Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost : M. Azhadi Rahmadani : Muara Ancalong, 17 April 1990 : 0808015018 : Universitas Mulawarman : Kedokteran Umum/Profesi Dokter :X : Belum Menikah : Jl. Padat Karya Perum. Puspita Bengkuring Blok AM.08 Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 7 Februari 2013, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, A.n. Rektor Pembantu Rektor III,

Samarinda, 7 Februari 2013 Pemohon

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM. NIP.19580820 198403 1 004

M. Azhadi Rahmadani

NIM. 0808015018

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful