CLINICAL SCIENCE SESSION PERITONITIS

Oleh : Susan Fitriyana Rafdi Ahmed Sindy Supraba Dewi Dwi Listya Agustina Partisipan: Ermawati Cepi Firmansyah Astrid Sophia Wulandari Sry Wahyuni Preceptor : Deddy Kurniawan, dr., SpB 121001001 121001035 121001034 121001050 121001012 121001011 121001054 121001010

Program Pendidikan Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung RS Islam Al-Ihsan Bandung 2011

PERITONITIS
Definisi Peritonitis merupakan proses inflamasi pada peritoneum. Peritoneum adalah suatu membran serosa yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi melindungi organ-organ di dalamnya. Peritonitis termasuk ke dalam kasus gawat abdomen dan biasanya memerlukan tindakan bedah. Dalam istilah, peritonitis meliputi kumpulan tanda dan gejala, diantaranya nyeri tekan dan nyeri lepas pada palpasi, defans muscular (muscular guarding), dan tanda-tanda umum inflamasi. Pasien dengan peritonitis dapat mengalami gejala akut, penyakit ringan dan terbatas, atau penyakit berat dan sistemik dengan syok sepsis. Peritoneum bereaksi terhadap stimulus patologis dengan respon inflamasi yang bervariasi, tergantung penyakit yang mendasarinya. Di indonesia sendiri, penyebab tersering dari peritonitis adalah perforasi appendisitis, perforasi typhus abdominalis, trauma organ hollow viscus. Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri. Kontaminasi yang terus menerus, bakteri yang virulensinya tinggi, resisten yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencernaan aktif, merupakan faktor-faktor yang memudahkan terjadinya peritonitis. Etiologi Peritonitis biasanya disebabkan oleh: 1. Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi. Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau appendiks. 2. 3. 4. 5. Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan hubungan seksual. Infeksi dari rahim dan saluran telur. Kelainan hati atau gagal jantung yang mengakibatkan asites Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan.

6. 7.

Dialisa peritoneal Luka tusuk pada abdomen.

Tanda dan Gejala Apapun penyebab dari penyakit peritonitis ini, onsetnya biasanya mendadak. Nyeri perut yang sangat parah yang pada mulanya terlokalisasi namun perlahan berkembang menjadi tergeneralisasi. Terdapat muscle guarding dan nyeri tekan serta nyeri lepas. Terkadang terjadi hilangnya bising usus. Pasien akan terjadi shock dan takikardi. Biasanya pasien hanya berbaring, terkadang berada dalam posisi melipat lutut ke arah dada dan jarang bergerak. Karena pergerakan minim tetap akan menyebabkan nyeri pada abdomennya. Klasifikasi Dilihat dari proses perjalanannya, peritonitis dapat dibagi menjadi tiga, yaitu 1. Peritonitis Primer Peritonitis primer atau peritonitis spontan terjadi melalui penyebaran limfatik dan hematogen. Kejadiannya jarang dan angka insidensinya kurang dari 1 % dari seluruh angka kejadian peritonitis. 2. Peritonitis Sekunder Peritonitis Sekunder terjadi akibat proses patologik yang terjadi dalam abdomen. Peritonitis ini tipe yang paling sering terjadi. Berbagai macam jalur patologis dapat berakibat terjadinya peritonitis sekunder. Biasanya dihubungkan dengan perforasi viscus (organ yang berongga). Yang paling sering mengakibatkan terjadinya tipe ini termasuk perforasi apendisitis, perforasi infeksi lambung dan usus, perforasi usus besar akibat divertikulitis, volvulus, kanker, dan lain-lain. Penyebab peritonitis sekunder diantaranya dirangkum dalam Tabel 1.

Tabel 1 : Penyebab Peritonitis Sekunder Daerah Sumber Penyebab Boerhaave syndrome Malignancy Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic* Peptic ulcer perforation Malignancy (eg, adenocarcinoma, lymphoma, gastrointestinal stromal tumor) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic* Peptic ulcer perforation Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic* Cholecystitis Stone perforation from gallbladder (ie, gallstone ileus) or common duct Malignancy Choledochal cyst (rare) Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic* Pancreatitis (eg, alcohol, drugs, gallstones) Trauma (blunt and penetrating) Iatrogenic* Ischemic bowel Incarcerated hernia (internal and external) Closed loop obstruction Crohn disease Malignancy (rare) Meckel diverticulum Trauma (mostly penetrating)

Esophagus

Stomach

Duodenum

Biliary tract

Pancreas

Small bowel

Large bowel and Ischemic bowel appendix Diverticulitis Malignancy Ulcerative colitis and Crohn disease

Appendicitis Colonic volvulus Trauma (mostly penetrating) Iatrogenic Uterus, salpinx, and ovaries Pelvic inflammatory disease (eg, salpingo-oophoritis, tuboovarian abscess, ovarian cyst) Malignancy (rare) Trauma (uncommon)

*Trauma iatrogenik terjadi karena prosedur endoskopi, anastomosis dan luka pada usus post operasi. Hal ini mungkin dikarenakan efek mekanik atau termal atau adanya kebocoran hingga menimbulkan adhesi dan lainnya. 3. Peritonitis Tersier Peritonitis tersier adalah peritonitis yang sudah ditangani lewat operasi tetapi mengalami kekambuhan kembali. Biasanya diakibatkan oleh terapi peritonitis primer dan sekunder yang tidak adekuat dan pada pasien yang immunocompromised. Patofisiologi Peritoneum adalah suatu membran serosa yang terdiri dari sel mesothelial yang melapisi dinding abdomen hingga pelvik dan berfungsi untuk melindungi organ-organ intra abdominal. Peritoneum terbagi menjadi dua lapis yaitu peritoneum parietal dan peritoneum viseral. Pada keadaan normal, volume cairan intra peritoneum adalah kurang dari 50 mL. Peritoneum mempunyai flora normal dan bila terjadi suatu proses patologis seperti pertambahan jumlah kuman, masuknya kuman baru yang invasif dengan jumlah melebihi 105, atau sistem imun tubuh yang kurang atau lemah, maka keseimbangan akan terganggu dan muncul reaksi tubuh seperti proses inflamasi dan bila tidak tertangani akan jatuh ke dalam infeksi. Etiologi dari peritonitis bermacam-macam, diantaranya dirangkum dalam tabel 2. Pada keadaan peritonitis, gerakan peristaltik usus akan menghilang dan cairan tertahan di usus halus dan usus besar. Cairan juga akan merembes dari

peredaran darah ke dalam rongga peritoneum. Terjadi dehidrasi berat dan darah kehilangan elektrolit. Selanjutnya dapat terjadi komplikasi utama seperti kegagalan paru-paru, ginjal, hati dan bekuan darah yang menyebar. Patofisiologi & Patogenesis Peritonitis Primary peritonitis - Cirrhosis - Hepatitis

Secondary peritonitis - Trauma, inflamasi - Rupture appendix, diverticulum

- CHF - SLE - Metastatic malignant disease

- Perforate peptic ulcer - Incacetated hernia - Gangrenous gallbladder - Bowel infarck

Protein(albumin& cytokine di dalam cairan peritoneal bakteri (E.coli,bacteroides fragilis) exposure to Tekanan onkotik peritoneum Eksudasi cairan dari ECF ke peritoneal cavity Ascites (medium baik untuk tumbuh bakteri) Abscess Distensi intestinal aktivasi vomite ICAM-1 limfosit migration TNF-alfa activated macrophage IL-1 Fever Damage peritoneum aktivasi factor koagulasi berikatan dengan mesotelial cell bakteri mempunyai capsular Polysacarida complex(CPC)

pembentukan bradikin berikatan dengan C-nerve fiber pain(long. Diffuse) Diagnosis Keluhan utama peritonitis adalah rasa nyeri pada perut. Nyeri ini awitannya dapat akut atau mendadak. Pada tahap pertama nyeri ini menyebar di seluruh perut dan bersifat tumpul. Lalu pada tahap selanjutnya nyeri ini akan bersifat tajam dan terlokalisir. Tetapi bila proses infeksi tidak tertangani maka nyeri akan tetap bersifat generalisata atau dirasa menyebar di seluruh perut. Pada penyakit-penyakit tertentu seperti perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia usus, nyeri menyebar akan terasa sejak awal. Keluhan anoreksia dan nausea sering menyertai keluhan nyeri perut. Muntah sering terdapat pada pasien dengan obstruksi dan perforasi usus. Pada pemeriksaan fisik biasanya pasien datang dengan kondisi tampak sakit ringan hingga berat, terlihat menahan sakit. Demam dapat mencapai lebih dari 380 C tetapi harus diwaspadai pasien yang datang dengan sepsis karena suhunya mungkin akan hipotermia. Takikardia dapat terjadi dikarenakan agen vasoaktif yang dikeluarkan tubuh dan reaksi akibat terjadi hipovolemia yang dikarenakan anoreksia, muntah dan demam tinggi. Perut yang kembung tidak dapat buang air besar atau flatus juga dirasakan sebagai akibat adanya radang paralitik usus. Pemeriksaan rektal perlu dilakukan untuk dapat memperkirakan asal infeksi intra abdomen, misal bila ditemukan massa di regio kanan pada pemeriksaan rektal dapat dicurigai adanya apendisitis atau bila ditemukan tanda fluktuatif di daerah anterior mungkin dapat dicurigai adanya abses di daerah kuldesak atau kavum Douglasi. Pada peritonitis, tonus m.sphincter ani menurun, ampula recti berisi udara dan nyeri semua arah. Pada pasien wanita, diperlukan pemeriksaan vagina dan bimanual untuk mengeliminir kemungkinan adanya inflamasi pelvik-endometrial seperti

endometritis, salfingo-ovaritis, tubo-ovarian, atau bila pasien dalam usia reproduktif, dicurigai kemungkinan ruptur kehamilan ektopik. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, hemogram bergeser ke kiri, asidosis metabolik dengan alkalosis respiratorik. Pada foto polos abdomen, peritoneal fat kabur karena infiltrasi sel radang, tampak udara usus merata, penebalan dinding usus karena terjadi oedema, tampak gambaran udara bebas, misalnya pada perforasi usus yang berisi udara. Pada pemeriksaan USG didapatkan koleksi cairan. Berikut ini merupakan tanda dan gejala yang dapat ditemukan dalam anamnesa, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang lainnya: 1. Anamnesa : - Abdominal pain - Anorexia - Mual - Muntah - Demam - Takikardi (karena release mediator inflammatory) 2. Pemeriksaan Fisik - Pasien terlihat sakit - Suhu dapat >38C - Hipotermia (pada sepsis yang parah) - Abdominal tenderness (palpasi) - Reffered rebound tenderness (sakit saat tekan lepas) pada diffuse peritonitis. - Rigiditas dinding abdomen meningkat - Tonus otot abdomen meningkat - Distensi abdomen 3. Pemeriksaan Laboratorium - Hipovolemia (karena anoreksia, muntah dan demam) - Leukositosis (> 20.000/l) - Paracentesis : terdapat bakteri, eksudat, darah, pus.

4. 5.

Pemeriksaan Rectal - Pada kasus appendicitis : tender inflamasi massa ke arah kanan. Pemeriksaan X-ray abdomen - Pada perforasi : terdapat udara pada rongga abdomen. - Pada pneumoperitoneum : dilatasi, edematous intestine.

Diagnose Peritoneal Lavage (DPL) Teknik ini diperkenalkan oleh Root pada pertengahan tahun 1960, dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan cidera intraabdomen setelah trauma tumpul, disertai dengan kondisi: Hilangnya kesadaran setelah cedera kepala (koma) Ingesti obat atau intoksikasi alkohol Perubahan sensori, misalnya pada cedera medulla spinalis Cedera pada costae atau prosessus transversus vertebra

Kontraindikasi teknik ini adalah obesitas, koagulopati, dan hematom yang signifikan dengan dinding abdomen. Setelah dilakukan DPL, dilakukan analisis cairan secara kuantitatif dan kualitatif Kualitatif Perhatikan adanya darah, bakteri, sisa makanan atau kekeruhan seperti sisa sabun yang berarti DPL (+) dan merupakan indikasi laparotomi. o Sisa makanan ruptur usus o Warna keruh seperti busa sabun cedera pankreas, karena enzim pankreas yang terlepas akan mencerna lemak di cavum peritonii menghasilkan asam lemak yang mengalami reaksi penyabunan jika bercampur dengan kalsium. Kuantitatif o Hasil positif bila terdapat eritrosit > 100.000 mm3, bila <50.000/mm3 maka perdarahan (-), bila 50.000-100.000/mm3 berarti meragukan dan harus diobservasi lagi o Leukosit >500/mm3, bila hasil meragukan harus diteruskan observasi

o o o

Adanya sisa-sisa tumbuhan/telur cacing menunjukkan perfirasi (+) Parasit Adanya amilase/lipase menunjukkan adanya Ca pankreas

Diagnosis Banding 1. Appendicitis 2. 3. 4. Terletak di paralytic ileus di right lower quadrant. Dilatasi caecum Ada massa di right lower quadrant. Peningkatan left hemidiaphragm Dilatasi loop bowel (small bowel, terminal ileum, ascending dan transverse colon) Penurunan pesoas outline. Gallstones terlihat pada 20% Right hychondrial mass menyebabkan pembesaran gallbladder. Adanya gas dalam biiliary system. Colescystitis

Pancreatitis

Kehamilan ektopik

Penatalaksanaan Prinsip penatalaksanaan: 1. Mengontrol sumber infeksi 2. Menghilangkan bakteri dan toksinnya 3. Menstabilkan fungsi sistem tubuh 4. Mengontrol proses inflamasi Pada prinsipnya terbagi menjadi dua, yaitu terapi umum dan khusus. Terapi umum diantaranya adalah terapi suportif seperti : oksigenisasi jaringan, dekompresi, resusitasi cairan dan elekrolit karena adanya eksudasi cairan ke rongga peritoneum yang dapat berakibat syok hipovolemik. Terapi khusus terbagi menjadi dua yaitu terapi non bedah dan terapi bedah. Terapi non bedah

10

Terapi non bedah Pemberian antibiotika untuk mengatasi peradangan oleh infeksi bakteri. Berikut ini tabel yang menunjukan mikroorganisme penyebab peritonitis serta antibiotik yang dapat digunakan untuk mengatasi etiologi tersebut.

Tabel 2. Mikroorganisme Penyebab Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier Peritonitis (Type) Class Etiologic Organisms Type of Organism E coli (40%) K pneumoniae (7%) Pseudomonas species (5%) Primary Gram-negative Proteus species (5%) Streptococcus species (15%) Staphylococcus species (3%) Anaerobic species (<5%) E coli Gram-negative Enterobacter species Klebsiella species Proteus species Secondary Gram-positive Streptococcus species Enterococcus species Bacteroides fragilis Other Bacteroides species Anaerobic Eubacterium species Clostridium species Anaerobic Streptococcus sp. Tertiary Gram-negative Enterobacter species Pseudomonas species Second-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Second-generation cephalosporin Third-generation cephalosporin Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazole Third-generation cephalosporin Antibiotic Therapy (Suggested)

11

Enterococcus species Gram-positive Staphylococcus species

Penicillins with anaerobic activity Quinolones with anaerobic activity Quinolone and metronidazole Aminoglycoside and metronidazole

Fungal

Candida species

Carbapenems Triazoles (considered in fungal etiology) (terapi berdasarkan hasil kultur)

Tabel berikut ini menunjukan tentang dosis obat yang dapat digunakan dalam pengobatan peritonitis. Pilihan Antibiotik Single drug Cefotixin Cefotetan Ceftizoxime Ampicillin/Sulbactam Ticarcillin/Clavulanate Double drug Gentamicin + Clindamycin or Metronidazole Triple drug Gentamicin + Clindamycin or Metronidazole Dosis/hari 8-16gr 4gr 4-6gr 12-18gr 12.4-18.6gr 5mg/kg 2.4-3.6 gr 2gr 2.4-3.6 gr 2gr 4-6gr

Terapi bedah Persiapan perioperatif Resusitasi cairan Oksigen dan bantuan ventilasi Pemasangan NGT Pemantauan vital sign Evaluasi biokimia perioperatif

12

Pemberian antimikroba Pengendalian suhu

Prinsip operasi Eliminasi sumber infeksi Reduksi jumlah bakteri Cegah infeksi persisten dan rekuren

Laparotomi explorasi. Jika dari awal telah diketahui adanya peritonitis primer, maka tindakan tidak perlu dilakukan.

Etapen Lavage (relaparatomi terencana) 1980 Prediksi moltalitas <50% (APACHE-II >21) dan/atau kondisi pasien kurang baik sehingga menghalangi terpi definitif Sumber infeksi susah dieliminasi Necrosectomy tidak komplit Bowel ischemia Prosedur terdahulu yang multipel Edema peritoneal yang berlebihan Perdarahan yang tidak bisa dikontrol - packing

Laparotomi untuk Peritonitis Akut Disertai pembilasan sebersih mungkin Debridement radikal Penutupan sumber kontaminasi : simple closure, diversi, reseksi + reanastomosis. Lavase peritoneal pasca bedah Luka abdomen terbuka Staged laparotomy

Prinsip laparotomi

13

Prinsip I: Repair Kontrol sumber infeksi Prinsip II : Purge Evakuasi inokulasi bakteri, pus dan adjuvants (peritoneal toilet) Prinsip III: Dekompresi Terapi pencegahan abdominal compartment syndrome

Prinsip IV: Kontrol Pencegahan dan terapi infeksi yang persisten/rekuren atau pembuktian repair dan purge

Prognosis Prognosis dari peritonitis tergantung dari berapa lamanya proses peritonitis sudah terjadi. Semakin lama orang dalam keadaan peritonitis akan mempunyai prognosis yang makin buruk. Pembagian prognosis dapat dibagi menjadi tiga, tergantung lamanya peritonitis, yaitu : Kurang dari 24 jam : prognosisnya > 90 % 24 48 Jam : prognosisnya 60 % > 48 jam : prognosisnya 20 %

14

Adanya beberapa faktor juga dapat memperparah prognosis suatu peritonitis, diantaranya adalah adanya penyakit penyerta, usia, dan adanya komplikasi.

15

DAFTAR PUSTAKA 1. Seymour I. Schwartz, MD., F.A.C.S. Schwartzs, Principles of Surgery. 8 th Edition. McGraw-Hill. 2005. 2. Sjamsuhidajat, R.,De Jong, Wim.1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi. Penerbit EGC : Jakarta. 3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani Wi, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 2 ed. Jakarta: Media Aesculapius Universitas Indonesia; 2000.

16