FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari : 7 Februari 2013 SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS PANTI WILASA Dr. CIPTO

Nama : Ribka Julia Chrysilla NIM : 11.2011.097 Dokter pembimbing : Dr. Hexanto Muhartomo, Sp. S

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Status perkawinan Pendidikan Pekerjaan Alamat Dikirim oleh No CM Dirawat di ruang Tanggal masuk : Ny. J : 57 tahun : Perempuan : Menikah : SMA : Ibu rumah tangga : Padas RT 1/3, Purwodadi : Keluarga : 19-62-85 : Etha II : 27 Januari 2013

PASIEN DATANG KE RS Pasien datang ke RS dengan keluarga, tidak bisa berjalan sendiri. 1

II. SUBJEKTIF Alloanamnesis, tanggal : 27 Januari 2013 1. Keluhan utama : Sulit bicara sejak 15 jam SMRS. 2. Riwayat penyakit sekarang 15 jam SMRS, Os tiba-tiba sulit bicara saat sedang duduk, tubuh bagian sebelah kanan juga mendadak menjadi lemah, lengan dan tungkai masih dapat diangkat tetapi tidak lama kemuadian jatuh lagi dan os tidak dapat berjalan. Os dapat mengerti jika diajak berkomunikasi. Os merasa pusing dan sesak. Os masih dapat makan dan minum. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada penurunan kesadaran. 3 jam SMRS, Os di ukur tekanan darahnya oleh bidan hasilnya 200/100 mmHg. Keluarga memutuskan untuk membawa Ny.J ke RS Panti Wilasa dr.Cipto 3. Riwayat penyakit keluarga Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), stroke (-) 4. Riwayat penyakit dahulu Hipertensi: ada kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu DM : ada kurang lebih sejak 1 tahun yang lalu, Serangan stroke (-) 5. Riwayat Sosial, Ekonomi, Pribadi Sosial : Baik Ekonomi: Cukup Pribadi: Wajar III. OBJEKTIF 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi : E4M6V2 : 220/130 mmHg : 122x/menit 2 pukul : 09.30 WIB

d. Pernafasan : 24x/menit e. Suhu f. Kepala g. Leher h. Paru i. Jantung j. Perut : 38,20C : normosefali : pembesaran KGB dan tiroid (-) : SN vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+)

k. Ekstremitas : oedema (-) 2. Status psikikus a. Cara berpikir b. Perasaan hati c. Tingkah laku d. Ingatan e. Kecerdasan 3. Status neurologikus a. Kepala i. Bentuk ii. Nyeri tekan iii. Simetris iv. Pulsasi b. Leher i. Sikap ii. Pergerakan iii. Kaku kuduk c. Urat saraf kepala i. N. I Subjektif Dengan bahan kanan baik baik kiri baik baik 3 : simetris : Bebas ke segala arah : tidak ada : normosefali : tidak ada : simetris : arteri temporalis (+) : Sulit dinilai : Wajar : Sulit dinilai : Baik : Rata rata

ii. N. II Tajam penglihatan Lapangan penglihatan Melihat warna Fundus okuli iii. N. III Pergerakan bulbus Strabismus Nistagmus Exophtalmus Pupil Besar Bentuk Refleks terhadap sinar Refleks konversi Refleks konsensual Melihat kembar iv. N.IV Pergerakan mata Sikap bulbus Melihat kembar v. N.V Membuka mulut Mengunyah Refleks kornea Sensibilitas vi. N.VI

kanan normal tidak dilakukan tidak dilakukan kanan normal tidak ada tidak ada tidak ada 4 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada kanan normal normal tidak ada kanan normal normal (+) baik kanan

kiri normal tidak dilakukan tidak dilakukan kiri normal tidak ada tidak ada tidak ada 4 mm bulat (+) (+) (+) tidak ada kiri normal normal tidak ada kiri normal normal (+) baik kiri 4

tidak dapat dilakukan tidak dapat dilakukan

Pergerakan mata ke lateral Sikap bulbus Melihat kembar vii. N.VII Mengerutkan dahi Mengangkat alis Menutup mata Memperlihatkan gigi Menggembungkan pipi Perasaan lidah 2/3 anterior viii. N.VIII Detik arloji Suara berisik Cara berjalan Tes Weber Tes Rinne ix. N.IX Perasaan lidah 1/3 posterior Pharynx x. N.X Disartria Disfagia Menelan Nadi xi. N.XI Mengangkat bahu Memalingkan kepala

normal normal tidak ada kanan simetris simetris simetris simetris asimetris

normal normal tidak ada kiri

tidak dilakukan kanan dapat didengar dapat didengar tidak dapat dilakukan tidak dilakukan tidak dilakukan kanan simetris kanan + tidak ada normal teratur, kuat kanan normal + kiri normal + 5 kiri + tidak ada kiri kiri

tidak dapat dilakukan

xii. N.XII Pergerakan lidah Tremor lidah Artikulasi d. Badan dan anggota gerak 1. Badan a. Motorik i. Respirasi ii. Duduk

kanan asimetris tidak ada disartia

kiri

: simetris, dalam keadaan statis dan dinamis : tidak dapat duduk

iii. Bentuk columna verterbralis : normal iv. Pergerakan columna vertebralis: tidak dapat dinilai b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Refleks kulit perut Reflek kremaster 2. Anggota gerak atas a. Motorik Pergerakan Kekuatan kanan terbatas +3 kanan menurun Tonus meningkat normal 6 kiri bebas +4 : mengikuti arah goresan : tidak dilakukan kanan kiri

asimetris, taktil kanan turun asimetris, nyeri kanan turun asimetris, nyeri kanan turun menurun baik baik

kesan : kekuatan ekstremitas

Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi c. Refleks Biceps Triceps Radius Ulna Tromner-hoffman 3. Anggota gerak bawah a. Motorik Pergerakan Kekuatan

tidak ada kanan

tidak ada kiri

asimetris, taktil kanan turun asimetris, nyeri kanan turun asimetris, nyeri kanan turun menurun baik kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) baik baik kiri (-) (-)

kanan terbatas +3 kanan menurun

kiri bebas +4

kesan : kekuatan ekstremitas Tonus Atrofi b. Sensibilitas Taktil Nyeri Thermi Diskriminasi Lokalisasi meningkat tidak ada kanan normotonus tidak ada kiri

asimetris, taktil kanan turun asimetris, nyeri kanan turun asimetris, nyeri kanan turun menurun baik 7 baik

c. Refleks Patella Achilles Babinski Chaddock Rossolimo Mendel-Bechterev Schaeffer Oppenheim Gonda Gordon Tes lasegue Tes kernig e. Koordinasi, gait, dan keseimbangan Cara berjalan Tes Romberg Disdiadokokinesia Ataksia

kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

: tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan : tidak dapat dilakukan

Rebound phenomenon: tidak ada Dismetria : tidak ada

f. Gerakan-gerakan abnormal Tremor Miokloni Khorea : (-) : (-) : (-)

g. Alat vegetatif Miksi : tidak ada 8

 IV. RINGKASAN Subjektif :

Defekasi Ereksi

: tidak ada : tidak dinilai

Pasien perempuan 57 tahun datang dengan keluhan tiba - tiba sulit berbicara dan lemah bagian tubuh sebelah kanan sejak 15 jam SMRS. Os mengaku pusing dan sesak. 3 jam SMRS tekanan darah pasien 200/100. Pasien mempunyai riwayat hipertensi dan diabetes melitus sejak 1 tahun yang lalu. Objektif : 1. Status presens a. Kesadaran b. TD c. Nadi d. Pernafasan e. Suhu 2. Status neurologis Kekuatan otot : ekstremitas superior dextra kesan: +3 ekstremitas inferior dextra kesan: +3 Sensibilitas Tonus otot : ekstremitas superior propioseptif dan protopatik asimetris ekstremitas inferior propioseptif dan protopatik asimetris : ekstremitas superior dextra hipertonus ekstremitas inferior dextra hipertonus Reflek fisiologis: ekstremitas superior dextra: tidak ada ekstremitas inferior dextra: tidak ada Reflek patologis: Babinski -/Oppenheim -/V. DIAGNOSIS Diagnosis klinik : Hemiparesis dextra spastik 9 Chaddock -/Schaeffer -/: E4M6V2 : 220/130 mmHg : 122x/menit : 24 x/menit : 38,20C

Paresis N.VII dextra central Paresis N.XII dextra central Neuropati Diagnosis topik Diagnosis etiologik Diagnosis tambahan : Hemisfer sinistra : Stroke Non Hemoragik DD/ Stroke Non Hemoragik : - Hipertensi grade II - Diabetes Mellitus

VI. PEMERIKSAAN ANJURAN 1. Pemeriksaan darah lengkap, GDS 2. Foto thorax PA 3. CT Scan Kepala VI. RENCANA AWAL 1. Non-medikamentosa : i. Pasang infus ringer laktat 20 tpm ii. Pasang urine cateter iii. O2 nasal kanul 3LPM 2. Medikamentosa : i. Amlodipin 1 x 10mg ii. Aspirin 1 x 325mg iii. Citicholin IV 2 x 1000mg iv. Glimepirid 1 x 2mg 3. Rehabilitasi Medik VII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

10