Anda di halaman 1dari 76

BUKU DATA TANAH DI DESA

MODEL A. 6
NAMA No. Urt. PERORANGAN BADAN HUKUM 2 JML ( M3 ) H M 4 H G B 5 H P 6 STATUS HAK TANAH ( M3 ) SUDAH BERSERTIFIKAT H G U 7 H P L 8 BLM BERSERTIFIKAT M A 9 VI 10 TN 11 PERU MAH AN 12 NON PERTANIAN PER DAGA NGAN 13 PER KANT ORAN 14 INDU STRI 15 FASILI TAS UMUM 16 SAW AH 17 TEGA LAN 18 PER KEBU NAN 19 PENGGUNAAN TANAH ( M3 ) PERTANIAN PETERNA HUTAN HUTAN KAN,PER BELU LEBAT/ IKANAN 20 KAR 21 LIDNG 22 TANAH KOSO NG 23 LAINLAIN24

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 201 Sekretaris Desa

BUKU DATA INVENTARIS DESA MODEL A.3


ASAL TANAH NO URT MILIK DESA/ TANAH KAS DESA 1 2 DIBELI SENDIRI 3 PEMERIN TAH 4 BANTUAN PROP INSI 5 KAB/KOTA 6 SUMBA NGAN 7 BAIK 8 RUSAK 9 RUSAK 10 DIJUAL 11 ASAL BARANG / BANGUNAN KEADAAN BARANG/ BANGUNAN TAHUN DISUM BANG KAN 12 TANGGAL PENG HAPUSAN 13 BAIK 14 RUSAK 15 16 TANGGAL PENGHAPUSAN KEADAAN BARANG/ BANGUNAN AKHIR TAHUN KETERANGAN

Mengetahui :

, . . . . . . . . . . . . . . 201

Kepala Desa

Sekretaris Desa

BUKU DATA TANAH MILIK DESA / TANAH KAS DESA


MODEL A.5
NOMOR NO URT JENIS BARANG/ BANGUNAN 1 2 SERTIFIKAT BUKU LETTER C / PERSIL 3 ( M3 ) 4 LUAS K L S 5 ASLI MILIK DESA 6 PEME RIN TAH 7 PROV 8 PEROLEHAN TKD BANTUAN KAB/ KOTA 9 10 LAIN LAIN TGL PEROLEH AN 11 12 13 14 SA WAH TE GAL JENIS TKD KE BUN TAMBAK/ KOL AM 15 TANAH KERING / DA RAT 16 ADA 17 TDK ADA 18 ADA 19 TDK ADA 20 21 22 PATOK TANDA BATAS PAPAN NAMA LOKASI PERUNTU KAN

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa

BUKU DATA APARAT PEMERINTAH DESA


MODEL. A. 4
JENIS NO URT N A M A N I A P N I P KELA MIN TEMP;AT DAN TANGGAL LAHIR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 AGAMA PANGKAT GOLONGAN JABATAN PEN DIDI KAN 10 NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUSAN PENGANGKATAN 11 NOMOR DAN TANGGAL KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN 12 13 KET

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa

BUKU AGENDA DESA


MODEL. A. 7
NO URT 1 TANGGAL 2 NOMOR 3 SURAT TANGGAL 4 PENGIRIM 5 6 SURAT MASUK ISI SINGKAT ISI SINGKAT 7 SURAT KELUAR TANGGAL/NOMOR PENGIRIMAN 8 TUJUAN 9 KET 10

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa

BUKU EKSPEDISI DESA ..


MODEL. A. 8
NO URT 1 TANGGAL PENGIRIMAN 2 NOMOR 3 SURAT TANGGGAL 4 ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM 5 TUJUAN SURAT 6 7 KET

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 201.. Sekretaris Desa

BUKU DATA PERATURAN DESA ..


MODEL A.1
NO URT 1 NOMOR DAN TANGGAL PERATURAN DESA 2 TENTANG 3 4 URAIAN SINGKAT NOMOR DAN TANGGAL PERSETUJUAN BPD 5 NOMOR DAN TANGGAL DILAPORKAN 6 KETERANGAN 7

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa

BUKU DATA KEPUTUSAN KEPALA DESA ..


MODEL A. 2 NO URT 1 NOMOR DAN TANGGGAL KEPUTUSAN KEPALA DESA 2 3 4 T E N T A N G URAIAN SINGKAT NOMOR DAN TANGGAL DILAPORKAN 5 6 KETERANGAN

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa

BUKU DATA REKAPITULASI JUMLAH PENDUDUK DESA ..


BULAN . . . . . . . . . . . . . TAHUN 201.

MODEL. B. 3
NAMA NO DUSUN/ LINGKUNGAN 1 2 JML KK 3 L 4 JUMLAH PENDUDUK AWAL BULAN WNA P 5 L 6 WNI P 7
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA

TAMBAHAN BULAN INI JUMLAH JIWA (3+8) 9 L 10 WNA P 11 L 12 LAHIR WNI P 13 L 14 WNA P 15 L 16 DATANG WNI P 17 L 18 WNA P 19

PENGURANGAN BULAN INI MATI WNI L 20 P 21 L 22 WNA P 23 L 24 PINDAH WNI P 25 L 26 WNA P 27

JUMLAH PENDUDUK AKHIR BULAN WNI L 28 P 29 JML KK 30 JUMLAH ANGGOTA KELUARGA 31 JUMLAH JIWA (30 + 31) 32 33 KET.

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa

BUKU DATA INDUK PENDUDUK DESA


TAHUN 201.

MODEL. B. 1
JENIS NO URT 1 NAMA \ LENGKAP /PANGGILAN 2 KELA MIN 3 STATUS PER KAWIN AN 4 TEMPAT LAHIR 5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR TANGGAL 6 7 AGAMA PENDI DIKAN TERAK HIR 8 PEKER JAAN 9 DAPAT MEM BACA HURUF 10 KE WARGA NEGARA AN 11 ALAMAT LENGKAP 12 KEDUDU KAN DALAM KEL. 13 NOMOR KTP 14 NOMOR K SK 15 16 KET

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa

BUKU DATA MUTASI PENDUDUK DESA


BULAN . . . . . . . . . . . . . TAHUN 201

MODEL. B. 2
TEMPAT DAN TANGGAL NO URT 1 NAMA \ LENGKAP /PANGGILAN 2 TEMPAT LAHIR 3 LAHIR TANGGAL 4 JE NIS KELA MIN 5 KEWAR GA NE GARA AN 6 DATANG DARI 7 TANG GAL 8 LAHIR 9 TANG GAL 10 PINDAH 11 TANG GAL 12 MATI 13 TANG GAL 14 15 PENAMBAHAN PENGELUARAN KET

Mengetahui : Kepala Desa

, . . . . . . . . . . . . . . 2011 Sekretaris Desa

BUKU DATA PENDUDUK SEMENTARA DESA .


TAHUN 201.

MODEL. B. 4
JENIS NO URT 1 NAMA LENGKAP /PANGGILAN 2 LAKILAKI3 KELAMIN PEREM PUAN 4 NOMOR IDENTITAS/ TANDA PENGENAL 5 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/ UMUR 6 PEKER JAAN 7 KEWARGA NEGARAAN KEBANG SAAN 8 KETU RUNAN 9 DATANG DARI 10 MAKSUD KEDATANG AN 11 NAMA DAN ALAMAT YG DIDA TANGI 12 DATANG TANGGAL 13 PERGI TANGGAL 14 15 KET

BUKU KAS PEMBANTU PENERIMAAN


TAHUN 201.. MODEL : C.3.a TANGGAL
1

URAIAN
2

NOMOR BUKTI
3

I ( Rp )
4

II ( Rp )
5

III ( Rp )
6

POS / KODE ANGGARAN IV V ( Rp ) ( Rp )


7 8

VI ( Rp )
9

VI ( Rp )
10

VIII ( Rp )
11

JUMLAH ( Rp )
12

JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN RUTIN


TAHUN 201.. NOMOR BUKTI
3

TANGGAL
1

URAIAN
2

I ( Rp )
4

II ( Rp )
5

MODEL : C. 3. b POS/KODE ANGGARAN III IV V ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )


6 7 8

VI ( Rp )
9

JUMLAH ( Rp )
10

JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU KAS PEMBANTU PENGELUARAN PEMBANGUNAN


TAHUN 201.. NOMOR BUKTI
3

TANGGAL
1

URAIAN
2

I ( Rp )
4

II ( Rp )
5

MODEL : C. 3. c POS/KODE ANGGARAN III IV V ( Rp ) ( Rp ) ( Rp )


6 7 8

VI ( Rp )
9

JUMLAH ( Rp )
10

JUMLAH Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU KAS UMUM


TAHUN 201.. P E N E R I M A A N NOMOR BUKTI POS/KODE ANGGARAN
3 4

TANGGAL
1

URAIAN
2

JUMLAH ( Rp )
5

TANGGAL
6

MODEL : C. 2 P E N G E L U A R A N U R A I A N NOMOR POS/KODE BUKTI ANGGARAN


7 8 9

JUMLAH ( Rp )
10

Mengetahui : Kepala Desa

., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU ANGGARAN PENERIMAAN


TAHUN 201.. KODE ANGGARAN
1

U R A I A N

/
2

K E G I A T A

MODEL : C. 1. a JUMLAH ( Rp )
3

KETERANGAN
4

J U M L A H Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU ANGGARAN PENGELUARAN RUTIN


TAHUN 201.. MODEL : C. 1. b KODE ANGGARAN
1

U R A I A N

/
2

K E G I A T A

JUMLAH ( Rp )
3

KETERANGAN
4

J U M L A H Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU ANGGARAN PENGELUARAN PEMBANGUNAN


TAHUN 201.. MODEL : C. 1. c KODE ANGGARAN
1

U R A I A N

/
2

K E G I A T A

JUMLAH ( Rp )
3

KETERANGAN
4

J U M L A H Mengetahui : Kepala Desa ., . . . . . . . . . . . . .201 Bendaharawan Desa

..

....................

BUKU RENCANA PEMBANGUNAN


TAHUN 201.. MODEL. D. 1
NO URT 1 NAMA PROYEK/ KEGIATAN 2 LOKASI 3 PEMERIN TAH 4 SUMBER BIAYA PROPIN KAB / SI KOTA 5 6 SWA DAYA 7 JUMLAH 8 PELAKSANA 9 MANFAAT 10 KET 11

Mengetahui : Kepala Desa

.., . . . . . . . . . . . . .201.. Sekretaris Desa

..

BUKU KEGIATAN PEMBANGUNAN


TAHUN 201..

MODEL. D. 2
NO URT
1

NAMA PROYEK/ KEGIATAN


2

SUMBER DANA / BESARAN BIAYA VOLUME PEMERIN PROPIN KAB / SWA TAH SI KOTA DAYA
3 4 5 6 7

SIFAT PROYEK JUMLAH


8

WAKTU
9

BARU
10

LANJUTAN
11

PELAKSANA
12

KET
13

Mengetahui : Kepala Desa

.., . . . . . . . . . . . . .201.. Sekretaris Desa

..

BUKU INVENTARIS PROYEK MODEL. D. 3


NO URT
1

JENIS / NAMA PROYEK


2

VOLUME
3

BIAYA ( Rp )
4

LOKASI
5

KETERANGAN
6

Mengetahui : Kepala Desa

.., . . . . . . . . . . . . .201.. Sekretaris Desa

..

B UKU KADER - KADER PEMBANGUNAN MODEL. D. 4


NO URT
1

A
2

U M U R
3

JENIS KELAMIN
4

PENDIDIKAN/ KURSUS
5

BIDANG
6

ALAMAT
7

KETERANGAN
8

Mengetahui : Kepala Desa

.., . . . . . . . . . . . . .201.. Sekretaris Desa

..

BUKU DATA ANGGOTA BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)


TAHUN 201.

MODEL. E. 1
NO URT TEMPAT DAN TGL LAHIR NAMA LENGKAP JENIS KELAMIN 3 TEMPAT 4 TANGGAL 5 AGAMA JABATAN PEN DIDIKAN TERKHIR 8 KEPUTUSAN PENGANGKATAN TANGGAL 9 NOMOR 10 KEPUTUSAN PEMBERHENTIAN TANGGAL 11 NOMOR 12 13 KET.

Mengetahui : Kepala Desa

...,201 Sekretaris Desa

..

BUKU DATA KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)


TAHUN 201.

MODEL. E. 2
NO URT TANGGAL
1 2

TANGGAL DAN NOMOR KEPUTUSAN NOMOR


3

TENTANG

URAIAN SINGKAT

KETERANGAN

Mengetahui : Kepala Desa

...,201 Sekretaris Desa

..

BUKU DATA KEGIATAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA (BPD)


TAHUN 201.

MODEL. E. 3
NO URT
1

TANGGAL PELAKSANAAN
2

TENTANG
3

PELAKSANA
4

POKOK - POKOK KEGIATAN


5

HASIL KEGIATAN
6

KET
7

Mengetahui : Kepala Desa

...,201 Sekretaris Desa

..

BUKU DATA AGENDA BPD


TAHUN 201.

MODEL. E. 4. a
SURAT MASUK NO TANGGAAL URUT 1 2 NOMOR 3 SURAT PENGIRIM TANGGAL 4 5 ISI SINGKAT 6 ISI SINGKAT 7 TANGGAL PENGIRIMAN 8 TUJUAN 9 10 SURAT KELUAR KET

Mengetahui : Kepala Desa

...,201 Sekretaris Desa

..

BUKU EKSPEDISI BPD


TAHUN 201.

MODEL. E. 4. b
NO URT 1 TANGGAL PENGIRIMAN 2 TANGGAL DAN NOMOR SURAT 3 ISI SINGKAT SURAT YANG DIKIRIM 4 ALAMAT YANG DITUJU 5 KETERANGAN 6

Mengetahui : Kepala Desa

...,201 Sekretaris Desa

..

BUKU DATA PENGURUS LEMBAGA KEMASYARAKATAN MODEL. F. 1


NO URT NAMA LENGKAP JENIS KEL. TEMPAT DAN TGL LAHIR TEMPAT
1 2 3 4

AGAMA

JABATAN

PEN DIDIKAN TERAKHIR PEJABAT


8 9

KEPUTUSAN PENGANGKATAN TANGGAL


10

TANGGAL
5 6 7

NOMOR
11

Mengetahui : Kepala Desa

., . . . . . . . . . . .20 Sekretaris Desa

MODEL. F. 1
KET.
12

., . . . . . . . . . . .20