FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA PMW 1. Judul Kegiatan Wirausaha 2. Jenis Kegiatan Wirausaha 3. Kegiatan Wirausaha 5. Jumlah Dana 6.

Ketua Pelaksana a. Nama b. NIM/semester/sks c. Fakultas/Program Studi d. Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Heni Nuraeni : D.09.110042/1V/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS : Kp. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.Karya Utama Kec.Cikedal Kab. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.nuraeni22@yahoo.com 7. Anggota Pelaksana 1. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Nanah nahriah : G.150.90023/VIII/135 : MIPA/BIOLOGI : Kp.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Tegal Kec. Cikedal Kab. PandeglangBanten/087772393389 nahriah_nahri@yahoo.com 2. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Babay Padliah : D.09.110014/IV/65 : FKIP/BAHASA INGGRIS :Kp. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Karyautama Kec. Cikedal Kab. : Usaha Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Rp 22.965.500, -

4. Jumlah Peserta dalam Kelompok : 5 orang

PandeglangBanten/085717452403/ babay.fadhliah@yahoo.com 3. Nama NIM/semester/sks Fakultas/Program Studi Alamat rumah/Telp/Fax/Email : Yulisa Prima Putri : D.08100015/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten 4. Nama NIM/semester/sks Fakultas/program studi Alamat rumah/tlp/fax/E-mail :E. Nurhasanah : D.08.100.069/VI/125 : KIP/DIKSATRASIADA : Kp. Bojong Sukamanah Kec. Jiput Kab. Pandeglang Banten Dengan ini kami menyatakan ikut sebagai peserta Program Wirausaha Mahasiswa Kopertis Wilayah IV Tahun 2013 Pandeglang, 11 April 2013 Yang menyatakan, 1. Nama : Heni Nuraeni NIM : D.09.110.042 2. Nama : Nanah Nahriah NIM : G.15.090.023 3. Nama : Babay Fadhliah NIM : D.09.110.014 4. Nama : Yulia Prima Putri NIM : D.08.100.015 5. Nama : E. Nurhasanah NIM : D.08.100.069 5. 4. 3. 2. 1

USULAN RENCANA BISNIS PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA

KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Disusun Oleh :
Nama : Heni Nuraeni Nama : Nanah Nahriah Nama : Babay Padhliah Nama : Yulisa Prima Putri Nama : E. Nurhasanah NIM : D.09.110.042 NIM : G.15.090.023 NIM : D.09.110.014 NIM : D.08.100.015 NIM : D.08.100.069

UNIVERSITAS MATHLAUL’ANWAR BANTEN

KOPERTIS WILAYAH IV KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBIDAYAAN PANDEGLANG 2013 HALAMAN PENGESAHAN USULAN PMW

Jenis Kelamin c. : 3 bulan Pandeglang. Ketua Kelompok a. Kegiatan Wirausaha 4. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.110.069 : KIP/Diksatrasiada : Rp 22.023 : MIPA/Biologi : Babay Padliah : D.Cikedal Kab. Judul/Nama Usaha 2. NIM d.09.015 : KIP/Diksatrasiada : E.nuraeni22@yahoo. 08.014 : KIP/Bahasa Inggris : Yulisa Prima Putri : D.500. Jenis Kegiatan Wirausaha 3.Karya Utama Kec.965.110.15. Nama NIM Fakultas/Program Studi 6.com 5. Jumlah Anggota a. 09. 08100. Prakiraan Waktu BEP : 4 orang : Nanah Nahriah : G. Dana yang Diajukan 7.090. 11 April 2013 Dosen pendamping Ketua kelompok . Nama NIM Fakultas/Program Studi d. Pandeglang / Banten/085719561278/ heni.042 : KIP/Bahasa Inggris : Kp. Nama b.Nurhasanah : D. Nama NIM Fakultas/Program Studi c.1. Alamat rumah/Telp/Fax/E-mail : Kerajinan Rajut dan Flanel : Barang : Pengembangan : Heni Nuraeni : Perempuan : D. Fakultas/Program Studi e. Nama NIM Fakultas/Program Studi b.100.

Drs.09.BACHTIAR RIFA’I SE.Pd NIP : PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . MM NIK : 104103200071 Mengetahui: HENI NURAENI NIM : D. JIHADUDIN.110. M.042 Purek/Puket/Pudir III.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.0042 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .0911.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Heni Nuraeni : D.0911.0042 : FKIP/Bahasa Inggris : Ketua : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. serta tidak akan mengundurkan diri. Heni Nuraeni NIM : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pandeglang.

15090023 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini .15090023 : MIPA/BIOLOGI : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Pandeglang. serta tidak akan mengundurkan diri.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Nanah Nahriah : G. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. Materai 6000 Nanah Nahriah NIM : G. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

0911.0014 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Babay Padliah : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.0911. Pandeglang. serta tidak akan mengundurkan diri. Materai 6000 Babay Padliah NIM : D.0014 : FKIP/Bahasa Inggris : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : Yulisa Prima Putri : D.08100015 : FKIP/DIKSATRASIADA : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. 08100015 PERNYATAAN KESANGGUPAN Yang bertandatangan di bawah ini . Pandeglang. Materai 6000 Yulisa Prima Putri NIM : D. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi. serta tidak akan mengundurkan diri.

Nurhasanah : D. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.100.Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Judul Kegiatan PMW : E. serta tidak akan mengundurkan diri. Materai 6000 E.Nurhasanah NIM : D. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat digunakan bilamana perlu.069 : KIP/Diksatrasiada : Anggota : Kerajinan Rajut dan Flanel Dengan ini menyatakan sanggup menandatangani surat perjanjian kerjasama (kontrak) dan mematuhi ketentuan-ketentuan yang berlaku. Pandeglang. 08. apabila usulan rencana bisnis yang diajukan dinyatakan lulus seleksi.100. 08.069 DAFTAR RIWAYAT HIDUP .

Cikedal Kab. NIM 3. Alamat Rumah : Heni Nuraeni : D.Cikedal Kab. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.042 : Bandung 15 januari 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV : 65 sks : Kp. Fakultas/Program Studi 6. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.Karya Utama Kec. Semester 7. Nama 2. Pendidikan Formal No 1 2 Jenjang Pendidikan SD SMP : 085719561278 Nama sekolah MI AL-HASAN SMPN 27 BANDUNG Kota Bandung Bandung Tahun lulus 2005 2008 .110. Jenis kelamin 5.Foto 3x4 1. Pengalaman A. Alamat Usaha : 085719561278 : Kp. Tempat dan tanggal lahir 4.Karya Utama Kec. Pandeglang-Banten Telpon/hp 9. Pandeglang-Banten Telpon/hp 10.09. Lameluhur RT/RW 14/05 Ds.

OSIS SMPN 27 BANDUNG 2. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Usaha sablon dan jual kaos distro 2. CINEMATOGRAPHY SMAN 14 BANDUNG Pandeglang. Heni Nuraeni . Pengalaman organisasi 1. 3. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Prestasi penghargaan No 1 2 Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan SC SMART PANDEGLANG MAKER DEPARTEMEN PENDIDIKAN KOTA BANDUNG BANDUNG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun SEMINAR SMART 2012 FINGER OLIMPIADE AKUNTANSI 2010 12. 11.3 SMA SMA AT-TA’AWUN Pandeglang 2011 B. OSIS SMAN 14 BANDUNG 3. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.

Cikedal Kab. Jumlah sks yang telah ditempuh 8.Cisaat RT/RW 007/002 Ds.NIM : D. Pengalaman A.09. Tegal Kec. Jenis kelamin 5. Nama 2.15. 29 Februari 1991 : Perempuan : MIPA/Biologi : VIII : 135 sks : Kp. Alamat Usaha : 087772393389 : Kp. Cikedal Kab. Semester 7. PandeglangBanten Telpon/hp 10.042 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.090023 : Pandeglang. Fakultas/Program Studi 6. Tegal Kec. Tempat dan tanggal lahir 4. NIM 3.Cisaat RT/RW 007/002 Ds. Pendidikan Formal : 087772393389 . Alamat Rumah : Nanah nahriah : G.110. PandeglangBanten Telpon/hp 9.

BAZAR ULTAH PANDEGLANG 11. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Jual pulsa 4.BAZAR UNMA 3. PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG 5 .No Jenjang Pendidikan 1 SDN 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN TEGAL 1 MTsS MALPUS MENES MAS MALPUS MENES Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2002-2003 PANDEGLANG 2005-2006 PANDEGLANG 2008-2009 B. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan 1 2 3 4 KAKA Tahun Lembaga pemberi kota penghargaan IAIN SERANG LPTQ CIKEDAL KNPI PANDEGLANG YAYASAN CAHAYA GURU 2012 SC THE SMART PANDEGLANG MAKER PANDEGLANG Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun TETEH 2012 TEGAL JUARA II HIFDZIL 2006 QUR’AN LDK PRAMUKA PELATIHAN PENGURANGAN RISIKO BENCANA (PRB) SMART MAKER 2010 2011 KEC. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C.Seminar wirausaha labuan 2.

HMI UNMA PANDEGLANG Pandeglang.IMM UNMA PANDEGLANG 6. Nanah Nahriah NIM :G.OSIS MALPUS MENES 2.BEM FAKULTAS MIPA UNMA 3.090023 .BEM UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR 4.KSR (KORP SUKARELA UNMA) 5. Pengalaman organisasi 1.15. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.6 TRAINING BEDAH BUKU DAN 2012 HIMAGUSEDA UNTIRTA SERANG 12.

110. Alamat Rumah : Babay Padhliah : D. PandeglangBanten Telpon/hp 9. Karyautama Kec. NIM 3.014 : Serang 28 April 1994 : Perempuan : KIP/Bahasa Inggris : IV :65 sks : Kp. Cikedal Kab.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1. Fakultas/Program Studi 6. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Karyautama Kec. . Jenis kelamin 5. Semester 7. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Tempat dan tanggal lahir 4.09. Cirumput RT/RW 02/01 Ds. Alamat Usaha : 085717452403 : Kp. Cikedal Kab. Nama 2.

Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SDN Nama sekolah Kota Tahun lulus SDN KARYA PANDEGLANG 2004-2005 UTAMA 2 SMP CIKEDAL MTSN PAGELARAN 3 SMA 2 LABUAN MA MATHLA’UL ANWAR PUSAT MENES B. Jual baju wanita Nama lembaga/pendidikan Lama (Bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun PANDEGLANG 2010-2011 2 PANDEGLANG 2007-2008 . Pengalaman : 085717452403 A. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1.PandeglangBanten Telpon/hp 10. Jual bros rajut 2.

Babay Padhliah NIM :D.014 .110.09. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Pandeglang. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.11.

Nama 2. Teal Papak Kec. Pagelaran Kab. Pandeglang Banten . Fakultas/Program Studi 6. Semester 7. NIM 3. Alamat Rumah : Yulisa Prima Putri : D.100.08. Tempat dan tanggal lahir 4.015 : Serang. 03 Juli 1992 : Perempuan : KIP/ Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Jenis kelamin 5.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.

JUAL PAKAIAN 2012 11. Prestasi penghargaan No Nama penghargaan Tahun Lembaga pemberi penghargaan kota Nama lembaga/pendidikan Lama (bulan/tahun) Tempat pendidikan tahun .JUAL PULSA 2009-2012 3. Pagelaran Kab. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 C. Pandeglang Banten Telpon/hp 10. Ciomas Tengah RT/RW 002/004 Ds. Pendidikan Formal No Jenjang Pendidikan 1 SD 2 3 SMP SMA Nama sekolah SDN Kota Tahun lulus PANDEGLANG 2003-2004 PAGELARAN 1 SMPN 1 PANDEGLANG 2006-2007 PAGELARAN PANDEGLANG PANDEGLANG 2009-2010 B.Telpon/hp 9. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1BUKA WARUNG RUMAH 2012 2. Alamat Usaha : 08989672722 : Kp. Teal Papak Kec. Pengalaman : 08989672722 A.

JUARA MUSIK 1 LMP 2003 KEC.PENGURUS OSIS 3. Pengalaman organisasi 1.PAGELARAN PANDEGLANG 12.OSIS SMKN PANDEGLANG Pandeglang.08.PMR TINGKAT WIRA 4.015 . Yulisa Prima Putri NIM :D.PRAMUKA PENGGALANG 2.100. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan.

Sikulan Kec. Tempat dan tanggal lahir 4. Nama 2. Semester 7. Jiput Kab.Bojong Sukamanah Ds. Sikulan Kec. Alamat Rumah Telpon/HP 9. Nurhasanah : D. NIM 3. Pandeglang-Banten : 081910868200 : Kp.100. Jenis kelamin 5. Pandeglang-Banten . Alamat Usaha : E.069 :Pandeglang. Fakultas/Program Studi 6.DAFTAR RIWAYAT HIDUP Foto 3x4 1.08. Jumlah sks yang telah ditempuh 8. 05 Desember 1990 : Perempuan : KIP/Diksatrasiada : VI :125 sks : Kp. Jiput Kab.Bojong Sukamanah Ds.

Produksi Bros dari kain perca. Nama penghargaan PENDAMPING (Gebyar Putra Tahun GP3B 2013 Putri Lembaga pemberi kota penghargaan MI. Kd Bangkong 2012 Menes Kp. Pendidikan Formal No 1 2 3 Jenjang Pendidikan SD SMP SMA : 081910868200 Nama sekolah MI MA MATHL’UL ANWAR SIKULAN MTs MATHLA’UL ANWAR SIKULAN SMA AT-TA’AWUN TEGALEGA Kota PANDEGLANG PANDEGLANG PANDEGLANG Tahun lulus 2003 2006 2010 B. 11. Pengalaman dan kegiatan kewirausahaan (Pendidikan dan Usaha) 1. Pendidikan Non Formal No 1 2 3 Nama lembaga/pendidikan Lama Tempat tahun (bulan/Thn) LPKT (Logos Course) 3 Bulan MITC CLUB (Menes Itc Center) 3 Bulan Hadware Kursus Bahasa Inggris 3 Bulan pendidikan Pasar Menes 2011 Kp. Produksi Boneka Wisuda Dan Profesi dari bahan Flanel 2.Manik dan Flanel. MA Pusat Pdg Menes . 3 Produksi Bunga dari kertas kref 4 Produksi Bunga Dan Bros dari Manik.Telpon/hp 10. Prestasi penghargaan No 1. Pengalaman A. Kd Bangkong 2012 Menes C.

2 3.100. 11 April 2013 Yang membuat pernyataan. Pandeglang Berkah) Panitia FORKIM (Forum 2012 2013 LDK ROBBANI Pdg Pdg komunikasi Muslimah) Talk Show Sex Education UNMA FOKUS 12.069 . Pengalaman organisasi 1. E. LDK ROBBANI UNMA BANTEN Pandeglang.Nurhasanah NIM :D.08.

11 April 2013 Yang membuat pernyataan.09. .042 : FKIP/BAHASA INGGRI : KETUA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : HENI NURAENI : D. Pandeglang.110.

110. . Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.090. Pandeglang.023 : MIPA/BIOLOGI : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.Heni Nuraeni NIM :D. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.042 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : NANAH NAHRIAH : G.09.15.

014 : KIP/BAHASA INGGRIS : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.Nanah Nahriah NIM :G.09. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya. .023 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : BABAY PADHLIAH : D.15. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.090. Pandeglang.110.

.015 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan.Babay Padhliah NIM :D.110.100.09.014 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : YULISA PRIMA PUTRI : D. Pandeglang.O8. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

O8.08.Yulisa Prima Putri NIM :D.069 : KIP/DIKSATRASIADA : ANGGOTA : UNIVERSITAS MATHLA’UL ANWAR BANTEN : KERAJINAN RAJUT DAN FLANEL Dengan ini menyatakan bahwa semua kegiatan usaha PMW yang kami usulkan tidak sedang atau telah pernah memperoleh pembiayaan yang bersumber dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan atau dari Bank Mandiri.015 SURAT PERNYATAAN USULAN KEGIATAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA TIDAK SEDANG ATAU TELAH PERNAH DIBIAYAI OLEH DIKTI KEMDIKBUD DAN BANK MANDIRI Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIM Fakultas/Program Studi Jabatan Dalam Tim Perguruan Tinggi Judul Kegiatan PMW : E.100.100. .NURHASANAH : D. Pandeglang. 12 April 2013 Yang membuat pernyataan. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya .

. Riwayat pendidikan : Nama sekolah/ PT 6......... .. ..... Pengalaman jabatan a..100... Pangkat /golongan Jenjang : : : Program studi Tahun lulus 5........ b.......Nurhasanah NIM :D...........................069 BIODATA DOSEN PENDAMPING/MENTOR 1... Jabatan sekarang 4............... 7. ....... Nip 3.. b........ Nama lengkap : 2.... c.... ...08. ....................... c..E..... Prestasi yang pernah diraih ....... .. Pengalaman kegiatan (termasuk kegiatan kewirausahaan) a..

......................................... c.. ........a.... MM NIK : 104103200071 ............ b................ ... ........................................ Pandeaglang.. 11 April 2013 Dosen Pembimbing/Mentor Nama :Bachtiar SE......

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful