FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

Ketua Kelompok a. 08100.015 : KIP/Diksatrasiada : E. 08. Dana yang Diajukan 7. Nama NIM Fakultas/Program Studi c. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Nama NIM Fakultas/Program Studi d.090. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6. Nama NIM Fakultas/Program Studi b. : 3 bulan Pandeglang. NIM d.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D.110.Nurhasanah : D. Judul/Nama Usaha 2.nuraeni22@yahoo.1. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp. Nama b.Karya Utama Kec. Kegiatan Wirausaha 4.965.110. Jenis Kelamin c. 09. Jumlah Anggota a.Cikedal Kab. 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok .15.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D.100. Prakiraan Waktu BEP : 4 orang : Nanah Nahriah : G.com 5. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.500.09. Fakultas/Program Studi e.

Pd NIP : PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . M.09. JIHADUDIN.042 Purek/Puket/Pudir III. Drs.110.BACHTIAR RIFA’I SE. MM NIK : 104103200071 Mengetahui: HENI NURAENI NIM : D.

serta tidak akan mengundurkan diri.0911. Pandeglang. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Heni Nuraeni : D.0911. Heni Nuraeni NIM : D.0042 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .

apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Nanah Nahriah : G. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Materai 6000 Nanah Nahriah NIM : G. Pandeglang. serta tidak akan mengundurkan diri. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.15090023 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

0014 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Pandeglang. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. serta tidak akan mengundurkan diri.0911. Materai 6000 Babay Padliah NIM : D.0911. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Babay Padliah : D.

serta tidak akan mengundurkan diri. 08100015 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Pandeglang.08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Materai 6000 Yulisa Prima Putri NIM : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Yulisa Prima Putri : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

Nurhasanah NIM : D. Pandeglang. serta tidak akan mengundurkan diri.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : E. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.Nurhasanah : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.100.100.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.069 DAFTAR RIWAYAT HIDUP . Materai 6000 E. 08. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. 08.

Pandeglang-Banten Telpon/hp 10.110. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.09. Pandeglang-Banten Telpon/hp 9. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. NIM 3. Alamat Rumah : Heni Nuraeni : D. Tempat dan tanggal lahir 4. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds. Nama 2.Foto 3x4 1. Jenis kelamin 5. Semester 7. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP : 085719561278 Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG Kota Bandung Bandung Tahun lulus 2005 2008 . Pengalaman A. Alamat Usaha : 085719561278 : Kp.Cikedal Kab.Cikedal Kab.Karya Utama Kec.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp.Karya Utama Kec. Fakultas/Program Studi 6.

OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. 11. Usaha sablon dan jual kaos distro 2.3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011 B. 3. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pengalaman organisasi 1. OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang. Heni Nuraeni . Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010 12.

Cikedal Kab.090023 : Pandeglang. Nama 2. Fakultas/Program Studi 6.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.15. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Tegal Kec.042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. NIM 3.NIM : D. Pendidikan Formal : 087772393389 .09. Tegal Kec. Semester 7.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Alamat Usaha : 087772393389 : Kp.110. PandeglangBanten Telpon/hp 9. Alamat Rumah : Nanah nahriah : G. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Pengalaman A. PandeglangBanten Telpon/hp 10. 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp. Cikedal Kab.

Seminar wirausaha labuan 2. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun TETEH 2012 TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QUR’AN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011 KEC. PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG 5 . Jual pulsa 4.No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009 B.BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.BAZAR UNMA 3.

Nanah Nahriah NIM :G.BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3.OSIS MALPUS MENES 2. Pengalaman organisasi 1.BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR 4.090023 .KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5.15.6 TRAINING BEDAH BUKU DAN 2012 HIMAGUSEDA UNTIRTA SERANG 12. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.HMI UNMA PANDEGLANG Pandeglang.IMM UNMA PANDEGLANG 6.

110. Karyautama Kec. Cirumput RT/RW 02/01 Ds.014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp. .09. Cikedal Kab. Tempat dan tanggal lahir 4. Jenis kelamin 5. Alamat Usaha : 085717452403 : Kp. Semester 7.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Nama 2. PandeglangBanten Telpon/hp 9. Fakultas/Program Studi 6. NIM 3. Cikedal Kab. Alamat Rumah : Babay Padhliah : D. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Karyautama Kec.

Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pengalaman : 085717452403 A.PandeglangBanten Telpon/hp 10. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLA’UL ANWAR PUSAT MENES B. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008 . Jual bros rajut 2.

11.09.110. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Pandeglang. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.014 . Babay Padhliah NIM :D.

015 : Serang. Fakultas/Program Studi 6.100.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp.08. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Teal Papak Kec. Pandeglang Banten . Pagelaran Kab. Tempat dan tanggal lahir 4. NIM 3. Semester 7. Alamat Rumah : Yulisa Prima Putri : D. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Jenis kelamin 5. Nama 2.

Telpon/hp 9. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun . Alamat Usaha : 08989672722 : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2.JUAL PULSA 2009-2012 3. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.JUAL PAKAIAN 2012 11. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004 PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010 B. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pengalaman : 08989672722 A. Pandeglang Banten Telpon/hp 10.

OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang.100.PENGURUS OSIS 3. Pengalaman organisasi 1.PAGELARAN PANDEGLANG 12.PMR TINGKAT WIRA 4.015 .JUARA MUSIK 1 LMP 2003 KEC. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.08. Yulisa Prima Putri NIM :D.PRAMUKA PENGGALANG 2.

Pandeglang-Banten .DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.Bojong Sukamanah Ds. Tempat dan tanggal lahir 4. Sikulan Kec. Jiput Kab. Jiput Kab.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec. Semester 7. 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Alamat Usaha : E. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp. Alamat Rumah Telpon/HP 9. Nurhasanah : D.08. Jenis kelamin 5.069 :Pandeglang. Fakultas/Program Studi 6. Nama 2. NIM 3.100.

Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. MA Pusat Pdg Menes . Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan SD SMP SMA : 081910868200 Nama sekolah MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA Kota PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG Tahun lulus 2003 2006 2010 B. 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik. Prestasi penghargaan No 1. 11. Kd Bangkong 2012 Menes C. Kd Bangkong 2012 Menes Kp. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI.Manik dan Flanel. Pengalaman A.Telpon/hp 10. Produksi Bros dari kain perca.

E. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.069 .08. LDK ROBBANI UNMA BANTEN Pandeglang.100. Pengalaman organisasi 1. Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM (Forum 2012 2013 LDK ROBBANI Pdg Pdg komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education UNMA FOKUS 12.2 3.Nurhasanah NIM :D.

110.09. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. . Pandeglang.SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.

09.110.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. .Heni Nuraeni NIM :D. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.090.15.042 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G.

023 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.Nanah Nahriah NIM :G. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.09. . Pandeglang.110.090.014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.15.

O8. Pandeglang.100.015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.014 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. .Babay Padhliah NIM :D. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.110.09.

069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.100. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.08.NURHASANAH : D.100. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .O8.015 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E. Pandeglang. .Yulisa Prima Putri NIM :D.

. ... b........ .08......Nurhasanah NIM :D............. ....... Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT 6.. Jabatan sekarang 4. ....... ..100.. c.. Nip 3.. c.. Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a......... Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus 5....E.......... Nama lengkap : 2....... Prestasi yang pernah diraih ............................. Pengalaman jabatan a..069 BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1........... .. 7................ b....

..... MM NIK : 104103200071 ....a........... . c.... b................. Pandeaglang.................................... 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE.................................... ....................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful