Anda di halaman 1dari 8

PENATALAKSANAAN TETANUS Edlich et al menyebutkan tiga hal yang harus dilakukan pada manajemn tetanus, yaitu : 1) Memberikan perawatan

suportif sampai tetanospasmin yang telah berikatan dengan jaringan termetabolisme 2) Menetralisir toksin dalam sistem sirkulasi 3) Menghilangkan sumber tetanospasmin Thwaites merangkum penatalaksanaan berupa : 1) Eradikasi bakteri kausatif 2) Netralisasi antitoksin yang belum terikat 3) Terapi suportif selama fase akut 4) Rehabilitasi 5) Imunisasi Eradikasi bakteri kausatif Thwaites menganjurkan penggunaan antibiotik Metronidazole 500mg per oral atau intravena selama setiap 6jam selama 7-10 hari. Hadded et al menyarankan metronidazol 15mg/kgBB saat awal diikuti 20-30mg/kgBB/hari selama 7-14 hari atau sampai hilangnya tanda-tanda infeksi lokal yang aktif. Penicillin dapat digunakan dengan dosis 100.000200.000 IU/kg/hari. Pada pasien dengan alergi penisilin disarankan untuk menggunakan Tetrasiklin atau Eritromisin. Antibiotik ini digunakan untuk membunuh bakteri anaerob yang berkembang dari luka yang merupakan port dentry dan untuk membunuh Clostridium Tetani.

Manajemen Luka Luka dapat digolongkan menjadi luka yang rentan mengalami tetanus atau luka yang tidak rentan tetanus. Dengan kriteria : Luka rentan tetanus >6-8 jam Kedalaman > 1 cm Terkontaminasi Bentuk stelat, avulsi, atau hancur (ireguler) Denervasi, iskemik Terinfeksi (purulen, jaringan nekrotik) Luka yang tidak rentan tetanus < 6 jam Superficial (>1 cm) Bersih Bentuk linear, tepi tajam Neuro/vaskuler intak Tidak terinfeksi

Setelah menentukan jenis luka lakukan anamnesa riwayat imunisasi pada pasien. tetanus toxoid diberikan pada pasien dengan imunisasi booster terakhir lebih dari 10 tahun sebelumnya. Jika imunisasi lebih dari 10 tahun yang lalu diberikan pula TIG. Dosis Tt : Usia 7 tahun : 0,5 ml (5IU) i.m Usia < 7 tahun : Gunakan DTP atau DtaP sebagai pengganti Tt. Jika kontaindikasi terhadap pertusis, berikan DT, dosis 0,5 ml i.m

Dosis TIG: Profilaksis dewasa : 250-500 U i.m pada ekstrimitas kontralateral lokasi penyuntikan Tt. Profilaksis anak : 250 U i.m pada ekstremitas kontralateral lokasi penyuntikan Tt.

(Catatan : Dosis yang digunakan secara klinis 3000-10000 U i.m)

Rekomendasi Manajemen Luka Traumatik : 1. Semua luka harus dibersihkan dan debridemen sebaiknya dilakukan jika perlu 2. Dapatkan riwayat imunisasi tetanus pasien jika mungkin 3. Tetanus Toxoid (Tt) harus diberikan jika riwayat booster terakhir lebih dari 10 tahun. jika riwayat imunisasi tidak diketahui, Tt dapat diberikan 4. Jika riwayat imunisasi terakhir lebih dari 10 tahun yang lalu, maka Tetanus Immune Globuline (TIG) harus diberikan. Keparahan luka bukan faktor penentu pemeberian TIG. Netralisasi antitoksin yang belum terikat Tetanospasmin akan terikat secara ireversibel dengan jaringan, dan hanya toksin yang tidak terikat sajalah yang dapat dinetralisir. Imunisasi pasif dengan Human Tetanus Immune Globuline (HTIG) akan memperpendek perjalanan penyakit tetanus dan meningkatkan angka keselamatan (survival rate). Dosis yang dianjurkan oleh El Hadded et al adalah 500 unit HTIG diberikan secara intramuskular segera setelah diagnosis tetanus ditegakkan. Bagian Saraf RS Hasan Sadikin Bandung masih menggunakan pemberian ATS (Anti Tetanus Serum) dengan dosis 10.000 IU diberikan intramuskuler. Pemberian dilakukan saat awal pasien ditegakkan diagnosis tetanus. Berdasarkan penelitian Wijaya (2007) didapatkan efektivitas ATS masih sama baiknya dengan terapi HTIG 500 IU, meskipun pada penggunaan HTIG menunjukan tendensi angka kematian yang lebih rendah. Terapi suportif selama fase akut 1. Kekuatan otot dan rigiditas/spasme otot Pada pasien tetanus kelainan yang paling menonjol adalah adanya kekakuan otot atau rigiditas yang menyebabkan nyeri. Pasien direkomendasikan untuk menghindari

stimulasi yang tidak perlu. Terapi utama untuk spasme otot ini adalah benzodiazepin. Benzodiazepin akan memperbesar GABA Agonis dengan cara menghambat inhibitor endogen di reseptor GABAA. Diazepam dilaporkan memiliki efektivitas yang baik dengan efek depresi nafas yang lebih rendah dibanding dengan golongan barbiturat. Diazepam juga memiliki efek antikonvulsan dan muscle relaxation, sedatif dan anxiolytic. Efek maksimal dalam darah dicapai dalam waktu 30-90 menit. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5-10 mg/kg untuk dewasa atau sebagai berikut : - Spasme ringan : 5-20 mg p.o. setiap 8 jam bila perlu - Spasme sedang : 5-10 mg i.v. bila perlu, tidak melebihi dosis 80-120 mg dalam 24 jam atau dalam bentuk drip. - Spasme berat : 50-100 mg dalam 500 ml dextrose 5% dan diinfuskan dengan kecepatan 10-15mg/jam diberikan dalam 24 jam. Jika efek sedasi tidak cukup untuk emnghentikan spasme makan perlu diberikan neuromuscular blocking agents dan ventilator dengan mode intermittent positive pressure. Untuk efek ini digunakan pacuronium, namun obat ini dapat menginhibisi re-uptake katekolamin dan dapat memperberat instabilitas otonom pada kasus yang berat. Vecuronium kurang menyebabkan efek samping pada jantung dan pada pelepasan histamin, namun kerjanya singkat. Magnesium sulfat dapat digunakan sebagai antispasme dengan dosis 70 mg/kgBB dalam bentuk larutan dextrose 5 % 100ml secara intravena melalui infus selama 30 menit, dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan 2gram/jam (<60 tahun) dan 1 gram/jam (60 tahun) dalam larutan dextrose 5% 500ml, diberikan selama 6 jam. Dosis kemudian dititrasi dengan cara menaikkan dosis 0,5 gram (<60 tahun) atau 0,25 gram (60 tahun) setiap 6 jam sampai spasme umum (kejang) terkontrol. Kurangi dosis 0,25 gram/jam sampai terkontrol spasme dengan dosis efektif minimum.

Observasi keluaran urin per jam, kemempuan batuk, refleks patella, respirasi, tekanan darah dan kadar magnesium setiap 3 hari sekali atau setiap hari bila terdapat tandatanda toksisitas, tanda klinis hipokalsemia, pemeriksaan kada kalsium dilakukan setiap 3 hari. 2. Kontrol disfungsi otonom Disinhibisi otonom dapat diatasi baik dengan cara nonfarmakologis maupun farmakologis. Pemberian cairan 8 liter per hari (fluid floading) disertai dengan pemberian sedasi. Dapat diberikan morfin dengan dosis 20-180 mg per hari. Propanolol untuk mengatasi hipertensi episodik dan takikardi dengan dosis 5-10 mg, dapat dinaikkan hingga 40mg tiga kali sehari, dosis yang biasa digunakan adalah 5-20 mg tiga kali sehari. Atropin hingga dosis 100 mg per hari dapat diberikan pada kasus diaforesis, bradiaritmia dan hipersekresi. Clonidine digunakan secara oral maupun parenteral untuk mengurangi efek simpatis sehingga mengurangi tekanan arterial, denyut jantung, dan pelepasan katekolamin dari medula adrenal. Magnesium sulfat dapat digunakan pada pasien tetanus dengan penggunaan ventilator bermanfaat untuk mengurangi komplikasi disotonomi, sedangkan pada pasien tanpa ventilator diambil manfaat antispasmenya. Magnesium adalah obat presynaptic neuromuscular blocker. MgSO4 diyakini dapat memblok pelepasan katekolamin dari saraf dan medula adrenal, mengurangi respon reseptor untuk melepaskan katekolamin, dan merupakan antikonvulsan serta vasodilator. 3. Komplikasi Respirasi Rigiditas otot dan spasme dinding dada, diafragma, dan perut menyebabkan retriksi nafas. Penurunan kemampuan batuk akibat rigiditas, spasme dan sedasi menyebabkan atelektasis dan risiko pneumonia meningkat. Ketidakmampuan menelan

