FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

100. 08100.090.015 : KIP/Diksatrasiada : E.Cikedal Kab.Nurhasanah : D. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D. NIM d.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp.110. Prakiraan Waktu BEP : 4 orang : Nanah Nahriah : G. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni. Fakultas/Program Studi e. Nama NIM Fakultas/Program Studi d.1. 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok . Jumlah Anggota a.nuraeni22@yahoo. Jenis Kelamin c. Dana yang Diajukan 7.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D.Karya Utama Kec.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22. 09. Kegiatan Wirausaha 4. Ketua Kelompok a.965.com 5. Nama NIM Fakultas/Program Studi c. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6. 08. Nama NIM Fakultas/Program Studi b. Jenis Kegiatan Wirausaha 3.15.110.09. Nama b. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D.500. Judul/Nama Usaha 2. : 3 bulan Pandeglang.

042 Purek/Puket/Pudir III. M.BACHTIAR RIFA’I SE.09. MM NIK : 104103200071 Mengetahui: HENI NURAENI NIM : D.Pd NIP : PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Drs. JIHADUDIN.110.

0911.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Heni Nuraeni : D.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. serta tidak akan mengundurkan diri. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.0042 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Pandeglang. Heni Nuraeni NIM : D.0911. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

Materai 6000 Nanah Nahriah NIM : G.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Nanah Nahriah : G. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.15090023 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . serta tidak akan mengundurkan diri. Pandeglang.15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang.0911. Materai 6000 Babay Padliah NIM : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Babay Padliah : D.0014 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .0911. serta tidak akan mengundurkan diri.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.

11 April 2013 Yang membuat pernyataan. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Materai 6000 Yulisa Prima Putri NIM : D. Pandeglang.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Yulisa Prima Putri : D. 08100015 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . serta tidak akan mengundurkan diri.08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.

08. Pandeglang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.069 DAFTAR RIWAYAT HIDUP . Materai 6000 E.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : E.100.Nurhasanah : D. 08.100. serta tidak akan mengundurkan diri.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.Nurhasanah NIM : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

09.110. Alamat Rumah : Heni Nuraeni : D. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP : 085719561278 Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG Kota Bandung Bandung Tahun lulus 2005 2008 . NIM 3. Nama 2.Karya Utama Kec. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.Cikedal Kab.Karya Utama Kec.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp. Tempat dan tanggal lahir 4. Alamat Usaha : 085719561278 : Kp.Foto 3x4 1. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Fakultas/Program Studi 6.Cikedal Kab. Pandeglang-Banten Telpon/hp 10. Jenis kelamin 5. Pengalaman A. Semester 7. Pandeglang-Banten Telpon/hp 9.

3. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010 12. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. 11. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. Usaha sablon dan jual kaos distro 2.3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011 B. Heni Nuraeni . Pengalaman organisasi 1.

Tempat dan tanggal lahir 4. PandeglangBanten Telpon/hp 10.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Jenis kelamin 5. NIM 3. Cikedal Kab. 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp. Tegal Kec.NIM : D. Cikedal Kab. PandeglangBanten Telpon/hp 9.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Semester 7.042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.15.110. Pengalaman A. Tegal Kec. Fakultas/Program Studi 6. Alamat Rumah : Nanah nahriah : G. Pendidikan Formal : 087772393389 . Nama 2. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.09. Alamat Usaha : 087772393389 : Kp.090023 : Pandeglang.

Jual pulsa 4.No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009 B. PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG 5 . Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.Seminar wirausaha labuan 2.BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun TETEH 2012 TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QUR’AN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011 KEC.BAZAR UNMA 3.

KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5. Nanah Nahriah NIM :G.IMM UNMA PANDEGLANG 6.15. Pengalaman organisasi 1. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.090023 .BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR 4.6 TRAINING BEDAH BUKU DAN 2012 HIMAGUSEDA UNTIRTA SERANG 12.OSIS MALPUS MENES 2.HMI UNMA PANDEGLANG Pandeglang.

Tempat dan tanggal lahir 4. PandeglangBanten Telpon/hp 9. .DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Alamat Usaha : 085717452403 : Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Cikedal Kab. Nama 2. Fakultas/Program Studi 6. Karyautama Kec.09. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp. Alamat Rumah : Babay Padhliah : D. NIM 3. Semester 7. Jenis kelamin 5.110. Karyautama Kec. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Cikedal Kab.

Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLA’UL ANWAR PUSAT MENES B. Jual bros rajut 2.PandeglangBanten Telpon/hp 10. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008 . Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman : 085717452403 A.

Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Pandeglang.110.014 . 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Babay Padhliah NIM :D.11.09.

Teal Papak Kec. Fakultas/Program Studi 6.100. Tempat dan tanggal lahir 4. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Jenis kelamin 5. 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.08. Nama 2. Alamat Rumah : Yulisa Prima Putri : D. NIM 3. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Pagelaran Kab.015 : Serang. Semester 7. Pandeglang Banten .

Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004 PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010 B.JUAL PULSA 2009-2012 3. Pandeglang Banten Telpon/hp 10. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.JUAL PAKAIAN 2012 11. Teal Papak Kec. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Alamat Usaha : 08989672722 : Kp.Telpon/hp 9. Pagelaran Kab. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun . Pengalaman : 08989672722 A.

OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang.PAGELARAN PANDEGLANG 12. Yulisa Prima Putri NIM :D.100.JUARA MUSIK 1 LMP 2003 KEC.015 .08.PMR TINGKAT WIRA 4.PRAMUKA PENGGALANG 2.PENGURUS OSIS 3. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pengalaman organisasi 1.

069 :Pandeglang. Jenis kelamin 5. Tempat dan tanggal lahir 4. Alamat Usaha : E. 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Jiput Kab. Semester 7. Pandeglang-Banten . NIM 3.Bojong Sukamanah Ds. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp.100. Nurhasanah : D.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Nama 2. Sikulan Kec. Fakultas/Program Studi 6. Sikulan Kec.Bojong Sukamanah Ds.08. Alamat Rumah Telpon/HP 9. Jiput Kab.

Kd Bangkong 2012 Menes Kp. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2.Manik dan Flanel. Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan SD SMP SMA : 081910868200 Nama sekolah MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA Kota PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG Tahun lulus 2003 2006 2010 B. 11. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI. Pengalaman A. MA Pusat Pdg Menes . Prestasi penghargaan No 1. Produksi Bros dari kain perca. 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik. Kd Bangkong 2012 Menes C.Telpon/hp 10.

100. E.Nurhasanah NIM :D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.069 .08. LDK ROBBANI UNMA BANTEN Pandeglang. Pengalaman organisasi 1.2 3. Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM (Forum 2012 2013 LDK ROBBANI Pdg Pdg komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education UNMA FOKUS 12.

110. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang.SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D.042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. .09. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

15. .090. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.09.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.110. Pandeglang.042 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.Heni Nuraeni NIM :D.

014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.023 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D.09.110.15. .Nanah Nahriah NIM :G.090. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

O8. Pandeglang.Babay Padhliah NIM :D. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.09.110.015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.100. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. .014 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D.

Pandeglang.069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.015 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .NURHASANAH : D.100.100.Yulisa Prima Putri NIM :D. .08.O8. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.

................. Nama lengkap : 2.... 7....... Prestasi yang pernah diraih ..... Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus 5............ .. Nip 3.Nurhasanah NIM :D... . ....... c........ .E.. Jabatan sekarang 4.... ...069 BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1.... b. Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a...... Pengalaman jabatan a............08....100.................... b. Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT 6...... c........ ..............

............................................... MM NIK : 104103200071 . c........... ........a................ ........... 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE................. .. b................ Pandeaglang.....