Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

STATUS PASIEN I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Anak Ke Alamat Agama Suku No.CM Tgl Masuk RSUZA Tgl Keluar II. : An. Af : 6 Tahun : Laki-laki : 2 dari 2 bersaudara : pulo loit titu : Islam : Aceh : 72-33-07 : 4 juni 2010 : 17 juni 2010

IDENTITAS ORANG TUA Ayah Nama Usia Pekerjaan Pendidikan Ibu Nama Usia Pekerjaan Pendidikan : : : Ny.Nuraina 40 tahun Wiraswasta : SMA : : : Tn.Bakri 40 tahun Wiraswasta : SMA

III. ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Bengkak di bagian leher sebelah kanan.

1
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

2. Keluhan Tambahan

Berkeringat malam dan cepat lelah. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari RS Sigli, datang diantar keluarga dengan keluhan pembengkakan atau benjolan di leher sebelah kanan. Keluhan benjolan tersebut yang di rasakan oleh pasien sejak 6 bulan yang lalu. Ibu pasien mengakui bahwa benjolan di leher ini awalnya kecil sebesar biji nangka. Semakin lama benjolen tersebut semakin membesar namun tidak disadari oleh pasien maupun oleh pengamatan keluarga. Benjolan ini baru disadari membesar dalam 1 bulan ini. Hal ini dikarenakan benjolan tersebut tidak terasa nyeri. Dikarenakan benjolan semakin terlihat membesar pasien berobat ke RS di Sigli, namun tidak mengalami pengurangan. Pesien juga sering mengeluhkan berkeringat dimalam hari. Hal ini terjadi walaupun pasien tidak melakukan aktifitas. Pasien juga mengalami penurunan selera makan. Pasien juga mengalami riwayat penurunan berat badan. Berat badan pasien sebelumnya 18,5 kg sekarang menjadi 17,3 kg. Riwayat sesak tidak dikeluhkan pasien, mual dan muntah juga tidak dirasakan oleh pasien. Pasien merasakan cepat lelah (+). BAB dan BAK dalam batas normal dan tidak ada keluhan. 4. Riwayat Penggunaan Obat : Obat sudah diminum 5 bulan, tetapi keluarga tidak ingat nama obatnya. Riwayat kemoterapi 2 kali di RSUZA. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang seperti ini sebelumnya. 6. Riwayat Penyakit Keluarga Didalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang Os alami. 7. Riwayat Kelahiran Pasien lahir secara partus spontan di rumah ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2900 gram.

2
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

8. Riwayat Pemberian Makanan 0-6 bulan 6-9bulan 9-12 bulan 13 bulan-sekarang : ASI : ASI + Nasi Lunak : ASI + Nasi/Bubur Tim + pisang : Nasi Biasa

9. Riwayat Perkembangan 0-4 bulan 4-8 bulan 8-12 bulan 12 bulan sekarang : Mengikuti objek dengan mata : tengkurap, merangkak : belajar berjalan : belajar bicara, di sekolah os mampu mengikuti pelajaran dengan baik. IV. PEMERIKSAAN FISIK STATUS PRESENT - Keadaan Umum - Kesadaran - Nadi - Suhu - Pernafasan Berat badan sekarang ` Berat badan ideal Status gizi : Sedang : Compos Mentis : 92 x/menit : 36,2 oC : 29 x/menit : 17 kg : 21 Kg : BBS x 100% = x 100 % BBI 81% = (Gizi moderate ) Kebutuhan kalori Kebutuhan cairan : 17 kg x 125 cc = 2125 cc/ hari. : (1500 + (8x17)) = 1500 + 136 = 1636 cc/hr Kebutuhan protein : (3-4 gr/kgBB) = 59-70 gr/ hari 3
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

STATUS GENERAL Kulit Warna Turgor Parut Cacar Cyanosis Icterus Oedema Anemia : Sawo matang : Cepat Kembali : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Kepala Rambut Wajah Mata Pupil Telinga Hidung Mulut : Hitam, sukar dicabut : Simetris, oedema (-), deformitas (-) :Conjunctiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) : Bulat dan Isokor. : Serumen (-/-) : Sekret (-/-), NCH (-)

Bibir Lidah Tonsil Faring Leher - Inspeksi - Palpasi

: Bibir Pucat (-), Mukosa basah (+), sianosis (-) : Beslag (-), Tremor (-),Hiperemis(-) : Hiperemis (-/-) T1 T1 : Hiperemis (-)

: Simetris, tumor (+) : Pembesaran KGB (+) benjolan di leher kanan, konsistensi lunak, mobile, ukuran 3x2 cm. Tidak terasa nyeri. 4

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

Kaku kuduk (-) Thorax Inspeksi Bentuk dada Pernafasan : Simetris : Abdominothorakal Retraksi Intercostal (-) Retraksi Epigastrium (-) Paru Inspeksi Palpasi Depan Belakang Perkusi Depan Belakang Auskultasi Depan Vesikuler Eksperium Normal Ronchi (-) Wheezing (-) Belakang Vesikuler Eksperium Normal Ronchi (-) Wheezing (-) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus Cordis terlihat (-) : Ictus Cordis teraba di ICR V, linea mid 5
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

: Simetris Kanan SF= Normal SF= Normal Sonor Sonor Kiri SF= Normal SF= Normal Sonor Sonor Vesikuler Eksperium Normal Ronchi (-) Wheezing (-) Vesikuler Eksperium Normal Ronchi (-) Wheezing (-)

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

Midclavicularis kiri Perkusi : Batas-batas jantung Atas Kiri Kanan Auskultasi : ICR III : Linea mid-clavicularis kiri : linea parasternal kanan

: Bj 1 >Bj 2, normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen o Inspeksi o Palpasi : Simetris, distensi (+), Vena kolateral (-) : Nyeri Tekan (-), defans muscular (-) Hepar : tidak teraba Lien o Perkusi o Auskultasi Genetalia Anus Tulang Belakang Ekstremitas : tidak teraba Ginjal : Ballotement negatif : Timpani, shifting dullness (-) : Peristaltik (+) : Laki-laki , dalam batas normal. : Tidak diperiksa : Simetris : Akral Hangat Superior Kanan - Sianosis - Oedema - Pucat PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium tanggal (7 Juni 2010) Haemoglobin Leukosit LED : 12,5 gr/dl : 9.9 x 103/l : 10 mm/jam 6
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Inferior Kanan Kiri -

Kiri -

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

Hematokrit Trombosit Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Hitung Jenis

: 35 % : 343 x103 /l : 0,24 mg/dl : 0,12 mg/dl : 31 U/l : 22 U/l : Eso/Bas/N.bat/N.seg/Lim/Mon : 8/0/3/43/40/6

Laboratorium tanggal (14 juni 2010) Haemoglobin Leukosit Hematokrit Trombosit LED Eritrosit SGOT SGPT Protein Total Albumin Globulin Kreatinin darah Ureum darah Asam urat darah Total kolesterol Gula darah acak : 5,2 gr/dl : 15,2 x 103/l : 15 % : 166 x103 /l : 10 mm/jam : 2,6 x103 / l : 44 U/l : 24 U/l : 6,8 U/l : 4,6 gr/dl : 2,2 g/dl : 0,7 g/dl : 30 mg/dl : 3,6 mg/dl : 183 mg/dl : 74 mg/dl

Laboratorium tanggal (17 Juni 2010) Haemoglobin Leukosit Hematokrit : 11,2 gr/dl : 3,5x 103/l : 33 % 7
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

Trombosit

: 370 x103 /l

USG Abdomen (7 juni 2010) Kesan :- gambaran cardiac normal - Fungsi sistolik/diastolik leff ventrikel normal Patologi Anatomi (4 juni 2010) Dilakukan FNAB pada KGB lokasi leher kanan di dapatkan aspirat 1 tetes darah. Secara pengamatan mikroskopis: Pada sediaan tampak beberapa sel-sel limfoid immatur sentroblas, inti basofilik hiperkromatik. Sitoplasma sedikit eosinofilik. Kesimpulan: Limfoma non hodgkin RESUME 1. Identitas Penderita Pasien adalah seorang anak laki-laki dengan usia 6 tahun, ayah pasien bernama Tn. Bakri berpendidikan SMA, bekerja swasta. Ibu pasien bernama Ny. Nuraini, pendidikan ibu SMA dan pekerjaan sebagai ibu rumah tangga. 2. Pemeriksaan Anamnesa Keluhan Utama : Bengkak atau benjolan di leher sebelah kanan Keluhan Tambahan : Berkeringat malam dan cepat lelah. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien adalah rujukan dari RS Sigli, datang diantar keluarga dengan keluhan pembengkakan atau benjolan di leher sebelah kanan. Keluhan benjolan tersebut yang di rasakan oleh pasien sejak 6 bulan yang lalu. Ibu pasien mengakui bahwa benjolan di leher ini awalnya kecil sebesar biji nangka. Semakin lama benjolen 8
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

tersebut semakin membesar namun tidak disadari oleh pasien maupun oleh pengamatan keluarga. Benjolan ini baru disadari membesar dalam 1 bulan ini. Dikarenakan benjolan semakin terlihat membesar pasien berobat namun tidak mengalami pengurangan. Berkeringat dimalam hari (+). Selera makan menurun (+). Mengalami riwayat penurunan berat badan (+). Berat badan pasien sebelumnya 18,5 kg sekarang menjadi 17,3 kg. Riwayat Penggunaan Obat : Obat sudah diminum 5 bulan, tetapi keluarga tidak ingat nama obatnya. Riwayat kemoterapi 2 kali di RSUZA. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit yang seperti ini sebelumnya. Riwayat Penyakit Keluarga Didalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang Os alami. Riwayat Kelahiran Pasien lahir secara partus spontan di rumah ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 2900 gram. Pemeriksaan Fisik Status Present - Keadaan Umum - Kesadaran - Nadi - Suhu - Pernafasan - Berat badan sekarang - Berat badan ideal - Status Gizi : Baik : Compos Mentis : 92x/menit : 36,2 oC : 29 x/menit : 17,3 Kg : Kg : % ( Gizi ) 9
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

Status General: Mata Telinga Hidung Mulut Leher : Conjunctiva palpebra inf. Pucat (-/-). Sklera ikterik (-/-) : Serumen (-/-) : Sekret (-/-) NCH (-/-) : Sianosis (-). : Pembesaran KGB (+) benjolan di leher kanan,konsistensi lunak, mobile, ukuran 3x2 cm. Kaku kuduk (-) Thorax Cor Pulmo Abdomen : Bentuk Simetris. Retraksi (-) : Bj I > BJ II. Bising (-). : Ves (+/+), Ronchi (-/-).Wheezing (-/-) : Distensi (+). Peristaltik (+). Hepar : tidak teraba pembesaran Lien Ekstremitas : tidak teraba pembesaran : Edema (-). Sianosis (-). Pucat (-).

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Hematologi (7 juni 2010) Haemoglobin Leukosit LED Hematokrit Trombosit Bilirubin total Bilirubin direct SGOT SGPT Hitung Jenis : 12,5 gr/dl : 9.9 x 103/l : 10 mm/jam : 35 % : 343 x103 /l : 0,24 mg/dl : 0,12 mg/dl : 31 U/l : 22 U/l : Eso/Bas/N.bat/N.seg/Lim/Mon : 8/0/3/43/40/6

10
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

USG Abdomen ( 7 juni 2010) Kesan : :- gambaran cardiac normal Fungsi sistolik/diastolik leff ventrikel normal

Patologi Anatomi ( juni 2010) Lokalisasi: Dilakukan FNAB pada KGB leher kanan di dapatkan aspirat 1 tetes darah. Secara Mikroskopis: Pada sediaan tampak beberapa sel-sel limfoid immatur sentroblas,inti basofilik hiperkromatik.Sitoplasma sedikit eosinofilik. Kesimpulan: Limfoma non hodgkin DIAGNOSA BANDING 1. Limfoma non Hodgkin 2. Limfoma hodgkin DIAGNOSA SEMENTARA Limfoma non hodgkin PENATALAKSANAAN Terapi supportif o Bed rest o Diet Makanan Biasa 1365 kkal/hari dengan 30 gram protein/hari Medikamentosa Regiment Chemoterapi sesuai protocol NHL N Nama Obat o 1 Vincristin Dosis 1,125 mg Cara Pemberian Keterangan

Siklofosfamid

900 mg

.- bolus Nacl 0,9% 10 cc Tgl 9 juni Mulai .- 1,125 mg Vincristin di campur pukul 16,00 dengan Nacl 0,9% bolus pelan Selesai pukul 16.05 .- Hidrasi dengan D5%+Nacl Mulai jam 18.00 0,9% 250 cc habis dalam 6 Selesai jam 24.00 jam(40 gtt/I mikro) .- 900 mg siklofosfamid di Mulai 12.30 11

Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

masukan dlm 250 cc Nacl 0,9% Selesai 08.30 habis dalam 8 jam(30 gtt/i mikro) Metotreksat 10 mg IT Mulai : 11.00 Adriamisin 30 mg IT Selesai : 11: 05 Dexsamethason 1 mg IT Prednison 30 mg/ 3x2 tab/ hari hari b.Planning Diagnostik Foto thoraks Pemeriksaan Darah Lengkap Pemeriksaan Urinalisis

c.Planning Edukasi PROGNOSA Qou ad vitam Quo ad functionam Quo ad sanactionam KEADAAN PULANG Pasien pulang pada tanggal 17 juni 2010 dengan keadaan terjadi pengurangan atau pengecilan pembengkakan pada leher sebelah kanan pasien,dengan konsistensi lunak, ukuran 1,5x1,5 cm dan tidak terdapat nyeri tekan. Pasien direncanakan untuk kemoterapi lanjutan. : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam Memberikan penjelasan tentang penyakit pasien kepada orang tua pasien. Edukasi terhadap pengobatan dan kesembuhan kepada pasien. Makan makanan bergizi. Edukasi terhadap pasien agar menjaga kebersihan diri, agar terhindar dari kontaminasi kuman.

12
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

FOLLOW UP PASIEN
TGL 04/6/010 H-1

VITAL SIGN KU : Baik Kes : CM HR : 92x/i RR : 29x/i T : 36.2O C BBS : 17,3Kg BBI : Kg PB SG :117 cm : 80% (Gizi moderate ) Leher Mulut Mata

PEMERIKSAAN FISIK & PENUNJANG : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

TERAPI
P/ lab PA FNAB .- lab darah lengkap,morfologi darah tepi. .- fungsi hati dan ginjal.

Hidung : NCH (-), Sekret (-) : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). : Pembesaran KGB (+) di leher kanan,konsistensi lunak,mobile,ukuran 3x2 cm Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

: Sup : edema (-/-),

05/6/2010 H- 2

KU : Baik Kes : CM HR : 58 x/i RR : 22x/i T : 36.O C BBS : 17,3Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

Tunggu hasil PA

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). Leher : Pembesaran KGB (+) di leher sebelah kanan,lunak,mobile,ukuran 3x2

13
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak cm Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf:edema (-/-),Sianosis (-/-)

: Sup : edema (-/-),

Extr

: Sup : edema (-/-),

06/6/2010 H- 3

KU : Baik Kes : CM HR : 90x/i RR : 25x/i T : 36.3O C BBS : 17,3 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Mata

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-) P/Foto thorax AP/lat

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), l.beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan,ukuran 3x2 cm Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-) : Distensi (-), Peristaltik (N), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-) : Sup : edema (-/-),

Extr

07/6/2010 H-4

KU : Baik Kes : CM HR : 95x/i RR : 24x/i T : 36,5O C BBS : 17,3 Kg BBI :Kg PB SG :117 cm :80 %

Mata

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein P/cek darah lengkap,morfologi darah tepi,SGOT,SGPT.ureum kreatinin

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). Leher : Pembesaran KGB (+) di leher sebelah kanan.

14
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak (Gizi moderate ) Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

: Sup : edema (-/-),

08/06/2010 H-5

KU : Baik Kes : CM HR : 96x/i RR : 26x/i T : 36,7O C BBS : 17,3 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizimoderate )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-),Faring Hiperemis(-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan. Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

: Sup : edema (-/-),

09/6/2010 H-6

KU : Baik Kes : CM HR : 125 x/i RR : 26x/i T : 36,8O C BBS : 20 Kg BBI :20 Kg PB SG :113 cm : 80% (Gizi moderate )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein Kemoterapi sesuai protocol NHL .- Vincristin 1,125 mg dalam 9 cc Nacl 0,9% bolus pelan. Pukul 16 wib. .- Hidrasi dengan 2A(D5%,Nacl 0,9%) 250 cc dalam waktu 6 jam(40 gtt/I mikro) pada pukul 18.00-24.00 wib)

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

LPT : 59 cm

Distensi (+), Peristaltik (+),

15
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Extr : Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),
10/6/2010 H-7

KU : Baik Kes : CM HR : 96x/i RR : 24x/i T : 36,5O C BBS : 17,3 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :% (Gizi )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-).

Diet MB:1365kkal +30 gr protein .- Vincristin 1,125 mg dalam 9 cc Nacl 0,9% bolus pelan. Pukul 16 wib. Tgl 9. .- Hidrasi dengan 2A 250 cc dalam waktu 6 jam(40 gtt/I mikro). .- Siklofosfamid 900 mg dalam 250 cc Nacl 0,9%.habis dalam 8 jam(30 gtt/I mikro).pukul 01.30 wib.

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-). Leher : Pembesaran KGB (+) di leher sebelah kanan Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Distensi (+), Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

Extr

: Sup : edema (-/-),

11/6/2010 H-8

KU : Baik Kes : CM HR : 94x/i RR : 26x/i T : 36,4O C BBS : 17,3Kg BBI :Kg PB SG :117 cm :80 % ( Baik moderate )

Mata

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-),

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein - Vincristin 1,125 mg dalam 9 cc Nacl 0,9% bolus pelan. Pukul 16 wib. Tgl 9. .- Hidrasi dengan 2A 250 cc dalam waktu 6 jam(40 gtt/I mikro). .- Siklofosfamid 900 mg dalam 250 cc Nacl 0,9%.habis dalam 8 jam(30 gtt/I mikro).pukul 01.30 wib 10 juni. .- Mtx+Arac+Dexa (10 mg+30 mg+1 mg) pukul 11.00 wib

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-).

: Sup : edema (-/-),

16
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)
12/6/2010 H-9

KU : Baik Kes : CM HR : 96 x/i RR : 24x/i T : 36,5 C

O

Mata

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-)

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan sudah mengecil Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd Extr : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

BBS : 17,3 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

: Sup : edema (-/-),

13/6/2010 H-10

KU : Baik Kes : CM HR : 76x/i RR : 24x/i T : 36,5 O C BBS : 17,3 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-)

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-)
:

Distensi (+), Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),

Extr

: Sup : edema (-/-),

17
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak

14/6/2010 H-11

KU : sedang Kes : CM HR : 80 x/i RR : 24x/i T : 36,5 O C BBS : 17,4 Kg BBI : Kg PB SG :117 cm : 80% (Gizi moderate )

Mata

Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-)

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein - Vincristin 1,125 mg dalam 9 cc Nacl 0,9% bolus pelan. Pukul 16 wib. Tgl 9. .- Hidrasi dengan 2A 250 cc dalam waktu 6 jam(40 gtt/I mikro). .- Siklofosfamid 900 mg dalam 250 cc Nacl 0,9%.habis dalam 8 jam(30 gtt/I mikro).pukul 01.30 wib 10 juni. P/pemeriksaan darah lengkap. Hasil lab:
Hemoglobin: 5,2 gr/dl Hematokrit: 15% Leukosit: 15,2 103/ul Trombosit: 166 103/ul Eritrosit : 2,6 103/ul

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan sudah mengecil dengan ukuran 2x1,5 cm,konsistensi lunak,mobile,nyeri tekan(-). Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-) :Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Extr : Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-) : Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-) Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan mengecil dengan ukuran 2x1,5 cm,mobile dan lunak. Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-) : Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Extr : Sup : edema (-/-),

16/6/2010 H-12

KU : Baik Kes : CM HR : 92 x/i RR : 28x/i T : 35,8 O C BBS : 17,3 Kg BBI :Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Mata

Diet MB:1365kkal + 30 gr protein - Vincristin 1,125 mg dalam 9 cc Nacl 0,9% bolus pelan. .- Hidrasi dengan 2A 250 cc dalam waktu 6 jam(40 gtt/I mikro). .- Siklofosfamid 900 mg dalam 250 cc Nacl 0,9%.habis dalam 8 jam(30 gtt/I mikro). .- Mtx+Arac+Dexa (10 mg+30 mg+1 mg).

P/ periksa Hb ulang(sahli) Hasil Hb sahli :9 gr/dl

18
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010

Status Pasien Ilmu Kesehatan Anak Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-),Sianosis (-/-)
17/6/2010 H-14

KU : Baik Kes : CM HR : 98 x/i RR : 28x/i T : 35,8 O C BBS : 17,3 Kg BBI :Kg PB SG :117 cm :80 % (Gizi moderate )

Mata

: Conj.Pucat (-/-), Sclera Icterik (-/-)

Diet MB:160kkal + 40 gr protein P/ Lab darah rutin,jika bagus boleh pulang dan rawat jalan. Hasil lab:
Hemoglobin: 11,2gr/dl Hematokrit: 33% Leukosit: 3,5 103/ul Trombosit: 370 103/ul

Hidung : NCH (-), Sekret (-) Mulut : Lidah : Tepi hiperemis,Bibir sianosis (-), Faring Hiperemis (-), Tonsil Hiperemis (-), beslag (-) Leher : Pembesaran KGB (+) di leher kanan mengecil dengan ukuran 2x1,5 cm,mobile dan lunak. Thorak : simetris (+), retraksi (-) Pulmo : Ves (+), Rh (-/-), WH (-/-) Cor Abd : Bj I > BJ II, Reg, Bising (-) : Peristaltik (+), Pbesaran hepar (-), pbesaran lien (-). Extr : Sup : edema (-/-), Sianosis (-/-) Inf : edema (-/-), Sianosis (-/-)

19
Bagian / SMF Ilmu Kesehatan Anak FK-UNSYIAH Banda Aceh, Juli 2010