Anda di halaman 1dari 48

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC 1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1) 2.

Pola Nafas tidak efektif(2 3.Gangguan Pertukaran gas(3) 4.Kurang Pengetahuan(4) 5.Risiko Aspirasi (4) 6.Hipertermia(5) 7.Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (6) 8.Defisit Volume Cairan (7) 9.Kelebihan Volume Cairan (8) 10.Risiko infeksi (8) 11.Intoleransi aktivitas (9) 12.Kerusakan integritas kulit (10) 13.Kecemasan (11) 14.Takut 12 15.Penurunan curah jantung 12 16.Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak efektif 13 17.Perfusi jaringan cerebral tidak efektif 14 18.Perfusi jaringan gastrointestinal tidak efektif 15 19.Perfusi jaringan renal tidak efektif 16 20.Defisit perawatan diri 17 21.Risiko gangguan integritas kulit 17 22.Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh 18 23.Nyeri akut 19

24.Nyeri Kronis 20 25.Gangguan mobilitas fisik 21 26.Risiko trauma 22 27.Risiko Injury 23 28.Mual 24 29.Diare 24 30.Konstipasi 25 31.Gangguan pola tidur 26 32.Retensi urin27 33.Kerusakan integritas jaringan 27 34.Gangguan body image 28 35.Manejemen regimen terapeutik tidak efektif 29 36.Kelelahan 29

Rencana keperawatan intervensi Pola Nafas tidak efektif NIC: berhubungan dengan : Posisikan pasien untuk memaksimalkan -Hiperventilasi ventilasi -Penurunan energi/kelelahan Pasang mayo bila perlu -Perusakan/pelemahan Lakukan fisioterapi dada jika perlu muskulo-skeletal Keluarkan sekret dengan batuk atau suction -Kelelahan otot pernafasan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara -Hipoventilasi sindrom Setelah dilakukan tindakan tambahan -Nyeri keperawatan Berikan bronkodilator :-.. -Kecemasan selama..pasien Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl -Disfungsi Neuromuskuler menunjukkan keefektifan Lemba -Obesitas pola nafas,dibuktikan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan -Injuri tulang belakang dengan criteria hasil: keseimbangan. Mendemonstrasikan Monitor respirasi dan status O2 DS: -Dyspnea batuk efektif dan suara Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Tujuan dan kriteria hasil NOC: Respiratory status :Ventilation Respiratory status :Airwa y patency Vital sign Status

Pola Nafas tidak efektif Diagnosa keperawatan

-Nafas pendek nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan DO: -Penurunan tekanan dyspneu (mampu inspirasi/ekspirasi mengeluarkan sputum, Penurunan pertukaranudara per mampu bernafas dgn menit mudah, tidak ada -Menggunakan ototpernafasan pursedlips) tambahan Menunjukkan jalan nafas -Orthopnea yang paten (klien tidak -Pernafasan pursed-lip merasa tercekik, irama - Tahap nafas, frekuensi ekspirasiberlangsung pernafasan dalam rentang sangat lama normal, tidak -Penurunan kapasitas vital ada suara nafas abnormal) -Respirasi: < 11 24 x Tanda Tanda vital dalam /mnt rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Pertahankan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi Monitor vital sign Informasikan pada pasien dan keluargatentang te hnik relaksasi untukmemperbaiki pola nafas. Ajarkan bagaimana batuk efektif Monitor pola nafas

Gangguan Pertukaran gas Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Gangguan Pertukaran gas NOC: Respiratory Status : Berhubungan dengan : - ketidakseimbangan perfusi Gasexchange ventilasi Keseimbangan asamBas - perubahan membrane kapilera, Elektrolit alveolar Respiratory Status :ventil ation DS: - sakit kepala ketika bangun Vital Sign Status - Dyspnoe Setelah dilakukan tindakan - Gangguan penglihatan keperawatan selama .Gan gguan pertukaran DO: - Penurunan CO2 pasien teratasi dengan - Takikardi kriteria hasil: - Hiperkapnia Mendemonstrasikan peni - Keletihan ngkatanventilasi dan oksi - Iritabilitas genasi yang adekuat - Hypoxia Memelihara kebersihan - Kebingungan paru - Sianosis parudan bebas dari tanda - warna kulit tanda distress pernafasan abnormal(pucat, Mendemonstrasikan kehitaman) batuk efektif dan sua - Hipoksemia ranafas yang bersih,

Rencana keperawatan intervensi NIC : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Pasang mayo bila perlu Lakukan fisioterapi dada jika perlu Keluarkan sekret dengan batuk atau suction Auskultasi suara nafas, catat adanyasuara tambahan Berikan bronkodilator ; - .-. Barikan pelembab udara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. Monitor respirasi dan status O2 Catat pergerakan dada,amatikesimetrisan, pengg unaan otot tambahan,retraksi otot supraclavicular dan intercostal Monitor suara nafas, seperti dengkur Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes,biot

Hiperkarbia AGD abnormal pH arteri abnormal frekuensi dan kedalamannafas abnormal

tidakada sianosis dandys pneu (mampumengeluar kan sputum,mampu bernafas denganmudah, tidak ada pursedlips) Tanda tanda vital dalam rentang normal A G D dalam batas normal Status neurologisdalam batas normal

Auskultasi suara nafas, catat areapenurunan / tid ak adanya ventilasi dan suara tambahan Monitor TTV, AGD, elektrolit dan stastus mental Observasi sianosis khususnya membrane mukosa Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,Inhalasi) Auskultasi bunyi jantung, jumlah, iramadan denyut jantung

Kurang Pengetahuan Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Kurang Pengetahuan NOC: Kowlwdge : disease process Berhubungan dengan : - keterbatasan kognitif, Kowledge : healthBehavior interpretasi terhadap Setelah dilakukan tindakan informasi yang salah, keperawatan selama .pasien kurangnya keinginan untuk menunjukkan pengetahuan mencari informasi, tentang proses penyakit dengan tidak mengetahui sumber- kriteria hasil: sumber informasi. Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman DS: Menyatakan secara verbal tentang adanya masalah penyakit, kondisi,progno sis dan program DO: Ketidak akuratan pengobatan mengikuti instruksi, Pasien dan keluarga mampu perilaku tidak sesuai melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Rencana keperawatan intervensi NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab,dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentangkondisi, dengan cara yang tepat Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opiniondengan cara yang tepat atau di indikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Risiko Aspirasi NOC : Respiratory Status DO: - Peningkatan tekanan dalam :Ventilation lambung Aspiration control - elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status - penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan - peningkatan residu lambung tindakan keperawatan - menurunnya fungsi sfingter selama.pasien tidak esophagus mengalami aspirasi dengan - gangguan menelan kriteria hasil: - NGT Klien dapat bernafas - Penekanan reflek batuk dan dengan mudah, tidak gangguan reflek irama,frekuensi pernafas - penurunan motilitas an normal gastrointestinal Pasien mampu menelan,mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampu melakukan oral hygiene Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal

Rencana keperawatan intervensi NIC: Monitor tingkat kesadaran, reflek ba tuk dan kemampuan menelan Monitor status paru Pelihara jalan nafas Lakukan suction jika diperlukan Cek nasogastrik sebelum makan Hindari makan kalau residu masih banyak Potong makanan kecil kecil Haluskan obat sebelumpemberian Naikkan kepala 3045 derajat setelahmakan

Hipertermia Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Hipertermia Berhubungan NOC: Thermoregulasi dengan : - penyakit/ trauma Setelah dilakukan tindakan - peningkatan metabolism keperawatan - aktivitas yang berlebih selama..pasien - dehidrasi menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan DO/DS: - kenaikan suhu tubuh diatas kreiteria hasil: rentang normal Suhu 36 37C - serangan atau konvulsi Nadi dan RR dalam (kejang) rentang normal - kulit kemerahan Tidak ada perubahan - pertambahan RR warna kulit dan tidak ada - takikardi pusing, merasa nyaman Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor suhu sesering mungkin Monitor warna dan suhu kulit Monitor tekanan darah, nadi dan RR Monitor penurunan tingkat kesadaran Monitor WBC, Hb, dan Hct Monitor intake dan output Berikan anti piretik: Kelola Antibiotik:.. Selimuti pasien Berikan cairan intravena Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tingkatkan sirkulasi udara Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

- Kulit teraba panas/ hangat

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor hidrasi seperti turgor kulit,kelembaban membran mukosa)

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan Diagnosa keperawatan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Berhubungan dengan : Ketidakmampuan untuk memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktorbiologis, psikologis atauekonomi. DS: - Nyeri abdomen - Muntah - Kejang perut - Rasa penuh tiba-tibasetelah makan DO: - Diare - Rontok rambut yangberlebih - Kurang nafsu makan - Bising usus berlebih - Konjungtiva pucat - Denyut nadi lemah Tujuan dan kriteria hasil NOC: A Nutritional status:Adequacy of nutrientb.Nutritional Status : foodand Fluid Intakec . W e i g h t C o ntrol Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . nutrisi kurang teratasi dengan indikator: Albumin serum Pre albumin serum Hematokrit Hemoglobin Total iron binding capacity Jumlah limfosit Rencana keperawatan intervensi NIC : Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor adanya penurunan BB dan gula darah Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan kadar Ht Monitor mual dan muntah Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor intake nuntrisi Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat nutrisi Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yangadekuat dapat dipertahankan. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan Kelola pemberan anti emetik:..... Anjurkan banyak minum Pertahankan terapi IV line Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oval

Defisit Volume Cairan Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Defisit Volume Cairan NOC: Berhubungan dengan: Fluid balance - Kehilangan volume Hydration cairan secara aktif Nutritional Status : - Kegagalan mekanisme Foodand Fluid Intake Setelah dilakukan tindakan pengaturan keperawatan selama.. DS : defisit volume cairan Haus teratasi dengan criteria DO: hasil: - Penurunan turgor kulit/lidah Mempertahankan urin - Membran mukosa/kulit e output sesuai dengan kering usia dan BB, BJ urine normal, Tekanan darah, - Peningkatan denyut nadi,suhu tubuh dalam nadi,penurunan tekanan darah, batas normal penurunan volume/tekanan Tidak ada tanda tandade nadi hidrasi, Elastisitasturgor - Pengisian vena menurun kulit baik,membran muk - Perubahan status mental osalembab, tidak ada - Konsentrasi urine rasahaus yang berlebihan Orientasi terhadap waktu meningkat dan tempat baik - Temperatur tubuh Jumlah dan irama meningkat - Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Kelebihan Volume Cairan Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Kelebihan Volume NOC : NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat Cairan Berhubungan dengan : Electrolitand acid base balance Pasang urin kateter jika diperlukan - Mekanisme pengaturan Fluid balance melemah Monitor hasil lab yang sesuaidengan retensi cair Hydration - Asupan cairan berlebihan an (BUN , Hmt ,osmolalitas urin ) Setelah dilakukan tindakan DO/DS : Monitor vital sign - Berat badan meningkat pada keperawatan selama . Monitor indikasi retensi / kelebihan waktu yang singkat Kelebihan volume cairan cairan (cracles, CVP , edema, di stensi - Asupan berlebihan teratasi dengan kriteria vena leher, asites) Diagnosa keperawatan Rencana keperawatan intervensi NIC : Pertahankan catatan intake danoutput yang akurat Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, Hmt, osmolalitas urin, albumin, total protein ) Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam Kolaborasi pemberian cairan IV Monitor status nutrisi Berikan cairan oral Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 100cc/jam) Dorong keluarga untuk membantu pasien makan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Atur kemungkinan tranfusi Penurunan urine output HMT meningkat Kelemahan pernapasan dalam batas normal Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal pH urin dalam batas normal Intake oral dan intravena adekuat Persiapan untuk tranfusi Pasang kateter jika perlu Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

dibanding output Distensi vena jugularis Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), pleural effusion Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan,kecemasan

hasil: Terbebas dari edema, efusi,anaskara Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu Terbebas dari distensi vena jugularis Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,out put jantung dan vital sign DBN Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung

Kaji lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan / cairan Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Kolaborasi pemberian obat:.................................. Monitor berat badan Monitor elektrolit Monitor tanda dan gejala dari odema

Risiko infeksi Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Risiko infeksi NOC : NIC : Immune Status Faktor-faktor risiko : Pertahankan teknik aseptif Knowledge : Infection - Prosedur Infasif Batasi pengunjung bila perlu control - Kerusakan jaringan dan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah Risk control peningkatan paparan tindakan keperawatan Setelah dilakukan tindakan lingkungan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat - Malnutrisi keperawatan selamapa pelindung - Peningkatan paparan sien tidak mengalami Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai lingkungan pathogen infeksi dengan kriteria dengan petunjuk umum - Imonusupresi hasil: - Tidak adekuat pertahanan Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan Klien bebas dari sekunder (penurunan infeksi kandung kencing tandadan gejala infeksi Hb,Leukopenia, penekanan Tingkatkan intake nutrisi Menunjukkan respon inflamasi) Berikan terapiantibiotik:................................. kemampuan untuk - Penyakit kronik mencegah timbulnya Monitor tanda dan gejala infeksi sistemikdan - Imunosupresi infeksi local - Malnutrisi Jumlah leukosit dalam Pertahankan teknik isolasi k/p - Pertahan primer tidak batas normal adekuat (kerusakan Inspeksi kulit dan membran mukosaterhadap Menunjukkan perilaku kulit,trauma jaringan, kemerahan, panas, drainase hidup sehat gangguan peristaltik) Monitor adanya luka Status imun, Dorong masukan cairan gastrointestinal, genitourinaria dalam Dorong istirahat Diagnosa keperawatan

batas normal

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Intoleransi aktivitas Diagnosa keperawatan Intoleransi aktivitas Berhubungan dengan : - Tirah Baring atau imobilisasi - Kelemahan menyeluruh - Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan - Gaya hidup yang dipertahankan. DS: - Melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. - Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. DO : - Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas - Perubahan ECG :aritmia, iskemia Tujuan dan kriteria hasil NOC : Self Care :ADLs Toleransi aktivitas Konservasi eneergi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil : Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri Keseimbangan aktivitas dan istirahat Rencana keperawatan intervensi NIC : Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,sesak nafas, diaporesis, pucat,perubahan hemodinamik) Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda,krek Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual

Kerusakan integritas kulit Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Kerusakan integritas NOC Tissue Integrity : Skin an kulit berhubungan dengan : d Mucous Membranes Eksternal : Wound Healing : primer - Hipertermia atau dan sekunder hipotermia Setelah dilakukan tindakan - Substansi kimia keperawatan selama..ker - Kelembaban Faktor mekanik (misalnya usakan integritas kulit :alat yang dapatmenimbulkan pasien teratasi dengan luka,tekanan, restraint) kriteria hasil: - Immobilitas fisik Integritas kulit yang - Radiasi baik bisa dipertahankan - Usia yang ekstrim (sensasi, elastisitas,temp - Kelembaban kulit eratur, hidrasi,pigmentas Obat-obatanInternal : i) - Perubahan status metabolik - Tonjolan tulang Tidak adaluka/lesi pada - Defisit imunologi kulit - Berhubungan dengan Perfusi jaringan baik perkembangan Menunjukkan - Perubahan sensasi pemahaman dalam - Perubahan status nutrisi proses perbaikan kulit (obesitas, kekurusan) dan mencegah - Perubahan status cairan - Perubahan pigmentasi terjadinya sedera - Perubahan sirkulasi berulang - Perubahan turgor(elastisitas Mampu kulit) melindungi kulit dan DO: mempertahankan - Gangguan pada bagian kelembaban kulit dan tubuh perawatan alami - Kerusakan lapisan kulit Menunjukkan terjadinya (dermis) proses penyembuhn luka Rencana keperawatan intervensi NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan Observasi luka : lokasi, dimensi,kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP,vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

- Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa keperawatan Kecemasan - Berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi - Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyutnadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

Rencana keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi NOC : NIC : Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunankecemasan) Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan Setelah dilakukan asuhan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku selama klien pasien kecemasan teratasi dgn Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan kriteria hasil: selama prosedur Klien mampu Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengidentifikasi dan mengurangi takut mengungkapkan gejalacema Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, s tindakan prognosis Mengidentifikasi,mengungk Libatkan keluarga untuk mendampingi klien apkan dan Instruksikan pada pasien untuk menggunakan menunjukkan tehnik tehnik relaksasi untuk mengontol cemas Dengarkan dengan penuh perhatian Vital sign dalam batas Identifikasi tingkat kecemasan normal Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan Postur tubuh, ekspresi kecemasan wajah, bahasa tubuhdan ting Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, kat aktivitas menunjukkan ketakutan,persepsi berkurangnya kecemasan Kelola pemberian obat anticemas:........

Diagnosa keperawatan Takut berhubungan dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan Tujuan dan kriteria hasil NOC :Anxiety controlFear control Setelah dilakukan

Rencana keperawatan intervensi NIC:Coping Enhancement Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit Jelaskan semua tes dan pengobatan pada

injeksi secara mandiri, komplikasi DM, ditandai dengan DS : Peningkatan ketegangan, panik, penurunan kepercayaan diri, cemas DO : Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah, mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut kering, diare, mual, pucat,

tindakan keperawatan selama......takut klien teratasi dengan criteria hasil : Memiliki informasi untuk mengurangi takut Menggunakan tehnik relaksasi Mempertahankan hubungan sosial dan fungsi peran Mengontrol

pasien dan keluarga Sediakan reninforcement positif ketikapasien mela kukan perilaku untukmengurangi takut Sediakan perawatan yangberkesinambungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan mis interprestasi Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya Perkenalkan dengan orang yang mengalami muntah, perubahan tanda-tanda vital respon takutpenyakit yang sama Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi

Diagnosa keperawatan Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung,stroke volume, pre load danafterload, kontraktilitas jantung.DO/ DS: Aritmia, takikardia,bradikardia Palpitasi, oedem Kelelahan Peningkatan/penurunan JVP Distensi vena jugularis Kulit dingin dan lembab Penurunan denyut nadiperifer Oliguria, kaplari refilllambat Tujuan dan kriteria hasil NOC : Cardiac Pumpeffectiveness Circulation Status Vital Sign Status Tissue perfusion: periferS e t e l a h d i l a k u k a n a s u h a n selamape nurunank a r d i a k o u t p u t k l i e n teratasi dengan k r i t e r i a hasil : Tanda Vital dalamrentang normal(Tekanan darah, Nadi,respirasi) Dapat mentoleransiaktivitas, tidak adakelelahan

Rencana keperawatan intervensi NIC : Evaluasi adanya nyeri dada Catat adanya disritmia jantung C a t a t a d a n y a t a n d a g e j a l a penurunan cardiac putput d a n

M o n i t o r s t a t u s p e r n a f a s a n y a n g menandakan gagal jantung Monitor balance cairan Monitor respon pasien terhadap efekp engobatan antiaritmia Atur periode latihan dan istirahat untukmenghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adanya dyspneu, fati

Nafas pendek/ sesak nafas Perubahan warna kulit Batuk, bunyi jantung S3/S4 Kecemasan

Tidak ada edema paru,perifer, dan tidak adaasites Tidak ada penurunankesadaran AGD dalam batasnormal Tidak ada distensi venaleher Warna kulit normal

g u e , tekipneu dan ortopneu Anjurkan untuk menurunkan stress Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,dan setelah aktivitas Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembabankulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanann a d i y a n g m e l e b a r , b r a d i k a r d i , peningkatan sistolik) Identifikasi pen ye bab dari perubahanv ital sign Jelaskan pada pasien tujuan daripemberian oksigen Sediakan informasi untuk mengurangistress Kelola pemberian obat anti aritm i a , inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa keperawatan Perfusi jaringankardiopulmonal tidak efektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventil asi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan venaDS: Nyeri dada Sesak nafasDO AGD abnormal Aritmia Bronko spasme Kapilare refill > 3 dtk Retraksi dada Penggunaan otototottambahan Tujuan dan kriteria hasil NOC : Cardiac pumpEffectiveness Circulation status

Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor nyeri dada (durasi,intensitas dan faktorfaktor presipitasi) Observasi perubahan ECG

Tissue Prefusion :cardiac, periferal

Auskultasi suara jantung dan paru

Vital Sign StatuslSetelah Monitor irama dan jumlah denyut jantung dilakukan asuhanselamaketidakef Monitor angka PT, PTT dan AT ektifan perfusi jaringan kardiopulmonalteratasi Monitor elektrolit (potassium danmagnesium) dengan kriteriahasil: Monitor status cairan Tekanan systole dan diastoledalam rentang Evaluasi oedem perifer dan denyutnadi yangdiharapkan Monitor peningkatan kelelahan dankecemasan CVPdalam batas normal Instruksikan pada pasien untuktidak mengejan Nadiperifer kuat dansimetris selama BAB Tidakada oedem perifer danasites Denyut jantung, AGD, ejeksifraksi dalam batasnormal Bunyi jantung abnormaltidak ada Nyeridada tidak ada Kelelahan yang ekstrim tidakada Tidakadaortostatikhiperten si Jelaskan pembatasan intake kafein,sodium, kolesterol dan lemak Kelola pemberian obat-obat:analgesik, anti koagulan, nitrogliserin,vasodilator dan diuretik. Tingkatkan istirahat (batasipengunjung, kontrol stimulasilingkungan

