Formulir A-1

Daftar Prioritas Masalah
Desa/Kelurahan
Kecamatan

:.....................................
:.....................................

No

Masalah

Lokasi

Keterangan

(1)

(2)

(3)

(4)

1
2
3
4
5
6
dst
Majalengka,.......................,2012
Kepala Desa/Kelurahan..........................

Formulir A-2

............................Daftar Prioritas Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan No (1) Urusan/Program/Kegiatan (2) :............................... ........ :......................... Sasaran (3) Volume (4) Lokasi (5) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) Swadaya (6) APB Desa (7) Jumlah (8) Ket....2012 Kepala Desa/Kelurahan................. (9) 1 2 3 4 dst Majalengka...............

.................... Telah ditetapkan beberapa hal sebagai berikut : 1.......... yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut : Delegasi Dusun/Lingkungan/Kampung : .... b.. Selaku Penanggungjawab Musrenbang Desa/Kelurahan Ketua Tim Penyelenggara Musrenbang Desa/Kelurahan........ d............................ Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD Kabupaten... 2..... P3A Mitra Cai Desa/Kelurahan........ LPM Desa/Kelurahan....................................Formulir A-3 BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN....... Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing dusun/kampung/lingkungan yang dihasilkan dari Musrenbang RKPD Kabupaten di dusun/kampung/lingkungan. Evaluasi pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan kecamatan tahun yang akan datang....................dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan..2012 Mengetahui ................ kegiatannnya dalam skala : .....Orang : .....Orang : ........... Organisasi.......bertempat di.. APBN...Orang Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang serta paparan dari Narasumber.. dan Sumber Dana Lainnya.......tanggal. 2..............Tahun.. APBD Provinsi.. PKK Desa/Kelurahan.... khususnya tentang : 1.... Kelompok Tani............Orang 1............. dengan Notulensi (Catatan) sebagaimana tersebut pada Lampiran III... 3..Orang : .........Bulan.............. Musyawarah Perencanaan Pembangunan di Desa/Kelurahan termaksud dipimpin oleh.. Demikian Berita Acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait... .....Orang 2.... .... Rancangan prioritas kegiatan di desa/kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa/Kelurahan..dan berlangsung sesuai dengan susunan acara pada lampiran I...... meliputi: a... c............ serta dihadiri oleh........... KABUPATEN MAJALENGKA Pada hari ini......... Kapala Desa/Kelurahan.. Mendelegasikan dan memberikan mandat kepada 3 sampai 5 orang anggota masyarakat untuk memperjuangkan prioritas kegiatan pembangunan pada Musrenbang RKPD Kabupaten di Kecamatan dengan Surat Mandat sebagaimana terlampir...Orang : ......... Daftar kegiatan yang akan dilaksanakan melalui APB Desa dan Swadaya..KECAMATAN... 3... Wakil dari kelompok-kelompok masyarakat yang lingkup desa/kelurahan... Unsur Perangkat Desa/Kelurahan : ..........orang pesrta sebagaimana daftar hadir tersebut pada Lampiran II.. e........

......................... Nama Tempat/Tgl...Tahun Dua Ribu Dua Belas........................ Pada hari ini.......................Bulan..... :........................................................... Untuk : Memperjuangkan hasil Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.... Nama Tempat/Tgl.............. dan kami sebagaimana daftar hadir terlampir : MEMBERI MANDAT : Kepada : 1.............. :....................................../Kecamatan................................... Nama Tempat/Tgl....... :......................................................... :....Tanggal..........Kabupaten Majalengka).............................. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :........... :............. Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan :....... :........................ 2...... Mengetahui....... :... selaku Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kel) ....... Lahir Alamat Pekerjaan/Jabatan 3..... :................................ Kepala Desa/Lurah...Formulir A-4 SURAT MANDAT Nomor :.................. Kabupaten Majalengka) yang telah menjadi Skala Prioritas untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih tinggi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku..................................../Kecamatan.............. :.................. telah dilaksanakan Musyawarah Perencanaan Pembangunan (Desa/Kelurahan.......... :.....

... BLN dana lainnya (7) (8) (9) (10) Ket........................ (6) Sumber Pembiayaan & Biaya (Rp) APBD APBN/ Sumber Jumlah Prov..... Urusan/Program /Kegiatan Sasaran Volume Lokasi (1 ) (2) (3) (4) (5) 1 Urusan Pendidikan Program :.........................Dst No 2 APBD Kab....................... :........ .......... ............ .. 2...Formulir A-5 Daftar Usulan Kegiatan Tahun Anggaran 2013 Desa/Kelurahan Kecamatan :. ..... ..... 1..................... ................... 2..................2012 Kepala Desa/Kelurahan........................... (11) Urusan Pendidikan Program :............Dst Majalengka..................... 3..... 1. . 3.............

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful