Anda di halaman 1dari 34

Presentasi Laporan Kasus

IDENTITAS

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat No Register Tgl Masuk RS

: Tn. A : 33 tahun : Laki - laki : Kalijaga, Harjamukti : 761316 : 13 Januari 2013

Keluhan Utama

: penurunan kesadaran

Keluhan Tambahan

: nyeri perut, mata kuning

Riwayat Penyakit Sekarang : Os datang ke IGD RSUD Gunung Jati pada tanggal 13 Januari 2013, os datang pukul 15.40 dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 minggu yang lalu. Os mengeluhkan nyeri pada perutnya, lemah pada seluruh tubuh dan mata nya menguning. 3 hari sebelum masuk rumah sakit os berobat ke dokter untuk nyeri perutnya, diberikan obat namun tidak menunjukan perbaikan.

STATUS GENERALIS
Kesadaran : Somnolen

TTV

TD N R S

: 110/70 mmHg : 68 x/menit : 20 x/menit : 360 C


: Conjungtiva Anemis +/+ Sklera Ikterik +/+ : Tidak terdapat pembesaran KGB Tidak terdapat deviasi trakea

Mata

Leher

THT Thoraks :

: Dalam batas normal Cor : BJ I/II regular, Murmur -, Gallop Pulmo : VBS +/+, Wheezing -/-, Rhonki -/-

Abdomen

: Datar, Supel BU + NT + NL NK Teraba massa pada regio hipokondrium dextra dengan konsistensi kenyal, terfiksasi, permukaan licin Kesan: Pembesaran hepar
: Akral dingin, Edema -, Sianosis -

Ekstrimitas

Diagnosa IGD : Observasi Ikterik ec Susp Hepatitis Akut Penurunan Kesadaran


Tata Laksana IGD : IVFD Asering 20 gtt/menit Curcuma 3 x 1 tab

Follow Up Harian Tanggal 13 Januari 2013 Pukul 23.00 WIB (Co dr Jaga Ruangan) TTV : TD : 110/70 mmHg N : 72 x/menit R : 20 x/menit S : 36,10 C

KU
Laboratorium Advice

: Penurunan kesadaran
: GDS : 52

: D40 % 2 Fl Cek ulang GDS 1 jam kemudian

Tanggal 14 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : : penurunan kesadaran : nyeri perut, sulit tidur, mata kuning : delirium : 130/80 mmHg R : 78 x/menit : 78 x/menit S : 36,7 C : SI +/+ : Datar, Supel BU + NT +
+ + + + + +

TD N

Mata Abdomen

Laboratorium

: Bilirubin T Bilirubin D Bilirubin I SGOT SGPT

: 22,72 : 4,13 : 18,57 : 1160 : 28

Tata Laksana

: IVFD D10 % 8 gtt/ menit Paracetamol 3 x1 tab Curcuma 3 x 1 tab B complex 3 x 1 tab

Tanggal 15 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : : penurunan kesadaran : sulit tidur, mata kuning : delirium : 140/90 mmHg R : 82 x/menit S : SI +/+ : Datar, Supel, BU + NT +
+ + + + + +

TD N

: 27 x/menit : 37,6 C

Mata Abdomen

Tata Laksana

: IVFD D10 % 8 gtt/menit Curcuma 3 x 1 tab Paracetamol 3 x 1 tab B Complex 3 x 1 tab

Follow Up Bagian Neuro


KU KT Kesadaran : bicara tidak jelas : BAB (-) : E3 V3 M5

Pemeriksaan N.Cranialis

N VII (N.Fasialis)

: menutup dan membuka mata +/5 5

Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot Fungsi SSO Kesan :


4 5

: BAB (-) : Lateralisasi Dextra

Tanggal 16 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : Mata Abdomen : penurunan kesadaran : sulit tidur, kuning pada mata dan kaki : delirium : 140/90 mmHg R : 27 x/menit : 82 x/menit S : 37,6 C : SI +/+ : Datar, Supel BU + NT +
+ + + + + +

TD N

Tata Laksana

: IVFD Kaen ME3 : AF , 2:1 8gtt/menit Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Cek SGOT/SGPT/Bilirubin

Follow Up Bagian Neuro


KU : lemas anggota gerak sebelah kiri KT : BAB Kesadaran : E3 V3 M5 Pemeriksaan N.Cranialis N VII (N.Fasialis) : menutup dan membuka mata +/Pemeriksaan Motorik 5 5 Kekuatan otot : 4 4 Fungsi SSO : BAB (-) D/ Klinis : Konstipasi, lemas anggota gerak kiri D/ Topis : Hemisphere cerebri dextra D/ Etiologis : Metabolic Encephalopathy

Tanggal 17 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : : penurunan kesadaran : sulit tidur, mata kuning : delirium : 130/80 mmHg R : 83 x/menit S : SI +/+ : Datar, Supel BU + NT +
+ + + + + +

TD N

: 20 x/menit : 36,8 C

Mata Abdomen

Laboratorium

: HbsAg + Leukosit

: 16,5

CT Scan Diagnosa Tata Laksana

: dalam batas normal : HBV Akut : IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Diet DH

Follow Up Bagian Neuro


KU : lemas anggota gerak kiri KT : BAB Kesadaran : E3 V3 M5 Pemeriksaan N.Cranialis N VII (N.Fasialis) : menutup dan membuka mata +/Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : Fungsi SSO : BAB D/ Klinis : Konstipasi, lemas anggota gerak kiri D/ Topis : Hemisphere cerebri dextra D/ Etiologis : Metabolic Encephalopathy

Tanggal 18 Januari 2013

KU KT Kesadaran TTV : Mata Abdomen

TD N

: penurunan kesadaran : sulit tidur, mata kuning, dan nyeri kepala berdenyut : delirium : 130/80 mmHg R : 21 x/menit : 82 x/menit S : 37,1 C : SI +/+ : Datar, Supel + + + BU + NT +
+ + +

Laboratorium

: CT Scan dalam batas normal

Diagnosa
Tata Laksana

: Hepatic encephalopathy
: IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Diet DH Hepamerz 3 x 1

Follow Up Bagian Neuro


KU : badan lemas KT : BAB + Kesadaran : E3 V3 M5 : Bicara Kacau : Alprazolam 0,5 mg Pemeriksaan N.Cranialis N VII (N.Fasialis) : menutup dan membuka mata +/Pemeriksaan Motorik Kekuatan otot : 5 5
5 5

Tanggal 19 Januari 2013

KU KT Kesadaran TTV : Mata Abdomen

TD N

: penurunan kesadaran : sulit tidur, kuning pada mata dan kulit, nyeri kepala berdenyut : delirium : 140/90 mmHg R : 20 x/menit : 70 x/menit S : 37,1 C : SI +/+ : Datar, Supel + + + BU + NT +
+ + +

Tata Laksana

: IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Diet DH Cek SGOT/SGPT/Bilirubin

Follow Up Bagian Neuro

KU : badan lemas KT : bicara kacau Kesadaran : E4 V4 M5 Pemeriksaan N.Cranialis N VII (N.Fasialis) : menutup dan membuka mata +/Terapi : Lapibal 2 x 500 mg Citicolin 2 x 500 mg

Tanggal 20 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : Mata Abdomen : penurunan kesadaran : sulit tidur, kuning pada mata dan kulit, nyeri kepala berdenyut, mual : delirium : 130/80 mmHg R : 20 x/menit : 80 x/menit S : 36,2 C : SI +/+ : Datar, Supel BU + NT +
+ + + + + +

TD N

Tata Laksana

: IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg

Tanggal 21 Januari 2013


KU KT Kesadaran TTV : Mata Abdomen : penurunan kesadaran : mata kuning, nyeri kepala berdenyut : delirium : 120/70 mmHg R : 20 x/menit : 72 x/menit S : 37 C : SI +/+ : Datar, Supel BU + NT +
+ + + + + +

TD N

Tata Laksana

: IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Diet DH

Follow Up Bagian Neuro

GCS: 15

Keluhan : -

Tanggal 22 Januari 2013


KU KT TTV : kesadaran membaik : mata kuning, nyeri kepala : 120/70 mmHg R : 73 x/menit S : SI +/+ : Datar, tegang BU + NT +

TD N

: 20 x/menit : 37 C

Mata Abdomen

Tata Laksana

: IVFD KAEN ME 3 Curcuma 3 x 1 tab Ibuprofen 2 x 200 mg Diet DH USG/Ro Toraks PA/LAT

Tanggal 22 Januari 2013, Pukul 23.00 (Co dr Jaga Ruangan) KU TTV : penurunan kesadaran : 60/40 mmHg : tidak teraba : 30 x/menit : 37,20 C : Loading RL 500 cc 1 kolf Cefotaxim 2 x 1 gr

TD N R S

Advice

Pukul 00.30 (Co dr Jaga Ruangan) KU TTV : penurunan kesadaran, sopor : 60/40 mmHg : tidak teraba : 30 x/menit
: 37,20 C

TD N R
S

Advice

: Loading RL 500 cc Lanjut RL + Dopamin Motivasi keluarga Awasi vital sign

Pukul 00.45 KU TTV :


N R S Pukul 02.00 TTV : R S

: penurunan kesadaran TD : 40/30 mmHg : tidak teraba : 15 x/menit : 37,20 C N : 96 x/menit : 18 x/menit : 38,20 C

Pukul 02.30 (Co dr Jaga Ruangan) KU : penurunan kesadaran Apneu kemudian dilakukan RJP dan Baging, Apneu kemudian RJP dan Bagging kembali, Apneu dan pupil midriasis maksimal. Dinyatakan meninggal pada pukul 02.45 WIB