal dari infeksi primer (traktus urinarius) dan infeksi sekunder (peralatan medis/ kateterisasi). Osteomielitis hematogen biasanya terjadi pada anak, tetapi dapat juga pada orang tua, dengan insiden tertinggi pada usia 50-70 tahun. B. Patogenesis Osteomielitis Hematogen Beberapa alasan osteomielitis hematogen menyerang anak-anak adalah karena anak-anak rentan terhadap infeksi bakteri secara umum. Oleh karena itu, pada anakanak sering terjadi infeksi fokus primer dan bakteremia yang menyebabkan osteomielitis. Anatomi yang khas dari lempeng pertumbuhan pada anak-anak juga berperan dalam perkembangan osteomielitis hematogen. Sebenarnya, osteomielitis hematogen pada anak berasal dari metafisis tulang, yang berada tepat di bawah lempeng pertumbuhan. Pada regio ini, percabangan terakhir dari arteri metafisis melingkar, dan masuk sinusoid vena afferen, yang besar dan irregular. Ukuran dari pembuluh darah akan meningkat secara nyata dari arteri metafise ke vena sinusoid, dan aliran darah menjadi turbulensi. Perubahan yang mendadak dalam aliran darah secara dinamik menyebabkan bakteri mengendap dan ter-akumulasi pada tempat ini. Ini menyebabkan terbentuknya fokus infeksi. Selain itu, sel-sel dalam sinusoid vena dan daerah sekitarnya hanya sedikit memfagosit atau tidak terjadi fagositosis sehingga menjadi tempat yang ideal untuk pertumbuhan bakteri. Setelah tulang terinfeksi bakteri secara hematogen, bakteri akan berkembang biak secara cepat, yang akan membentuk abses tepat dibawah lempeng pertumbuhan tadi. Abses tersebut meluas ke saluran Volkmann sampai regio subperiosteal, yang akan menyebabkan peninggian dari periosteum yang tebal. Peninggian periosteum menstimulasi pembentukan tulang yang baru. Perluasan abses yang lebih lanjut menyebabkan ruptur periosteum dan meluas ke jaringan subkutan, dan kemudian ke kulit, membentuk saluran sinus. Infeksi dapat meluas secara subperiosteal sepanjang batang tulang. Perluasan ini menguliti bagian dari batang dan supply darahnya,

menghasilkan kepadatan, potongan yang avaskular dari tulang kortikal yang dinamakan sequestrum. Sequestrum, kekurangan supply darah untuk menghantarkan antibiotik atau sel inflamasi untuk melawan infeksi. Sebagai usaha untuk membatasi dan mengisolasi infeksi, periosteum yang meninggi merendahkan tulang yang baru. Tulang baru ini, yang disebut involucrum, terdiri atas sub-periosteal yang baru, yang seperti ditemukan pada pembentukan callus pada fraktur. Secara histologis, osteomielitis hematogen akut menipiskan bagian metafise dari tulang panjang, merusak tulang cancellous yang normal, yang berbentuk sequestra, dan membuat involucrum dari tulang baru di sekitar perifer dari infeksi. Terkecuali pada anak yang sangat muda, infeksi secara jarang meluas melewati barrier fisik dari lempeng pertumbuhan. Pada anak kurang dari 1 tahun, beberapa cabang dari arteri metafise berjalan melewati lempeng pertumbuhan untuk memberi makanan ke epifise. Jalan terusan untuk pembuluh ini diikuti oleh infeksi untuk selanjutnya disebarkan ke epifise, kemudian ke perbatasan ruang sendi itu sendiri. Saat itu, respon imunitas tubuh secara efektif membasmi infeksi minor di metafise. Jika area infeksi telah terbatasi dan bakteri penyebab infeksi telah mati, ruang abses yang tersisa dapat ada untuk waktu yang tidak dapat ditentukan. Ruang tersebut, terdiri dari jaringan fibrous, tetapi tidak mengandung sisa-sisa bakteri yang aktif, disebut juga Brodie abscess, walaupun tidak ada sisa-sisa infeksi yang aktif. Kebalikannya, infeksi yang lebih agresif dan mematikan melanjutkan aktifitasnya dalam merusak tulang, dan membuat sinus yang kering. Sinus akan kering sampai jaringan yang nekrotik dan terinfeksi secara lengkap dipindahkan dan diganti dengan jaringan fiber atau tulang yang tidak terinfeksi. C. Manifestasi Klinik Tanda dan gejala osteomielitis hematogen adalah demam, menggigil, malaise, dan nyeri yang terlokalisasi, dengan berbagai derajat rasa sakit pada area yang terinfeksi. Demam terdapat pada 75% pasien, walaupun tidak sebanyak terjadi saat infeksi sudah khronis. Pada pasien biasa terjadi malaise, penurunan nafsu makan, dan kelemahan tubuh. Rasa sakit yang terfokus dapat terlokalisasi di sekitar area infeksi, dan palpasi yang mendalam juga dapat menyebabkan rasa sakit. Osteomielitis menyebabkan rasa