saliva, sekresi saliva yang masif, spasme faring, peningkatan tekanan intraabdomen dan statis gaster secara keseluruhan menyebabkan peningkatan resiko aspirasi. Hiperventilasi dapat terjadi karena rasa takut, gangguan otonom, atau perubahan fungsi batang otak. Trakeostomi dilakukan pada pasien dengan Patel Joag 3 keatas. Pada stadium IV dan V trakeostomi tidak secara signifikan mengurangi kematian. 4. Miokarditis dan gangguan kardiovaskuler lain Gejala klinis berupa fatigue, demam, dyspneu deffort, takikardi, takipnue, dan lain-lain. ACE Inhibitor untuk mengatasi hipertensi dan disfungsi ventrikel kiri. Digoksin digunakan untuk menimgkatkan kontraksi sistolik miokardium. Beta adrenegic blocker digunakan untuk menurunkan cardiac output dan menurunkan resistensi pembuluh darah perifer. 5. Gangguan gastrointestinal Sering terjadi pendarahan lambung, maka dapat diberikan Ranitidine dengan dosis 150mg setiap 8 jam sekali. Sebaiknya tidak dilakukan puasa jika pendarahan lambung tidak terlalu berat. Hilang darah yang masif dapat diganti dengan pemberian transfusi darah. 6. Gangguan renal dan elektrolit Hipernatremia dikoreksi dengan pemberian dextrose 5%. Hiponatremi dikoreksi dengan pemberian normal saline pada excessive salt loss atau retriksi cairan dan menghindari pemberian diuretik pada hiponatremi dilusional. 7. Miscellaneous Penurunan berat badan sangat sering terjadi pada pasien tetanus. Diet diberikan 3500-4500 kalori per hari, dengan perbandingan 100-150 gram protein dalam bentuk semilikuid atau likuid diberikan melalui tabung nasogaster.

Status imunisasi DPT Tidak perlu vaksinasi Primer dan Pengulangan TT dalam 10 tahun terakhir

Status imunisasi primer Dosis Tt tunggal diberikan dan dosis terakhir 0,5ml s.c/i.m pada otot diberikan lebih dari 10 deltoid atau glutea tahun Tidak diimunisasi atau Vaksin Tetanus Toxoid status imunisasi tidak diberikan secara penuh (5 diketahui pasti dosis) 0,5 ml dengan interval > 4 minggu (kegawatdaruratan dari dokter sama ky uti nmr 4) KOMPLIKASI

HTIg diberikan 250 IU dalam 1ml i.m pada deltoid atau daerah glutea. Jika lebih dari 24 jam terpapar setelah luka, atau ada resiko kontaminasi berat, atau pasca luka bakar, dosis rekomendasi 500 IU. Dosis tunggal Tt+HITg sama seperti diatas, dengan menggunakan spuit yang berbeda dengan lokasi yang berbeda. Dosis tunggal Tt+HITg sama seperti diatas.

Komplikasi pada tetanus yaang sering dijumpai: laringospasm, kekakuan otot-otot pematasan atau terjadinya akumulasi sekresi berupa pneumonia dan atelektase serta kompressi fraktur vertebra dan laserasi lidah akibat kejang. Selain itu bisa terjadi rhabdomyolisis dan renal failure (Scheld, Michael W. Infection of the central nervous system, Raven Press Ltd, New York, 1991, 603 -620.. )

PROGNOSIS Prognosis tetanus diklassikasikan dari tingkat keganasannya, dimana : 1. Ringan; bila tidak adanya kejang umum ( generalized spasm ) 2. Sedang; bila sekali muncul kejang umum 3. Berat ; bila kejang umum yang berat sering terjadi. (Adams. R.D,et al : Tetanus in :Principles of New'ology,McGraw-Hill,ed 1997, 1205-1207. )