P. 1
Peritonitis

Peritonitis

|Views: 12|Likes:
Dipublikasikan oleh Yusardi Reska Pradana
peri
peri

More info:

Published by: Yusardi Reska Pradana on Apr 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/15/2014

pdf

text

original

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk RS Pemeriksaan No. RM : Tn. S : Laki-laki : 54 tahun : Bendosari, Sukoharjo : Islam : Petani : 11-1-2011 : 13-1-2011 : 143425

2. ANAMNESIS (autoanamnesis, 13-1-2011) Keluhan Utama Nyeri perut Keluhan Tambahan Keringat dingin, kembung, badan meriang, mencret, perut ampeg dan kaku, sesak nafas, mual, nyeri kepala, nafsu makan berkurang Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RSUD Sukoharjo tanggal 11-1-2011, dengan keluhan nyeri di seluruh lapang perut yang mendadak telah dirasakan sejak 3 HSMRS, keluhan dirasakan terus memberat dan meluas, pasien mengaku perut sering kembung dalam 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan keringat dingin, badan meriang, BAB cair bercampur ampas warna kuning, tanpa lendir dan darah sejak 2 HSMRS, selain itu pasien juga mengeluhkan perutnya terasa ampeg dan kaku karena menahan sakit. Setelah 1 HMRS keluhan pasien tidak berkurang. Sekarang perut kadang terasa mual, sesak nafas, nafsu makan berkurang, nyeri kepala, BAB cair bercampur ampas 1x, dan sering kentut. Pasien tidak pernah mengeluhkan gangguan dalam berkemih

1

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkal Riwayat sesak dan nyeri dada saat aktivitas ringan disangkal Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat operasi sebelumnya disangkal Riwayat mengkonsumsi kopi secara rutin disangkal Riwayat merokok disangkal Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah dibenarkan Riwayat BAB hitam seperti tir disangkal Riwayat mengkonsumsi obat-obatan atau jamu dibenarkan, pasien memiliki riwayat minum puyer *7 jika badan terasa pegal-pegal, kebiasaan minum puyer sudah dilakukan lebih dari 3 tahun yang lalu dan semakin sering mengkonsumsi dalam 3 bulan terakhir.

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit tekanan darah tinggi disangkal Riwayat penyakit kencing manis disangkal Riwayat penyakit alergi atau asma disangkal

ANAMNESIS SISTEM Sistem Cerebrovaskuler Sistem Cardiovaskuler Sistem Respiratorius Sistem Gastrointestinal : pasien sadar, nyeri kepala : tidak ada keluhan : sesak nafas : nyeri perut, kembung, mencret, mual, nafsu makan berkurang Sistem Urogenital Sistem Integumentum Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan : keringat dingin, badan meriang : nyeri perut dan kaku

2

3. PEMERIKSAAN FISIK (13-1-2011) a. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Kepala Thorax Paru Inspeksi Palpasi Perkusi : Simetris, tidak retraksi dan ketinggalan gerak : Taktil fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor seluruh lapang paru Bentuk Rambut : mesocephal, simetris : pendek, warna hitam Tekanan darah Nadi Suhu Frekuensi nafas : 140/90 : 90 : 37,7 : 30 mmHg x/menit
o

: Lemah, tampak kesakitan : Compos mentis

C

x/menit

Mata Palpebra Conjunctiva Sclera Pupil Reflek cahaya Katarak : tidak edema : tidak anemis : tidak ikterik : isokor : +/+ : tidak ditemukan

Leher Kelj. Getah bening Kelj. Thyroid JVP : tidak membesar : tidak membesar : tidak meningkat

Auskultasi : Suara dasar vesikuler +/+, Suara tambahan -/-

3

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak nampak : Ictus cordis teraba : Batas kiri atas SIC II LMC sinistra Batas kanan atas SIC II LPS dextra Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra Batas kanan bawah SIC IV LPS dextra Abdomen Inspeksi : Distended, lebih tinggi dari dada, simetris, Auskultasi : bunyi jantung 1-2, reguler, gallop tidak ada

tidak nampak hematom, warna kulit sama dengan sekitar, darm kontour dan darm steifung tidak nampak Auskultasi : Peristaltik (+) N Palpasi : Tidak teraba massa, didapatkan defans

muskuler, nyeri tekan suruh lapang perut, hepar dan lien tidak teraba, ballotemen ginjal tidak teraba Perkusi : Hipertimpani, tidak ada nyeri ketok CVA

Ekstremitas Akral Sianosis Edema : hangat : tidak ditemukan : tidak ditemukan

b. Status Lokalis NyeriMc.Burney (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), Psoas sign (-)

Rectal Toucher M. Spincter ani mencengkram kuat Mucosa recti licin, tidak teraba massa Ampula recti tidak kolaps Tidak teraba prostat Tidak nampak lendir / darah

4

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi (11-1-2011) Hb Eritrosit Hematokrit Indek eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Leukosit Gol darah Jenis Leukosit Neutrofil segmen : 93 % Limfosit Monosit : 44 % :5% : 61,4 fL (82 - 92) : 21,1 pg (27 - 31) : 34,4 g/dl (32 - 36) : 323 103 uL (150 - 400) : 10.3 103 uL (5,0 - 10,0) :A : 9,0 gr/dl (13,0 - 14,0) : 4,27 103 µl (4,5 - 5,5) : 26,2 % (40 - 48)

Pemeriksaan Immunologi HbsAg : (-)

Pemeriksaan Kimia Darah Ureum Creatinin SGOT SGPT GDS : 62,92 : 1,05 : 14,12 : 15,64 : 102,90 mg/dl (10 - 50) mg/dl (0,6 - 1,1) U/l (0 - 25) U/l (0 - 29) mg/dl (70 - 120)

Pemeriksaan Radiologi abdomen 2 posisi Distribusi udara di dalam usus normal Tidak tampak gambar air fluid level Tampak gambar free air masif Kesan : Gambar pneumoperitoneum / Perforasi

5

Pemeriksaan Radiologi USG Abdomen (12-1-2011) Hepar : Tidak membesar, permukaan rata, tepi tajam Struktur echoparenkim homogen, tak tampak nodul Tidak tampak pelebaran vena dan duktus biliaris Tidak tampak asites Gall Bladder Lien : Tidak membesar, dinding tak menebal, tak tampak SOL : Tidak membesar, homogen. Hilus Lienalis tenang Tampak minimal asites disekitar Lien Pancreas : Tidak membesar, homogen, tidak tampak massa / SOL

Ginjal Kanan : Besar, bentuk dan letak normal Echostruktur parenchym normal PCS tidak melebar, ratio cortex-medulla baik Tidak tampak batu / SOL Ginjal Kiri : Besar, bentuk dan letak normal Echostruktur parenchym normal PCS tidak melebar, ratio cortex-medulla baik Tidak tampak batu / SOL Explorasi Cv. Abd Vesica Urinaria : Tampak bayangan udara masif : Dinding reguler, mukosa baik Tidak tampak batu / SOL Tampak gbr asites disekitar VU Kesan : Gbr. Meteorismus dengan gbr. Asites

Hematologi (13-1-2011) Waktu pembekuan Waktu perdarahan : 1’ 00” menit : 1’ 00” menit

5. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Keluhan utama nyeri perut mendadak yang dirasakan sejak 3 hsmrs dan dirasakan terus memberat. Keluhan lain yang menyertai adanya keringat

6

dingin, kembung, badan meriang, mencret, perut ampeg dan kaku, sesak nafas, mual, nyeri kepala, dan nafsu makan berkurang Riwayat penyakit dahulu: Riwayat perut sering kembung dan terasa sebah, menyangkal pernah BAB warna hitam seperti tir, pasien memiliki riwayat minum puyer *7 jika badan terasa pegal-pegal, kebiasaan minum puyer sudah dilakukan lebih dari 3 tahun yang lalu Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak lemah dan kesakitan; vital sign didapatkan hipertensi, febris, dan takipneu; pemeriksaan abdomen didapatkan distended, defans muskuler, nyeri tekan seluruh lapang perut, dan perkusi hipertimpani. Pemeriksaan hematologi didapatkan anemia, leukositosis ringan, dan sedikit peningkatan pada kimia darah ureum. Pemeriksaan radiologi BNO 2 posisi didapatkan kesan gambaran pneumoperitoneum/perforasi dan USG abdomen didapatkan gambaran meteorismus dan asites

6. DIAGNOSIS KERJA Abdominal pain ec peritonitis ec perforasi

7. DIAGNOSIS BANDING Abdominal pain ec gastritis erosiva Abdominal pain ec gastroenteritis akut Abdominal pain ec appedicitis kronis eksaserbasi akut

8. TERAPI Infuse RL 20 tpm, iv. Cefotaxim 1gr/8jam, iv. Ketorolac 1A/12jam, iv. Ranitidin 1A/12jam

9. PLANNING Konsul anesthesi  advice: post op rawat ICU Informed consent

7

10. FOLLOW UP 14-1-2011 (pre op) S : Nyeri perut, kembung, keringat dingin, nyeri kepala, sulit tidur, BAB cair dengan ampas 1x O : KU : CM, lemah, tampak kesakitan VS : T: 160/100mmHg, N: 90x, R: 30x, t: 37,2oC Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : c) S12 intensitas reguler, bising jantung tidak ada p) Suara dasar vesikuler, ronki dan wheezing tidak ditemukan Abdomen : distended, peristaltik (+) normal, nyeri tekan seluruh lapang perut, didapatkan defans muskuler, perkusi hipertimpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema Operasi : pembedahan khusus, Laparotomi eksplorasi dengan omental patch dan general anesthesi (jam 10.15-11.30 lama operasi 75 menit)

Pre operasi

Hasil temuan laparotomi eksplorasi didapatkan perforasi pada pylorus gaster dan adhesi luas pada cavum abdomen

8

-

A : Diagnosis post operasi: Peritonitis ec perforasi gaster P : pasien dirawat di ICU, intruksi post operasi: o o NGT Puasa 2 hari

9

o o o o 18-2-2011 -

Infus asering : aminofusin = 2 : 2  25 tpm makro iv.ceftriaxone 1gr/12jam, iv.Metronidazole 500mg/8jam,

iv.ranitidin 1A/12jam, iv. Farmadol 1flash/8jam Jika Hb<8  tranfusi Lain-lain lapor Sp.B

S : nyeri perut hilang timbul, pusing, leher kemeng, batuk tidak berdahak O : KU: CM, lemah VS : T: 160/100mmHg, N: 90x, R: 24x, t: 37,2oC Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : c) S12 intensitas reguler, bising jantung tidak ada p) Suara dasar vesikuler, ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, perkusi hipertimpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema

-

A : Peritonitis ec perforasi gaster post omental poch dalam perawatan H4 Terapi: infus asering : aminofusin = 2:2  20 tpm, iv.ceftriaxone 1gr/12jam, iv.metronidazole 500mg/12jam, iv.ranitidin 1A/12jam,

iv.farmadol 1flash/8jam, antasida syr 3xCII ac, DMP 3x1 prn 19-2-2011 S : nyeri perut hilang timbul, pusing, leher kemeng, batuk tidak berdahak O : KU: CM, lemah VS : T: 170/70mmHg, N: 80x, R: 24x, t: 36,4oC Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : c) S12 intensitas reguler, bising jantung tidak ada p) Suara dasar vesikuler, ronki +/+, wheezing -/Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, perkusi hipertimpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema A : Peritonitis ec perforasi gaster post omental poch dalam perawatan H5

10

-

Terapi: iv.cefotaxime 1gr/8jam, iv.metronidazole 500mg/12jam, iv.ranitidin 1A/12jam, iv.ketorolac 15mg/8jam

20-2-2011 S : nyeri perut hilang timbul, pusing, leher kemeng, batuk tidak berdahak O : KU: CM, lemah VS : T: 160/100mmHg, N: 84x, R: 24x, t: 37,1oC Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : c) S12 intensitas reguler, bising jantung tidak ada p) Suara dasar vesikuler, ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, perkusi hipertimpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema A : Peritonitis ec perforasi gaster post omental poch dalam perawatan H6 Terapi: iv.cefotaxime 1gr/8jam, iv.metronidazole 500mg/12jam,

iv.ketorolac 15mg/8jam, OBH 3xCI 21-2-2011 S : nyeri perut hilang timbul, pusing, leher kemeng, batuk tidak berdahak O : KU: CM, lemah VS : T: 160/100mmHg, N: 90x, R: 24x, t: 36,4oC Kepala: konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Thorax : c) S12 intensitas reguler, bising jantung tidak ada p) Suara dasar vesikuler, ronki +/+ wheezing -/Abdomen : supel, peristaltik (+) normal, perkusi hipertimpani Ekstremitas : akral hangat, tidak ada edema A : Peritonitis ec perforasi gaster post omental poch dalam perawatan H7 Terapi: iv.cefotaxime 1gr/8jam, iv.metronidazole 500mg/12jam,

iv.ketorolac 15mg/8jam, OBH 3xCI P : aff DC, aff infus, latihan jalan, BLPL

11

TINJAUAN PUSTAKA

Terminologi abdomen akut telah banyak diketahui namun sulit untuk didefinisikan secara tepat. Tetapi sebagai acuan adalah kelainan nontraumatik mendadak dengan gejala utama di daerah abdomen dengan nyeri sebagai keluhan utama dan memerlukan tindakan bedah segera, misalnya pada perforasi, perdarahan intraabdomen, infeksi, obstruksi dan strangulasi jalan cerna dapat menyebabkan perforasi yang mengakibatkan kontaminasi rongga perut oleh isi saluran cerna sehingga terjadilah peritonitis.

Banyak kondisi yang dapat menimbulkan abdomen akut. Secara garis besar, keadaan tersebut dapat dikelompokkan dalam lima hal, yaitu: 1. Proses peradangan bakterial-kimiawi; 2. Obstruksi mekanis: seperti pada volvulus, hernia atau perlengketan; 3. Neoplasma atau tumor: karsinoma, polypus, atau kehamilan ektopik; 4. Kelainan vaskuler: emboli, tromboemboli, perforasi, dan fibrosis; 5. Kelainan kongenital

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis, perforasi ulkus gastroduodenal), ruptura saluran cerna, komplikasi post operasi, iritasi kimiawi, atau dari luka tembus abdomen. Pada keadaan normal, peritoneum resisten terhadap infeksi bakteri. Namun adanya kontaminasi bakteri yang terus menerus, bakteri yang virulen, resistensi tubuh yang menurun, dan adanya benda asing atau enzim pencerna aktif, kesemua hal ini merupakan faktorfaktor yang dapat memudahkan terjadinya peritonitis (radang peritoneum).

Peritonitis selain disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen yang berupa inflamasi dan penyulitnya, juga oleh ileus obstruktif, iskemia dan perdarahan. Sebagian kelainan disebabkan oleh cidera langsung atau tidak langsung yang mengakibatkan perforasi saluran cerna atau perdarahan.

12

Keputusan untuk melakukan tindakan bedah harus segera diambil karena setiap keterlambatan akan menimbulkan penyakit yang berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Ketepatan diagnosis dan penanggulangannya tergantung dari kemampuan melakukan analisis pada data anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

DEFINISI Peritonitis adalah peradangan pada peritoneum yang merupakan

pembungkus visera dalam rongga perut. Peritonitis dapat terjadi akibat suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

ANATOMI Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Sedangkan kedua rongga mesoderm, bagian dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian akan menjadi peritoneum.

13

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis. 3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.

Area permukaan total peritoneum sekitar dua meter persegi, dan aktivitasnya konsisten dengan suatu membran semi permeabel. Cairan dan elektrolit kecil dapat bergerak menuju dua arah. Molekul-molekul yang lebih besar kemudian akan dibersihkan ke dalam mesotelium diafragma dan sistem limfatik melalui stomatastomata kecil.

14

Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu: •Gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum); •Pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter

(retroperitoneum).

ETIOLOGI Secara umum, infeksi pada abdomen dikelompokkan menjadi peritonitis infektif (umum) dan abses abdomen (lokal). Bila ditinjau dari penyebabnya, infeksi peritonitis terbagi atas: • Penyebab primer : peritonitis spontan (pada pasien dengan penyakit hati kronik, dimana 10-30% pasien dengan sirosis hepatis yang mengalami asites akan mengalami peritonitis bakterial spontan) • Penyebab sekunder : berkaitan dengan proses patologis dari organ visera (berupa inflamasi, nekrosis dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi ulkus peptikum atau duodenum, perforasi tifus abdominalis, perforasi kolon akibat divertikulitis, volvulus, atau kanker dan strangulasi kolon asenden). • Penyebab tersier : infeksi rekuren atau persisten sesudah terapi awal yang adekuat, timbul pada pasien dengan kondisi komorbid sebelumnya, dan pada pasien yang imunokompromais (riwayat sirosis hepatis, TB).

Bila dilihat dari organ yang menyebabkan peritonitis, maka penyebabnya dapat diklasifikasikan sebagai berikut: • Esofagus: keganasan, trauma, iatrogenik dan sindrom Boerhaave; • Lambung: perforasi ulkus peptikum, adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma GIT, trauma dan iatrogenik; • Duodenum: perforasi ulkus peptikum, trauma (tumpul dan penetrasi), dan iatrogenik; • Traktus bilier: kolesistitis, perforasi kolelithiasis, keganasan,ta duktus koledokus, trauma dan iatrogenik;

15

• Pankreas: pankreatitis (alkohol, obat-obatan batu empedu), trauma dan iatrogenik; • Kolon asendens: iskemia kolon, hernia inkarserata, obstruksi loop, penyakit crohn, keganasan, divertikulum meckel, dan trauma; • Kolon desendens dan appendiks: iskemia kolon, divertikulitis, keganasan, kolitis ulseratif, penyakit crohn, appendisitis, volvulus kolon, trauma dan iatrogenik; • Salping, uterus dan ovarium: radang panggul, keganasan dan trauma.

Sedangkan menurut agen-nya, peritonitis dapat dibedakan menjadi dua kelompok sebagai berikut: • Peritonitis steril atau kimiawi: disebabkan karena iritasi bahan-bahan kimia, misalnya getah lambung, dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung, barium) dan substansi kimia lain atau proses inflamasi transmural dari organ-organ dalam (misalnya penyakit crohn) tanpa adanya inokulasi bakteri di rongga abdomen • Peritonitis bakterial: Peritonitis bakterial spontan, 90% disebabkan monomikroba, tersering adalah bakteri gram negatif, yakni 40% Eschericia coli, 7% Klebsiella-pneumoniae, spesies Pseudomonas, Proteus dan lain-lain. Sementara bakteri gram positif, yakni Streptococcus pneumoniae 15%, Streptococcus yang lain 15%, golongan Staphylococcus 3%, dan kurang dari 5% kasus mengandung bakteri anaerob. Peritonitis sekunder lebih banyak disebabkan bakteri gram positif yang berasal dari saluran cerna bagian atas, dapat pula gram negatif, atau polimikroba, dimana mengandung gabungan bakteri aerob dan anaerob yang didominasi bakteri gram negatif.

PATOFISOLOGI Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intraabdomen (meningkatkan) aktivitas inhibitor aktivator plasminogen dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat, produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang banyak di antara matriks fibrin.

16

Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu lagi mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini dapat berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering adalah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen.

Selain itu, peritonitis juga terjadi akibat virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan netrofil. Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan respon imun tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF).

MANIFESTASI KLINIS Adanya darah atau cairan dalam rongga peritonium akan memberikan tanda–tanda rangsangan peritonium. Biasanya diagnosis peritonitis ditegakkan secara klinis dengan adanya nyeri abdomen (akut abdomen) dengan nyeri yang tumpul dan tidak terlalu jelas lokasinya (peritoneum viseral) kemudian lama kelamaan menjadi jelas lokasinya (peritoneum parietal).

Tanda-tanda peritonitis relatif sama dengan infeksi berat lainnya, yakni: • Demam tinggi, atau pasien yang sepsis bisa menjadi hipotermia • Takikardia, dehidrasi hingga menjadi hipotensi • Nyeri abdomen yang hebat biasanya memiliki punctum maximum di tempat tertentu sebagai sumber infeksi • Bising usus menurun sampai menghilang. Dinding perut akan terasa tegang (defans muskular), biasanya karena mekanisme antisipasi penderita secara tidak

17

sadar untuk menghindari palpasi yang menyakitkan, atau bisa pula tegang karena iritasi peritoneum. • Rangsangan ini menimbulkan nyeri pada setiap gerakan yang menyebabkan pergeseran peritonium dengan peritonium. Nyeri subjektif berupa nyeri waktu penderita bergerak seperti jalan, bernafas, batuk, atau mengejan. Nyeri objektif berupa nyeri jika digerakkan seperti palpasi, nyeri tekan lepas, tes psoas, atau tes lainnya. • Pada penderita wanita diperlukan pemeriksaan vagina bimanual untuk

membedakan nyeri akibat radang panggul, namun pemeriksaan ini jarang dilakukan pada keadaan peritonitis yang akut.

PEMERIKSAAN FISIK Pada pemeriksaan tanda vital perlu diperhatikan status gizi, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, dehidrasi, syok, anemia, dan gangguan napas. Penderita dengan perdarahan, perforasi atau obstruksi lambung atau duodenum sering datang dalam keadaan gawat. • INSPEKSI: kemungkinan adanya peritonitis akibat perforasi perlu dicurigai bila tampak pernapasan torakal pada penderita yang abdomennya terlihat tegang. Distensi perut bagian atas disertai peristaltik lambung menunjukkan adanya obstruksi pilorus. Tonjolan di epigastrium yang tampak jelas sering disebabkan oleh tumor ganas lambung yang sudah lanjut yang tidak layak dioperasi. • AUSKULTASI: pada peritonitis akibat perforasi, peristaltik sering lemah atau hilang sama sekali karena terjadi ileus paralitik. Pada obstruksi pilorus didengar adanya kecipak air akibat geseran gas dalam lambung yang distensi. Suara ini biasanya terdengar juga tanpa stetoskop. • PERKUSI: pekak hati yang hilang pada perkusi menunjukkan adanya udara bebas di bawah diafragma dan ini menandakan terjadinya perforasi saluran cerna. Perkusi meteoristik yang terbatas di bagian atas perut biasanya disebabkan oleh obstruksi tinggi. • PALPASI: untuk menentukan kelainan lambung dan duodenum hendaknya dipandu oleh anamnesis tentang nyeri. Defans muskular menunjukkan adanya iritasi

18

peritoneum, misalnya karena perforasi. Bila perut tidak tegang, dengan palpasi yang cermat mungkin teraba adanya massa tumor.

DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari peritonitis adalah apendisitis, pankreatitis,

gastroenteritis, kolesistitis, salpingitis, kehamilan ektopik terganggu, dan lain-lain.

Pemeriksaan penunjang kadang perlu untuk mempermudah pengambilan keputusan. Beberapa uji laboratorium dilakukan, nilai hemoglobin dan hematokrit untuk melihat kemungkinan adanya perdarahan atau dehidrasi. Hitung leukosit dapat menunjukkan adanya proses peradangan. Hitung trombosit dan faktor koagulasi diperlukan untuk persiapan bedah.

Pemeriksaan

radiologis

merupakan

pemeriksaan

penunjang

untuk

pertimbangan dalam memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada kecurigaan adanya peritonitis perlu dilakukan foto polos abdomen 3 posisi, yaitu sebagai berikut: 1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi

anteroposterior (AP). 2. Duduk atau setengah duduk (semi erect) atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal proyeksi AP. 3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi AP.

Gambaran radiologis peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi. Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah: 1. Pada posisi supine, didapatkan pre-peritonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan adanya kekaburan pada cavum abdomen. 2. Pada posisi semi erect, didapatkan free air pada subdiafragma berbentuk bulan

19

sabit (semilunair shadow). 3. Pada posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi. Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding abdomen.

Foto kontras barium tetap merupakan pemeriksaan yang penting dalam membantu menegakkan diagnosis kelainan lambung. Ketepatan diagnosis akan meningkat bila digunakan kontras ganda, yaitu kontras positif (barium) dan negatif (udara).

Pemeriksaan Gastroduodenoskopi dilakukan bila ada keluhan dan tanda yang mencurigakan ke arah penyakit lambung dan atau duodenum serta untuk tindak lanjutnya. Dengan endoskopi, kelainan yang langsung dilihat dapat difoto untuk dokumentasi. Selain itu, jaringan atau cairan patologis dapat diambil untuk pemeriksaan kimia, sitologi atau patologi.

TERAPI Sejak zaman dahulu, peritonitis yang tidak diobati dapat menjadi sangat fatal. Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang

menyebabkan radang di peritoneum. Secara non-invasif dapat dilakukan dengan drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga peritoneum. Pada tahun 1926, prinsip-prinsip dasar penatalaksanaan operasi telah mulai dikerjakan. Hingga kini tindakan operatif merupakan pilihan terbaik untuk menyelesaikan masalah peritonitis. Selain itu, harus dilakukan pula tata laksana terhadap penyakit yang mendasarinya, pemberian antibiotik dan terapi suportif untuk mencegah komplikasi sekunder akibat gagal sistem organ.

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus

20

septik (apendiks, dan sebagainya) atau penyebab radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan nyeri.

Resusitasi

hebat

dengan

larutan

saline

isotonik

adalah

penting.

Pengembalian volume intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai keadekuatan resusitasi.

Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab. Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi laparotomi. Operasi ini untuk mengontrol sumber primer kontaminasi bakteri. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi ditujukan diatas tempat inflamasi. Teknik operasi yang digunakan untuk mengendalikan kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup, mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.

Lavase peritoneum dilakukan pada peritonitis yang difus, yaitu dengan menggunakan larutan kristaloid (saline). Agar tidak terjadi penyebaran infeksi ketempat yang tidak terkontaminasi maka dapat diberikan antibiotika (misal sefalosporin) atau antiseptik (misal povidon iodine) pada cairan irigasi. Bila peritonitisnya terlokalisasi, sebaiknya tidak dilakukan lavase peritoneum, karena tindakan ini akan dapat menyebabkan bakteria menyebar ketempat lain.

21

Drainase (pengaliran) pada peritonitis umum tidak dianjurkan, karena pipa drain itu dengan segera akan terisolasi atau terpisah dari cavum peritoneum, dan dapat menjadi tempat masuk bagi kontaminan eksogen. Drainase berguna pada keadaan dimana terjadi kontaminasi yang terus-menerus (misal fistula) dan diindikasikan untuk peritonitis terlokalisasi yang tidak dapat direseksi.

KOMPLIKASI Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu : • Komplikasi dini o Septikemia dan syok septik; o Syok hipovolemik; o Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multisistem; o Abses residual intraperitoneal; o Portal Pyemia (misal abses hepar). • Komplikasi lanjut o Adhesi; o Obstruksi intestinal rekuren.

Sedangkan komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat.

Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, dengan manifestasi sebagai berikut: • Pneumonia akibat pemasangan ventilator; • Sepsis;

22

• Kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pasca operasi.

PROGNOSIS Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen. Prognosis ini bergantung kepada: • Lamanya peritonitis; o < 24 jam = 90% penderita selamat; o 24-48 jam = 60% penderita selamat; o > 48 jam = 20% penderita selamat. • Adanya penyakit penyerta; • Daya tahan tubuh; • Usia; o Makin tua usia penderita, makin buruk prognosisnya. • Komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA Tim penulis EGC. Kamus kedokteran Dorland. 2002. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Tim editor EGC. Buku – Ajar Ilmu Bedah De Jong. 2004. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC

23

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->