nyeri saat area yang terlibat digerakkan atau digunakan. Secagai contoh, anak dengan osteomielitis hematogen akut pada femur bagian distal terlihat malas untuk berdiri atau berjalan menggunakan tungkai yang terinfeksi. Pembengkakan jaringan lunak terjadi pada area infeksi, dan saat palpasi terasa hangat pada area tersebut. Juga sympathetic effusion sering terjadi pada sendi yang berdekatan. Pembengkakan pada sendi ini terjadi sebagai respon terhadap infeksi pada tulang terdekat, tetapi efusi tidak mengandung bakteri patogen. Pergerakan aktif pada sendi dengan symphatetic effusion dibatasi oleh rasa sakit tulang yang terinfeksi. Pengeringan abses merupakan manifestasi yang terjadi hanya pada infeksi kronik, dan tidak ditemui pada osteomielitis hematogen yang akut. Manifestasi klinik osteomielitis hematogen akut pada tulang punggung lebih sulit didiagnosa. Pasien dapat mengeluh nyeri punggung yang samar-samar, malaise, penurunan nafsu makan, dan demam. Nyeri terbatas hanya jika ada gerakan yang melibatkan punggung belakang, dan perkusi secara halus pada prosesus spinosus sering menyebabkan rasa tidak nyaman. Kumpulan gejala ini tidak spesifik untuk osteomielitis, dan diagnosis osteomielitis sering salah digunakan pada banyak pasien yang mengeluh nyeri punggung belakang. Sering terjadi bahwa osteomielitis pada tulang punggung terjadi pada orang dengan infeksi traktus urinarius. Juga riwayat infeksi atau pembedahan pada trakrus urinarius dapat menambah kecurigaan klinis terjadinya infeksi sekunder pada tulang punggung. D. Pemeriksaan penunjang pada Osteomielitis hematogen Diagnosis osteomielitis hematogen memerlukan riwayat yang harus ditelaah dengan penuh ketelitian, fokus infeksi terdahulu pada sisi lain dalam tubuh termasuk rongga mulut, gigi, traktus urinarius, atau tenggorokan. Pemeriksaan fisik harus seksama untuk mengidentifikasi apakah ada infeksi primer di tempat lain. Jika anamnesa dan pemeriksaan fisik memberi kesan osteomielitis hematogen, test laboratorium spesifik harus diperiksakan. Test darah lengkap sering menunjukkan peningkatan jumlah lekosit dan shift to the left. Juga sering sedimentasi eritrosit meningkat.

Harus juga diperiksa secara radiografi pada area yang dirasa sakit, walaupun penampakan radiografi sering minimal pada infeksi dini. Pada pemeriksaan radiografi yang sangat dini pada osteomielitis hematogen akut, tampak pembengkakan jaringan lunak yang berdekatan dengan tulang yang terinfeksi. Beberapa hari setelah onset, lisis pada regio metafise mulai tampak. Peninggian periosteal dengan pembentukan tulang barunya dan pembentukan sequestra menjadi nyata pada radiografi setelah beberapa minggu kemudian. Technetium 99m bone scan merupakan test yang sensitif untuk mengidentifikasi area inflamasi pada tulang. Bagaimanapun juga, test tersebut tidak spesifik untuk infeksi tulang, karena test tersebut juga positif setelah terjadi fraktur atau kondisi lain yang mengiritasi periosteum dan menyebabkan pembentukan tulang yang baru. Perkembangan terbaru, radioactively labeled leukocytes telah digunakan untuk mendiagnosis fokus osteomielitis. Pada teknik ini, sample darah diambil dari pasien, lekosit dikultur dan dilabel dengan radioaktif indium 111 dan kemudian disuntikkan kembali pada pasien. Saat leukosit mulai diakumulasikan pada fokus infeksi, indiumlabeled lekocytes juga dikumpulkan untuk difokuskan pada area yang terinfeksi. Aktivitas radiology dapat dilihat pada scan 24-72 jam setelah suntikkan ulang pada pasien. Patogen spesifik yang bertanggung jawab pada terjadinya osteomielitis harus diidentifikasi sehingga pengobatan dengan antibiotik yang tepat dapat dikerjakan. Walaupun dengan kultur darah sering terlihat organisme penginfeksi, cara yang paling dapat dipercaya untuk mengidentifikasi kuman patogen adalah dengan aspirasi langsung dari fokus osteomielitis tersebut. E. Diagnosis dan Pengelolaan Osteomielitis

TABEL 1 Klasifikasi Osteomielitis Waldvogel Osteomielitis hematogen

TABEL 2 Staging Osteomielitis Cierny-Mader Tipe Anatomis Stage 1: osteomielitis medularis

10

Osteomielitis sekunder akibat penyebaran dari suatu fokus infeksi (contiguous = kontagiosa) Penyakit vaskuler generalisata Penyakit vaskuler non generalisata Osteomielitis kronik (nekrosis tulang)

Stage 2: osteomielitis superficial Stage 3: osteomielitis lokalisata Stage 4: osteomielitis difusa Kelas Fisiologis A host: sehat B host: Bs: compromise sistemik Bl: compromise local Bls: compromise local dan sistemik C host: penatalaksanaan lebih buruk daripada penyakitnya faktor-faktor yang mempengaruhi surveilans, metabolisme, dan susunan pembuluh darah lokal Faktor sistemik (Bs): malnutrisi, gagal ginjal atau hati, DM, hipoksia kronik, penyakit imun, usia ekstrem, imunosupresi atau imunodefisiensi Faktor kronik, lokal (Bl): limfedema stasis vena, compromise

pembuluh darah besar, arteritis, skar luas, fibrosis akibat radiasi, penyakit pembuluh darah kecil, neuropati, kelebihan tembakau

Karena osteomielitis merupakan suatu keadaan penyakit yang kompleks, dikemukakan berbagai sistem klasifikasi selain kategori umum akut, subakut dan kronik. Sistem klasifikasi Waldvogel membagi osteomielitis ke dalam hematogen, kontagiosa dan kronik (Tabel 1). Sistem staging yang lebih baru, menurut Cierny-Mader, didasarkan pada keadaan proses penyakit, bukan penyebabnya, kronisitas maupun faktor-faktor lain

11

(Tabel 2). Istilah akut dan kronik tidak digunakan pada sistem Cierny-Mader. Stadium-stadium pada sistem ini bersifat dinamis dan dapat dipengaruhi oleh perubahan kondisi kesehatan pasien (host), keberhasilan terapi antibiotik dan penatalaksanaan lainnya. Pada pasien osteomielitis, foto Meskipun sistem klasifikasi osteomielitis membantu menggambarkan infeksi dan menentukan perlu/tidaknya dilakukan pembedahan, namun kategori tersebut tidak dapat dipraktekkan pada keadaan-keadaan khusus (mis. infeksi yang melibatkan prosthetic joint, material implant, atau tulang-tulang kecil) atau infeksi khusus (mis. osteomielitis vertebra) Gambaran Klinis Osteomielitis hematogen akut terutama diderita oleh anak-anak, dengan lokasi tersering pada metafisis tulang panjang. Penderita biasanya datang setelah beberapa hari hingga satu minggu setelah onset gejala. Selain tanda-tanda radang dan infeksi lokal, penderita juga mengalami keluhan sistemik, seperti demam, rewel, dan letargi. Tanda-tanda tipikal meliputi tenderness pada tulang yang bersangkutan dan hambatan lingkup gerak sendi yang berdekatan. Diagnosis osteomielitis akut dapat ditegakkan dengan beberapa penemuan klinis spesifik (Tabel 3). Osteomielitis subakut dan kronik biasanya terjadi pada usia dewasa. Umumnya, infeksi tulang ini merupakan infeksi sekunder dari luka terbuka, seringkali akibat trauma terbuka pada tulang dan jaringan sekitarnya. Nyeri tulang terlokalisir, eritema dan penyaliran (drainage) pada area sekitarnya seringkali dikeluhkan. Tanda kardinal osteomielitis Terdapat pus pada aspirasi Hasil kultur tulang atau darah positif ditemukan bakteri Tabel 3 Diagnosis Osteomielitis Akut polos dapat menunjukkan adanya osteolisis, reaksi periosteal, dan sequester (segmen tulang nekrotik yang terpisah oleh jaringan granulasi dari tulang yang masih hidup)

12

subakut dan kronik meliputi menyalirkan traktus sinus, deformitas, instabilitas dan tanda gangguan vaskuler lokal, lingkup gerak sendi, dan status neurologis. Insidensi infeksi muskuloskeletal dalam dari suatu patah tulang terbuka dilaporkan mencapai 23 persen. Faktor pasien, seperti pertahanan neutrophil, kekebalan humoral dan seluler, dapat meningkatkan risiko terjadinya osteomielitis. Diagnosis

Terdapat tanda dan gejala klasik osteomielitis akut Perubahan radiografik khas untuk osteomielitis

Positif

osteomielitis

akut

jika

terdapat dua dari empat poin di atas.

Diagnosis utama osteomielitis berdasarkan pada penemuan klinis, dengan data dari riwayat penyakit sekarang, pemeriksan fisik, dan pemeriksaan laboratorium. Ditemukan leukositosis dan peningkatan ratio sedimentasi eritrosit serta kadar C-reactive protein. Kultur darah positif ditemukan pada lebih dari setengah jumlah anak yang menderita osteomielitis akut. Palpasi tulang pada penderita ulkus pedis diabetikum berkaitan erat dengan adanya osteomielitis yang mendasari (sensitivitas, 66 persen; spesifisitas, 85 persen; positive predictive value, 89 persen; negative predictive value, 56 persen). Jika tulang dipalpasi, evaluasi dapat langsung mengarah pada konfirmasi terhadap mikrobiologi dan histologinya, dan selanjutnya terhadap terapinya. Tidak perlu dilakukan studi diagnostik lebih lanjut. Pada osteomielitis ekstremitas, foto polos dan skintigrafi tulang merupakan alat investigasi utama (Tabel 4). Bukti radiografik adanya destruksi tulang akibat osteomielitis mungkin tidak tampak hingga kira-kira dua minggu setelah onset infeksi (Gb. 1). Foto radiografi mungkin menunjukkan osteolisis, reaksi periosteal dan sequester (segmen tulang nekrotik yang terpisah oleh jaringan granulasi dari tulang yang masih hidup). Abses tulang yang ditemukan selama stadium subakut atau kronik osteomielitis hematogen dikenal sebagai abses Brodie.

