Anda di halaman 1dari 1

Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost

:Riziq Amanah :Samarinda 26 Desember 1992 :1005115009 :Universitas Mulawarman :Ilmu Pendidikan/PGSD (Pendidikan Guru Sekolah Dasar) :VI(Enam) :Belum Kawin :JL.MT.Haryono Gg 01, No 36, Rt 09

Bahwa saat ini saya bukan menjadi karyawan BUMN/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 25 Februari 2013 Pemohon

Rizqi Amanah NIM.1005115009