Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

...............Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan No (1) Urusan/Program/Kegiatan (2) :...... :........ (9) 1 2 3 4 dst Majalengka.......... Sasaran (3) Volume (4) Lokasi (5) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) Swadaya (6) APB Desa (7) Jumlah (8) Ket.................................................... .........2012 Kepala Desa/Kelurahan............................

... Kapala Desa/Kelurahan........ . Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup desa/kelurahan... meliputi: a.. 2...Orang : .Orang : ............. APBD Provinsi.......... dan Sumber Dana Lainnya.. Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut : 1. 3... PKK Desa/Kelurahan................ Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan Ketua Tim Penyelenggara Musrenbang Desa/Kelurahan..... KABUPATEN MAJALENGKA Pada hari ini.... Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan............. Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait..... Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya...dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan............ Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten...... kegiatannnya dalam skala : .... APBN.. e........dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I..... P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan. 3......2012 Mengetahui .......... LPM Desa/Kelurahan....... b..Orang 2........Bulan...... serta dihadiri oleh....bertempat di.Orang Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber........ ..... Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan......... yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut : Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : .. Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang..........Orang : .... Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : ..... Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir.Tahun............ c..tanggal........................... Kelompok Tani............ dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III...... 2......Orang 1................ khususnya tentang : 1.............................orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II....Formulir A-3 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN... d.....Orang : .............................KECAMATAN............ Organisasi.......... Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh...

...... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan 3................... :.... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :............Bulan................................................................ Kepala Desa/Lurah................................................... Mengetahui............. 2...... :............................................/Kecamatan.. dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir : MEMBERI MANDAT : Kepada : 1................. Nama Tempat/Tgl.................... :...... selaku Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel) ... :...................... telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan...... Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku...............Kabupaten Majalengka)........ :.......Formulir A-4 SURAT MANDAT Nomor :.................. :............. Nama Tempat/Tgl...........Tanggal... Pada hari ini................................... :......Tahun Dua Ribu Dua Belas............... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :...... :............................. :................. Nama Tempat/Tgl....................................................... :.................. Untuk : Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.............../Kecamatan.....

.. 1...Dst No 2 APBD Kab................................ ................. 3.......................................................................................Dst Majalengka.... ......2012 Kepala Desa/Kelurahan...... (6) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) APBD APBN/ Sumber Jumlah Prov.. 3.. Urusan/Program /Kegiatan Sasaran Volume Lokasi (1 ) (2) (3) (4) (5) 1 Urusan Pendidikan Program :.... 2............ :..... ............ BLN dana lainnya (7) (8) (9) (10) Ket............. 1.... 2............ ....Formulir A-5 Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan :..... ................ ......... .... (11) Urusan Pendidikan Program :...

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful