DEMAM TIFOID

(typhoid fever, typhus abdominalis, enteric fever)

Dr. B. Gebyar Tri B., SpA

Tujuan umum
Memberikan kompetensi kepada mahasiswa kedokteran, yang jika diterapkan sesuai rancangannya, akan mendorong mahasiswa mempunyai pengetahuan, kompetensi dan keterampilan yang dibutuhkan untuk diagnosis dan tatalaksana demam tifoid.

 Mahasiswa kedokteran harus bisa memahami pentingnya demam tifoid sebagai penyebab utama kesakitan sistem gastrointestinal anak di Indonesia

Mahasiswa kedokteran harus mampu mengenali faktor risiko yang menjadi predisposisi demam tifoid
Mahasiswa kedokteran harus mampu untuk menegakkan diagnosis demam tifoid secara cepat dan merawatnya dengan tepat.

Mahasiswa kedokteran harus mampu menerapkan praktik pencegahan untuk mencegah demam tifoid.

Tujuan khusus
Menentukan definisi demam tifoid Memahami epidemiologis demam tifoid sebagai penyebab utama kesakitan sistem gastrointestinal di Indonesia Mengenali anak risiko lebih besar terkena demam tifoid Memahami patogenesis dan patofisiologinya. Menggunakan uji laboratorium yang tepat untuk diagnosis demam tifoid, termasuk memanfaatkan pemeriksaan serologis dan kultur untuk mengidentifikasi organisme Memutuskan perawatan yang sesuai dan mendukung.

Epidemiologi
Demam tifoid masalah kesehatan masyarakat terutama di negara berkembang Indonesia salah satu daerah endemis (tiada hari tanpa penderita). Masalah utama standart hygiene dan sanitasi yang buruk. Penyebaran dipercepat oleh: 1. urbanisasi 2. kepadatan penduduk 3. masalah sumber air minum 4. industri pengolahan makanan yang masih rendah

 Angka kejadian demam tifoid:

WHO: > 12,5 juta kasus per tahun Negara maju: 0,2 0,7 kasus per 100.000 penduduk (Eropa Barat, AS, dan Jepang), bersifat insidentil (pelancong yang baru berkunjung ke negara miskin) Negara berkembang: bervariasi antara 10 540 kasus per 100.000 penduduk

Di Indonesia: 1. Sifatnya endemik jarang epidemik 2. Sporadis, terpencar-pencar di suatu daerah 3. Ditemukan sepanjang tahun tidak tergantung musim 4. Insiden tertinggi pada anak-anak

 Angka kejadian 350 810 kasus per 100.000 penduduk (tahun 2003) Merupakan penyakit infeksi usus urutan kedua setelah GE ketepatan dan kecepatan dalam diagnosis dan pengobatan angka kejadian dapat diturunkan

Definisi
1. Penyakit menular akut bakterimia, perubahan pada RES yang difus, pembentukan mikroabses, ulserasi nodus Peyer di distal ileum 2. Penyakit infeksi akut yang bersifat sistemik di usus halus kuman S. typhi demam 1 minggu atau lebih disertai gangguan saluran cerna dengan atau tanpa gangguan kesadaran 3. Butler (1991): penyakit infeksi akut karena S. typhi yang ditandai dengan demam berkepanjangan, delirium, rose spots, dan kadang disertai komplikasi perdarahan dan perforasi usus.

 Demam tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang disebabkan oleh Salmonella typhi. Ada beberapa spesies lain yaitu : Paratyphi A Paratyphi B Paratyphi C Kuman Salmonella typhi merupakan bakteri gram negatif, tidak berkapsul, mempunyai flagel, motil, aerob, tidak berspora.

ETIOLOGI
Salmonella typhosa, cholerasuis, enteridis Isolasi oleh Gaffkey (1884) Bacil Gram negatif motil, berkapsul Flagella Tidak berspora Hidup subur pada medium yang mengandung garam empedu

ETIOLOGI
Salmonella typhosa

ETIOLOGI
Struktur Antigen S. typhosa
1. Antigen virulen (Vi)
Pada Bagian yang paling luar (kapsul), yang melindungi seluruh permukaan sel Polimer Polisakarida ( LPS ) Antigen Vi dapat menghambat proses aglutinasi antigen O oleh antiserum O, melindungi proses fagositosis makrogfag Menentukan Virulensi Kuman (Daya invasi dan keganasan) Komponen pembuatan vaksin

Struktur antigen

2. Antigen dinding sel O (Ohne Hauch)

Antigen Somatik ( pada badan kuman ) Antigen dinding sel merupakan polisakarida Antibodi yang dibentuk bersifat IgM

3. Antigen flagella H (Hauch)

Pada Flagel, merupakan komponen protein Antibodi yang dibentuk bersifat IgG

4. Outer Membran Protein (OMP)

Bagian diluar peptidoglikan, yang membatasi sel dengan lingkungannya, berupa protein porin Sebagai barier fisik , pengendali masuknya zat Reseptor untuk bakteriofag dan bakteriosin Antigen yang penting dan spesifik

PATOGENESIS
Makanan (kuman) melewati asam lambung melewati usus halus (menurunkan fungsi IgA mukosa usus) menempel dan masuk epitel usus Keluar dari sel epitel usus Lamina propria

Difagosit makrofag (berkembang biak)

Plaque peyer

KGB Mesenterika

Feses

ductus thoracicus

lumen usus

tembus usus ke sirkulasi lg

peredaran darah (simptomatik)

Empedu

(berkembang biak)

Bakteriemia II

Bakteremia I (asimptomatik)

Seluruh organ RES ( hati dan limpa) (berkembang biak)

sirkulasi umum

 Invasi ke dinding sel epitel usus Proses kemampuan hidup dalam makrofag Proses berkembang biak dalam makrofag

Infeksi perlu 100 rb 1 milyar kuman

 Kuman masuk melalui sal cerna ileum & plaque of peyer pembuluh darah Bakteriemi primer Kuman menuju RES yaitu hati, limpa, sumsum tulang, dan organ lain Bakteriemi sekunder

Patogenesis Febris
Kuman + Endotoxin Inflamasi lokal
Aktivasi faktor XII

Sel makrofag & Lekosit PMN

Sekresi Zat Pirogen

FEBRIS

DIC

GEJALA KLINIS
Manifestasi pada anak tidak khas dan bervariasi
Gejala Prodromal
Perasaan tidak enak badan Lesu Nyeri kepala Pusing Hilang semangat

GEJALA KLINIS
FASE AKUT
1. DEMAM
Remiten seperti anak tangga selama 2-7 hari Timbul perlahan (step ladder temperatur chart) Terutama pada Sore dan Malam hari Minggu ke dua demam kontinue mencapai 40 derajat Minggu ke tiga menurun dan ke empat mencapai normal Bradikardi relatif pada minggu ke dua

GEJALA KLINIS
2. Gangguan GIT
Bibir kering & pecah-pecah Mulut ( nafas tak sedap ) Khas LIDAH KOTOR Meteorismus Hepatosplenomegali Konstipasi atau diare (pea soup diarrhea)

GEJALA KLINIS
3. Gangguan Kesadaran
Apatis sampai Somnolen mulai minggu ke dua Minggu ke tiga: disorientasi, bingung, insomnia (typhoid state) Jarang Sopor, Koma atau gelisah

Wajah typhoid: Wajah tanpa ekspresi, suram ,kelopak mata setengah terbuka, dilatasi pupil, mulut dan bibir kering

 Manifestasi Klinis 1. masa inkubasi:5-40 hari (banyak 10-14hari)

2. akhir minggu I flu like syndrome (sakit kepala, malaise, anoreksia, batuk pilek, demam remiten)
3. minggu II demam kontinyu, lidah tifoid, kesadaran menurun 4. minggu III Typhoid state gangguan saluran cerna dan kesadaran

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium

LABORATORIUM
Darah Leukopeni atau leukosit normal, atau leukositosis Anemia Trombositopenia Eosinofil, Basofil menghilang diikuti penurunan limfosit Limfositosis relatif Neutropenia LED meningkat

Uji Widal
Reaksi aglutinasi serum penderita deangan suspensi Ag Salmonella typhosa Titer zat anti terhadap Ag O Untuk diagnosis Titer zat anti terhadap Ag H Tidak untuk diagnosis karena tetap tinggi setelah mendapat imunisasi atau sudah lama sembuh Titer yang menyokong diagnosis
Widal O 1/320 Widal H 1/640

Titer tergantung Pada faktor endemis daerah masing-masing Tidak selalu titer widal positif adalah tifod

Kultur Darah - Diagnosis pasti (gold sandart) demam tifoid. - Hasil biakan kuman paling tinggi pada minggu I sakit (80-90%), minggu II (20-25%), minggu III ( 10-15%). - Hasil biakan darah positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negatif tidak menyingkirkan demam tifoid

ELISA
Deteksi antibodi menggunakan antigen O, H ,dan Vi dapat mendeteksi antibody Ag A, Ig M, dan Ig G S. typhy. Dengan menggunakan protein Ag khusus disebut Dot enzyme immuno assay (Dot EIA) dengan menggunakan kertas nitroselulose (tes dipstick)

TUBEX TF
adalah pemeriksaan diagnostik in vitro semikuantitatif yang cepat dan mudah untuk deteksi demam tifoid akut. Pemeriksaan ini mendeteksi antibodi IgM terhadap antigen 09 LPS Salmonella typhi. Sensitivitas dan spesifisitas >95% dan >93%.

