Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN KANKER OVARIUM A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1.

Pengertian Kanker Indung telur atau Kanker ovarium adalah tumor ganas pada ovarium (indung telur) yang paling sering ditemukan pada wanita berusia 50 70 tahun. Kanker ovarium bisa menyebar ke bagian lain, panggul, dan perut melalui sistem getah bening dan melalui sistem pembuluh darah menyebar ke hati dan paru-paru Kanker ovarium adalah salah satu kanker ginekologi yang paling sering dan penyebab kematian kelima akibat kanker pada perempuan. (Price, 2005;1297) Kanker ovarium memiliki 5 stadium yaitu : (Smeltzer, 2001;1570) Stadium I : Pertumbuhan kanker terbatas pada ovarium Stadium II : Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan perluasan pelvis Stadium III : Pertumbuhan mencakup satu atau kedua ovarium dengan metastasis diluar pelvis atau nodus inguinal atau retroperitoneal positif Stadium IV : Pertumbuhan mencakup satu atau kedua sisi ovarium dengan metastasis jauh 2. Epidemiologi Penyakit kanker ovarium mempunyai kejadian sekitar 13,8 wanita per 100.000 sekitar 75 % dari kasus dideteksi pada tahap lanjut.Sebagian kasus kanker ovarium mengenai wanita antara usia 50-59 tahun. insiden tertingginya adalah di Negara-negara industri, kecuali jepang dan insidennya rendah. (Smeltzer, 2001;1569) 3. Etiologi Penyebab pasti kanker ovarium tidak diketahui namun multifaktorial. Risiko berkembangnya kanker ovarium berkaitan dengan lingkungan, endokrin dan faktor genetik (Price, 2005;1297).

Faktor lingkungan Kebiasaan makan, kopi dan merokok, adanya asbestos dalam lingkungan, dan penggunaan bedak talek pada daerah vagina, semua itu dianggap mungkin menyebabkan kanker.

Faktor endokrin Faktor risiko endokrin untuk kanker ovarium adalah perempuan yang nulipara, menarke dini, menopause yang lambat, kehamilan pertama yang lambat, dan tidak pernah menyusui. Penggunaan kontrasepsi oral tidak meningkatkan resiko dan mungkin dapat mencegah. Terapi pengganti astrogen (ERT) pascamenopause untuk 10 tahun atau lebih berkaitan dengan peningkatan kematian akibat kanker ovarium

Faktor genetik Kanker ovarium herediter yang dominan autosomal dengan variasi penetrasi telah ditunjukkan dalam keluarga yang terdapat penderita kanker ovarium. Bila terdapat dua atau lebih hubungan tingkat pertama yang menderita kanker ovarium, seorang perempuan memiliki 50% kesempatan untuk menderita kanker ovarium.

4. Patofisologi Kanker ovarium bermetastasis dengan invasi langsung struktur yang berdekatan dengan abdomen dan pelvis dan sel-sel yang menempatkan diri pada rongga abdomen dan pelvis. Sel-sel ini mengikuti sirkulasi alami cairan peritoneal sehingga implantasi dan pertumbuhan keganasan selanjutnya dapat timbul pada semua permukaan intraperitoneal. Limfatik yang disalurkan ke ovarium juga merupakan jalur untuk penyebaran sel-sel ganas. Semua kelenjar pada pelvis dan kavum abdominal pada akhirnya akan terkena. Penyebaran awal kanker ovarium dengan jalur intraperitoneal dan limfatik muncul tanpa gejala atau spesifik. Gejala tidak pasti yang akan muncul seiring dengan waktu adalah perasaan berat pada pelvis, sering berkemih dan disuria, dan perubahan fungsi gastrointestinal, seperti rasa penuh, mual, tidak enak pada perut, cepat kenyang dan konstipasi. Pada beberapa perempuan dapat terjadi perdarahan abnormal

vagina sekunder akibat hiperplasia endometrium bila tumor menghasilkan estrogen; beberapa tumor menghasilkan testosteron dan menyebabkan virilisasi. Gejala-gejala keadaan akut pada abdomen dapat timbul mendadak bila terdapat perdarahan dalam tumor,ruptur, atau torsi ovarium. Namun, tumor ovarium paling sering terdeteksi selama pemeriksaan pelvis rutin. Pathway (pohon masalah terlampir) 5. Klasifikasi Lebih dari 30 neoplasma ovarium telah diidentifikasi. Tumor ovarium dikelompokkan dalam 3 kategori besar ( Price, 2005;1297) yaitu : (Price, 2005;1297) Tumor-tumor epitel Tumor-tumor epitel menyebabkan 60% dari semua neoplasma ovarium dan diklasifikasikan sebagai neoplasma jinak, perbatasan ganas dan ganas Tumor stroma gonad Tumor-tumor sel germinal Terdapat tiga ketegori utama tumor sel germinal yaiyu : tumor jinak (kista dermoid), tumor ganas (bagian dari kista dermoid), tumor sel germinal primitive ganas (sel embrionik dan ekstraembrionik) Dua pertiga persen kanker ovarium adalah tumor sel germinal primitive ganas. Penting untuk mendiagnosis jenis tumor dengan tepat. 6. Gejala klinis Adapun tanda dan gejala yang ditimbulkan pada pasien dengan kanker ovarium adalah sebagai berikut : Haid tidak teratur Darah menstruasi yang banyak (menoragia) dengan nyeri tekan pada payudara Menopause dini Dispepsia

Tekanan pada pelvis Sering berkemih dan disuria Perubahan fungsi gastrointestinal, seperti rasa penuh, mual, tidak enak pada perut, cepat kenyang dan konstipasi. Pada beberapa perempuan dapat terjadi perdarahan abnormal vagina skunder akibat hyperplasia endometrium bila tumor menghasilkan estrogen

(Smeltzer, 2001;1570) 7. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum dianut bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada cul-de-sac merupakan petunjuk adanya keganasan 8. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan diagnosis suatu tumor adneksa ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites . Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI (magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi. Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering

disertai keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin(hCG). 9. Diagnosis/kriteria diagnosis Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya riwayat, pemeriksaan fisik ginekologi, serta pemeriksaan penunjang Riwayat Kanker ovarium pada stadium dini tidak memberikan keluhan. Keluhan yang timbul berhubungan dengan peningkatan massa tumor, penyebaran tumor pada permukaan serosa dari kolon dan asites. Rasa tidak nyaman dan rasa penuh diperut, serta cepat merasa kenyang sering berhubungan dengan kanker ovarium. Gejala lain yang sering timbul adalah mudah lelah, perut membuncit, sering kencing dan nafas pendek akibat efusi pleura dan asites yang masif. Dalam melakukan anamnesis pada kasus tumor adneksa perlu diperhatikan umur penderita dan faktor risiko terjadinya kanker ovarium. Pada bayi yang baru lahir dapat ditemukan adanya kista fungsional yang kecil (kurang dari 1-2 cm) akibat pengaruh dari hormon ibu. Kista ini mestinya menghilang setelah bayi berumur beberapa bulan. Apabila menetap akan terjadi peningkatan insiden tumor sel germinal ovarium dengan jenis yang tersering adalah kista dermoid dan disgerminoma. Dengan meningkatnya usia kemungkinan keganasan akan meningkat pula. Secara umum akan terjadi peningkatan risiko keganasan mencapai 13% pada premenopause dan 45% setelah menopause. Keganasan yang terjadi bisa bersifat primer dan bisa berupa metastasis dari uterus, payudara, dan traktus gastrointestinal. Pemeriksaan fisik ginekologi Dengan melakukan pemeriksaan bimanual akan membantu dalam memperkirakan ukuran, lokasi, konsistensi dan mobilitas dari massa tumor. Pada pemeriksaan rektovaginal untuk mengevaluasi permukaan bagian

posterior, ligamentum sakrouterina, parametrium, kavum Dauglas dan rektum. Adanya nodul di payudara perlu mendapat perhatian, mengingat tidak jarang ovarium merupakan tempat metastasis dari karsinoma payudara. Hasil yang sering didapatkan pada tumor ovarium adalah massa pada rongga pelvis. Tidak ada petunjuk pasti pada pemeriksaan fisik yang mampu membedakan tumor adneksa adalah jinak atau ganas, namun secara umum dianut bahwa tumor jinak cenderung kistik dengan permukaan licin, unilateral dan mudah digerakkan. Sedangkan tumor ganas akan memberikan gambaran massa yang padat, noduler, terfiksasi dan sering bilateral. Massa yang besar yang memenuhi rongga abdomen dan pelvis lebih mencerminkan tumor jinak atau keganasan derajat rendah. Adanya asites dan nodul pada culde-sac merupakan petunjuk adanya keganasan. Pemeriksaan penunjang Ultrasonografi merupakan pemeriksaan penunjang utama dalam menegakkan diagnosis suatu tumor adneksa ganas atau jinak. Pada keganasan akan memberikan gambaran dengan septa internal, padat, berpapil, dan dapat ditemukan adanya asites . Walaupun ada pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT scan, MRI (magnetic resonance imaging), dan positron tomografi akan memberikan gambaran yang lebih mengesankan, namun pada penelitian tidak menunjukan tingkat sensitifitas dan spesifisitas yang lebih baik dari ultrasonografi. Serum CA 125 saat ini merupakan petanda tumor yang paling sering digunakan dalam penapisan kanker ovarium jenis epitel, walaupun sering disertai keterbatasan. Perhatian telah pula diarahkan pada adanya petanda tumor untuk jenis sel germinal, antara lain alpha-fetoprotein (AFP), lactic acid dehidrogenase (LDH), human placental lactogen (hPL), plasental-like alkaline phosphatase (PLAP) dan human chorionic gonadotrophin(hCG).

10. Kemungkinan komplikasi Torsi Rupture kista Perdarahan Keganasan

11. Penatalaksanaan Adapun tindakan yang dilakukan pada penanganan kanker ovarium antara lain : (Smeltzer, 2001;1570) Pentahapan/pengklasifikasian tumor merupakan aktivitas penting yang digunakan untuk mengarahkan pengobatan Intervensi bedah untuk kanker ovarium adalah histerektomi abdominal total dengan pengangkatan tuba falopii dan ovarium serta omentum (salpingo-oofarektomi bilateral dan omentektomi) adalah prosedur standar unruk penyakit tahap dini Terapi radiasi dan implantasi fosfor 32 (32P) interperitoneal, isotop radioaktif, dapat dilakukan setelah pembedahan Kemoterapi dengan preparat tunggal atau multiple tetapi biasanya termasuk cisplantin, sikofosfamid, atau karboplatin juga digunakan Paklitaksel (Taxol) merupakan preparat yang berasal dari pohon cemara pasifik, bekerja dengan menyebabkan mikrotubulus di dalam sel-sel untuk berkumpul dan mencegah pemecahan struktur yang mirip benang ini. Secara umum, sel-sel tidak dapat berfungsi ketika mereka terlilit dengan mikrotubulus dan mereka tidak dapat membelah diri. Karena medikasi ini sering menyebabkan leucopenia, pasien juga harus minum G-CSF (factor granulosit koloni stimulating) Pengambilan cairan asites dengan parasintesis tidak dianjurkan pada penderita dengan asites yang disertai massa pelvis, karena dapat

menyebabkan pecahnya dinding kista akibat bagian yang diduga asites ternyata kista yang memenuhi rongga perut. Pengeluaran cairan asites hanya dibenarkan apabila penderita mengeluh sesak akibat desakan pada diafragma.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian yang dilakukan meliputi : A. Identitas pasien B. Status kesehatan saat ini, yang meliputi : Alasan kunjungan/keluhan utama, faktor pencetus, lamanya keluhan, timbulnya keluhan, upaya yang telah dilakukan Riwayat Keperawatan, meliputi : Riwayat obstetrik : riwayat menstruasi (menarche, banyaknya, HPHT, Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu) Riwayat keluarga berencana : apakah melaksanakan KB, Jenis kontrasepsi yang digunakan, sejak kapan menggunakan kontrasepsi, masalah yang terjadi Riwayat kesehatan : penyakit yang pernah dialami ibu, pengobatan yang didapat, riwayat penyakit keluarga Riwayat lingkungan : kebersihan, faktor lingkungan yang membahayakan Aspek psikososial : persepsi ibu tentang keluhan/penyakitnya Kebutuhan dasar Khusus a. Pola nutrisi : kaji frekuensi makan, nafsu makan, jenis makanan rumah, makanan yang tidak disukai b. Pola eliminasi : kaji pola BAK (frekuensi, warna, keluhan saat BAK), pola BAB (frekuensi, warna, keluhan saat BAB) c. Pola personal hygiene : kaji oral hygiene, kebersihan rambut, kebersihan tubuh d. Pola istirahat dan tidur : Kaji lama tidur, kebiasaan sebelum tidur, keluhan saat tidur e. Pola aktivitas dan latihan f. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik meliputi keadaan umun pasien, kesadaran, tekanan darah, respirasi, berat badan Mata : Meliputi pemeriksaan kelopak mata, gerakan mata, konjungtiva, sclera, pupil, akomodasi. Hidung : meliputi pemeriksaan reaksi alergi, sinus,dll. Mulut dan tenggorokan : kaji adanya mual, kesulitan menelan Dada dan aksila : kaji adanya pembesaran mammae Pernafasan : kaji jalan nafas, suara nafas, kaji adanya penggunaan otot bantu pernafasan Sirkulasi jantung : kaji kecepatan denyut apical, irama, kelainan bunyi jantung, sakit dada Abdomen : kaji adanya asites Genitourinaria : kaji adanya massa pada rongga pelvis Ekstremitas : kaji turgor kulit

Data penunjang Laboratorium USG Rontgen Terapi yang didapat

2. Diagnosa keperawatan Nyeri kronis berhubungan dengan nekrosis jaringan pada ovarium akibat penyakit kanker ovarium Mual berhubungan dengan ovarium (kanker bermetastasis dg invasi ke abdomen) Kerusakan eliminasi urin berhubungan dengan penekanan pada vesika urinaria

Risiko perdarahan berhubungan dengan hyperplasia endometrium Risiko infeksi berhubungan dengan penyakit kronis (metastase sel kanker ke bagian tubuh yang lain) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi mengenai penyakit(kanker ovarium) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

3. Rencana tindakan Dx 1 Tujuan : Nyeri kronis b/d nekrosis jaringan pada ovarium akibat penyakit kanker ovarium : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, diharapkan nyeri pasien berkurang atau terkontrol Kriteria hasil : 1. Pasien 2. Pasien mengatakan melaporkan skala nyeri nyeri yang yang sudah dialaminya menurun terkontrol maksimal dengan pengaruh / efek samping minimal 3. TTV pasien dalam batas normal, meliputi :

Nadi normal ( 60 - 100 x / menit) Pernapasan normal ( 16 - 24 x / menit) Tekanan darah normal ( 100 - 140 mmHg / 60 - 90 mmHg)

4. Ekspresi wajah pasien tidak meringis 5. Pasien tampak tenang (tidak gelisah) 6. Pasien dapat melakukan teknik relaksasi dan distraksi dengan tepat sesuai indikasi untuk mengontrol nyeri

NO 1

INTERVENSI Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif [catat keluhan, lokasi nyeri, frekuensi, durasi, dan intensitas (skala 0-10) dan tindakan penghilangan nyeri yang dilakukan]

Pantau tanda - tanda vital

Dorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri seperti teknik relaksasi dan teknik distraksi, misalnya dengan mendengarkan musik, membaca buku, dan sentuhan terapeutik. Berikan posisi yang nyaman sesuai kebutuhan pasien

RASIONALISASI Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan atau perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi. Peningkatan nyeri akan mempengaruhi perubahan pada tanda - tanda vital Memungkinkan pasien untuk berpartisipasi secara aktif untuk mengontrol rasa nyeri yang dialami, serta dapat meningkatkan koping pasien Memberikan rasa nyaman pada pasien, meningkatkan relaksasi, dan membantu pasien untuk memfokuskan kembali perhatiannya. Dapat mengurangi ansietas dan rasa takut, sehingga mengurangi persepsi pasien akan intensitas rasa sakit. Tujuan yang ingin dicapai melalui upaya kontrol adalah kontrol nyeri yang maksimum dengan pengaruh / efek samping yang minimum pada pasien. Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri Nyeri adalah komplikasi tersering dari kanker, meskipun respon individual terhadap nyeri berbeda-beda. Pemberian analgetik dapat mengurangi nyeri yang dialami pasien

Dorong pengungkapan perasaan pasien

Evaluasi upaya penghilangan nyeri / kontrol pada pasien

7 8

Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

Kolaborasi untuk pengembangan rencana manajemen nyeri dengan pasien, keluarga, dan tim kesehatan yang terlibat

10

Kolaborasi untuk pelaksanaan prosedur tambahan, misalnya pemblokan pada saraf

Rencana manajemen nyeri yang terorganisasi dapat mengembangkan kesempatan pada pasien untuk mengontrol nyeri yang dialami. Terutama dengan nyeri kronis, pasien dan orang terdekat harus aktif menjadi partisipan dalam manajemen nyeri di rumah. Mungkin diperlukan untuk mengontrol nyeri berat (kronis) yang tidak berespon pada tindakan lain

Dx 2 Tujuan

: Kerusakan eliminasi urine b/d penekanan pada vesika urinaria : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam, pola eliminasi urine pasien kembali normal (adekuat)

Kriteria Hasil : 1. Tidak terjadi hematuria 2. Tidak terjadi inkontinensia urine 3. Tidak terjadi disuria 4. Jumlah output urine dalam batas normal ( 0,5 - 1 cc / kgBB / jam) NO 1 INTERVENSI Catat keluaran urine, selidiki penurunan / penghentian aliran urine tiba-tiba Kaji pola berkemih (frekuensi dan jumlahnya). Bandingkan haluaran urine dan masukan cairan serta catat berat jenis urine Observasi dan catat warna urine. Perhatikan ada / tidaknya hematuria RASIONALISASI Penurunan aliran urine tibatiba dapat mengindikasikan adanya obstruksi / disfungsi pada traktus urinarius Identifikasi kerusakan fungsi vesika urinaria akibat metastase sel-sel kanker pada bagian tersebut Penyebaran kanker pada traktus urinarius (salah satunya di vesika urinaria) dapat menyebabkan jaringan di vesika urinaria mengalami

Observasi adanya bau yang tidak enak pada urine (bau abnormal) Dorong peningkatan cairan dan pertahankan pemasukan akurat Awasi tanda vital. Kaji nadi perifer, turgor kulit, pengisian kapiler, dan membran mukosa Kolaborasi : Siapkan untuk tes diagnostik, prosedur penunjang sesuai indikasi

5 6

Kolaborasi : Pantau nilai BUN dan kreatinin

nekrosis sehingga urine yang keluar berwarna merah karena bercampur dengan darah Identifikasi tanda - tanda infeksi pada jaringan traktus urinarius Mempertahankan hidrasi dan aliran urine baik Indikator keseimbangan cairan dan menunjukkan tingkat hidrasi Pemeriksaan diagnostik dan penunjang misalnya pemeriksaan retrograd dapat digunakan untuk mengevaluasi tingkat infiltrasi kanker pada traktus urinarius sehingga dapat menjadi dasar untuk intervensi selanjutnya Kadar BUN dan kreatinin yang abnormal dapat menjadi indikator kegagalan fungsi ginjal sebagai akibat komplikasi metastase sel-sel kanker pada traktus urinarius hingga ke organ ginjal.

Dx. 3

: Mual berhubungan dengan kanker ovarium (kanker bermetastasis dg invasi ke abdomen),efek kemoterapi Tujuan : setelah dilakukan asuhan keperawatan selama ..x.. diharapkan pasien tidak mengalami mual dan muntah. Kriteria hasil: Pasien tidak melaporkan adanya rasa mual Pasien mengatakan tidak merasa penuh pada perutnya Tidak ada tanda-tanda peningkatan saliva (meludah / menelan) Pasien menunjukkan kemauan untuk makan

NO 1

INTERVENSI RASIONALISASI Beritahu pasien bahwa asupan oral Makan dalam keadaan tidak mual dapat dimulai kembali jika mual sudah dapat menurunkan resiko muntah. berhenti dan nafsu makan sudah kembali normal. Anjurkan makanan halus, sedikit, dan Memenuhi nutrisi klien dalam sering atau suplemen nutrisi cair keadaan yang tidak nyaman (mual) sesuai kemampuan. Kaji kebutuhan terhadap cairan iv bila pasien muntah.

Jauhkan pasien dari benda-benda yang Benda yang berbau dapat berbau tajam, yang dapat merangsang merangsang mual dan muntah mual dan muntah. Dorong pasien tirah baring dan/atau pembatasan aktivitas Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori Berikan lingkungan yang kondusif Lingkungan yang nyaman dapat untuk makan. Jaga agar ruangan tetap menurunkan stres. dingin dan tenang sebelum dan sesudah makan. Berikan makanan panas dalam Makanan dan minuman sesuai keadaan panas, dan makanan dingin dengan bentuk hidangan dapat dalam keadaan dingin. Hindari menumbuhkan selera makan makanan yang berminyak, bergas, dan pedas. Beri cairan tidak bersamaan dengan waktu makan. Kolaborasi : Berikan obat antiemetik(antimual), ex: ondansentron Mengurangi rasa mual dengan farmakologi

DAFTAR PUSTAKA Garcia,Agustin.2010.KankerOvarium,(online), (http://emedecine.medscape.com./article/433779-overview, diakses pada tanggal 1 Mei 2010) Guyton, Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9 Jakarta : EGC NANDA. 2005. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda 2005 - 2006 Definisi dan Klasifikasi. Jakarta : Prima Medika Nettina,Sandra M.2001.Pedoman Praktek Keperawatan.Jakarta : EGC Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Edisi 6. Jakarta : EGC Smeltzer. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Volume 3. Jakarta : EGC