BAB II TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 10 April 2013 di ruang ICU RSUD Dr. R. Soedjati Purwodadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/ Indonesia : Kawin : SD : Ibu Rumah Tangga : Geri, Kandangan RT 2 RW 9 Purwodadi No. RM Tanggal Masuk RS Diagnosa Medis : 146336 : 10 April 2013 : DSS (Dengue Shock Syndrome)

2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan : Tn. K : 23 tahun : Laki-laki : SD : Wiraswasta

Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah operasi.100 x/menit 3) Tidak sianosis 4) Capillary refill > 2 detik d. Airway : 1) Bunyi napas normal 2) Tidak ada sumbatan jalan napas b. Kandangan RT 2 RW 9 Purwodadi Hubungan dengan klien : Anak B. Circulation : 1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi : 80 . . Riwayat penyakit 1. lemas 2. Breathing : Respiratory rate (RR) : 16 .15 2) Kesadaran : Composentis e. Keluhan utama Klien mengatakan minum hanya sedikit (250 cc).24 x/menit c. Riwayat penyakit sekarang Penyakit sejak dilakukan pengkajian pasien mengatakan panas selama 4 hari. 3. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Disability : 1) GCS : 13 .Alamat : Geri. serta mual muntah dan badan lemas. Exposure : 1) Suhu : 38 °C 2) Penurunan turgor kulit dan lidah C. PENGKAJIAN PRIMER a.

Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan Tb Paru. . P : Past medical history Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya dan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit sepeti ini. E : Event leading Klien mengatakan bisa menderita penyakit ini karena gigitan nyamuk Aides aegypti yang sedang banyak di daerah rumahnya. M : Medication Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter ataupun tenaga medis lainnya. b. dan juga tidak ada yang menderita penyakit menirun seperti Hipertensi. Asma dan Diabetes Mellitus. L : Last meal Klien mengatakan makan terakhir tadi pagi sekitar pukul 07. A : Allergy Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan. klien mual muntah dan merasa lemas. SAMPLE S : Sign and symptoms Klien mengatakan panas sudah 4 hari.00 tetapi tidak dihabiskan karena klien merasa badannya lemas dan nafsu makan menurun.4. makanan dan keadaan tertentu.

Palpasi : ictus cordis teraba di costa ke-8 dan 9 batas kanan line parasternal kanan. Paru : Inspeksi : bentuk kanan dan kiri simetris. PEMERIKSAAN FISIK 1. Dada : Bentuk simetris kanan dan kiri. bersih. bersih. Hidung : Simetris. ada rambut hidung. sklera tidak ikterik. Mukosa bibir kering dan tidak sianosis. 6. 4. kelenjar limfe. pendengaran klien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara klien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. Mata : Kemampuan penglihatan baik. Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. mengkilap. Mulut : Mulut bersih. 2. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Kulit kepala bersih dan tidak ada luka. tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan. 5. Perkusi : konfigurasi. tidak ada polip maupun secret. Kepala : Bentuk mesochepal. Auskultasi : suara dasar vesikular. konjungtiva tidak anemis. 7. Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama. Leher : Tidak ada massa. Telinga : Simetris.D. tidak ada serumen maupun alat bantu pendengaran. pernafasan cuping hidung tidak ada. batas kiri linea mid klavikula sinistra costa ke-5. 3. tonsil dan tidak ada nyeri telan. . frekuensi 19 x/ menit. tidak ada secret. rambut tidak rontok. tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi. tidak ada ronchi dan wheezing. irama nafas regular. tidak terpasang nasal kanul ataupun masker oksigen. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru.

000 32 % 0% 0% 0% 92 % 6% 2% Tanggal: 10 April 2013 Satuan Normal g/dl mm3 mm3 mm3 P: 12 .000 – 10. Abdomen : Inspeksi : bentuk datar.000 150. tidak da benjolan. Perkusi : bunyi timpani.2 3. klien menggunakan DC 10.900 44. dapat merasakan sentuhan. tidak ada lesi.430. Auskultasi : ada bising usus.000 – 450. dup). Kulit : Turgor kulit kering. Ekstremitas : Atas : tidak tremor.000 Dewasa 0 – 1 Dewasa 2 – 3 Dewasa 3 – 5 Dewasa 35 – 70 Dewasa 25 – 40 Dewasa 2 – 6 76. 8.Auskultasi : terdengar bungi jantung I dan II (lup.0 mg/dl < 180 . pada ekstremitas atas dextra terpasang infuse RL 120 cc/jam Bawah : tidak ada edema. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di seluruh kuadran 9. CRT < 2 detik. Genetalia : Tidak ada hemoroid.16 4. 18 x/ menit. 11. DATA PENUNJANG Laboratorium Hasil Hematologi: Golongan darah Hemoglobin Eritrosit Lekosit Trombosit Hematrokrit Hitung jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia klinik: Gula darah sewaktu B (+) 11.000 17. tidak ada edema. E.5 juta 4.6.5 . tidak ada lesi.

03 Status nutrisi: normal B: Hemoglobin: 11. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan . Interpretasi (Etiologi) DS: Pindahnya .Input .Klien mengatakan hanya cairan minum sedikit intravaskuler ke .Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan . ANALISA DATA No 1.Klien mengatakan lemas Ekstravaskuler DO : .2 g/dl Hematrokrit: 33% GDS: 76 mg/dl Data Fokus (Sign / Symptom) Masalah (Problem) Kurangnya volume Cairan 2.Balance cairan .Klien tampak lemas .Klien mengatakan mual DO : .Makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi .A: BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22. TERAPI Nama Obat RL Cefotaxim Cortidex OMZ Dehaf Dosis 120 cc/jam 2 x 1 gram 3 x 1 ampul 1 x 1 Flash 3 x 1 sachet Fungsi Cairan intravena Anti biotic Anti inflamasi Anti emetik Suplemen Tanggal Pemberian 10/4 11/4 12/4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ II.Klien hanya minum 250 cc/hari .Klien mengatakan hanya yang menurun makan sedikit .F.Output DS: Nafsu makan .

takikardi) serta tanda-tanda diharapkan volume cairan vital. dan muntah yang dialami klien. 5. Kaji keadaan umum klien (lemah.Asupan cairan oral dan / 7. Ht. Kaji makanan yang disukai oleh klien Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laboratorium ( Hb. Berikan cairan intravena sesuai keseimbangan volume program dokter cairan 6. sakit menelan.Klien mampu menunjukkan 5. keperawatan selama 3x24 jam pucat. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang menurun IV.C: Turgor kulit kering Rambut mengkilap D: Tipe diit: Lunak Pola makan: 3x/hari III.Asupan gizi adekual 1. kriteria hasil: 3. Tingkatkan asupan oral . Catat intake dan output. Pantau status dehidrasi . Pasang kateter urine atau intravena yang adekuat 8.Menampilkan hidrasi yang 4.Nilai laboratorium dalam batas normal . dengan 2. 4. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi. dengan kriteria hasil : . tubuh klien terpenuhi. Observasi tanda-tanda syock. Pertahankan keakuratan catatan baik asupan dan haluran . No DP 1 INTERVENSI Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Setelah dilakukan tindakan 1.Selera makan baik . Kurangnya volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 2. Trombosit) 2 . DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Kaji keluhan mual. 3. 2.

Tanggal Jam Rabu. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. 10.00 6. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter. Memonitor TTV Rasional TTD 1 2.00 Implementasi 1. 1 Kamis. 10 April 2013 22.6.00 (Malam) 23.00 3. No DP 1 IMPLEMENTASI Hari. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi 8. 1 00. 11 April 2013 01. 7. DS: DO: TD: 102/67 mmHg N : 72 x/menit RR : 19 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/70 mmHg N : 62 x/menit RR : 19 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 118/76 mmHg N : 66 x/menit RR : 20 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 111/82 mmHg N : 61 x/menit RR : 18 x/menit Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam Memonitor TTV DS: DO: TD: 121/76 mmHg N : 59 x/menit . Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur. V. 1 02.15 5. 9.00 4. 1 01.

00 1 06. Mengganti infuse RL 12. Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur 15.00 7.15 13.1 03. Memonitor TTV 1 04.30 RR : 20 x/menit DS: DO: TD: 123/84 mmHg N : 64 x/menit RR : 18 x/menit DS: DO: TD: 136/87 mmHg N : 63 x/menit RR : 18 x/menit DS: klien mengatakan sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan Cortidex 1 ampul melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan DS: DO: TD: 121/76 mmHg N : 60 x/menit RR : 23 x/menit DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: TD: 106/65 mmHg N : 60 x/menit RR : 19 x/menit DS: Klien mengatakan setelah mandi badannya lebih segar DO: Klien tampak bersih DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ¼ porsi DO: Klien hanya makan ¼ porsi DS:Keluarga klien mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Kelurarga klien . Memberikan obat per oral 1 06.00 10.15 9. Memandikan klien 2 06. Memonitor TTV 1 04.00 8.45 11. Memberikan injeksi intravena 1 05. Memonitor TTV 1 05. Memonitor TTV 1 06.20 14.

Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan : + 646 17.28 1 08. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 24. 11 April 2013 07.00 2 1 Kamis. Memonitor TTV DS: DO: TD: 112/83 mmHg N : 79 x/menit RR : 19 x/menit 18. Memantau status DS: Klien mengatakan dehidrasi selalu ingin minum DO: Mukosa bibir klien kering Turgor kulit kering Klien malas untuk minum 22. Mengkaji DS: Klien mengatakan keluahan mual.20 2 08.00 1 08.1 06.00 2 09. Mengganti cairan DS:infuse DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 20.30 1 09.15 (Pagi) 07.55 1 07.30 mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 16.5 g/dl Hematrokrit: 37% Trombosit: 48. Menganjurkan DS: Klien mengatakan klien untuk ingin minum banyak minum DO: . Memantau nilai DS: laboratorium DO: Hemoglobin: 12. mual ketika makan muntah yang DO: Klien tampak lemas dialami klien 19. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 21.000 23.

Memonitor TTV 12. Memotivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan 1 09.00 31.00 2 10. Memonitor TTV 2 11. Memberikan asupan nutrisi 1 12.05 32. Mengkaji makanan disukai yang 1 11.45 30. Mengganti infuse RL 27.00 29.48 25. Memonitor TTV 1 10.45 28.2 09. Memberikan terapi per oral Air yang diminum klien sekitas 150 cc DS: Klien mengatakan ingin mengubah kebiasaan makannya dengan porsi sedikit tapi sering DO: Klien tampak makan makanan yang disediakan DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS: Klien mengatakan makanan yang disukai yang berkuah DO: Ketika makanan yang disediakan berkuah klien ingin makan DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi DO: Klien hanya makan ½ porsi DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS:Keluarga klien mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Keluarrga klien mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah .55 26.

00 1 1 13.10 1 13.45 14.00 diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 33.35 (Sore) 15. Menganjurkan DS: Klien mengatakan klien untuk ingin minum banyak minum DO: 15. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan: 36. 11 April 2013 14.Cortidex 1 ampul . Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 38.00 1 16.Cefotaxim 1 gram melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 34. Memberikan DS: klien mengatakan injeksi IV sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan . Memandikan klien DS: Klien mengatakan setelah disibin badan terasa segar DO: Klien tampak lebik segar 40.55 1 16.45 . Memonitor TTV DS: DO: TD: 135/84 mmHg N : 60 x/menit RR : 20 x/menit 41. Memonitor TTV DS: DO: TD: 112/68 mmHg N : 58 x/menit RR : 20 x/menit 39. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 37. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 35.00 1 1 Kamis.12.

45 43. Memonitor TTV 1 20.00 2 20. Menganjurkan klien untuk banyak minum 1 19. Memonitor TTV 2 17.00 42.15 44.Cefotaxim 1 gram melalui intravena .000 mm3 DS: DO: TD: 136/92 mmHg N : 56 x/menit RR : 18 x/menit DS: Klien mengatakan ingin minum DO: Air yang diminum klien sekitas 50 cc DS: Klien mengatakan dingin DO: Akral klien hangat DS: DO: TD: 104/64 mmHg N : 124 x/menit RR : 18 x/menit DS: Klien mengatakan sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan .45 1 19.7 g/dl Hematrokrit : 35.1 17.8% Trombosit : 43.00 46.20 47.Cortidex 1 ampul .OMZ I flash .15 50. Memantau laborat hasil 2 18. Memantau tandatanda syock 49. Memberikan asupan nutrisi 1 18. Memberikan injeksi IV Air yang diminum klien sekitas 150 cc DS: DO: TD: 128/84 mmHg N : 64 x/menit RR : 20 x/menit DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi DO: Klien hanya makan ½ porsi DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: Hemoglobin : 11.45 48. Memonitor TTV 1 19. Mengganti infuse RL 45.

25 01.00 1 04. 11 April 2013 22. Memonitor TTV DS: DO: TD: 104/56 mmHg N : 50 x/menit RR : 18 x/menit 53. Memonitor TTV DS: DO: TD: 108/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 12 x/menit 58.00 1 03.50 1 21. Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 57.00 1 02. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan: 47. Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/81 mmHg .00 1 1 00.1 20. Memonitor TTV DS: DO: TD: 100/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 20 x/menit 59.00 1 Kamis. 12 April 2013 00.00 Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 51. Memonitor TTV DS: DO: TD: 103/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 18 x/menit 54.00 1 1 Jumat. Memonitor TTV DS: DO: TD: 102/61 mmHg N : 60 x/menit RR : 21 x/menit 55.00 (Malam) 23.38 52. Memonitor TTV DS: DO: TD: 124/64 mmHg N : 84 x/menit RR : 16 x/menit 60. Memonitor TTV DS: DO: TD: 102/59 mmHg N : 54 x/menit RR : 21 x/menit 56.

25 1 05. Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/94 mmHg N : 56 x/menit RR : 26 x/menit 65. Memonitor TTV DS: DO: TD: 126/80 mmHg N : 54 x/menit RR : 17 x/menit 63.45 06. Memberikan DS: Keluarga klien asupan nutrisi mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ¾ porsi DO: Klien hanya makan ¾ porsi 66. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan : -201 68. Memberikan obat DS:Keluarga klien per oral mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Kelurarga klien mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 67.00 N : 54 x/menit RR : 17 x/menit 61.1 04. Memandikan klien DS: Klien mengatakan setelah disibin badan terasa segar DO: Klien tampak lebik segar 64.00 06. Memonitor TTV DS: DO: pasien tampak tenang .20 06.35 06.00 05. Memberikan DS: klien mengatakan injeksi intravena sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan Cortidex 1 ampul melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 62.55 07.

Monitor TTV 13. Monitor TTV 10.00 71. Monitor TTV TD: 120/92 mmHg N : 62 x/menit RR : 20 x/menit TD : 128/96 mmHg N : 64 x/menit RR : 34 x/menit TD : 128/88 mmHg N : 58 x/menit RR : 38 x/menit TD : 134/104 mmHg N : 64 x/menit RR : 40 x/menit TD : 126/76 mmHg N : 70 x/menit RR : 36 x/menit TD : 117/71 mmHg N : 72 x/menit RR : 36 x/menit TD : 117/75 mmHg N : 71 x/menit RR : 38 TD : 130/70 mmHg N : 68 x/menit RR : 32 x/menit .00 74. Monitor TTV 14.00 09.00 75. 12 April 2013 08.00 73. Monitor TTV 70.00 69. Monitor TTV 11.00 72.Jumat. Monitor TTV 12.

4 banyak minum Kamis.Akral dingin 14.12 S:April 2013 O : pasien nafsu makan bertambah 14.00 A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi perawatan di bangsal TTD 2 1 2 .Mukosa bibir kering .VI.00 . No DP 1 EVALUASI Hari.Minum 250 cc A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ke . Tanggal Evaluasi Jam Kamis.Makan habis ½ piring .Pasien masih lemes A : masalah teratasi sebagian P :lanjutkan intervensi Jumat.00 O : .00 A :masalah teratasi P : lanjutkan intervensi perawatan di bangsal Jumat.11 S : pasien mengatakan masih lemes dan makan satu April 2013 piring tidak habis 21.11 S : pasien mengatakan merasa haus April 2013 O : .12 S:April 2013 O : pasien tampak tenang 07.