13

Untuk pencitraan nuklir, digunakan technetium Tc-99m methylene diphosphonate sebagai agen radiofarmasetik (Gb. 2). Spesifisitas skintigrafi tulang tidak cukup tinggi untuk mengkonfirmasi diagnosis osteomielitis pada beberapa situasi klinis. Pada scan tulang, osteomielitis sering tidak dapat dibedakan dari infeksi jaringan lunak, lesi neurotrofik, gout, penyakit degenerasi sendi, perubahan pasca pembedahan, penyembuhan patah tulang, reaksi inflamasi non infeksi, dan stress fraktur. Seringkali scan tulang menunjukkan hasil positif meskipun tidak ditemukan abnormalitas tulang atau sendi. Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat sangat membantu pada situasi yang membingungkan. Modalitas ini dapat digunakan pada pasien yang dicurigai menderita osteomielitis, diskitis, atau artritis septik yang melibatkan skeleton aksial dan pelvis. Dibandingkan skintigrafi tulang, MRI memiliki sensitifitas, spesifisitas, dan akurasi dalam mendeteksi osteomielitis yang setara atau lebih besar. MRI juga memiliki resolusi spasial yang lebih besar dalam menggambarkan penyebaran anatomis infeksi. Ultrasonografi dan computed tomographic (CT) scan (Gb. 3) dapat membantu dalam mengevaluasi suspek osteomielitis. Pemeriksaan ultrasonografi dapat mendeteksi akumulasi cairan (mis. abses) dan abnormalitas permukaan tulang (mis. periostitis), sementara CT scan dapat menunjukkan area osteolisis pada korteks tulang, fokus gas dan benda asing. Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi tulang adalah gold standard untuk mendiagnosis osteomielitis. Kultur traktus sinus tidak dapat dipercaya untuk mengidentifikai kuman penyebab. Oleh karena itu, biopsi dianjurkan untuk memperkirakan penyebab osteomielitis. Meskipun demikian, keakuratan biopsi seringkali terbatas oleh kurangnya koleksi spesimen yang sama dan penggunaan antibiotik sebelumnya. Tabel 4. Sensitivitas dan Spesifisitas Teknik Pencitraan yang Sering Digunakan dalam Diagnosis Osteomielitis

14

(tidak dapat ditampilkan) Dalam mengevaluasi suspek osteomielitis, diagnosis lain sebaiknya ikut

dipertimbangkan. Leukemia akut, selulitis, dan tumor tulang ganas (mis. sarkoma Ewing, osteosarkoma) adalah keadaan-keadaan yang mirip dengan osteomielitis. Etiologi Mikroorganisme spesifik yang diisolasi dari penderita osteomielitis bakterialis sering berkaitan dengan usia penderita atau perjalanan klinis (Tabel 5 dan Tabel 6). Staphylocococcus aureus terlibat dalam kebanyakan kasus osteomielitis hematogen dan bertanggung jawab pada hampir 90 persen kasus pada anak-anak yang sehat. Staphylococcus epidermidis, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, dan Escherichia coli sering ditemukan pada hasil kultur penderita osteomielitis kronik. Penatalaksanaan Setelah melalui tahap evaluasi awal, staging dan penegakan kuman penyebab, tatalaksana meliputi terapi antimikroba, debridement dengan mengurangi dead space, dan bila perlu, stabilisasi tulang. Pada kebanyakan penderita osteomielitis, prosedur pemberian terapi antibiotik inisial memberikan hasil terbaik. Antimikroba diberikan paling tidak selama empat hingga enam minggu untuk mendapatkan tingkat kesembuhan yang dapat diterima (Tabel 7). Untuk mengurangi biaya, dapat dipertimbangkan pemberian antibiotik parenteral atau per oral pada pasien rawat jalan. Sangat sedikit penelitian yang menginvestigasi penatalaksanaan osteomielitis. Hanya ditemukan lima penelitian dengan 154 penderita dengan infeksi tulang ini. Batasan tatalaksana sulit karena berbagai alasan: debridement mengaburkan pengaruh penggunaan antibiotik, keadaan klinis dan patogen penyebab bermacam-macam, dan dibutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan kesembuhan yang diinginkan. Sebagai tambahan, banyak penelitian tidak melakukan randomisasi, tidak memiliki kelompok kontrol, dan hanya mengikutsertakan pasien dalam umlah sedikit. Oleh karena

15

itu, kebanyakan tatalaksana osteomielitis yang dianjurkan hanya berdasarkan opini ahli dibanding hasil randomized control trial. Terapi Antibiotik Osteomielitis hematogen akut paling baik dikelola dengan evaluasi cermat terhadap kuman penyebab serta dengan pemberian terapi antibiotik adekuat selama empat hingga enam minggu. Operasi debridement tidak diperlukan jika diagnosis osteomielitis hematogen diketahui dengan segera. Anjuran tatalaksana terbaru jarang memerlukan operasi debridement. Meski demikian, jika terapi antibiotik gagal, diperlukan debridement (atau debridement ulang) dan pemberian antibiotik parenteral selama empat hingga enam minggu. Selama dilakukan pemeriksaan kultur, dilakukan pemberian preparat antibiotik parenteral empiris [Unipen] ditambah cefotaxim [Claforan] atau ceftriaxone [Rocephin] untuk melindungi terhadap organisme yang dicurigai sebagai penyebab. Setelah hasil kultur diketahui, pemberian preparat antibiotik diperbarui sesuai jenis kuman yang ditemukan. Anak-anak dengan osteomielitis akut sebaiknya menerima terapi antibiotik parenteral inisial selama dua minggu sebelum menerima preparat per oral. Pemeriksaan histopatologi dan mikrobiologi tulang adalah gold standard dalam mendiagnosis osteomielitis Osteomielitis kronik pada dewasa lebih sukar disembuhkan dan umumnya dikelola dengan pemberian antibiotik dan operasi debridement. Terapi antibiotik empiris biasanya tidak dianjurkan. Berdasarkan tipe osteomielitis kronik, penderita dapat diberi terapi antibiotik Bayi (< 1 tahun) Streptococcus B hemoliticus Staphylococcus aureus Tabel 5 Organisme yang biasa diisolasi pada Osteomielitis berdasarkan usia penderita

16

parenteral selama dua hingga enam minggu. Namun tanpa debridement adekuat, osteomielitis kronik tidak berrespon terhadap kebanyakan preparat antibiotik, selama apapun durasi terapi yang diberikan. Terapi intravena pada pasien rawat jalan melalui kateter intravena jangka panjang (mis. kateter Hickman) dapat menurunkan lama rawat di rumah sakit (length of stay; LOS). Terapi oral antibiotik fluoroquinolon terhadap kuman Gram negatif telah banyak digunakan pada penderita osteomielitis dewasa. Tidak satupun preparat fluoroquinolon yang tersedia memiliki kemampuan antistafilokokus yang optimal, suatu kerugian penting mengingat adanya peningkatan insidensi infeksi nosokomial akibat resistensi stafilokokus. Lagipula, quinolon yang ada juga tidak dapat melindungi terhadap kuman anaerob. Debridement Pengelolaan terbaik osteomielitis hematogen akut adalah dengan pemberian antibiotik yang sesuai selama empat hingga enam minggu. Osteomielitis kronik secara umum dikelola dengan pemberian antibiotik dan operasi debridement.

Escherichia coli Anak-anak (1 s.d 16 tahun) Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Haemophyllus influenza Dewasa (> 16 tahun) Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Escherichia coli

Dibutuhkan banyak persyaratan teknik dalam menjalankan operasi debridement pada penderita osteomielitis kronik. Kualitas debridement adalah faktor penting dalam menentukan kesuksesan pengelolaan. Penting untuk menghilangkan dead space yang ada setelah eksisi debridement. Pengelolaan dead space meliputi mioplasti lokal, free-tissue transfers, dan penggunaan antibioticimpregnated beads.

17

Keadaan-keadaan Khusus Osteomielitis Vertebra Osteomielitis vertebra umumnya berasal dari infeksi spatium diskalis yang menyebar secara hematogen atau karena pembedahan. Kemungkinan penyebab lain yaitu trauma, perluasan infeksi dari struktur yang berdekatan dan komplikasi akibat pembedahan diskus dan vertebra. Kondisi yang mempengaruhi meliputi lokasi infeksi ekstraspinal, instrumentasi saluran kemih, indwelling vascular catheter, hemodialisis, kelebihan obat intravena, kanker dan diabetes mellitus. Osteomielitis vertebra seringkali dikaitkan dengan nyeri hebat dan fungsiolesa. MRI penting untuk mendeteksi adanya osteomielitis vertebra piogenik. Jenis osteomielitis ini biasanya sembuh tanpa pembedahan, meskipun infeksi melibatkan area tulang yang luas. Dianjurkan pemberian antibiotik selama enam minggu. Infeksi Sendi Prosthesis Infeksi sendi prosthesis sering disebabkan oleh Stafilokokus koagulase negatif. Tatalaksana terbaik adalah dengan mengganti prosthesis dengan prosthesis baru disertai pemberian antibiotik intravena selama dua hingga enam minggu. Dianjurkan pula penggunaan antibiotic-impregnated beads dan antibiotic-loaded prostheses. Tabel 6 Organisme Staphylococcus aureus Pendapat Organisme yang sering ditemukan pada seluruh tipe ostemielitis Stafilokokus koagulase negative atau Infeksi yang terkait dengan benda asing Propionibacterium aeruginosa Enterobacteriaceae species atau Pseudomonas aeruginosa Streptokokus atau kuman anaerob Berkaitan dengan gigitan, luka yang disebabkan adanya kontak dengan mulut orang lain, ulkus diabetikum, ulkus 18 Sering pada infeksi nosokomial

dekubitus Salmonella species atau Streptococcus pneumoniae Bartonella henselae Pasteurella multocida atau Eikenella corrodens Aspergillus species, Mycobacterium avium-intracellulare atau Candida albicans Mycobacterium tuberculosis Brucella species, Coxiella burnetti (penyebab demam Q kronik) atau jamur lain yang ditemukan pada area geografis spesifik Diabetes Mellitus Diabetes adalah kontributor bermakna pada osteomielitis, khususnya bila penderita juga memiliki gangguan neurologik atau vaskuler. Banyak organisme yang dapat diisolasi pada infeksi ini, mis. P. aeruginosa, Staphylococcus, kuman anaerob. Sehingga mungkin diperlukan hospitalisasi dini untuk menilai suplai darah, mengidentifikasi kuman penyebab, menyingkirkan jaringan mati, menyalirkan luka, dan menjamin perawatan. Tabel 7 Preparat Antibiotik Inisial bagi Penderita Osteomielitis Organisme Antibiotik pilihan pertama Staphylococcus aureus atau Stafilokokus koagulase negatif (sensitif metisilin) Staphylococcus aureus Nafcilin (Unipen), 2 g IV tiap 6 jam, atau klindamisin fosfat (Cleocin Phosphate), 900 mg IV tiap 8 jam Vankomisin, 1 g IV tiap 12 Teikoplanin (Targocid)*, Antibiotik alternatif Sefalosporin generasi pertama atau vankomisin (Vancocin) Pada populasi di mana prevalensi Tb (+) Pada populasi di mana terjadi endemisitas patogen-patogen tersebut. Pasien immunocompromised Infeksi HIV Gigitan manusia atau binatang Penyakit sel sabit

19

atau Stafilokokus koagulase negatif (resisten metisilin)

jam

trimetoprimsulfametoksazol (Bactrim, Septra) atau minosiklin (Minocin) ditambah rifampin (Rifadin)

Streptokokus (b -hemolitikus grup A dan B atau Streptococcus pneumoniae) S. pneumoniae resisten penisilin tipe intermediate

Penisilin G, 4 juta U IV tiap 6 jam

Klindamisin, eritromisin, vankomisin, atau seftriakson (Rocephin)

Sefotaksim (Claforan), 1 g IV tiap 6 jam, atau seftriakson, 2 g IV dosis tunggal

Eritromisin atau klindamisin

S. pneumoniae resisten penisilin Enterococcus species

Vankomisin, 1 g IV tiap 12 jam Ampisilin, 1 g IV tiap 6 jam, atau orvankomisin, 1 g IV tiap 12 jam

Levofloksasin (Levaquin) Ampisilin-sulbaktam (Unasyn) Sefalosporin generasi ketiga Imipenem (Primaxin I.V.), piperasilintazobaktam (Zosyn) atau cefepime (Maxipime; diberikan bersama aminoglikosida) negatif: amoksisilinklavulanat (Augmentin)

KBB Gram negatif

Fluorokuinolon (mis. Ciprofloksasin [Cipro], 750 mg p.o. tiap 12 jam)

Serratia marcescens atau Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidime (Fortaz), 2 g IV tiap 8 jam (ditambah aminoglikosida IV dosis tunggal atau dosis terbagi selama minimal 2 minggu pertama)

Kuman anaerob

Klindamisin, 600 mg IV atau Untuk anaerob gram p.o. tiap 6 jam

20

atau metronidazole (Flagyl) Campuran kuman aerob dan anaerob Amoksisilin-klavulanat, 875 mg dan 125 mg, berturutturut, p.o. tiap 12 jam IV
*

Imipenem

= intravena

p.o.