Diagnosa keperawatan Perfusi jaringan cerebraltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipovent ilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO Gangguan status mental Perubahan perilaku Perubahan respon motorik Perubahan reaksi pupil Kesulitan menelan Kelemahan atau paralisisekstrermitas Abnormalitas bicara Tujuan dan kriteria hasil NOC : Circulation status Neurologic status

Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor TTV Monitor AGD, ukuran pupil,ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

Tissue Prefusion :cerebralSetelah dilakukan Monitor adanya diplopia, pandangankabur, nyeri asuhanselamaketidakef kepala ektifan perfusi jaringan cerebral teratasidengan Monitor level kebingungan danorientasi kriteria hasil: Monitor tonus otot pergerakan Tekanan systole dan diastoledalam rentang Monitor tekanan intrkranial danrespon nerologis yangdiharapkan Catat perubahan pasien dalammerespon stimulus Tidakadaortostatikhiperten si Monitor status cairan Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi danorientasi Pupilseimbang dan reaktif Bebasdari aktivitas kejang Tidakmengalami nyerikepala Pertahankan parameterhemodinamik Tinggikan kepala 0-45 o tergantungpada konsisi pasien dan order medis

Diagnosa keperawatan Perfusi jaringangastrointestinal tidak efektif b/d gangguan afinitasHb oksigen, penurunankonsentrasi Hb, Hipervolemia,Hipoventil asi, gangguantransport O2, gangguan aliranarteri dan Tujuan dan kriteria hasil NOC : Bowl Elimination Circulation status Electrolite and AcidBase Balance

Rencana keperawatan intervensi NIC : Monitor TTV Monitor elektrolit Monitor irama jantung

vena DS: Nyeri perut Mual DO Distensi abdominal Bising usus turun/ tidak ada

Catat intake dan output secaraakurat Fluid Balance Hidration Tissue perfusion:abdominal organsSetelah dilakukan asuhanselamaketidakef ektifan perfusi jaringan gastrointestinalteratasi dengan kriteriahasil: Jumlah,warna, konsistensi danbau feses dalam batasnormal Tidakada nyeri perut Bisingusus normal Tekanan systole dan diastoledalam rentang normal Distensivena leher tidak ada Gangguan mental, orientasipengetahuan dankekuatan otot normal Na, K,Cl, Ca, Mg dan Biknatdalam batas normal Tidakada bunyi nafastambahan Intakeoutput seimbang Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Kaji tanda-tanda gangguankeseimbangan cairan dan elektrolit(membran mukosa kering, sianosis, jaundice) Kelola pemberian suplemenelektrolit sesuai order Kolaborasi dengan ahli gizi jumlahkalori dan jumlah zat gizi yangdibutuhkan Pasang NGT jika perlu Monitor output gaste

Hematokrit dalam batasnormal

Diagnosa keperawatan Perfusi jaringan renaltidak efektif b/d gangguanafinitas Hb oksigen,penurunan konsentrasi Hb,Hipervolemia, Hipovent ilasi,gangguan transport O2,gangguan aliran arteri danvenaDO Penigkatan rasio ureumkreatinin Hematuria Oliguria/ anuria Warna kulit pucat Pulsasi arterial tidak teraba Tujuan dan kriteria hasil NOC : Circulation status Electrolite and AcidBase Balance Fluid Balance Hidration Tissue Prefusion : renal

Rencana keperawatan intervensi NIC : Observasi status hidrasi(kelembaban membran mukosa, TDortostatik, dan keadekuatan dindingnadi) Monitor HMT, Ureum, albumin, totalprotein, serum osmolalitas dan urin Observasi tanda-tanda cairanberlebih/ retensi (CVP menigkat,oedem, distensi vena leher dan asites) Pertahankan intake dan outputsecara akurat

Urinari eliminationSetelah dilakukan Monitor TTVPasien Hemodialisis: asuhanselamaketidakef ektifan perfusi jaringan Observasi terhadap dehidrasi, kramotot dan renal teratasidengan kriteria aktivitas kejang hasil: Observasi reaksi tranfusi Tekanan systole dan diastoledalam batas normal Monitor TD Tidakada gangguan mental,orientasi kognitif dankekuatan otot Na, K,Cl, Ca, Mg, BUN, Creatdan Biknat dalambatas normal Tidakada distensi venaleher Tidakada bunyi parutambahan Intakeoutput seimbang Monitor BUN, Creat, HMT danelektrolit Timbang BB sebelum dan sesudahprosedur Kaji status mental Monitor CTPasien Peritoneal Dialisis: Kaji temperatur, TD, denyut perifer,RR dan BB Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolitselama prosedur Monitor adanya respiratory distress

Monitor banyaknya dan Tidakada oedem perifer danasites Tdakada rasa haus yangabnormal Membran mukosa lembab Hematokrit dbn Warnadan bau urin dalambatas normalpenampakan cairan Monitor tanda-tanda infeks

Rencana keperawatan intervensi Defisit perawatan diri NIC : Berhubungan dengan S :penurunan atau Self care : Activity of Daily elf Care assistane : ADLs kurangnyamotivasi, Living (ADLs)Setelah hambatanlingkungan, dilakukan M o n i t o r k e m e m p u a n k l i e n u n t u k pe kerusakanmuskuloskeletal, k tindakankeperawatan selama rawatan diri yang mandiri. erusakanneuromuskular, ny .Defisit perawatan eri,kerusakan persepsi/ diriteratas dengan Monitor kebutuhan klien untuk alatkognitif,kecemasan, kriteriahasil: alat bantu untuk kebersihan d kelemahan dankelelahan.DO i r i , berpakaian, berhias, toileting :ketidakmampuan untukmandi, Klien terbebas dari d a n makan. ketidakmampuanuntuk baubadan berpakaian,ketidakmampuan S e d i a k a n b a n t u a n s a m p a i k l i e n ma untukmakan, ketidakmampu Menyatakankenyamanan mpu secara utuh untuk melakukan self-care. anuntuk toileting terhadapkemampuan untukmelakukan ADLs Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal Dapat melakukan sesuaikemampuan yang dimiliki. ADLSdengan bantuan D o r o n g u n t u k m e l a k u k a n s e c a r a mandir i, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. Tujuan dan kriteria hasil NOC : Ajarkan klien/ keluarga un tukmendorong kemandirian, u n t u k memberikan bantuan hanya jika pasientidak mampu untuk melakukannya.

Diagnosa keperawatan

Berikan aktivitas rutin sehari- harisesuai kemampuan. Pertimbangkan usia klien j i k a mendorong pelaksanaan aktivi t a s sehari-hari.

Diagnosa keperawatan Risiko gangguan integritaskulit Faktor-faktor risiko:Eksternal : Hipertermia atauhipotermia Substansi kimia Kelembaban udara Faktor mekanik(misalnya : alat yangdapat menimbulkan luka,tekanan, restraint) Immobilitas fisik Radiasi Usia yang ekstrim Kelembaban kulit Obat-obatan Ekskresi dan sekresiInternal : Perubahan statusmetabolik Tulang menonjol Defisit imunologi Tujuan dan kriteria hasil NOC : Tissue Integrity : Skin andMucous Membranes Status Nutrisi Tissue Perfusion:perifer Dialiysis Access IntegritySetelah dilakukan tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a . Gangg u a n i n t e g r i t a s k u l i t ti dak terjadi dengan kriteriahasil: Integritas kulit y a n g baik bisa dipertahankan Melaporkan ad a n y a gangguan sensas i ataunyeri pada daerah kulity a n g m e n g a l a m i ganggu an Menunjukkanp e m a h a m a n d a l a m prose s perbaikan kulitd a n m e n c

Rencana keperawatan intervensi NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk mengguna k a n pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersihdan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien ) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil padaderah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun dan airhangat G u n a k a n p e n g k a j i a n r i s i k o u n t u k memonitor faktor risiko pasie n (BradenScale, Skala Norton) Inspeksi kulit terutama pada tulangtulangy a n g m e n o n j o l d a n t i t i k t i t i k t e k a n a n ketika merubah posisi pasien. Jaga kebersihan alat tenun

Berhubungan dengandengan perkembangan Perubahan sensasi Perubahan statusnutrisi (obesitas,kekurusan) Perubahan pigmentasi Perubahan sirkulasi Perubahan turgor(elastisitas kulit) Psikogenik

e g a h t e r j a d i n y a s e d e r a berulang Mampu melindungi kulitd a n m e m p e r t a h a n kankelembaban kulit d a n perawatan alami Status nutrisi adekuat Sensasi dan warna kulitnormal

Kolaborasi dengan ahli giz i u n t u k pemberian tinggi protein, m i n e r a l d a n vitamin Monitor serum albumin dan transferin

Diagnosa keperawatan Ketidakseimbangan nutrisilebih dari kebutuhantubuh Berhubungan dengan :Intake yang berlebihanterhadap kebutuhanmetabolisme tubuhDS : Laporan adanya sedikitaktivitas atau tidak adaaktivitasDO: Lipatan kulit tricep > 25mm untuk wanita dan >15 mm untuk pria BB 20 % di atas idealuntuk tinggi dankerangka tubuh ideal Makan dengan responeksternal (misalnya : Tujuan dan kriteria hasil NOC : Nutritional Status : food andFluid Intake Nutritional Status : nutrientIntake WeightcontrolSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .Ketidak seimbangan nutrisilebih teratasi dengankriteria hasil: Mengertifactor yangmeningkatkan beratbadan Mengidentfifikasi tingkah lakudibawah kontrol klien

Rencana keperawatan intervensi NIC : Weight Management Diskusikan bersama pasien mengenaihubungan antara intake makanan,latihan, peningkatan BB dan penurunanBB Diskusikan bersama pasien menganikondisi medis yang dapat mempengaruhiBB Diskusikan bersama pasien mengenaikebiasaan, gaya hidup dan factorherediter yang dapat mempengaruhi BB Diskusikan bersama pasien mengenairisiko yang berhubungan dengan BBberlebih dan penurunan BB Dorong pasien untuk merubah kebiasaanmakan Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan situasi sosial, sepanjanghari)

Dilaporkan ataudiobservasi adanyadisfungsi pola makan(misal : memasangkanmakanan denganaktivitas yang lain) Konsentrasi intakemakanan pada menjelangmalam Memodifikasi diet dalamwaktu yang lamauntuk mengontrolberat badan Penurunan berat badan 1-2pounds/mgg Menggunakan energy untukaktivitas sehari hari Kolaborasi dengan ahli giz i u n t u k menentukan jumlah kalori d a n n u t r i s i yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkani ntake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkanp rotein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakanm e n g a n d u n g t i n g g i s e r a t u n t u k mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudahdikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membu a t catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandunga n kalori Berikan informasi tentang kebutuhann utrisi K a j i k e m a m p u a n p a s i e n u n t u k mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance

Fasilitasi keinginan pasien untukmenurunkan BB Perkirakan bersama pasien mengenaipenurunan BB Tentukan tujuan penurunan BB Beri pujian/reward saat pasien berhasilmencapai tujuan Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa keperawatan Nyeri akut b erhubungandengan:Agen injuri (biologi, kimia,fisik, psikologis), kerusakan jarin ganDS: Laporan secara verbalDO: Posisi untuk menahan nyeri Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit ataugerakan kacau,menyeringai) Terfokus pada diri sendiri Fokus menyempit(penurunan persepsi waktu,kerusakan proses berpikir,penurunan interaksi denganorang dan lingkungan) Tingkah laku Tujuan dan kriteria hasil NOC : Pain Level, pain control, comfort levelSetelah dilakukan t infakank e p e r a w a t a n selama .Pasien t i d a k m e n g a l a m i nye ri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nye ri( t a h u p e n y e b a b nyeri,mampu me n g g u n a k a n tehnik n o n f a r m a k o l o g i unt uk mengurangi nyeri,me ncari bantuan) Melaporkan bahwa nyer ib e r k u r a n g d e n g a n menggunaka nmanajemen nyeri Mampu mengenali ny

Rencana keperawatan intervensi NIC : L a k u k a n p e n g k a j i a n n ye r i s e c a r a k o m p r e h e n s i f t e r m a s u k l o k a s i , karakteris t i k , d u r a s i , f r e k u e n s i , k u a l i t a s dan faktor presipitasi O b s e r v a s i r e a k s i n o n v e r b a l d a r i ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencaridan menemukan dukungan K o n t r o l l i n g k u n g a n y a n g d a p a t mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri K a j i y e r i t i p e d a n s u m b e r u n t u k menentukan intervensi n

Ajarkan tentang teknik non farmakologi:na pas dala, relaksasi, distraksi, kompreshanga t/ dingin

distraksi,contoh : jalanjalan,menemui orang laindan/atau aktivitas, aktivitasberulang-ulang) Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasipupil) Perubahan autonomicdalam tonus otot (mungkindalam rentang dari lemahke kaku) Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,menangis, waspada,iritabel, nafaspanjang/berkeluh kesa h) Perubahan dalam nafsumakan dan minum

eri( s k a l a , i n t e n s i t a s , fre kuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyamansetelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentangnormal Tidak mengalamigangguan tidur

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri:... Tingkatkan istirahat Berikan informasi tentang n yeri seper t i penyebab nyeri, berapa lama nyeri akanberkurang dan antisipasi ketidaknyamanandari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudahpemberian analgesik pertama kali

Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil

Rencana keperawatan intervensi

Nyeri Kronis berhubungandengan ketidakmampuanfisik-psikososial kronis(metastase kanker, injurineurologis, artritis)DS: Kelelahan Takut untuk injuri ulangDO: Atropi otot Gangguan aktifitas Anoreksia Perubahan pola tidur Respon simpatis (suhudingin, perubahan posisitubuh , hipersensitif,perubahan berat badan) NOC: Comfort level Pain control Pain levelSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .nyeri kronis pasienberkurang dengan kriteriahasil: Tidak ada gangguantidur Tidak ada gangguankonsentrasi Tidak ada gangguanhubungan interpersonal Tidak ada ekspresimenahan nyeri danungkapan secara verbal Tidak ada tegangan otot NIC : Pain Manajemen M o n i t o r k e p u a s a n p a s i e n t e r h a d a p manajemen nyeri Tingkatkan istirahat dan tidur yangadekuat Kelola anti analgetik ........... Jelaskan pada pasien penyebab nyeri

L a k u k a n t e h n i k n o n f a r m a k o l o g i s (relaksasi, masase punggung)

Gangguan mobilitas fisik Berhubungan dengan : Gangguan metabolisme sel Keterlembatanperkembangan Pengobatan Kurang support lingkungan Keterbatasan ketahankardiovaskuler Kehilangan integritasstruktur tulang Terapi pembatasan gerak Kurang pengetahuantentang kegunaanpergerakan fisik Indeks massa tubuh diatas75 tahun percentil sesuai NOC : Joint Movement :Active Mobility Level Self care : ADLs

TransferperformanceSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.gangguanmobilitas fisik teratasidengan kriteria hasil: Klien meningkat dalamaktivitas fisik Mengerti tujuan daripeningkatan mobilitas NIC : Exercise therapy : ambulation M o n i t o r i n g v i t a l s d a h l a t i h a n d a n l i h a t respon pasien saat latihan i g n sebelm/sesu

Konsultasikan dengan terapi fisikt e n t a n g r e n c a n a a m b u l a s i s e s u a i dengan kebutuhan Bantu klien untuk menggunakant o n g k a t s a a t b e r j a l a n d a n c e g a h terhadap cedera A j a r k a n p a s i e n a t a u t e n a g a kesehatan lain tentang teknik ambulasi

K a j i k e m a m p u a n p a s i e n d a l a m mobilisasi Latih pasien dalam pemenuhan dengan usia Kerusakan persepsi sensori Tidak nyaman, nyeri Kerusakan muskuloskeletaldan neuromuskuler Intoleransiaktivitas/penurunankekuatan dan stamina Depresi mood atau cemas Kerusakan kognitif Penurunan kekuatan otot,kontrol dan atau masa Keengganan untuk memulaigerak Gaya hidup yang menetap,tidak digunakan,deconditioning Malnutrisi selektif atauumumDO: Penurunan waktu reaksi

Kesulitan merubah posisi Perubahan gerakan(penurunan untuk berjalan,kecepatan, kesulitanmemulai langkah pendek) Keterbatasan motorik kasardan halus Keterbatasan ROM Gerakan disertai nafaspendek atau tremor Ketidak stabilan posisiselama melakukan ADL Gerakan sangat lambat dantidak terkoordinasi Memverbalisasikanperasaan dalammeningkatkankekuatan dankemampuan berpindah Memperagakanpenggunaan alat Bantuuntuk mobilisasi(walker)kebutuhan ADLs secara mandiri sesuaikemampuan D a m p i n g i d a n B a n t u p a s i e n s a a t mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhanADLs ps. B e r i k a n a l a t B a n t u j i k a k l i e n memerlukan.

Ajarkan pasien bagaimana merubahp o s i s i d a n b e r i k a n b a n t u a n j i k a diperlukan

Risiko trauma Faktor-faktor risikoInternal:Kelemahan, penglihatanmenurun, penurunan sensasitaktil, penurunan koordinasiotot, tangan-mata, kurangnyaedukasi keamanan,keterbelakangan mentalEksternal:Lingkungan NOC : Knowledge : PersonalSafety Safety Behavior : FallPrevention Safety Behavior : Falloccurance Safety Behavior :Physical Injury Tissue Integrity: Skinand Mucous MembranSetelah dilakukan tindakankeperawatanselama.klien tidakmengalami trauma dengankriteria hasil: pasien terbebas daritrauma fisik NIC : Environmental Management safety Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsikognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n y a n g berbahaya (misalnya mem i n d a h k a n perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau pengunjung adanyap e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit.

Risiko Injury Faktor-faktor risiko :Eksternal Fisik (contoh : rancanganstruktur dan arahanmasyarakat, bangunan danatau perlengkapan; modetranspor atau caraperpindahan; Manusia ataupenyedia pelayanan) Biologikal ( contoh : tingkatimunisasi dalammasyarakat,mikroorganisme) Kimia (obat-obatan:agenfarmasi, alkohol, kafein,nikotin, bahan pengawet,kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;polutan)Internal Psikolgik (orientasi afektif) Mal nutrisi Bentuk darah abnormal,contoh :leukositosis/leukopenia Perubahan faktorpembekuan, Trombositopeni Sickle cell Thalassemia, Penurunan Hb, Imun-autoimum tidakberfungsi. Biokimia, fungsi regulasi(contoh : tidak berfungsinyasensoris) Disfugsi gabungan Disfungsi efektor

Hipoksia jaringan Perkembangan usia(fisiologik, psikososial) Fisik (contoh : kerusakankulit/tidak utuh, berhubungan denganmobilitas) NOC :Risk KontrolImmune statusSafety BehaviorSetelah dilakukan tindakank e p e r a w a t a n s e l a m a . K l i e n t i d a k m e n g a l a m i i n j u r y d e n g a n k r i t e r i a n hasil: K l i e n t e r b e b a s d a r i cedera m p u menjelaskan

K l i e n m a cara/metodeuntukmencegahinjury/cedera

K l i e n m a m risikodari lingkungan/perilakupersonal Mampumemodifikasig cegah injury a y a

menjelaskan factor

untukmen

M e n g g u n a k a n f a s i l i t a s kesehatan yang ada M a m p u m e n g e n a l i p e r u b a h a n NIC : E n v i r o n m e n t M a n a g e m e n t (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untukpasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,s e s u a i d e n g a n k o n d i s i f i s i k d a n f u n g s i k o g n i t i f p a s i e n d a n r i w a y a t p e n y a k i t terdahulu pasien M e n g h i n d a r k a n l i n g k u n g a n m e m i n d a h k a n perabotan) Memasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyamandan bersih M e n e m p a t k a n s a k l a r l a m p u d i t e m p a t yang mudah dijangkau pasien. Membatasi pengunjung y a n g berbahaya (misalnya s t a t u s kesehatan

Memberikan penerangan yang cukup Menganjurkan keluarga untuk menemanipasien. Mengontrol lingkungan dari kebisingan Memindahkan barang-barang yang dapatmembahayakan Berikan penjelasan pada pasien dank e l u a r g a a t a u p e n g u n j u n g a d a n y a p e r u b a h a n s t a t u s k e s e h a t a n d a n penyebab penyakit

Mual berhubungan dengan: Pengobatan: iritasi gaster,distensi gaster, obatkemoterapi, toksin Biofisika: gangguanbiokimia (KAD, Uremia),nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakitoesofagus / pankreas. Situasional: faktorpsikologis seperti nyeri,takut, cemas.DS: Hipersalivasi Penigkatan reflekmenelan Menyatakan mual /sakit perut NOC: Comfort level Hidrasil

Nutritional StatusSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .mual pasien teratasidengan kriteria hasil: Melaporkan bebas darimual Mengidentifikasi hal-halyang mengurangi mual Nutrisi adekuat Status hidrasi: hidrasikulit membran mukosabaik, tidak ada rasahaus yang abnormal,panas, urin outputnormal, TD, HCT normal NIC : Fluid Management P e n c a t a t a n i n t a k e o u t p u t s e c a r a akurat Monitor status nutrisi M o n i t o r s t a t u s h i d r a s i ( K e l e m b a b a n membran mukosa, vital sign adekuat) Anjurkan untuk makan pelan-pelan Jelaskan untuk menggunakan napasdalam untuk menekan reflek mual B a t a s i m i n u m 1 j a m s e b e l u m , 1 j a m sesudah dan selama makan Instruksikan untuk menghindari baumakanan yang menyengat Berikan terapi IV kalau perlu Kelola pemberian anti emetik.......

Diare berhubungan dengan psikologis: stress dancemas tinggi Situasional: efek darimedikasi,kontaminasi, penyalahgunaan laksatif,penyalah gunaanalkohol, radiasi,toksin, makanan perNGT Fisiologis: prosesinfeksi, inflamasi,iritasi, malabsorbsi,parasitDS: Nyeri perut Urgensi Kejang perutDO: Lebih dari 3 x BAB perhari Bising usus hiperaktif NOC: Bowl Elimination Fluid Balance Hidration Electrolit and Acid BaseBalanceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .diare pasien teratasidengan kriteria hasil: Tidak ada diare Feses tidak ada darahdan mukus Nyeri perut tidak ada Pola BAB normal Elektrolit normal Asam basa normal

Hidrasi baik (membranmukosa lembab, tidakpanas, vital signnormal, hematokrit danurin output dalam batasnormaL NIC : Diare Management Kelola pemeriksaan kultur sensitivitasfeses E v a l u a s i p e n g o b a t a n y a n g b e r e f e k samping gastrointestinal Evaluasi jenis intake makanan Monitor kulit sekitar perianal terhadapadanya iritasi dan ulserasi A j a r k a n p a d a k e l u a r g a p e n g g u n a a n obat anti diare Instruksikan pada pasien dan keluargau n t u k m e n c a t a t w a r n a , v o l u m e , frekuensi dan konsistensi feses A j a r k a n p a d a p a s i e n t e h n i k pengurangan stress jika perlu Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap M o n i t o r h a s i l L a b ( e l e k t r o l i t d a n leukosit) M o n i t o r t u r g o r k u l i t , m u k o s a o r a l sebagai indikator dehidrasi Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat

Konstipasi berhubungandengan o Fungsi:kelemahan ototabdominal, Aktivitas fisik tidakmencukupi o Perilaku defekasi tidak teratur o Perubahan lingkungan o Toileting tidak adekuat: posisidefekasi, privasi o Psikologis: depresi, stressemosi, gangguan mental o Farmakologi: antasid,antikolinergis, antikonvulsan,antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi,overdosis laksatif, NSAID,opiat, sedatif. o Mekanis: ketidakseimbanganelektrolit, hemoroid, gangguanneurologis, obesitas, obstruksipasca bedah, abses rektum,tumor o Fisiologis: perubahan polamakan dan jenis makanan,penurunan motilitasgastrointestnal, dehidrasi,intake serat dan cairankurang, perilaku makan yangburukDS: Nyeri perut Ketegangan perut Anoreksia Perasaan tekanan padarektum Nyeri kepala Peningkatan tekananabdominal Mual Defekasi dengan nyeriDO: Feses dengan darah segar -

Perubahan pola BAB Feses berwarna gelap Penurunan frekuensi BAB Penurunan volume feses Distensi abdomen Feses keras Bising usus hipo/hiperaktif Teraba massa abdomen ataurektal Perkusi tumpul Sering flatus Muntah NOC: Bowl Elimination HidrationSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . konstipasipasien teratasi dengankriteria hasil: Pola BAB dalambatas normal Feses lunak Cairan dan seratadekuat Aktivitas adekuat Hidrasi adekuat NIC : Manajemen konstipasi I d e n t i f i k a s i f a k t o r - f a k t o r y a n g menyebabkan konstipasi M o n i t o r t a n d a - t a n d a r u p t u r bowel/peritonitis Jelaskan penyebab dan rasionalisasitindakan pada pasien -

Konsultasikan dengan dokter tentangp e n i n g k a t a n d a n p e n u r u n a n b i s i n g usus Kolaburasi jika ada tanda dan gejalakonstipasi yang menetap Jelaskan pada pasien manfaat diet(cairan dan serat) terhadap eliminasi Jelaskan pada klien konsekuensimenggunakan laxative dalam waktuyang lama Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggiserat dan cairan D o r o n g p e n i n g k a t a n a k t i v i t a s y a n g optimal S e d i a k a n p r i v a c y d a n k e a m a n a n selama BAB

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: Psikologis : usia tua,kecemasan, agen biokimia,suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut,kesendirian. Lingkungan : kelembaban,kurangnya privacy/kontroltidur, pencahayaan, medikasi(depresan,stimulan),kebisingan.Fisiologis : Demam, mual, posisi,urgensi urin.DS: -

Bangun lebih awal/lebihlambat Secara verbalmenyatakan tidak freshsesudah tidurDO : Penurunan kemempuanfungsi Penurunan proporsi tidurREM Penurunan proporsi padatahap 3 dan 4 tidur. Peningkatan proporsipada tahap 1 tidur Jumlah tidur kurang darinormal sesuai usia NOC: Anxiety Control Comfort Level Pain Level Rest : Extent andPattern Sleep : Extent angPatternSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanpola tidur pasien teratasidengan kriteria hasil: Jumlah jam tidurdalam batas normal Pola tidur,kualitasdalam batas normal Perasaan freshsesudahtidur/istirahat Mampumengidentifikasi hal-hal yangmeningkatkan tidur NIC : Sleep Enhancement D e t e r m i n a s i e f e k - e f e k m e d i k a s i terhadap pola tidur Jelaskan pentingnya tidur yangadekuat F a s i l i t a s i u n t u k m e m p e r t a h a n k a n aktivitas sebelum tidur (membaca) Ciptakan lingkungan yang nyaman Kolaburasi pemberian obat tidur

Retensi urin berhubungandengan: Tekanan uretratinggi,blockage, hambatanreflek, spingter kuatDS: Disuria Bladder terasa penuhDO : Distensi bladder Terdapat urine residu Inkontinensia tipeluapan Urin outputsedikit/tidak ada NOC: Urinary elimination Urinary ContiunenceSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .retensi urinpasien teratasi dengankriteria hasil: Kandung kemih kosongsecarapenuh Tidak ada residu urine>100-200 cc

Intake cairan dalamrentang normal Bebas dari ISK Tidak ada spasmebladder Balance cairanseimbang NIC : Urinary Retention Care Monitor intake dan output M o n i t o r p e n g g u n a a n o b a t antikolinergik Monitor derajat distensi bladder Instruksikan pada pasien dan keluargauntuk mencatat output urine Sediakan privacy untuk eliminasi S t i m u l a s i r e f l e k b l a d d e r d e n g a n kompres dingin pada abdomen. Kateterisaai jika perlu Monitor tanda dan gejala ISK (panas,h e m a t u r i a , p e r u b a h a n b a u d a n konsistensi urine)

Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan:Gangguan sirkulasi, iritasikimia (ekskresi dan sekresitubuh, medikasi), defisitcairan, kerusakan mobilitasfisik, keterbatasanpengetahuan, faktor mekanik(tekanan, gesekan),kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu(suhu yang ekstrim)DO : Kerusakan jaringan(membran mukosa,integumen, subkutan) NOC: Tissue integrity : skinand mucousmembranes Wound healing :primary and secondaryintentionSetelah dilakukan tindakankeperawatan selama .kerusakan integritas jaringanpasien teratasi dengankriteria hasil: Perfusi jaringan normal Tidak ada tanda-tandainfeksi Ketebalan dan tekstur jaringan normal Menunjukk a n p e m a h a m a n d a l a m proses perbaikan kulit danm e n c e g a h t e r j a d i n y a cidera berulang Menunjukkan terjadinya prosespenyembuhan luka NIC : Pressure ulcer preventionWound care A n j u r k a n p a s i e n u n t u k m e n g g u n a k a n pakaian yang longgar Jaga kulit agar tetap bersih dan kering M o b i l i s a s i p a s i e n ( u b a h p o s i s i p a s i e n ) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan O l e s k a n l o t i o n a t a u m i n y a k / b a b y o i l pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun danair hangat K a j i l i n g k u n g a n d a n p e r a l a t a n y a n g menyebabkan tekanan -

O b s e r v a s i l u k a : l o k a s i , d i m e n s i , kedalaman luka, karakteris t i k , w a r n a c a i r a n , g r a n u l a s i , j a r i n g a n n e k r o t i k , tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus Ajarkan pada keluarga tentang luka danperawatan luka Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP,vitamin Cegah kontaminasi feses dan urin Lakukan tehnik perawatan luka dengansteril Berikan posisi yang mengurangi tekananpada luka Hindari kerutan pada tempat tidur

Gangguan body image berhubungan dengan:Biofisika (penyakit kronis),kognitif/persepsi (nyeri kronis),kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury,pengobatan (pembedahan,kemoterapi, radiasi)DS: Depersonalisasi bagiantubuh Perasaan negatif tentangtubuh Secara verbalmenyatakan perubahangaya hidupDO : Perubahan aktualstruktur dan fungsi tubuh Kehilangan bagian tubuh

Bagian tubuh tidakberfungsi NOC: Body image Self esteemSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . gangguanbody imagepasien teratasi dengankriteria hasil: Body image positif Mampumengidentifikasikekuatan personal Mendiskripsikansecara faktualperubahan fungsitubuh Mempertahankaninteraksi sosial NIC : Body image enhancement K a j i s e c a r a v e r b a l d a n n o n v e r b a l respon klien terhadap tubuhnya Monitor frekuensi mengkritik dirinya Jelaskan tentang pengobatan,perawatan, kemajuan dan prognosispenyakit D o r o n g k l i e n m e n g u n g k a p k a n perasaannya Identifikasi arti pengurangan melaluipemakaian alat bantu Fasilitasi kontak dengan individu laindalam kelompok kecil

Manejemen regimenterapeutik tidak efektif berhubungan dengan:Konflik dalam memutuskanterapi, konflik keluarga,keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisitsupport sosialDS: Pilihan tidak efektif terhadap tujuanpengobatan/programpencegahan Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukungregimenpengobatan/perawatan, Pernyataan keluarga danpasien tidak mendukung/tidak mengurangi faktorrisiko perkembanganpenyakit atau skuelleDO : Percepatan gejala-gejalapenyakit NOC: Complience Behavior Knowledge :treatment regimenSetelah dilakukantindakan keperawatanselama . manejemenregimen terapeutik tidakefektif pasien teratasidengan kriteria hasil: Mengembangkan danmengikuti regimenterapeutik Mampu mencegahperilaku yangberisiko Menyadari danmencatat tanda-tanda perubahanstatus kesehatan NIC : Self Modification assistance K a j i p e n g e t a h u a n p a s i e n t e n t a n g penyakit, komplikasi dan pengobatan Interview pasien dan keluarga untukm e n d e t e r m i n a s i m a s a l a h y a n g b e r h u b u n g a n d e n g a n r e g i m e n pengobatan tehadap gaya hidup Hargai alasan pasien Hargai pengetahuhan pasien H a r g a i l i n g k u n g a n f i s i k d a n s o s i a l pasien Sediakan informasi tentang penyakit,k o m p l i k a s i d a n p e n g o b a t a n y a n g direkomendasikan -

D u k u n g m o t i v a s i p a s i e n b a t a n y a n g berkesinambungan

u n t u k m e l a n j u t k a n

p e n g o

Kelelahan berhubungan dengan psikologis: kecemasan,gaya hidup yangmembosankan, depresi,stress Lingkungan:kelembaban, cahaya,kebisingan, suhu Situasi: Kejadian hidupyang negatif, Psikologis: Anemia,status penyakit,malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguantidur.DS: Gangguan konsentrasi Tidak tertarik padalingkungan Meningkatnya komplainfisik Kelelahan -

Secara verbal NOC: Activity Tollerance EnergyConservation Nutritional Status:Energy Setelah dilakukantindakan keperawatanselama . kelelahanpasien teratasi dengankriteria hasil: Kemampuan aktivitasadekuat Mempertahankannutrisi adekuat Keseimbanganaktivitas dan istirahat Menggunakan tehnikenergi konservasi Mempertahankaninteraksi sosial Mengidentifikasi NIC : Energy Management Monitor respon kardiorespirasi terhadapaktivitas (takikardi, disritmia, dispneu,d i a p h o r e s i s , p u c a t , t e k a n a n hemodinamik dan jumlah respirasi) Monitor dan catat pola dan jumlah tidurpasien M o n i t o r l o k a s i k e t i d a k n y a m a n a n a t a u nyeri selama bergerak dan aktivitas Monitor intake nutrisi M o n i t o r p e m b e r i a n d a n e f e k s a m p i n g obat depresi Instruksikan pada pasien untuk mencatattanda-tanda dan gejala kelelahan Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitasuntuk mencegah kelelahan Jelaskan pada pasien hubungankelelahan dengan proses penyakit Kolaborasi dengan ahli gizi tentang caram e n i n g k a t k a n i n t a k e m a k a n a n t i n g g i energi D o r o n g p a s i e n d a n k e l u a r g a menyatakan kurang energiDO:

Penurunan kemampuan Ketidakmampuanmempertahankan rutinitas Ketidakmampuanmendapatkan energi sesudahtidur Kurang energi Ketidakmampuan untukmempertahankan aktivitasfisikfaktor-faktor fisik danpsikologis yangmenyebabkankelelahan Mempertahankankemampuan untukkonsentrasimengekspresikan perasaannya Catat aktivitas yang dapat meningkatkankelelahan A n j u r k a n p a s i e n m e l a k u k a n y a n g meningkatkan relaksasi ( m e m b a c a , mendengarkan musik) Tingkatkan pembatasan bedrest danaktivitas B a t a s i s t i m u l a s i l i n g k u n g a n u n t u k memfasilitasi relaksas