FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

08. 09.com 5. 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok . Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D.Karya Utama Kec.09. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6. Jumlah Anggota a.110. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni. 08100.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp. Kegiatan Wirausaha 4. Prakiraan Waktu BEP : 4 orang : Nanah Nahriah : G. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Nama NIM Fakultas/Program Studi c. Nama b.090.100.Cikedal Kab. Ketua Kelompok a. Nama NIM Fakultas/Program Studi d. Dana yang Diajukan 7.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22.015 : KIP/Diksatrasiada : E.Nurhasanah : D. Nama NIM Fakultas/Program Studi b. : 3 bulan Pandeglang.110.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D.15. Fakultas/Program Studi e.500.nuraeni22@yahoo. Judul/Nama Usaha 2.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D. Jenis Kelamin c.1.965. NIM d.

BACHTIAR RIFA’I SE.Pd NIP : PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .042 Purek/Puket/Pudir III. M.110. Drs. MM NIK : 104103200071 Mengetahui: HENI NURAENI NIM : D. JIHADUDIN.09.

serta tidak akan mengundurkan diri. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.0042 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Heni Nuraeni NIM : D.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.0911. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.0911.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Heni Nuraeni : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang.

serta tidak akan mengundurkan diri. Pandeglang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Nanah Nahriah : G. Materai 6000 Nanah Nahriah NIM : G. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.15090023 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.

11 April 2013 Yang membuat pernyataan.0014 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Babay Padliah : D.0911.0911. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang. Materai 6000 Babay Padliah NIM : D. serta tidak akan mengundurkan diri.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. serta tidak akan mengundurkan diri. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pandeglang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Materai 6000 Yulisa Prima Putri NIM : D. 08100015 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Yulisa Prima Putri : D.

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : E. serta tidak akan mengundurkan diri. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Pandeglang. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.100. 08.Nurhasanah : D.100. Materai 6000 E.Nurhasanah NIM : D.069 DAFTAR RIWAYAT HIDUP . 08.

Karya Utama Kec. Fakultas/Program Studi 6. Nama 2. NIM 3.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.Karya Utama Kec. Semester 7. Alamat Usaha : 085719561278 : Kp.110.Cikedal Kab. Pengalaman A. Tempat dan tanggal lahir 4.09. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Cikedal Kab. Pandeglang-Banten Telpon/hp 10. Jenis kelamin 5. Pandeglang-Banten Telpon/hp 9. Alamat Rumah : Heni Nuraeni : D.Foto 3x4 1. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP : 085719561278 Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG Kota Bandung Bandung Tahun lulus 2005 2008 .

11. 3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pengalaman organisasi 1.3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011 B. Usaha sablon dan jual kaos distro 2. OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010 12. OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. Heni Nuraeni .

Tegal Kec.110. Pendidikan Formal : 087772393389 .15. Alamat Usaha : 087772393389 : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Alamat Rumah : Nanah nahriah : G.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Cikedal Kab. PandeglangBanten Telpon/hp 10. Pengalaman A.042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. NIM 3. Fakultas/Program Studi 6. Tegal Kec.090023 : Pandeglang. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Semester 7.NIM : D. Cikedal Kab. 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp. PandeglangBanten Telpon/hp 9.09. Nama 2.

PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG 5 .Seminar wirausaha labuan 2. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun TETEH 2012 TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QUR’AN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011 KEC. Jual pulsa 4.BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11.BAZAR UNMA 3.No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009 B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.

6 TRAINING BEDAH BUKU DAN 2012 HIMAGUSEDA UNTIRTA SERANG 12. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.090023 .KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5.BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3. Pengalaman organisasi 1.15.IMM UNMA PANDEGLANG 6.HMI UNMA PANDEGLANG Pandeglang.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR 4.OSIS MALPUS MENES 2. Nanah Nahriah NIM :G.

014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp. PandeglangBanten Telpon/hp 9. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Jenis kelamin 5. Cikedal Kab. Nama 2. Alamat Usaha : 085717452403 : Kp.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Semester 7. NIM 3. Alamat Rumah : Babay Padhliah : D. Tempat dan tanggal lahir 4. Karyautama Kec.09.110. Fakultas/Program Studi 6. Karyautama Kec. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Cikedal Kab. .

Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1.PandeglangBanten Telpon/hp 10. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008 . Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLA’UL ANWAR PUSAT MENES B. Jual bros rajut 2. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman : 085717452403 A.

014 .110. Babay Padhliah NIM :D. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Pandeglang.09. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.11.

NIM 3. Alamat Rumah : Yulisa Prima Putri : D. Semester 7. Nama 2. Jenis kelamin 5.015 : Serang. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Pandeglang Banten .100. Teal Papak Kec. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Tempat dan tanggal lahir 4. Fakultas/Program Studi 6.08. Pagelaran Kab.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.

JUAL PAKAIAN 2012 11.Telpon/hp 9. Teal Papak Kec. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Pengalaman : 08989672722 A. Pagelaran Kab. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004 PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010 B. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2.JUAL PULSA 2009-2012 3. Alamat Usaha : 08989672722 : Kp. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun . Pandeglang Banten Telpon/hp 10.

100.OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.PENGURUS OSIS 3.PMR TINGKAT WIRA 4.PAGELARAN PANDEGLANG 12.08.JUARA MUSIK 1 LMP 2003 KEC. Pengalaman organisasi 1. Yulisa Prima Putri NIM :D.PRAMUKA PENGGALANG 2.015 .

Jiput Kab. NIM 3.100. Jenis kelamin 5. 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp.069 :Pandeglang. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Pandeglang-Banten .Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec.Bojong Sukamanah Ds. Semester 7. Tempat dan tanggal lahir 4. Alamat Rumah Telpon/HP 9.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Nama 2.08. Fakultas/Program Studi 6. Nurhasanah : D. Sikulan Kec. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp. Alamat Usaha : E. Jiput Kab.

Produksi Bros dari kain perca. Prestasi penghargaan No 1. Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan SD SMP SMA : 081910868200 Nama sekolah MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA Kota PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG Tahun lulus 2003 2006 2010 B.Manik dan Flanel. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. 11. Pengalaman A. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI. Kd Bangkong 2012 Menes C. MA Pusat Pdg Menes .Telpon/hp 10. Kd Bangkong 2012 Menes Kp.

08.Nurhasanah NIM :D. E. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.100. LDK ROBBANI UNMA BANTEN Pandeglang.2 3. Pengalaman organisasi 1. Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM (Forum 2012 2013 LDK ROBBANI Pdg Pdg komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education UNMA FOKUS 12.069 .

SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D.042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. .110. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.09. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang.

110. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.15.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.090.09.042 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G. Pandeglang.Heni Nuraeni NIM :D. .

014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. .023 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D.09.110.090.Nanah Nahriah NIM :G. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.15. Pandeglang.

Babay Padhliah NIM :D.110. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.O8.100. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pandeglang.09.015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. .014 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D.

O8.100. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.Yulisa Prima Putri NIM :D.015 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .100.069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. .08.NURHASANAH : D.

. .......... Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus 5... ......... . c.....Nurhasanah NIM :D..................... Nip 3...... c..100... 7....... Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a.......08..E................. . b.. Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT 6..... b....069 BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1....... ........ Pengalaman jabatan a....... ................. Jabatan sekarang 4... Prestasi yang pernah diraih .. Nama lengkap : 2...

. b.................................. 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE........ ............... Pandeaglang. MM NIK : 104103200071 ....... c... ...........................................a................. .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful