Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

......... (9) 1 2 3 4 dst Majalengka..................................................................2012 Kepala Desa/Kelurahan.............. :.... Sasaran (3) Volume (4) Lokasi (5) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) Swadaya (6) APB Desa (7) Jumlah (8) Ket.......Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan No (1) Urusan/Program/Kegiatan (2) :...... ......................

........ Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang.. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten......bertempat di............... d...Orang 2........ e....... Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir.... KABUPATEN MAJALENGKA Pada hari ini....orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II.... Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan. P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan...Tahun......... 2..........2012 Mengetahui ......dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan...... Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan Ketua Tim Penyelenggara Musrenbang Desa/Kelurahan....... LPM Desa/Kelurahan......... Organisasi....... PKK Desa/Kelurahan. serta dihadiri oleh.. APBD Provinsi.............Orang 1.......Orang : ........... ......... ............. Kapala Desa/Kelurahan.... Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh.......... 3..........Orang : .............tanggal..Bulan.. Kelompok Tani......Orang : . 2.dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I................Orang : ....... c........... b.................. meliputi: a...... Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut : 1.. dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III..............KECAMATAN. yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut : Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : .... Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup desa/kelurahan......... Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan.....Formulir A-3 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN........... Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya...... APBN..Orang Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber.. dan Sumber Dana Lainnya.... Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait............. Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : ... kegiatannnya dalam skala : ............................... khususnya tentang : 1..... 3....

... :............ :............ Pada hari ini.................. Nama Tempat/Tgl......... :. 2.......................................Tahun Dua Ribu Dua Belas............................ Untuk : Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan........./Kecamatan............. selaku Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel) .......Formulir A-4 SURAT MANDAT Nomor :..................................................................... Kepala Desa/Lurah............ Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan 3................................... :............ :....... Nama Tempat/Tgl.Kabupaten Majalengka)........................................................ :................... :......... Nama Tempat/Tgl................./Kecamatan.................... Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku................................Bulan......... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :................... dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir : MEMBERI MANDAT : Kepada : 1..........Tanggal....... :.......... :................................ :...... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :...... Mengetahui............................ telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan....

....... BLN dana lainnya (7) (8) (9) (10) Ket.Dst No 2 APBD Kab.. 1...... ............... ...................... (6) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) APBD APBN/ Sumber Jumlah Prov................. ......... (11) Urusan Pendidikan Program :.. 1................ :...... ......... ....... Urusan/Program /Kegiatan Sasaran Volume Lokasi (1 ) (2) (3) (4) (5) 1 Urusan Pendidikan Program :........................... 3......................... 3... 2......................Dst Majalengka............. ......................Formulir A-5 Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan :...............2012 Kepala Desa/Kelurahan............. 2.....