P. 1
ASUHAN KEPERAWATAN (2).docx

ASUHAN KEPERAWATAN (2).docx

|Views: 4|Likes:
Dipublikasikan oleh Devika Sylvi Ara

More info:

Published by: Devika Sylvi Ara on Apr 23, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/13/2014

pdf

text

original

BAB II TINJAUAN KASUS

I.

PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan hari Rabu tanggal 10 April 2013 di ruang ICU RSUD Dr. R. Soedjati Purwodadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.

A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku/Bangsa Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. S : 46 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/ Indonesia : Kawin : SD : Ibu Rumah Tangga : Geri, Kandangan RT 2 RW 9 Purwodadi No. RM Tanggal Masuk RS Diagnosa Medis : 146336 : 10 April 2013 : DSS (Dengue Shock Syndrome)

2. Identitas Penanggungjawab Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir Pekerjaan : Tn. K : 23 tahun : Laki-laki : SD : Wiraswasta

serta mual muntah dan badan lemas. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Airway : 1) Bunyi napas normal 2) Tidak ada sumbatan jalan napas b. lemas 2. Exposure : 1) Suhu : 38 °C 2) Penurunan turgor kulit dan lidah C.100 x/menit 3) Tidak sianosis 4) Capillary refill > 2 detik d.Alamat : Geri. Disability : 1) GCS : 13 . 3. PENGKAJIAN PRIMER a. Breathing : Respiratory rate (RR) : 16 . Circulation : 1) Tekanan darah : 120/80 mmHg 2) Nadi : 80 .15 2) Kesadaran : Composentis e. Riwayat penyakit sekarang Penyakit sejak dilakukan pengkajian pasien mengatakan panas selama 4 hari. Kandangan RT 2 RW 9 Purwodadi Hubungan dengan klien : Anak B. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah dirawat di RS dan tidak pernah operasi.24 x/menit c. Keluhan utama Klien mengatakan minum hanya sedikit (250 cc). Riwayat penyakit 1. .

makanan dan keadaan tertentu. Asma dan Diabetes Mellitus.00 tetapi tidak dihabiskan karena klien merasa badannya lemas dan nafsu makan menurun. dan juga tidak ada yang menderita penyakit menirun seperti Hipertensi. klien mual muntah dan merasa lemas. E : Event leading Klien mengatakan bisa menderita penyakit ini karena gigitan nyamuk Aides aegypti yang sedang banyak di daerah rumahnya.4. P : Past medical history Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya dan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit sepeti ini. L : Last meal Klien mengatakan makan terakhir tadi pagi sekitar pukul 07. Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular seperti Hepatitis dan Tb Paru. b. SAMPLE S : Sign and symptoms Klien mengatakan panas sudah 4 hari. . A : Allergy Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat-obatan. M : Medication Klien mengatakan hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh dokter ataupun tenaga medis lainnya.

Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. sklera tidak ikterik. Dada : Bentuk simetris kanan dan kiri. tidak ada polip maupun secret. Telinga : Simetris. . irama nafas regular. pendengaran klien masih dalam batas normal dan saat diajak bicara klien mudah menangkap dengan intensitas suara sedang. Hidung : Simetris. bersih. mengkilap. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. tonsil dan tidak ada nyeri telan. 5. Mulut : Mulut bersih. pernafasan cuping hidung tidak ada. tidak ada secret. tidak ada serumen maupun alat bantu pendengaran. Kulit kepala bersih dan tidak ada luka. Leher : Tidak ada massa. Kepala : Bentuk mesochepal. konjungtiva tidak anemis. Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri sama. batas kiri linea mid klavikula sinistra costa ke-5. tidak ada luka maupun penggunaan otot bantu pernapasan. tidak menggunakan gigi palsu dan tidak ada caries gigi. frekuensi 19 x/ menit. tidak ada ronchi dan wheezing. bersih. 7. 4. Auskultasi : suara dasar vesikular.D. 2. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru. PEMERIKSAAN FISIK 1. Mukosa bibir kering dan tidak sianosis. Paru : Inspeksi : bentuk kanan dan kiri simetris. 6. ada rambut hidung. 3. tidak terpasang nasal kanul ataupun masker oksigen. Mata : Kemampuan penglihatan baik. rambut tidak rontok. Perkusi : konfigurasi. kelenjar limfe. Palpasi : ictus cordis teraba di costa ke-8 dan 9 batas kanan line parasternal kanan.

pada ekstremitas atas dextra terpasang infuse RL 120 cc/jam Bawah : tidak ada edema. Ekstremitas : Atas : tidak tremor.000 150.5 . E.Auskultasi : terdengar bungi jantung I dan II (lup. tidak ada lesi. dapat merasakan sentuhan. Abdomen : Inspeksi : bentuk datar. Palpasi : tidak ada nyeri tekan di seluruh kuadran 9. tidak da benjolan. DATA PENUNJANG Laboratorium Hasil Hematologi: Golongan darah Hemoglobin Eritrosit Lekosit Trombosit Hematrokrit Hitung jenis: Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia klinik: Gula darah sewaktu B (+) 11. klien menggunakan DC 10. 18 x/ menit. dup).2 3. tidak ada lesi. tidak ada edema.430.000 17.000 – 450.5 juta 4.000 Dewasa 0 – 1 Dewasa 2 – 3 Dewasa 3 – 5 Dewasa 35 – 70 Dewasa 25 – 40 Dewasa 2 – 6 76.16 4.900 44. 8. CRT < 2 detik.000 – 10. Auskultasi : ada bising usus. 11.6.0 mg/dl < 180 . Perkusi : bunyi timpani. Kulit : Turgor kulit kering.000 32 % 0% 0% 0% 92 % 6% 2% Tanggal: 10 April 2013 Satuan Normal g/dl mm3 mm3 mm3 P: 12 . Genetalia : Tidak ada hemoroid.

Klien mengatakan mual DO : .Output DS: Nafsu makan .F.Balance cairan .Input .Klien mengatakan hanya yang menurun makan sedikit .Klien hanya minum 250 cc/hari .2 g/dl Hematrokrit: 33% GDS: 76 mg/dl Data Fokus (Sign / Symptom) Masalah (Problem) Kurangnya volume Cairan 2.A: BB: 60 kg TB: 165 cm IMT: 22. ANALISA DATA No 1. Interpretasi (Etiologi) DS: Pindahnya .03 Status nutrisi: normal B: Hemoglobin: 11.Klien tampak lemas .Klien mengatakan lemas Ekstravaskuler DO : .Klien mengatakan tidak ada kesulitan menelan .Makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi . TERAPI Nama Obat RL Cefotaxim Cortidex OMZ Dehaf Dosis 120 cc/jam 2 x 1 gram 3 x 1 ampul 1 x 1 Flash 3 x 1 sachet Fungsi Cairan intravena Anti biotic Anti inflamasi Anti emetik Suplemen Tanggal Pemberian 10/4 11/4 12/4 √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ II. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan .Klien mengatakan hanya cairan minum sedikit intravaskuler ke .

3. dengan kriteria hasil : .Nilai laboratorium dalam batas normal . Pertahankan keakuratan catatan baik asupan dan haluran .C: Turgor kulit kering Rambut mengkilap D: Tipe diit: Lunak Pola makan: 3x/hari III.Asupan cairan oral dan / 7. Pasang kateter urine atau intravena yang adekuat 8.Klien mampu menunjukkan 5. Pantau status dehidrasi . Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafsu makan yang menurun IV. Kaji keadaan umum klien (lemah. Observasi tanda-tanda syock. 4. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2. Kaji makanan yang disukai oleh klien Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan Motivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan Pantau nilai laboratorium ( Hb.Menampilkan hidrasi yang 4. dan muntah yang dialami klien. keperawatan selama 3x24 jam pucat. 5. Catat intake dan output. Kurangnya volume cairan berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler 2. Ht. Tingkatkan asupan oral . dengan 2. kriteria hasil: 3. Kaji keluhan mual. tubuh klien terpenuhi. Berikan cairan intravena sesuai keseimbangan volume program dokter cairan 6. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.Asupan gizi adekual 1. Trombosit) 2 . takikardi) serta tanda-tanda diharapkan volume cairan vital. No DP 1 INTERVENSI Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Setelah dilakukan tindakan 1. sakit menelan.Selera makan baik .

10 April 2013 22. 1 00. 9.00 4. Berikan obat-obatan antiemetik sesuai program dokter. Berikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur. 1 Kamis. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi 8. Catat jumlah / porsi makanan yang dihabiskan oleh klien setiap hari. No DP 1 IMPLEMENTASI Hari. Berikan makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering. 11 April 2013 01. 7. Memonitor TTV Rasional TTD 1 2. Tanggal Jam Rabu. V.00 Implementasi 1. 1 02.00 3. 1 01.6.00 6.00 (Malam) 23. DS: DO: TD: 102/67 mmHg N : 72 x/menit RR : 19 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/70 mmHg N : 62 x/menit RR : 19 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 118/76 mmHg N : 66 x/menit RR : 20 x/menit Memonitor TTV DS: DO: TD: 111/82 mmHg N : 61 x/menit RR : 18 x/menit Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam Memonitor TTV DS: DO: TD: 121/76 mmHg N : 59 x/menit . 10.15 5.

1 03. Memberikan injeksi intravena 1 05.15 9.15 13. Memberikan makanan yang mudah ditelan seperti bubur 15. Memonitor TTV 1 05.30 RR : 20 x/menit DS: DO: TD: 123/84 mmHg N : 64 x/menit RR : 18 x/menit DS: DO: TD: 136/87 mmHg N : 63 x/menit RR : 18 x/menit DS: klien mengatakan sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan Cortidex 1 ampul melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan DS: DO: TD: 121/76 mmHg N : 60 x/menit RR : 23 x/menit DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: TD: 106/65 mmHg N : 60 x/menit RR : 19 x/menit DS: Klien mengatakan setelah mandi badannya lebih segar DO: Klien tampak bersih DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ¼ porsi DO: Klien hanya makan ¼ porsi DS:Keluarga klien mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Kelurarga klien . Memonitor TTV 1 04.00 8. Memonitor TTV 1 06. Memberikan obat per oral 1 06. Mengganti infuse RL 12.00 10.00 1 06.45 11. Memandikan klien 2 06. Memonitor TTV 1 04.00 7.20 14.

00 1 08. 11 April 2013 07.00 2 1 Kamis.15 (Pagi) 07.5 g/dl Hematrokrit: 37% Trombosit: 48. mual ketika makan muntah yang DO: Klien tampak lemas dialami klien 19. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan : + 646 17.30 1 09. Menganjurkan DS: Klien mengatakan klien untuk ingin minum banyak minum DO: .00 2 09.20 2 08.55 1 07. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 24. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 21.30 mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 16. Memonitor TTV DS: DO: TD: 112/83 mmHg N : 79 x/menit RR : 19 x/menit 18. Memantau nilai DS: laboratorium DO: Hemoglobin: 12. Mengkaji DS: Klien mengatakan keluahan mual.1 06.28 1 08. Mengganti cairan DS:infuse DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 20. Memantau status DS: Klien mengatakan dehidrasi selalu ingin minum DO: Mukosa bibir klien kering Turgor kulit kering Klien malas untuk minum 22.000 23.

45 28.00 2 10. Memberikan terapi per oral Air yang diminum klien sekitas 150 cc DS: Klien mengatakan ingin mengubah kebiasaan makannya dengan porsi sedikit tapi sering DO: Klien tampak makan makanan yang disediakan DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS: Klien mengatakan makanan yang disukai yang berkuah DO: Ketika makanan yang disediakan berkuah klien ingin makan DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi DO: Klien hanya makan ½ porsi DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit DS:Keluarga klien mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Keluarrga klien mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah . Memonitor TTV 2 11.48 25. Memberikan asupan nutrisi 1 12.00 31.00 29.2 09. Mengkaji makanan disukai yang 1 11.05 32.45 30. Mengganti infuse RL 27.55 26. Memonitor TTV 12. Memotivasi klien untuk mengubah kebiasaan makan 1 09. Memonitor TTV 1 10.

Memonitor TTV DS: DO: TD: 112/68 mmHg N : 58 x/menit RR : 20 x/menit 39. Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 38.Cefotaxim 1 gram melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 34.55 1 16.Cortidex 1 ampul . Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 37.45 14.12. Memandikan klien DS: Klien mengatakan setelah disibin badan terasa segar DO: Klien tampak lebik segar 40. Menganjurkan DS: Klien mengatakan klien untuk ingin minum banyak minum DO: 15. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan: 36.00 diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 33. Memonitor TTV DS: DO: TD: mmHg N: x/menit RR : x/menit 35.00 1 1 13. 11 April 2013 14. Memberikan DS: klien mengatakan injeksi IV sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan .10 1 13.00 1 16.00 1 1 Kamis.45 . Memonitor TTV DS: DO: TD: 135/84 mmHg N : 60 x/menit RR : 20 x/menit 41.35 (Sore) 15.

Memonitor TTV 1 19. Memberikan injeksi IV Air yang diminum klien sekitas 150 cc DS: DO: TD: 128/84 mmHg N : 64 x/menit RR : 20 x/menit DS: Keluarga klien mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ½ porsi DO: Klien hanya makan ½ porsi DS:DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam DS: DO: Hemoglobin : 11.Cefotaxim 1 gram melalui intravena .00 46.00 2 20.20 47.8% Trombosit : 43.15 50.45 1 19.45 43. Menganjurkan klien untuk banyak minum 1 19.Cortidex 1 ampul . Memonitor TTV 2 17. Memantau tandatanda syock 49. Memantau laborat hasil 2 18.1 17.000 mm3 DS: DO: TD: 136/92 mmHg N : 56 x/menit RR : 18 x/menit DS: Klien mengatakan ingin minum DO: Air yang diminum klien sekitas 50 cc DS: Klien mengatakan dingin DO: Akral klien hangat DS: DO: TD: 104/64 mmHg N : 124 x/menit RR : 18 x/menit DS: Klien mengatakan sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan . Memberikan asupan nutrisi 1 18.00 42. Memonitor TTV 1 20.15 44.45 48. Mengganti infuse RL 45.OMZ I flash .7 g/dl Hematrokrit : 35.

Memonitor TTV DS: DO: TD: 103/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 18 x/menit 54.00 1 03. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan: 47.50 1 21. Mengganti infuse DS:RL DO: Cairan infuse yang diganti RL 120 cc/jam 57.00 (Malam) 23.00 1 1 00. Memonitor TTV DS: DO: TD: 100/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 20 x/menit 59. Memonitor TTV DS: DO: TD: 104/56 mmHg N : 50 x/menit RR : 18 x/menit 53.00 1 04.00 Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 51.00 1 02.1 20.38 52. Memonitor TTV DS: DO: TD: 102/61 mmHg N : 60 x/menit RR : 21 x/menit 55. Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/81 mmHg .00 1 Kamis.00 1 1 Jumat. Memonitor TTV DS: DO: TD: 124/64 mmHg N : 84 x/menit RR : 16 x/menit 60. Memonitor TTV DS: DO: TD: 102/59 mmHg N : 54 x/menit RR : 21 x/menit 56.25 01. 11 April 2013 22. Memonitor TTV DS: DO: TD: 108/60 mmHg N : 52 x/menit RR : 12 x/menit 58. 12 April 2013 00.

00 06.25 1 05. Memonitor TTV DS: DO: TD: 126/80 mmHg N : 54 x/menit RR : 17 x/menit 63. Memonitor TTV DS: DO: TD: 122/94 mmHg N : 56 x/menit RR : 26 x/menit 65.00 05. Memonitor TTV DS: DO: pasien tampak tenang .45 06.35 06. Mencatat intake DS: dan output DO: Balance cairan : -201 68. Memberikan DS: klien mengatakan injeksi intravena sedikit nyeri ketika obat dimasukkan DO: Obat yang diberikan Cortidex 1 ampul melalui intravena Klien tidak alergi dengan obat yang diberikan 62. Memberikan obat DS:Keluarga klien per oral mengatakan obat yang diberikan sudah diminum oleh klien Kelurarga klien mengatakan obat diseduh dengan ± 100 cc DO: Klien tampak meminum obat yang sudah diberikan Obat yang diberikan Dehaf 1 sachet 67.1 04.55 07.20 06.00 N : 54 x/menit RR : 17 x/menit 61. Memberikan DS: Keluarga klien asupan nutrisi mengatakan makanan yang dihabiskan hanya ¾ porsi DO: Klien hanya makan ¾ porsi 66. Memandikan klien DS: Klien mengatakan setelah disibin badan terasa segar DO: Klien tampak lebik segar 64.

00 09. Monitor TTV 10.Jumat.00 69. Monitor TTV 70. Monitor TTV 12.00 73.00 71. Monitor TTV 11. 12 April 2013 08.00 74.00 75. Monitor TTV 13. Monitor TTV TD: 120/92 mmHg N : 62 x/menit RR : 20 x/menit TD : 128/96 mmHg N : 64 x/menit RR : 34 x/menit TD : 128/88 mmHg N : 58 x/menit RR : 38 x/menit TD : 134/104 mmHg N : 64 x/menit RR : 40 x/menit TD : 126/76 mmHg N : 70 x/menit RR : 36 x/menit TD : 117/71 mmHg N : 72 x/menit RR : 36 x/menit TD : 117/75 mmHg N : 71 x/menit RR : 38 TD : 130/70 mmHg N : 68 x/menit RR : 32 x/menit . Monitor TTV 14.00 72.

00 .12 S:April 2013 O : pasien nafsu makan bertambah 14. No DP 1 EVALUASI Hari.VI.Minum 250 cc A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi ke .00 O : .Akral dingin 14.Makan habis ½ piring .12 S:April 2013 O : pasien tampak tenang 07. Tanggal Evaluasi Jam Kamis.11 S : pasien mengatakan masih lemes dan makan satu April 2013 piring tidak habis 21.4 banyak minum Kamis.Pasien masih lemes A : masalah teratasi sebagian P :lanjutkan intervensi Jumat.Mukosa bibir kering .00 A :masalah teratasi P : lanjutkan intervensi perawatan di bangsal Jumat.11 S : pasien mengatakan merasa haus April 2013 O : .00 A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi perawatan di bangsal TTD 2 1 2 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->