P. 1
Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa

Surat Pernyataan Tidak Menerima Beasiswa

|Views: 9|Likes:
Dipublikasikan oleh Muhammad Azhadi Rahmadani
beasiswa
beasiswa

More info:

Published by: Muhammad Azhadi Rahmadani on Apr 24, 2013
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2014

pdf

text

original

Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA
Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat/Tgl Lahir NIM Univ./Akademi/Sek.Tinggi Institut Jurusan /Prog. Studi Semester Status Alamat Rumah/Kost : M. Azhadi Rahmadani : Muara Ancalong, 17 April 1990 : 0808015018 : Universitas Mulawarman : Kedokteran Umum/Profesi Dokter :X : Belum Menikah : Jl. Padat Karya Perum. Puspita Bengkuring Blok AM.08 Samarinda

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 7 Februari 2013, tidak sedang menerima beasiswa Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri. Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima. Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, A.n. Rektor Pembantu Rektor III,

Samarinda, 7 Februari 2013 Pemohon

Prof. Dr. Ir. H. Helminuddin, MM. NIP.19580820 198403 1 004

M. Azhadi Rahmadani

NIM. 0808015018

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->