BAB II KONSEP DASAR

A. Pengertian Stroke atau cidera cerebrovaskuler (CVK) adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Brunner & suddarth , 2002 ) Stroke adalah sindrome klinis yang pada awalnya timbul mendadak, progresif cepat, berupa defisit neurologi fokal dan global yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan sematamata disebabkan oleh gangguan peredaran darah di otak non traumatik. ( Mansjoer, Arief, 2000) Stroke Hemoragik adalah stroke yang terjadi karena perdarahan subarakhnoid yang disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu ( Hudak Gallow, 1996 ). Stroke hemoragik adalah jika suatu pembuluh darah di otak pecah sehingga timbul iskemia di otak dan hipoksia disebelah hilir (Corwin, 2000 ) Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke hemoragik adalah keadaan penyakit yang diakibatkan oleh karena adanya gangguan pada pembuluh darah serebral yang diakibatkan adanya perdarahan serebral dapat menimbulkan kematian.

B. Anatomi Fisiologi Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem syaraf pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang). 1.Otak (sistem syaraf pusat)

(Derisky, 2009)

Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol a. Otak besar (serebrum) Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan. Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks otak. Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah belakang area motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau merespon rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam proses belajar, menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar berbagai bahasa. Di sekitar kedua area tersebut dalah bagian yang mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis, berbicara, kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang. b. Otak tengah (mesensefalon) Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjarkelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus

yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran. c. Otak kecil (serebelum) Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan. d. Jembatan varol (pons varoli) Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang. e. Sumsum sambung (medulla oblongata) Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan. Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks yang lain seperti bersin, batuk, dan berkedip. 2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis) Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan berwarna kelabu.

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor. Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi konektor) yang akan menerima impuls dari sel saraf sensori dan akan menghantarkannya ke saraf motorik.

( matakuliahpsikologi.dekrizky.com/search/sistem+saraf+wikipedia - Tembolok ) Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system saraf tak sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol aktivitas yang kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak saluran pencernaan dan sekresi keringat.

Saraf tepi dan aktivitas aktivitas yang dsikendalikannya. 1. Sistem Saraf Sadar Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang. Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari: a. b. c. Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8 lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12 empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9, dan 10, yang mempunyai fungsi masimg-masing sebagai berikut: 1) N. Olfactorius Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu, yang terletak dibagian atas dari mukosa hidung di sebelah atas dari concha nasalis superior. 2) N. Optikus Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf eferen sensori khusus. Pada dasarnya saraf ini merupakan penonjolan dari otak ke perifer. 3) N. Oculomotorius Saraf ini mempunyai nucleus yang terdapat pada mesensephalon. Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata

10

4) N. Trochlearis Pusat saraf ini terdapat pada mesencephlaon. Saraf ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola mata 5) N. Trigeminus Saraf ini terdiri dari tiga buah saraf yaitu saraf optalmikus, saraf maxilaris dan saraf mandibularis yang merupakan gabungan saraf sensoris dan motoris. Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen. 6) N. Abducens Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi muskulus rectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke medial seperti pada Strabismus konvergen. 7) N. Facialias Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf eferent untuk otot wajah. 8) N.Statoacusticus Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf keseimbangan

11

9) N.Glossopharyngeus Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otototot pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori khusus mengurus pengecapan di lidah. Disamping itu juga mengandung serabut sensasi umum di bagian belakang lidah, pharing, tuba, eustachius dan telinga tengah. 10) N.Vagus. Saraf ini terdiri dari tiga komponen: a) komponen motoris yang mempersarafi otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara, b) komponen sensori yang mempersarafi bagian bawah pharing, c) komponen saraf parasimpatis yang mempersarafi sebagian alat-alat dalam tubuh 11) N.Accesorius Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus ambigus dan komponen spinal yang dari nucleus motoris segmen C 1-2-3. Saraf ini mempersarafi muskulus Trapezius dan

Sternocieidomastoideus. 12) Hypoglosus Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi otot-otot lidah. Nukleusnya terletak pada medulla di dasar ventrikularis IV dan menonjol sebagian pada trigonum hypoglosi.

12

Saraf otak dikhususkan untuk daerah kepala dan leher, kecuali nervus vagus yang melewati leher ke bawah sampai daerah toraks dan rongga perut. Nervus vagus membentuk bagian saraf otonom. Oleh karena daerah jangkauannya sangat luas maka nervus vagus disebut saraf pengembara dan sekaligus merupakan saraf otak yang paling penting.Saraf sumsum tulang belakang berjumlah 31 pasang saraf gabungan . berdasrkan asalnya ,saraf sumsum tulang belakang dibedakan atas 8 pasang saraf leher,12pasang saraf punggung,5

pasang saraf pinggang ,5 pasang saraf pinggul, dan 1pasang saraf ekor. Beberapa urat saraf bersatu membentuk jaringan urat saraf yang disebut pleksus . 2. Saraf Otonom Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat saraf post ganglion. Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan sistem saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai

13

ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu. Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan (antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf otak lain dan saraf sumsum sambung. (Anatomi, ganong, 2005) Tabel Fungsi Saraf Otonom Parasimpatik 1. mengecilkan pupil 2. menstimulasi aliran ludah 3. memperlambat jantung 4. membesarkan bronkus 5. menstimulasi kelenjar pencernaan 6. mengerutkan kemih kantung sekresi denyut Simpatik 1. memperbesar pupil 2. menghambat aliran ludah 3. mempercepat jantung 4. mengecilkan bronkus 5. menghambat sekresi denyut

kelenjar pencernaan 6. menghambat kandung kemih kontraksi

(system saraf biologi.fkui.anfis)

14

C. Etiologi Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari: Hemoragi serebral ( pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan otak atau seluruh ruang sekitar otak ). Akibatnya adalah penghentian suplai darah ke otak . Hemoragi serebral dapat terjadi di berbagai tempat yaitu : 1. Hemoragi obstrudural 2. Hemoragi subdural 3. Hemoragi subakhranoid 4. Hemoragi intraserebral Faktor resiko penyakit stroke menyerupai faktor resiko penyakit jantung iskemik : 1. Usia 2. Jenis kelamin: pada wanita premonophous lebih rendah, tapi pada wanita post monophous sama resiko dengan pria 3. Hipertensi 4. DM 5. Keadaan hiperviskositas berbagai kelainan jantung 6. Koagulopati karena berbagai komponen darah antara lain

hiperfibrinogenia 7. Keturunan 8. Hipovolemia dan syook ( Aru W, Sedoyo dkk, 2006)

15

D. Patofisiologi Penyakit serebrovaskuler mengacu pada abnormal fungsi susunan syaraf pusat yang terjadi ketika suplai darah nornal ke otak terhenti. Patologi ini melibatkan arteri, vena, atau keduanya. Sirkulasi serebral mengalami kerusakan sebagai akibat sumbatan partial atau komplek pada pembuluh darah atau hemoragi yang diakibatlan oleh robekan dinding pembuluh. Penyakit vaskuler susunan syaraf pusat dapat diakibatkan oleh arteriosklerosis ( paling umum ) perubahan hipertensif, malformasi, arterivena, vasospasme, inflamasi arteritis atau embolisme. Sebagai akibat penyakit vaskuler pembuluh darah kehilangan elastisitasnya menjadimkeras san mengalami deposit ateroma ,lumen pembuluh darah secara bertahap tertutup menyebabkan kerusakan sirkulasi serebral dsan iskemik otak. Bila iskemik otak bersifat sementara seperti pada serangan iskemik sementara, biasanya tidak terdapat defisit neurologi.Sumbatan pembuluh darah besar menimbulkan infark serebral pembuluh ini,suplai dan

menimbulkan hemoragi. (Brunner & Suddarth, 2002) Penurunan suplai darah ke otak dapat sering mengenai arteria vertebro basilaris yang akan mempengaruhi N.XI (assesoris) sehingga akan berpengaruh pada sisitem mukuloskeletal (s.motorik)sehingga terjadi

penurunan sistem motorik yang akan menyebabkan ataksia dan akhirnya menyebabkan kelemahan pada satu atau empat alat gerak, selain itu juga pada

16

arteri vetebra basilaris akan mempengaruhi fungsi dari otot facial (oral terutama ini diakibatkan kerusakan diakibatkan oleh kerusakan N.VII (fasialis), N.IX (glasferingeus) N.XII (hipoglakus),karena fungsi otot fasial/oral tidak terkontrol maka akan terjadi kehilangan dari fungsi tonus otot fasial/oralsehingga terjadi kehilangan kemampuan untuk barbicara atau menyebuit kata-kata dan berakhir dangan kerusakan artikulasi,tidak dapat berbicara (disatria). Pada penurunan aliran darah ke arteri vertebra basilaris akan mempengaruhi fuingsi N.X (vagus) dan N.IX (glasovaringeus) akan mempengaruhi proses menelan kurang ,sehingga akan mengalami refluk, disfagia dan pada akhirnya akan menyebabkan anoreksia dan menyebabkan gangguan nutrisi. Keadaan yang terkait pada arteri vertebralis yaitu trauma neurologis atau tepatnya defisit neurologis. N.I (olfaktorius) , N.II (optikus),N.III (okulomotorik),N.IV (troklearis), N.VII (hipoglasus) hal ini menyebabkan perubahan ketajaman peng, pengecapan, dan penglihatan, penghidungan.Pada kerusakan N.XI (assesori) pada akhirnya akam

mengganggu kemampuan gerak tubuh. (Doengos, 20000) E. Manifestasi klinis 1. Kehilangan motorik a. Hemiplegis,hemiparesis. b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda (gambaran lklinis awal ) .

17

2. Kehilangan komunikasi a.Disartria b.Difagia c.Afagia d.Afraksia 3. Gangguan konseptual a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang) b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada Pasien hemiplagia kiri ) c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk dengan piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan auditori. 4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis : a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi. b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional, bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama. 5 . Disfungsi kandung kemih : a. Inkontinansia urinarius transia b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik Dari kerusakan otak bilateral) c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan

18

Kerusakan neurologisekstensif) (Brunner & Suddart, 2002) F. Penatalaksanaan Cara penatalaksanaan medis yang dilakukan pada pasien stroke adalah : 1. Diagnostik seperti ingiografi serebral, yang berguna mencari lesi dan aneurisme. 2. Pengobatan, karena biasanya pasien dalam keadaan koma, maka pengobatan yang diberikan yaitu : a. Kortikosteroid , gliserol, valium manitol untuk mancegah terjadi Edema acak dan timbulnya kejang b. Asam traneksamat 1gr/4 jam iv pelan-pelan selama tiga minggu Serta berangsur-angsur diturunkan untuk mencegah terjadinya Lisis bekuan darah atau perdarahan ulang. 3. Operasi bedah syaraf. (kraniotomi) 4. Adapun tindakan medis pasien stroke yang lainnya adalah : c. Deuretik : untuk menurunkan edema serebral d. Antikoagulan : untuk mencegah terjadinya atau memberatnya trombosis atau emboli dari tempat lain dalam sistem

kardiovaskuler e. Medikasi anti trombosit : Dapat disebabkan karena trombosit memainkan peran yang sangat penting dalam pembentukan trombus dan embolisasi (Brunner & Suddarth ,2002 )

19

G. Komplikasi 1. Kenaikan tekanan darah ( tinggi) 2. Kadar gula darah (tinggi) 3. Gangguan jantung 4. Infeksi / sepsis ( gangguan ginjal dan hati ) ( cairan , elektrolit asam dan basa ) (Brunner & Suddarth, 2002) H. Pengkajian fokus 1. Pengkajian Primer a. Airway. Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan sekret akibat kelemahan reflek batuk. b. Breathing. Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi /aspirasi. c. Sirkulasi TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut, takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

20

2. Pengkajian Sekunder a. Aktivitas dan istirahat Data subyektif : 1) kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis. 2) Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot). Data obyektif : 1) Perubahan tingkat kesadaran. 2) Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia) , kelemahan umum 3) Gangguan penglihatan. b.Sirkulasi Data Subyektif: Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung, endokarditis bakterial), polisitem Data obyektif : 1) Hipertensi arterial 2) Disritmia, perubahan EKG 3) Pulsasi : kemungkinan bervariasi 4) Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal. c. Integritas ego Data Subyektif: Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

21

Data obyektif : 1) Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan. 2) Kesulitan berekspresi diri. d.Eliminasi Data Subyektif: 1) 2) Inkontinensia, anuria Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara usus(ileus paralitik) e.Makan/minum Data Subyektif: 1) Nafsu makan hilang. 2) Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK. 3) Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia. 4) Riwayat Data obyektif: 1) Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring) 2) Obesitas (faktor resiko). f. Sensori Neural Data Subyektif: 1) Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA). DM, Peningkatan lemak dalam darah.

22

2) Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub arachnoid. 3) Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati. 4) Penglihatan berkurang. 5) Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan pada muka ipsilateral (sisi yang sama). 6) Gangguan rasa pengecapan dan penciuman. 7) Status mental : koma biasanya menandai stadium perdarahan, gangguan tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi kognitif. Data obyektif : 1) Ekstremitas : kelemahan / paraliysis (kontralateral) pada semua jenis stroke, genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam (kontralateral). 2) Wajah: paralisis / parese (ipsilateral). 3) Afasia (kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa), kemungkinan ekspresif/ kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif, global / kombinasi dari keduanya. 4) Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat,

pendengaran, stimuli taktil.

23

5) Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik. 6) Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi lateral. g. Nyeri / kenyamanan Data objektif: Sakit kepala, bervariasi intensitasnya . Data subyektif : Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot h.Respirasi Data Subyektif: Perokok (faktor resiko) i.Keamanan Data obyektif: 1) Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan. 2) Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. 3) Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah dikenali. 4) Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu tubuh. 5) Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, berkurang kesadaran diri.

24

j.Interaksi social Data obyektif: Problem bicara, ketidakmampuan berkomunikasi. (Doenges E, Marilynn,2000). I. Pemeriksaan penunjang 1. Pemeriksaan radiologi a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak. b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik. c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurisma atau malformasi vaskuler. d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke. 2. Pemeriksaan laboratorium a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama. b. Pemeriksaan darah rutin

c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia. Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali. d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah. (Brunner & Suddarth, 2002)

25

26

J. Rencana Intervensi Perubahan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan pendarahan intraserebri, oklusi otak, vasospasme, dan edema, LED. Tujuan : Dalam waktu 2 x 24 jam jaringan otak dapat tercapai secara optimal Kriteria hasil : Klien tidak gelisah, tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang, GCS : 4,5,6 pupil isokor, refleks cahaya (+) tanda tanda vital normal (nadi : 60 100 x/menit, suhu : 36 36,7 0C, RR: 16 20 x/mnt. Intervensi Mandiri Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya. Baringkan klien (tirah baring) total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS. Monitor tanda-tanda vital, seperti, tekanan darah, nadi, suhu, dan frekuensi pernapasan, Serta hati-hati pada hipertensi sistolik Pada keadaan normal, otoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuasi. Kegagalan otoreguler akan menyebabkan kerusakan vaskular serebri yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik, sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi Monitor asupan dan keluaran. Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan risiko dehidrasi terutama pada klien yang tidak sadar, mual yang menurunkan asupan peroral. Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut. Perubahan pada tekanan intracranial akan dapat menyebabkan risiko terjadinya herniasi otak. Rasional Keluarga lebih berpartisipasi daiam proses penyernbuhan.

27

Bantu klien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan klien untuk mengeluarkan napss apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur. Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung.

Aktivitas ini dapat meningkatkan, tekanan intrakranial dan intraabcomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau mengubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava. Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan potensial terjadi perdarahan ularig. Rangsangan aktivitas yang rneningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik lainnya.

Kolaborasi Berikan cairan per infus dengan perhatian ketat. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen.

Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskular dan tekanan intrakranial, retriksi cairan, dan cairan dapat menurunkan edema serebri. Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri.

Berikan tempi sesuaiinstruksi dokterseperti:

Tujuan terai: Menurunkan pern.eabilitas kapiler. Menurunkan edema serebri. Menurunkan metabolik/konsumsi Bel dan kejang.

Steroid Aminofel Ar tibiotik

28

Gangguan mobillitas fisilk yang berhubungan dengan hemiparesethemiplagia, kelemahan neuromuscular pada ekstremitas.
Tujuan: Dalam waktu 2 x 24 jam klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya.

Kriteria hasil: Klien dapat ikut serta dalam program latihan, tidak terjadi kontraktur sendi meningkatnya kegiatan otot, Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. Intervensi Kaji mobilitas yang ada dan observasi terhadap peningkatan kerusakan. Kaji secara teratur fungsi motorik. Ubah posisi klien tiap 2 jam. Menurunkan risiko terjadinya Iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan. Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstremitas yang tidak sakit. Lakukan gerak pasif pada ekstrenitas yang sakit. Pertahankan sendi 90 terhadap papan kaki. Inspeksi kulit bagian distal setiap hari. Pantau kulit dan membran mukosaterhadap iritasi, kemerahan, atau lecet-lecet, kemungkinan komplikasi imobilisasi. Bantu klien melakukan latihan ROM, perawatan diri sesuai toleransi.
Memelihara bentuk tulang belakang dengan cara :

Rasional Mengetahui tingkat kemampuan klien dalarn melakukan aktivitas.

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot, serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak di latih untuk digerakkan. Telapak kaki dalam posisi 90 dapat mencegah footdrop. Deteksi dini adanya gangguan sirkulasi dan hilangnva sensasi risiko tinggi kerusakan integritas kulit

Untuk memelihara fleksibilitas sendi sesuai kemampuan. Mempertahankan posisi tulang belakang tetap rata,

Matras. Bed Board (tempat tidur dengan alas

29

kayu atau kasur busa yang keras yang tidak menimbulkan lekukan saat klien tidur). Kolaborasi dengan ahli fisicterapi untuk latihan fisik klien. Peningkatan kemampuan dalam rnobilisasi ekstremitas dapat ditingkatkan dengan latihan fisik dari tim fisioterapis.

Deficit perawatan diri yang berhubungan dengan kelemahan neuromuskular, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan control koordinasi otot. Tujuan: Dalam waktu 3 x 24 jam terjadi peningkatan perilaku dalam perawatan diri. Kriteria hasil: Mendapat menunjukkan perubahan gaga hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan, mengidentifikasi personal/ masyarakat yang dapat membantu. Intervensi Mandiri Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam Skala0-4 untuk melakukan ADL. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. Monyadarkan tingkah laku/ sugesti tindakan pada perlindungan kelemahan. Pertahankan dukungan pola pikir, ijinkan klien melakukan tugas, beriumpan balik positif untuk usahanya. Rencanakan tindakan untuk defisit penglihatan seperti tempatkan makanan dan peralatan dalam suatu tempat, dekatkan tempat tidur ke dinding. Klien akan mampu melihat dan memakan makanan, akan mampu melihat keluar masuknya orang keruangan. Membantu dalam mengantisipasi dan merencanakan pertemuan kebutuhan individual. Bagi klien dalam keadaan cemas dan tergantung hal ini dilakukan untuk mencegah frustasi dan harga diri klien Klien memerlukan empati, tetapi perlu mengetahui perawatan yang konsisten dalam menangani klien. Sekaligus meningkatkan harga diri, memandirikan klien,dan menganjurkan klien untuk tarus rnencoba. Rasional

30

Tempatkan perabotan ke dinding, jauhkan dari jalan. Beri kesempatan untuk menolong diri seperti menggunakan kombinasi pisau, garpu, sikat dengan pegangan panjang, ekstensi untuk berpijak pada lantai Atau ke toilet, kursi untuk mandi. Kaji kemampuan komunikasi untuk BAK. Kemarnpuan menggunakan urinal, pispot. Antarkan ke kamar mandi bila kondisi memungkinkan. Identifikasi kebiasaan BAB. Anjurkan minum dan meningkatkan aktivitas, Kolaboratif pemberian supositoria dan pelumas feses/ pencahar. konsultasikan ke dokter terapi okupasi.

Menjaga, keamanan klien bergerak di sekitar tempat tidur dan menurunkan risiko tertimpa perabotan Mbngurangi ketergantungan.

Ketidakmampuan berkomunikasi dengan perawat dapat menimbulkan masalah pengosongan kandung kemih oleh karena masalah neurogenik.

Meningkatkan latihan dan menolong mencegah, konstipasi.

Pertolongan utama terhadap fungsi usus atau defekasi

Untuk mengembangkan terapi dan molongkapl kebutuhan khusus.

Risiko ketidak seimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan kelemahan otot dalam mengunyah dan menelan. Tujuan: Dalam Aiktu 3 x 24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. Kriteria hasil: Tumor baik, asupa ) dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kumampuan menelan, sonde dilepas, B5 meningkat 1 kg. Hb dan albimin dalam . batas normal. Intervensi Observasi tekstur. turgor kulit. Lakukan oral hiniene. Ohservasi inta (erian output nutrisi. Raslonal Mengetahui status nutrisi klien. Kebersihan mulut merangsang nafsu makan. Mengetahui keseimbangan nutrisi kilen.

31

Observasi posisi dan keberhasilan sonde. Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan, dan refleks batuk. Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama, ada. sesudah makan. Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengar menekan ringan di atas bibir/ dibawah dagu jika dibutuhkan. Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

Untuk menghinclari risiko infeksiriritasi.

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien. Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi. Membantu dalam melatih kembali sensorik dan meningkatkan kontrol muskular.

Memberikan stimulasi sensorik (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan intake nurtrisi.

Berikan makan dengan perlahan . )ada lingkungan yang Penang. Mulaialah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketika klien dapat menelan air. Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/ kegiatan

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya distraksi/gangguan dari luar,

Makan lunak/ cairan kental mudah untuk mengendalikannya di dalam mulut, menurunkan terjadinya aspirasi Menguatkan otot fasial dan otot menelan dan menurunkan resiko terjadinya tersedak. Dapat meningkatkan pelepasan endonin dalam otak yang meningkatkan nafsu makan.

Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan efek dari kerusakan pada area bicara pada homisfer otak, kehilangan control tonus fasial atau oral, dan kelemahan secara umum Tujuan : Dalam waktu 2 x 4 jam klien dapat menunjukkan pengertian terhadap masalah

32

komunikasi mampu mengekspresikan perasaannya, mampu menggunakan bahasa isyarat. Kriteria hasil : Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat. Intervensi Rasional

Kaji tipe disfungsi misalnya klien tidak Membantu menentukan kerusakan area pada otak dan mengerti tentang kata-kata atau masalah menentukan kesulitan klien dengan sebagian atau berbicara atau tidak mengerti bahasa seluruh proses komunikasi klien mungkin mempunyai sendiri masalah dalam mengartikan kata-kata (afasia, area wernicke dan kerusakan pada area Broca). Bedakan afasia dengan disatria Dapat menentukan pilihan interval sesuai dengan tipe gangguan. Lakukan metode percakapan yang baik Klien dapat kehilangan kemampuan untuk memantau dan lengkap beri kesempatan klien ucapannya, komunikasinya secara tidak sadar, dengan untuk mengklarifikasi. melengkapi dapat merealisasikan pengertian klien dan dapat mengkalarifikasi percakapan. Katakan untuk mengikuti perintah Untuk menguji afasia reseptif

secara sederhana seperti tutup matamu dan lihat ke pintu Perintahkan klien untuk menyebutkan Menguji afasia ekspresif misalnya klien dapat nama suatu benda yang diperlihatkan mengenal benda tersebut tetapi tidak mampu

menyebutkan namanya. Perdengarkan bunyi yang sederhana Mengidentifikasi disatria komponen berbicara (lidah, seperti sh..cat gerakan, )

Suruh klien untuk menulis nama atau Menguji ketidakmampuan menulis (agrafia) dam kalimat pendek, bila tidak mampu deficit membaca (aleksia) yang juga merupakan untuk menulis suruh klien membaca bagian dari afasia reseptif dan ekspresif. kalimat pendek

33

Beri penringatan bahwa klien di ruang Untuk

kenyamanan

yangberhubungan

dengan

ini mengalami gangguan berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi sediakan bel khusus bila perlu. Pilih metode komunikasi alternative Memberikan komunikasi dasar sesuai dengan situasi misalnya menulis pada papan tulis individu menggambar, dan mendemonstrasikan secara visual gerakan tangan Antisipasi dan Bantu kebutuhan klien Membantu menurunkan frustasi oleh karena

ketergantungan atau ketidakmampuan berkomunikasi Ucapkan langsung kepada klien Mengurangi kebingungan atau kecemasan terhadap informasi. Memajukan stimulasi

berbicara pelan dan tenang, gunakan banyaknya

pertanyaan dengan jawaban ya atau komunikasi ingatan dan kata-kata. tidak dan perhatikan respon klien Berbicara dengan nada normal dan Klien tidak dipaksa untuk mendengar, tidak

hindari ucapan yang terlalu cepat. menyebabkan klien marah dan tidak menyebabkan Berikan waktu klien untuk berespon Anjurkan pengunjung rasa frustasi isolasi social dan mengefektifkan

untuk Menurunkan

berkomunikasi dengan klien misalnya komunikasi membaca surat, membicarakan keluarga Bicarakan topik-topik tentang keluarga, Meningkatkan pekerjaan dan hobi kesempatan, pengertian untuk percakapan dan

mempraktikkan

keterampilan

praktis dalam berkomunikasi Perhatikan percakapan klien dan hindari Memungkinkan klien dihargai karena kemampuan berbicara secara sepihak intelektualnya masih baik

Kolaborasi : konsultasikan ke ahli terapi Mengkaji kemampuan verbal individual dan sensorik bicara motorik dan fungsi kognitif untuk mengidentifikasi deficit dan kebutuhan terapi

34

Resiko gangguan intregitas kulit yang berhubungan dengan tirah baring lama Tujuan : Dalam waktu 3 x 24 klien mampu mempertahankan keutuhan kulit Kriteria hasil : klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka, tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. Intervensi Rasional

Observasi terhadap eritema dan kepucatan Memghindari kerusakan kapiler dan palpasi daerah sekitar terhadap

kehangatan dan pelunak jaringan tiap mengubah posisi Anjurkan untuk melakukan ROM dan Meningkatkan aliran darah ke semua daerah mobilisasi jika mumgkin. Ubah posisi tiap 2 jam Jaga kebersihan kulit dan Menghindari tekanan danmeningkatkan aliran darah seminimal Mempertahankan keutuhan kulit

mumgkin hindari trauma, panas terhadap kulit Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan pada waktu berubah posisi Menghindari kerusakan kapiler

( Doenges, 2000)

35

I.

Pathways Keperawatan Hipertensi

Lesi pembuluh darah/pecah pembuluh darah

Aneurima,malformasi arteriovenous

Perdarahan intraserebral (Heroragi serebral )

Edema dan kongesti jarngan otak

Iskemia jaringan otak

Defisit Neurologis

Gangguan perfusi jaringan serebral

Kehilangan kontrol volunter

Disfungsi bahasa dan komunikasi

Disfungsi mototik

Infark serebral

Hemiplegia dan hemiparesis

Disartia afasia, apraksia

Kemampuan menelan menurun

Difungsi persepsi visual spafial dan kehilangan sensorik

Kerusakan mobilitas fisik

Kerusakan kom verbal

Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

Resiko kerusakan intregitas kulit

(Brunner & Suddarth, 2002: Doengos, 2000) Defisit perawatan diri 36