Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR 2 DATA DASAR KELOMPOK PENERIMAAN BLM

Ketua

Sekretaris

Bendahara

1. Nama Kelompok 2. Alamat 3. No. Telp / HP 4. Tanggal Pengukuhan/ pendirian Kelompok 5. Pengurus a. Ketua b. Sekretaris c. Bendahara 6. No. Rekening 7. Nama Bank 8. Alamat Cabang Bank

: Taruna Tani : Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut : 081223137581

: Ajang Sukiman : Udi Ahmad Rida : Ujang Uyuh Wahyudin : : BRI : Unit Kadungora

Garut, 23 April 2013 Ketua Kelompok

Ajang Sukiman

KELOMPOK TANI TARUNA TANI Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut

SUSUNAN PENGURUS Ketua : Ajang Sukiman Sekretaris : Udi Ahmad Rida Bendahara : Ujang Uyuh Wahyudin 1. Seksi Pengairan : 2. Seksi Tanaman Pangan : 3. Seksi PHT : 4. Seksi Usaha : 5. Seksi Perikanan dan Peternakan : Anggota 15 orang beralamat di Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut No. Nama Ajang Sukiman Udi Ahmad Rida Ujang Uyuh Wahyudin Jabatan Tanda Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN KADUNGORA DESA HARUMANSARI Jl. Haruman Rt. 01 Rw. 01 Desa Harumansari Kec. Kadungora-Garut

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : Yang Bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dengan ini menerangkan bahwa: Nama : Ajang Sukiman Tempat Tgl Lahir : Garut, 10 November 1984 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut Adalah benar seorang warga Desa kami, dan disaat ini orang tersebut diatas menjabat sebagai ketua kelompok tani TARUNA TANI Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dan Kelompok Tani TARUNA TANI tersebut berdomisili di Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut. Demikian Surat Keterangan ini agar yang bersangkutan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Garut, April 2013 Kepala Desa Harumansari

Otang Haerudin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN KADUNGORA DESA HARUMANSARI Jl. Haruman Rt. 01 Rw. 01 Desa Harumansari Kec. Kadungora-Garut

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : Yang Bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dengan ini menerangkan bahwa: Nama : Udi Ahmad Rida Tempat Tgl Lahir : Garut, 08 Agustus 1983 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Harian Lepas Alamat : Kp. Cikenceh 1 Rt. 01 Rw. 02 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut Adalah benar seorang warga Desa kami, dan disaat ini orang tersebut diatas menjabat sebagai Sekretaris kelompok tani TARUNA TANI Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dan Kelompok Tani TARUNA TANI tersebut berdomisili di Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut. Demikian Surat Keterangan ini agar yang bersangkutan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Garut, April 2013 Kepala Desa Harumansari

Otang Haerudin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN KADUNGORA DESA HARUMANSARI Jl. Haruman Rt. 01 Rw. 01 Desa Harumansari Kec. Kadungora-Garut

SURAT KETERANGAN DOMISILI Nomor : Yang Bertandatangan di bawah ini Kepala Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dengan ini menerangkan bahwa: Nama : Ujang Uyuh Wahyudin Tempat Tgl Lahir : Garut, 10 Oktober 1986 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kp. Sayuran Rt. 01 Rw. 08 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut Adalah benar seorang warga Desa kami, dan disaat ini orang tersebut diatas menjabat sebagai Bendahara kelompok tani TARUNA TANI Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut. Dan Kelompok Tani TARUNA TANI tersebut berdomisili di Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Haruamansari Kec. Kadungora Kab. Garut. Demikian Surat Keterangan ini agar yang bersangkutan menjadi maklum dan untuk dijadikan bahan seperlunya.

Garut, April 2013 Kepala Desa Harumansari

Otang Haerudin

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT KECAMATAN KADUNGORA DESA HARUMANSARI Jl. Haruman Rt. 01 Rw. 01 Desa Harumansari Kec. Kadungora-Garut PENGUKUHAN KELOMPOK TANI TARUNA TANI Nomor: Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut, setelah memperhatikan hasil penelitian yang dilakukan oleh Penyuluhan Pertanian Lapangan (PPL) Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut Mengukuhkan Kelompok Tani: TARUNA TANI Yang beralamat di Kp. Panuduhan Desa Harumansari Kecamatan Kadungora Kabupaten Garut, yang mempunyai 15 orang anggota. Demikian pengukuhan ini sebagai pendorong bagi Kelompok Tani TARUNA TANI mengembangkan kemampuan lebih lanjut dan sebagai syarat untuk pembinaan para petani agar usaha taninya lebih meningkat.

Garut, April 2013 Kepala Desa Harumansari

Otang Haerudin

SURAT PERNYATAAN Pada hari ini, kamis tanggal bertempat di Kp. Panuduhan Kami yang bertandatangan dibawah ini adalah Pengurus Kelompok Tani TARUNA TANI berkedudukan di Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Harumansari Kecammatan Kadungora Kabupaten Garut. Sebagai berikut: 1. Nama : Ajang Sukiman No KTP : 3205102011840004 Jabatan : Ketua Kelompok Tani No. Hp : 081223137581 Alamat : Kp. Panuduhan Rt. 01 Rw. 11 Desa Harumansari Kec. Kadungora Kab. Garut 2. Nama : Udi Ahmad Rida No KTP : 3205102808830004 Jabatan : Sekretaris Kelompok Tani No. Hp : 085223511747 Alamat : Kp. Cikenceh 1 Rt. 01 Rw. 02 Desa Harumansari Kec. Kadungora Kab. Garut 3. Nama : Ujang Uyuh Wahyudin No KTP : Jabatan : Bendahara Kelompok Tani No. Hp : 085316500956 Alamat : Kp. Sayuran Rt. 01 Rw. 08 Desa Harumansari Kec. Kadungora Kab. Garut Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya akan memberikan dan membayarkan biaya kompensasi pengurusan tanpa syarat sebesar 15% (lima belas persen) dari pencairan dana Bantuan Langsung Mandiri (BLM) dari pemerintah kepada yang bersangkutan dibawah ini: Nama : Herman Al-Farizy No KTP : 3204092502680003 Telp. / Hp : 085315135468 No. Rek : 0774010229488535 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun agar dapat dilaksanakan atas segala pertanggungjawaban Pengurus dan atas nama Anggota Kelompok Tani TARUNA TANI. Garut, 23 April 2013 Atas nama Pengurus dan Anggota Kelompok Tani TARUNA TANI Ketua Sekretaris Bendahara