PENATALAKSANAAN
Istirahat o Tujuannya adalah mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. o Pasien demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring, isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi serta pemberian antibiotik. o Pasien harus tirah baring sampai minimal 7 hari bebas demam.

PERAWATAN
Tirah baring 3 hari bebas panas mulai duduk di tempat tidur 7 hari bebas panas mulai latihan berdiri Bila tidak sadar posisi diubah-ubah setiap 2 jam

 Diet dan terapi penunjang (simptomatik)

Tujuannya mengembalikan rasa nyaman dan kesehatan pasien secara optimal. Diberikan makanan yang rendah serat, mudah dicerna, makanan yang tidak merangsang, dan tidak menimbulkan gas. Pemberian makanan padat dini terbukti dapat mempercepat penyembuhan.

ANTIBIOTIK
Kloramfenikol Diberikan 50-100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal pada anak-anak 2 gram. Merupakan DOC demam tifoid, diberikan 10-14 hari bebas demam atau 5-7 hari setelah demam turun Kloramfenikol pada bayi dosis 25-50 mg/kgBB/hari??

Kloramfenikol dapat menimbulkan efek samping yang serius dan fatal, yaitu : Gangguan pada saluran cerna yaitu mual, muntah, dan diare. Depresi sumsum tulang Gray baby syndrome

 Ampisilin Dosis 200 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intravena dan diberikan selama 2 minggu. Amoksisilin Dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian per oral diberikan selama 10 hari secara oral atau intravena.

 Dalam hal kemampuan menurunkan demam, efektivitas ampisilin dan amoksisilin lebih kecil dibandingkan dengan kloramfenikol. Indikasi mutlak penggunaannya adalah apabila pasien demam tifoid dengan leukopenia. Kotrimoksazole TMP 10 mg/kg/.hari atau SMZ 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis diberikan selama 2 minggu secara oral.

Sefalosporin generasi III Cefixime Dosis 10-15 mg/kg/hari diberikan selama 10 hari dapat diberikan sebagai alternative terutama apabila jumlah leukosit < 2000/l atau dijumpai resisten terhadap S. typhi. Ceftriakson Dosis 100 mg/kg/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis (maksimal 4 gram/hari). Diberikan secara intravena atau intramuskular selama 5-7 hari. Sefotaksim Dosis 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis.

Golongan fluorokuinolon Norfloksasin selama 14 hari Siprofloksasin selama 6 hari Ofloksasin selama 7 hari Pefloksasin selama 7 hari Fleroksasin selama 7 hari Diberikan pada kasus yang di duga mengalami MDR (Multi Drug Resisten). Kombinasi 2 antibiotik atau lebih diindikasikan hanya pada keadaan tertentu saja seperti toksik tifoid, peritonitis, atau perforasi, serta syok septic.

Kortikosteroid Diberikan pada demam tifoid kasus berat seperti delirium, stupor, koma, syok. Penggunaan steroid hanya diindikasikan pada toksik tifoid atau demam tifoid yang mengalami syok septic. Pemberian deksametason intravena dosis 3 mg/kg diberikan selama 30 menit untuk dosis awal, dianjutkan dengan 1 mg/kg tiap 6 jam sampai 48 jam.

DIAGNOSIS BANDING
Hepatitis Gastroenteritis Tuberkulosis Malaria Lymphoma Leukemia

KOMPLIKASI
Komplikasi intestinal Perdarahan usus Perforasi usus Ileus paralitik Komplikasi Ekstra intestinal Kardiovaskuler : syok septic, miokarditis, trombophlebitis Darah : anemia hemolitik, trombositipenia, DIC, Anemia hemolitik, trombositopeni, DIC, uremia hemolitik Paru : Pneumoni, pleuritis, empiema Hati dan kandung empedu : Hepatitis tiposa, kolesistitis Ginjal : Glomerulonefritis, pyelonefritis, perinefritis Neuropsikiatri : Delirium, psikosis,meningismis, meningitis, GBS, polyneuritis.

PROGNOSIS
Prognosis demam tifoid tergantung dari umur, keadaan umum, derajat kekebalan tubuh, jumlah dan virulensi kuman, dan kecepatan pengobatan.

Umumnya prognosis baik asal penderita cepat berobat Mortalitas 6 % Prognosis jelek pada :
Panas tinggi (hiperpireksia), febris kontinua Kesadaran menurun sekali (Sopor, koma, delirium) Terdapat komplikasi berat (misal dehidrasi, asidosis, peritonitis, Bronkopneumonia) Gizi Buruk (malnutrisi energi protein)

TERIMA KASIH