Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

.....Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan No (1) Urusan/Program/Kegiatan (2) :... :..........2012 Kepala Desa/Kelurahan..... (9) 1 2 3 4 dst Majalengka........................ Sasaran (3) Volume (4) Lokasi (5) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) Swadaya (6) APB Desa (7) Jumlah (8) Ket..................................................... ............................

......dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I... APBD Provinsi. Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan.. Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh..............Tahun........ ...... Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.... P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan..................... .....Orang 1. LPM Desa/Kelurahan.... Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang.........Orang : .dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan.......... 2..... Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten. Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya..... APBN.... PKK Desa/Kelurahan.......2012 Mengetahui .......... meliputi: a.......... dan Sumber Dana Lainnya................ d............. 2. khususnya tentang : 1...............bertempat di..... Organisasi........ Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut : 1...Bulan. e........ Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan........... Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir.........orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II.Orang : ..... Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan Ketua Tim Penyelenggara Musrenbang Desa/Kelurahan..........Orang 2.Orang : ............ 3.. kegiatannnya dalam skala : ..Orang : .......................... KABUPATEN MAJALENGKA Pada hari ini.......KECAMATAN.. Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup desa/kelurahan. serta dihadiri oleh..... c......... Kelompok Tani................. dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III... 3............... yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut : Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : ....Orang Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber...... Kapala Desa/Kelurahan... b...........................tanggal.Formulir A-3 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN... Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : .........

............................... :............... Nama Tempat/Tgl..................................Bulan................... Untuk : Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.............Formulir A-4 SURAT MANDAT Nomor :......... :................. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan 3........................../Kecamatan...................... :. :....... :.................. :.......................... Nama Tempat/Tgl... 2..... Kepala Desa/Lurah............... :......Kabupaten Majalengka)................................................................................../Kecamatan................ selaku Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel) ................................... :........................................................ Nama Tempat/Tgl.......................................... dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir : MEMBERI MANDAT : Kepada : 1. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :.......Tahun Dua Ribu Dua Belas......... Pada hari ini.Tanggal......... :.... :.. Mengetahui........ Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.................... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :... telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.........

2012 Kepala Desa/Kelurahan..... ......................... (11) Urusan Pendidikan Program :...... 1.... 3.. ..........Formulir A-5 Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan :................ Urusan/Program /Kegiatan Sasaran Volume Lokasi (1 ) (2) (3) (4) (5) 1 Urusan Pendidikan Program :............ .................... :.. .. 2......................................Dst No 2 APBD Kab...... ..... 2.... BLN dana lainnya (7) (8) (9) (10) Ket... 1.........................Dst Majalengka.. ... 3...... (6) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) APBD APBN/ Sumber Jumlah Prov......... ...........................................................

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful