Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

.2012 Kepala Desa/Kelurahan.. :......................... Sasaran (3) Volume (4) Lokasi (5) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) Swadaya (6) APB Desa (7) Jumlah (8) Ket........ (9) 1 2 3 4 dst Majalengka..........................Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan No (1) Urusan/Program/Kegiatan (2) :............................... ...................................

...... 3........dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I...................... Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang................... Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan Ketua Tim Penyelenggara Musrenbang Desa/Kelurahan. yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut : Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : .................Orang : .. Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan.......... Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten...............dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan............ LPM Desa/Kelurahan...............orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II..Orang 1.... ... b............Orang 2.......... P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan.... 2.. e.... Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya..........................Orang : .............. APBN................... 2. PKK Desa/Kelurahan...........Orang : .. ...Bulan.. KABUPATEN MAJALENGKA Pada hari ini..Formulir A-3 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN........2012 Mengetahui ...... Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh.tanggal...........bertempat di.. Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan... khususnya tentang : 1.................... Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup desa/kelurahan.......... Kelompok Tani.... kegiatannnya dalam skala : ..... Organisasi......... dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III. dan Sumber Dana Lainnya...................KECAMATAN.Tahun. serta dihadiri oleh.... Kapala Desa/Kelurahan........ Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir. APBD Provinsi.... c. meliputi: a.. Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : ..... Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut : 1.Orang Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber... d.........Orang : ........ 3.

............................. :.....Tanggal........ :....... :... Kepala Desa/Lurah............ :. Nama Tempat/Tgl....... Nama Tempat/Tgl...............Formulir A-4 SURAT MANDAT Nomor :....................... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan 3..........Bulan.................... Untuk : Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :......................................... Mengetahui.. Pada hari ini.................................. :........... :................. :.......... 2............./Kecamatan............../Kecamatan............................................. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :......... :........... Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku... :......................................... telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan...... :......... dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir : MEMBERI MANDAT : Kepada : 1........ selaku Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel) .....................................................Kabupaten Majalengka).................Tahun Dua Ribu Dua Belas................................................................... Nama Tempat/Tgl..................

................... ...... (6) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) APBD APBN/ Sumber Jumlah Prov... 2................ 3...................2012 Kepala Desa/Kelurahan....... ....................... 1............................ ............................. 2..............................Dst Majalengka...........Dst No 2 APBD Kab..... ....... Urusan/Program /Kegiatan Sasaran Volume Lokasi (1 ) (2) (3) (4) (5) 1 Urusan Pendidikan Program :. ....Formulir A-5 Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan :........... 1.......... ............... .. BLN dana lainnya (7) (8) (9) (10) Ket.......... (11) Urusan Pendidikan Program :. :... 3....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful