Formulir Pmw Terbaru

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

Nama NIM Fakultas/Program Studi d.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D. Kegiatan Wirausaha 4.09. 08100. 09.15.015 : KIP/Diksatrasiada : E.com 5.965. Jenis Kegiatan Wirausaha 3.110. 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok . 08.100. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6. Nama b.Karya Utama Kec.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22.nuraeni22@yahoo.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp.1. NIM d. Nama NIM Fakultas/Program Studi c.110.500. Fakultas/Program Studi e. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. : 3 bulan Pandeglang. Jenis Kelamin c.Cikedal Kab. Ketua Kelompok a.090. Judul/Nama Usaha 2. Prakiraan Waktu BEP : 4 orang : Nanah Nahriah : G. Dana yang Diajukan 7. Jumlah Anggota a.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.Nurhasanah : D. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D. Nama NIM Fakultas/Program Studi b.

BACHTIAR RIFA’I SE. M.110. Drs.Pd NIP : PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . JIHADUDIN.042 Purek/Puket/Pudir III. MM NIK : 104103200071 Mengetahui: HENI NURAENI NIM : D.09.

0911. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Heni Nuraeni : D. Heni Nuraeni NIM : D.0042 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .0911. serta tidak akan mengundurkan diri.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.

Materai 6000 Nanah Nahriah NIM : G.15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.15090023 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Pandeglang.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Nanah Nahriah : G. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. serta tidak akan mengundurkan diri. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.

0911.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. serta tidak akan mengundurkan diri.0014 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Materai 6000 Babay Padliah NIM : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.0911.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Babay Padliah : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang.

apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. serta tidak akan mengundurkan diri. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. Pandeglang. Materai 6000 Yulisa Prima Putri NIM : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Yulisa Prima Putri : D. 08100015 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : E.Nurhasanah NIM : D. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.100. serta tidak akan mengundurkan diri.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Materai 6000 E. 08.069 DAFTAR RIWAYAT HIDUP .100. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. 08. Pandeglang.Nurhasanah : D.

Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Nama 2.110. Jenis kelamin 5. Pengalaman A.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp. Fakultas/Program Studi 6. Pandeglang-Banten Telpon/hp 10. Alamat Rumah : Heni Nuraeni : D.Karya Utama Kec. Semester 7.Foto 3x4 1.Cikedal Kab.09.Karya Utama Kec. Pandeglang-Banten Telpon/hp 9. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Cikedal Kab. NIM 3. Alamat Usaha : 085719561278 : Kp. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP : 085719561278 Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG Kota Bandung Bandung Tahun lulus 2005 2008 . Tempat dan tanggal lahir 4.

Heni Nuraeni . Usaha sablon dan jual kaos distro 2. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010 12.3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011 B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. 3. 11. Pengalaman organisasi 1. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang.

042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.09.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Jenis kelamin 5. Pendidikan Formal : 087772393389 . Alamat Usaha : 087772393389 : Kp.NIM : D. Tegal Kec.110. Pengalaman A. Semester 7. NIM 3.090023 : Pandeglang. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Cikedal Kab.15. Tempat dan tanggal lahir 4.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp. Alamat Rumah : Nanah nahriah : G. Fakultas/Program Studi 6. Cikedal Kab. Nama 2. Tegal Kec. PandeglangBanten Telpon/hp 10. PandeglangBanten Telpon/hp 9.

Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG 5 . Jual pulsa 4.No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009 B.Seminar wirausaha labuan 2. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun TETEH 2012 TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QUR’AN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011 KEC.BAZAR UNMA 3.

Nanah Nahriah NIM :G. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.15.KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5.OSIS MALPUS MENES 2.090023 .HMI UNMA PANDEGLANG Pandeglang.6 TRAINING BEDAH BUKU DAN 2012 HIMAGUSEDA UNTIRTA SERANG 12.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR 4.IMM UNMA PANDEGLANG 6.BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3. Pengalaman organisasi 1.

Cirumput RT/RW 02/01 Ds. NIM 3. Jenis kelamin 5.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Tempat dan tanggal lahir 4. Karyautama Kec. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Nama 2. Cikedal Kab.014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp.09. Fakultas/Program Studi 6. . Semester 7. PandeglangBanten Telpon/hp 9. Alamat Rumah : Babay Padhliah : D. Alamat Usaha : 085717452403 : Kp. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Karyautama Kec.110. Cikedal Kab.

Jual bros rajut 2. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLA’UL ANWAR PUSAT MENES B.PandeglangBanten Telpon/hp 10. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008 . Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pengalaman : 085717452403 A. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.

11 April 2013 Yang membuat pernyataan.014 .110.09. Babay Padhliah NIM :D.11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Pandeglang.

08. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Fakultas/Program Studi 6.015 : Serang. Semester 7. Alamat Rumah : Yulisa Prima Putri : D. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Tempat dan tanggal lahir 4. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten .100. NIM 3. Jenis kelamin 5.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Nama 2.

Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds.JUAL PAKAIAN 2012 11. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun . Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004 PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010 B. Teal Papak Kec. Alamat Usaha : 08989672722 : Kp. Pandeglang Banten Telpon/hp 10. Pagelaran Kab.JUAL PULSA 2009-2012 3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2. Pengalaman : 08989672722 A.Telpon/hp 9.

PRAMUKA PENGGALANG 2. Yulisa Prima Putri NIM :D.JUARA MUSIK 1 LMP 2003 KEC. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.015 .08.100.PMR TINGKAT WIRA 4.OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang.PENGURUS OSIS 3. Pengalaman organisasi 1.PAGELARAN PANDEGLANG 12.

Alamat Rumah Telpon/HP 9. Fakultas/Program Studi 6. NIM 3.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Nurhasanah : D. Sikulan Kec. Pandeglang-Banten . Semester 7. Nama 2. Alamat Usaha : E. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp. 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Tempat dan tanggal lahir 4.069 :Pandeglang. Sikulan Kec.08. Jiput Kab.Bojong Sukamanah Ds. Jenis kelamin 5.100. Jiput Kab.Bojong Sukamanah Ds.

Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. Prestasi penghargaan No 1. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan SD SMP SMA : 081910868200 Nama sekolah MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA Kota PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG Tahun lulus 2003 2006 2010 B. Kd Bangkong 2012 Menes C. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2. Kd Bangkong 2012 Menes Kp.Telpon/hp 10. MA Pusat Pdg Menes . Produksi Bros dari kain perca. 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik. 11.Manik dan Flanel. Pengalaman A.

100.069 . LDK ROBBANI UNMA BANTEN Pandeglang.2 3.Nurhasanah NIM :D. Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM (Forum 2012 2013 LDK ROBBANI Pdg Pdg komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education UNMA FOKUS 12. E. Pengalaman organisasi 1. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.08.

.042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.09.SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang.110. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

110.042 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G.09.Heni Nuraeni NIM :D.15. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.090.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.110.090. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.15.09.014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.023 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D.Nanah Nahriah NIM :G.

Pandeglang. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.O8. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan. .015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.110.014 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D.Babay Padhliah NIM :D.09.100.

08.100. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .NURHASANAH : D. . 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.Yulisa Prima Putri NIM :D.069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.015 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E. Pandeglang.100.O8.

......E. .............. Pengalaman jabatan a...........Nurhasanah NIM :D......... 7. b........ Prestasi yang pernah diraih .........100.......... ....069 BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1... Nip 3.... ........ . Nama lengkap : 2........ ............ Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a....... Jabatan sekarang 4.. Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT 6.... c... Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus 5.. ... c... b.............08.......

.............. Pandeaglang........... .................... 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE.... ........... c....................................a................. MM NIK : 104103200071 ........ . b............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful