PRESENTASI KASUS

TB PARU BTA +, LESI LUAS, KASUS BARU

Diajukan kepada dr. Indah Rahmawati, Sp.P

Disusun Oleh : Fariz Maulana Indah Widyastuty F. Sekar Ciptaningrum 0920221159 0920221165 1020221139

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA SMF PENYAKIT DALAM RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul : TB PARU BTA +, LESI LUAS, KASUS BARU

Pada tanggal, 26 Oktober 2011

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Ujian di Bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof.Dr.Margono Soekardjo Purwokerto

Oleh:

Fariz Maulana Indah Widyastuty F. Sekar Ciptaningrum

0920221159 0920221165 1020221139

Mengetahui, Pembimbing:

dr. Indah Rahmawati, Sp.P

BAB I LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Status Alamat Tanggal masuk RSMS Jam masuk Tanggal periksa No. CM II. : Sdr. NR : 19 tahun : Laki laki : Islam : Karyawan pabrik : Belum menikah : Glempang Pasir RT 04/06, Adipala : 24 Oktober 2011 : 10.00 WIB : 25 Oktober 2011 : 873305

Anamnesis (Autoanamnesis dan Aloanamnesis) 1. Keluhan utama: Batuk berdahak. 2. Keluhan tambahan: Badan lemas, terasa cepat lelah, dada terasa panas, nafsu makan berkurang. 3. Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke IGD pada tanggal 24 10 2011 pukul 10.00 WIB dengan keluhan batuk sejak bulan sebelum masuk rumah sakit. Batuk disertai dahak berwarna putih kental, dahak dapat dikeluarkan. Awalnya, batuk berdahak disertai dengan darah selama kurang lebih 3 hari yang timbul secara tiba tiba, namun kemudian pasien batuk berdahak tanpa disertai darah. Batuk diderita terutama sore hari menjelang malam, dan terus menerus. Batuk dirasakan makin lama makin berat, dan mengganggu aktifitas sehari hari. Keluhan batuk yang diderita pasien bertambah hebat saat pasien bekerja dan sedikit berkurang saat pasien beristirahat. Pasien mengaku baru pertama kali mengalami gejala seperti ini. Selain batuk, pasien juga mengeluh badannya lemas, mudah lelah, dadanya terasa panas sewaktu batuk, dan nafsu makannya berkurang

dibanding sebelumnya. Keluhan tersebut timbul bersamaan dengan batuk yang diderita pasien. Pasien menyangkal bahwa dirinya sesak napas dan demam. Untuk mengurangi batuknya pasien berobat di puskesmas. Pasien mengaku tidak minum obat obatan yang beli di warung sebelumnya. Sewaktu di puskesmas, pasien didiagnosis flek paru dan telah diberi obat dalam jumlah banyak untuk flek paru tersebut. Pasien mengatakan bahwa setelah minum obat tersebut kencing pasien berwarna kemerahan seperti teh. Pasien sempat meminum obat obatan itu selama 1 minggu, diawasi oleh ibu pasien untuk minum obat tersebut secara rutin, namun keluhan pasien tidak membaik hingga akhirnya pasien dirujuk ke RSMS. Pasien mengaku dirinya merokok dan tinggal di kontrakan bersama teman temannya yang juga merokok dan batuk batuk. Pasien tinggal di rumah kontrakan 3 kamar dengan ventilasi kurang, lembab, dan sedikit cahaya yang masuk. Pasien tinggal di kontrakan agar dekat dengan tempat kerjanya. Pasien bekerja sebagai karyawan pabrik bagian otomotif sudah 1 tahun. Selama bekerja, pasien mengaku selalu menggunakan masker penutup hidung dan mulut. Ibu pasien mengatakan bahwa selama di rumahnya di Adipala, pasien belum mengalami keluhan seperti ini dan tidak ada anggota keluarga di rumah yang menderita keluhan serupa seperti pasien. Keluarga di rumah tidak ada yang merokok kecuali pasien sendiri. 4. Riwayat penyakit dahulu Riwayat batuk berdarah sebelumnya disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit diabetes disangkal Riwayat penyakit saluran pencernaan disangkal Riwayat batuk pada keluarga disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit asma disangkal Riwayat penyakit hipertensi didangkal

5. Riwayat penyakit keluarga

III.

Riwayat penyakit diabetes disangkal

Kesan Anamnesa TB kasus baru

IV.

Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Tinggi badan Berat badan Status gizi B. Status Lokalis 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala : Mesocephal, Simetris, Venektasi Temporal (-) Rambut Palpebra Konjungtiva Sklera Pupil : Warna rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok. : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (-/-) : Ikterik (-/-) : Reflek cahaya (+/+), Isokor, diameter 3 mm rhinore (-/-) 4. Pemeriksaan Telinga : Discharge (-/-), otorhae (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-/-) 5. Pemeriksaan Mulut dan Faring 2. Pemeriksaan Mata : 110/70 mmHg : 75 kali/menit : 19 kali/menit : 36,7 C : 162 cm : 43 kg : Kurang : Sakit sedang : Compos mentis

3. Pemeriksaan Hidung : Deformitas (-/-), deviasi sputum (-), nafas cuping(-/-),

- Bibir : Sianosis (-), bibir pucat dan kering (-) - Lidah : Sianosis (-), tepi hiperemis (-), tremor (-) - Gigi : Caries (-) - Faring : Hiperemis (-), tonsil dalam batas normal 6. Pemeriksaan Leher Trakea Kelenjar tiroid JVP Pulmo - Inspeksi - Palpasi - Perkusi : Dinding dada simetris, ketinggalan gerak (-) : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri : Sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar di SIC V LMC dextra - Auskultasi : Suara dasar vesikuler Wheezing (-), Rbh -/-, Rbk -/V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemeriksaan Laboratorium: Pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin (Hb) Leukosit Hematokrit (Ht) Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis - Eosinofil - Basofil - Batang - Segmen - Limfosit - Monosit 9,7 g/dl 8390/ul 31 % 4,6 jt/ul 360.000/uI 67,7 fl 21,2 pg 31,3 % 0,1 % 1,2 % 0,0 % 70,3 % 13,7 % 14,7 % Normal: 12-16 g/dl Normal: 4800-10.800/ul Normal: 37-43 % Normal: 4-5 jt/ul Normal: 150.000-400.000/ul Normal: 80-97 fl Normal: 27-32 pg Normal: 33-37 % Normal: 2-4% Normal: 0-1% Normal: 2-5 % Normal: 40-70 % Normal: 25-40 % Normal: 2-8 % Tanggal 23 10 2011 : Deviasi trakea (-) : Tidak membesar : JVP normal (5+2 cmH2O) Kelenjar lymphoid : Tidak membesar, nyeri (-).

7. Pemeriksaan Thoraks

Pemeriksaan Kimia Klinik SGOT SGPT Ureum darah Kreatinin darah GDS Natrium Kalium Klorida 71 U/L 67 U/L 34,9 mg/dL 0,71 mg/dL 94 mg/dL 130 mmol/L 3,4 mmol/L 97 mmol/L Normal: 15-37 U/L Normal: 30-65 U/L Normal: 14,98 38,52 mg/dL Normal: 0,60 1,30 mg/dL Normal: <= 200 mg/dL Normal: 136 145 mmol/L Normal: 3,5 5,1 mmol/L Normal: 98 107 mmol/L

Pemeriksaan Kultur Sputum Pewarnaan ZN 1x BTA I Leukosit Epitel Pewarnaan ZN 2x BTA II Leukosit Epitel +1 + + +1 + +

Pemeriksaan Foto Thoraks Kesan: Bentuk dan letak jantung normal Bercak putih di apeks pulmo

VI.

Resume Anamnesa: Batuk berdahak, awalnya disertai darah Badan lemas Mudah lelah Dada panas Nafsu makan turun KU/Kes : Sakit sedang/CM

Pemeriksaan Fisik: -

IMT kurang (underweight) Anemia SGOT dan SGPT BTA + (ZN1x & ZN2x) TB aktif

Pemeriksaan Penunjang: VII.

Foto Rontgen Thorax:

Assesment TB paru BTA +, lesi luas, kasus baru

VIII.

Anemia mikrositik hipokromik Insufisensi hepar

Usulan Pemeriksan Penunjang Kultur resistensi LFT: Bilirubin total, direk, indirek & fosfatase alkali

IX.

Terapi Terapi farmakologis IVFD D5% 15 tpm Inj. Ranitidin 2x1 A IV Inj. Ceftazidime 2x1 gr IV 4 FDC 1x3 PO Ambroxol 3x1 c PO Neurodex 1x1 tab PO Sulfa Ferosus 1x1 tab PO Vitamin B6 1x1 tab PO Bed rest Pengendalian stressor psikososial Makan makanan bergizi Keadaan umum dan kesadaran Tanda tanda vital Evaluasi klinis, bakteriologis, dan radiologis Efek samping obat Evaluasi keteraturan berobat

Terapi non Farmakologis -

Rencana monitoring X.

Prognosis ad functionam : dubia ad bonam ad vitam : dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

BAB II PEMBAHASAN Alasan mendiagnosis pasien laki laki usia 19 tahun dengan TB paru BTA +, lesi luas, kasus baru: 1. Pasien mengeluh batuk berdahak sejak bulan yang lalu, sempat disertai darah selama 3 hari 2. Batuk muncul tiba tiba, dialami terutama ketika sore menjelang malam hari 3. Badan terasa lemas dan mudah lelah 4. Dada dirasakan panas sewaktu batuk 5. Nafsu makan menurun dibanding sebelumnya 6. Riwayat pengobatan OAT selama 1 minggu setelah berobat di puskesmas sebelumnya 7. Riwayat kebiasaan pasien yang merokok 8. Riwayat teman kontrakan pasien yang juga batuk batuk dan merokok 9. Riwayat tempat tinggal pasien di kontrakan dengan ventilasi kurang, lembab, dan sedikit cahaya yang masuk 10. Hasil pemeriksaan fisik berupa status gizi kurang (underweight) 11. Hasil pemeriksaan sputum BTA 2x didapatkan BTA +1 12. Hasil foto thoraks menunjukkan lesi luas pada paru kanan pasien Diagram Alur Diagnosis Pasien TB Pada Kasus: Riwayat pengobatan OAT 1 minggu dari puskesmas Keluhan: Batuk berdahak, disertai darah; dada panas: nafsu makan turun; badan lemas dan mudah lelah Pf fisik: Status gizi underweight

Cek sputum BTA 2x

Hasil BTA +1

Foto radiologi menunjukkan lesi luas

Diagnosis TB Paru BTA +, lesi luas, kasus baru

Beberapa faktor resiko yang memungkinkan seseorang terjangkit penyakit tuberkulosis: Transmisi Jumlah kasus TB BTA + Faktor lingkungan 1. Ventilasi 2. Kepadatan 3. Dalam ruangan 4. Faktor perilaku Resiko menjadi TB bila dengan HIV 1. 5-10% setiap tahun 2. > 30% lifetime SEMBU H MATI TERPAJAN INFEKSI TB

HIV (+)

Konsentrasi kuman lama kontak

Malnutrisi Penyakit DM, imunosupresan

Keterlambatan diagnosis dan pengobatan Tatalaksana tidak memadai Kondisi kesehatan

Pada pasien ini, faktor resiko yang berperan adalah faktor lingkungan dan riwayat psikososial pasien di mana tempat tinggal pasien di kontrakan ventilasinya kurang, lembab, dan sedikit pencahayaan. Dari psikososial, pasien tinggal dengan teman pasien yang juga merokok dan batuk batuk. Selain itu kebiasaan pasien juga mendukung ke arah diagnosis TB yaitu merokok. Berdasarkan penuturan ibu pasien, pasien patuh minum obat selama 1 minggu pengobatan dari puskesmas di Adipala, namun keluhan tidak membaik. Pasien kasus ini merupakan pasien TB paru BTA +, lesi luas, kasus baru, dengan demikian pasien mendapatkan terapi OAT Kategori I yang terdiri dari:

2RHZE/4RH atau 2RHZE/6HE atau 2HRZE/4R3H3. Pemberian OAT terhadap pasien diberikan dalam bentuk kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination/FDC) di mana keuntungaa=nnya adalah penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal, peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan pengobatan yang tidak disengaja, peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar, serta meminimalisir risiko penyalahgunaan obat tunggal dan resistensi obat terhadap pengobatan TB. Sebelum melakukan pemberian terapi OAT kepada pasien kita perlu melakukan pemeriksaan fungsi organ hepar, fungsi ginjal agar terapi bisa diberikan dan meminimalkan dampak terhadap terapi. Hal ini sesuai dengan keadaan klinis pasien yang mengalami anemia dan insufisiensi hepar, jadi dalam memberikan terapi perlu perhatian khusus. Dari pemeriksaan fungsi hati didapatkan peningkatan SGOT hampir 2x lipat dan SGPT yang tidak terlalu signifikan, untuk itu perlu diperiksa kadar bilirubin darah serta fosfatase alkali pasien dengan melihat klinis pada pasien apakah disertai ikterik atau tidak. Pengobatan TB dengan OAT memiliki beberapa efek samping, oleh karena itu dapat digunakan obat obatan simtomatis untuk mengurangi gejala yang timbul akibat penggunaan OAT. Pada pasien ini diberikan vitamin B6 (piridoksin) 1x100 mg PO untuk mengatasi keluhan nyeri sendi akibat penggunaan isoniazid. Selain itu juga diberikan tablet sulfaferosus untuk mengatasi keadaan anemia yang diderita pasien, hal ini agar pasien tidak mudah merasa lelah dan badannya tidak lemas. Penggunaan pirazinamid pada pasien dapat diberikan meskipun ada kecurigaan insufisiensi hepar namun harus tetap memperhatikan klinis pasien dan lihat evaluasi laboratoris terutama uji fungsi hati agar menghindari terjadinya hepatitis imbas obat. Edukasi perlu diberikan kepada pasien karena penggunaan rifampisin dan etambutol dapat menimbulkan efek samping masing masing berupa warna air seni menjadi merah dan gangguan penglihatan terhadap visus dan pengenalan warna merah serta hijau, namun hal ini tidak membahayakan. Prognosis pada pasien ditentukan dari terapi yang cepat dan legeartis serta daya tahan tubuh yang baik. Selain itu kepatuhan minum obat perlu diperhatikan

oleh keluarga pasien agar menghindari resistensi obat dan pengobatan ulang dari awal karena OAT diminum secara terus menerus selama 6 bulan sampai dinyatakan sembuh. Adapun kriteria sembuh dinyatakan bila: Pemeriksaan BTA mikroskopis negatif 2x (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan) dan telah mendapatkan pengobatan adekuat Pada foto toraks gambaran radiologi serial tetap sama/perbaikan Bila ada fasilitas biakan maka kriteria ditambahkan biakan negatif

DAFTAR PUSTAKA 1. Depkes.2007. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.Edisi 2. Cetakan pertama. Penerbit : Depkes, Jakarta. hal : 6,16-19,22-23 2. Anonim. 2007. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Penerbit : FK UI Jakarta. hal 283, 681. 3. PDPI.2006. Pedoman Diagnosis Dan Penatalaksanaan Tuberkulosis. Jakarta : PDPI. Hal 33-35 -