R01

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN
MSSM DAERAH
JANTINA
KUMPULAN UMUR

:
:
: ______________________________
: _______________________________

Nama Pemain

__________________________________________________________________

Alamat Pemain

____________________________________________________________________

(alamat rumah)

____________________________________________________________________

No Kad Pengenalan _______________________________No Telefon (rumah)

_________________

sediakan 2 keping
Tarikh
Daftar
/ Daftar
semula ke sekolah ______________No. Pendaftaran Pelajar
gambar
ukuran
passport

Tingkatan _____________________

______________

Tarikh Lahir ______________________

1 keping lekatkan di sini

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Ibubapa / Penjaga

____________________________________________ No. KP ______________________________

No. Telefon (Pejabat)

___________________________________ No. Telefon Bimbit ______________________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keteranga di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya
juga membenarkan anak / jagaan didaftarkan sebagai PEMAIN KRIKET untuk pasukan ______________________________ dan
bersetuju mematuhi Perlembagaan undang-undang, peraturan-peraturan, pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai
pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah
keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang kejohanan tersebut.
Tandatangan : ____________________________

Tarikh : _____________________

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : _____________________________________ No. Telefon Sekolah : _______________
Alamat Sekolah : _____________________________________________________________________
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar
_____________________________________
(Tandatangan dan cop rasmi)

_______________________
Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai kejohanan / pertandingan Majlis Sukan-Sukan Sekolah-Sekolah
Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar
_______________________________
Pengurus pasukan
Nama :
No. KP :
Jawatan :
Tarikh :

_________________________________________________
Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Cop Rasmi

Tarikh