= per oral

----

= sementara hanya tersedia di Eropa

Follow-up Terapi antibiotik dini, sebelum terjadi kerusakan tulang yang luas, memberikan hasil terbaik pada penderita osteomielitis. Selama tatalaksana, tanda dan gejala yang mengarah ke perburukan infeksi harus dimonitor secara ketat. Setelah tatalaksana lengkap, followup selanjutnya adalah mengevaluasi respon pengobatan dan kondisi kesehatan pasien secara umum.

21

BAB III KESIMPULAN Osteomielitis dalah infeksi pada tulang yang biasanya lebih disebabkan oleh kuman, termasuk mikrobakteria, tetapi teradan juga disebabkan oleh jamur, dan mikroorganisme yang tersering menyebabkan oseomielitis ini adalah kuman Staphylococcus aureus. Mikroorganisme tersebut dapat menginfeksi tulang melalui beberapa cara diantaranya melalui aliran darah (bloodstream) dimana membawa infeksi dari bagian tubuh lain kedalam tulang, Invasi langsung yang biasanya terjadi pada fraktur terbuka, ataupun infeksi yang lokasinya erdekatan dengan tulang dan jaringan lunak. Osteomielitis umunya terjadi pada anak-anak dan orang tua, tetapi semua lapisan usia pun dapat mempunyai resiko yang sama terjangkit penyakit ini. Osteomielitis juga dapat tampak pada pemasangan plate pada pembedahan ortophedi seperti pada operasi fraktur. Gejala klinik pada osteomielitis berupa demam dalam beberapa hari, nyeri ditempat yang terinfeksi. Area yang mengelilingi tulang dapat terihat luka, hangat, dan membengkak dan bila digerakkan terasa sakit. Penderita dapat kehilangan berat badan dan tampak lelah. Infeksi pada vertebra biasanya berkembang secara bertahap, menyebabkan persisten nyeri punggung, dan ketidaknyamanan ketika disentuh. Nyeri lebih terasa ketika bergerak dan berkurang ketika istirahat, mendapatkan sinar, atau meminum analgesic. Demam, umumnya tanda nyata dari infeksi, akan tetapi pada kasus ini terkadang tidak terasa. Osteomielitis kronik berkembang ketika osteomielitis tidak dapat disembuhkan secara sempurna. Penyakit ini menetap lama dan sangat sulit sekali untuk dibasmi. Terkadang osteomielitis tidak terdeteksi dalam beberapa lama. Umumnya osteomielitis kronis menyebabkan nyeri tulang, infeksi berulang pada soft tissue disekitarnya, dan tak henti-hentinya mengeluarkan nanah melalui kulit. Pengobatan pada anak-anak dan dewasa yang infeksinya berkembang melalui aliran darah, antibiotik merupakan salah satu pengobatan yang terefektif. Jika bakteri

22

yang menginfeksi tidaklah dapat diidentifikasi, antibiotic spectrum luas dapatlah digunakan. Tergantung beratnya penyakit, lama pengobatannya pun bervariasi. Tetapi jika sudah terbentuk abses. Pembedahan dapatlah diperlukan untuk mengeluarkan abses tersebut. Prognosis seseorang dengan osteomielitis biasanya bagik bila diberikan pengobatan dini. Walau bagaimanapun, terkadang berkembang menjadi osteomielitis kronis dan abses tulang dapat sembuh dalam beberapa bulan hingga beberapa tahun belakangan. Beberapa orang yang hendak diberikan penanaman metal pada tulang, seharusnya diberikan tindakan preventif antibiotic sebelum pembedahan, termasuk pembedahan gigi, karena orang tersebut dapat beresiko terkena infeksi bakteri yang ada pada mulut dan bagian lain daripada tubuh.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Netter, Frank.h. Muskulo Skeletal volume 8. The Ciba Collection Of Medical Illustration ; 1987, page 171-178 2. Skinner, Harry. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics Edisi 3. Appleton & Large ; 2003 3. Warrel, David.A. (dkk). Oxford Text Book Of Medicine Edisi 4. Oxford Text ; 2003 4. http:/www.emedicine.com 5. http:/www.merck.com

24