Anda di halaman 1dari 11

Lampiran A KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI ..

FEBUARI , 2012 (Bulan) (Tahun)

Nama (Huruf Besar) :

KONG PANG HO

No.Kad Pengenalan:

800810-08-5751

No.Akaun:

108038929496

Tandatangan Pegawai Yang Menuntut : (Pengesahan no. akaun bank yang tertera adalah betul.)

Nama Bank : MAYBANK

Alamat Bank :PENGKALAN IPOH, PERAK.

Tarikh :

29-2-2012

Jawatan / Gred :

DGA29

Gaji : Pendapatan (RM): Elaun-Elaun : RM Jumlah : Kenderaan: Jenis/Model:

RM

1,665.87 706.59

RM MYVI

2372.46

No.Pendaftaran: AGA1899 Kuasa (C.C.) : 1300

Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (**)

SJK( C ) PHUI YING, SIMPANG PULAI, Alamat Pejabat : 31300 KG. KEPAYANG. PERAK.

34, JLN PENGKALAN BARAT 18, TMN PUTERI LINDUNGAN BINTANG, Alamat Rumah : 31650 IPOH, PERAK.

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI


BAGI .. (Bulan)

FEBRUARI

(Tahun)

2012

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama (Huruf Besar) : KONG PANG HO

No.Akaun: 108038929496 No.Kad Pengenalan: 800810085751 Nama dan MAYBANK, Alamat Bank: IPOH. PERAK.

Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)]:

DGA 29

Jawatan:

GURU

Gaji : PENDAPATAN (RM): Elaun-Elaun : Jumlah :

RM RM RM 640.00 640.00

Jenis/Model: MYVI No.Pendaftaran: AGA1899 Kenderaan: Kuasa (C.C.) : 1300 C.C. Kelas Tuntutan : A / B / C / D / E (**) SJK( C ) PHUI YING, Alamat Pejabat: SIMPANG PULAI, 31300 KG. KEPAYANG. PERAK. 34, JLN PENGKALAN BARAT 18, Alamat Rumah : TMN PUTERI LINDUNGAN BINTANG, 31650 IPOH, PERAK /2-

-2KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh: 11.3.13 Bertolak 8:00AM Sampai Tempat / Tujuan Jarak (km) 13.0

8:20AM Dari SJKC PHUI YING, SIMPANG PULAI ke SMK PINJI, IPOH untuk menghadiri :KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG MSSD 2013 SEBAGAI HAKIM Ruj: PPDKU/03/018/201/Jld2(43/13) 5:10PM Dari SMK PINJI, IPOH balik ke RUMAH 8:20AM Dari SJKC PHUI YING, SIMPANG PULAI ke SMK PINJI, IPOH untuk menghadiri :KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG MSSD 2013 SEBAGAI HAKIM Ruj: PPDKU/03/018/201/Jld2(43/13) 5:10PM Dari SMK PINJI, IPOH balik ke RUMAH

11.3.13

5:00PM

5.0

12.3.13

8:00AM

13.0

12.3.13

5:00PM

5.0

13.3.13

8:00AM

8:20AM Dari SJKC PHUI YING, SIMPANG PULAI ke SMK PINJI, IPOH untuk menghadiri :KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG MSSD 2013 SEBAGAI HAKIM Ruj: PPDKU/03/018/201/Jld2(43/13) 5:10PM Dari SMK PINJI, IPOH balik ke RUMAH

13.0

13.3.13

5:00PM

5.0

untuk menghadiri :memilih pemain Kejohanan Bola Keranjang MSSPK

Jumlah :

96.0KM 54.0

-2KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh: 14-2-2012 Bertolak 2:30PM Sampai Tempat / Tujuan Jarak (km) 16.0

3:00PM Dari SJKC PHUI YING, SIMPANG PULAI ke Pusat Kegiatan Guru Seri Ampang untuk menghadiri :Mesyuarat Penyelarasan Guru Penyelaras Bestari Kali 1/2012

14-2-2012

5:00PM

5:30PM Dari PKG Seri Ampang balik ke 34, Jln Pengkalan Barat 18, Tmn Puteri Lindungan Bintang, 31650 Ipoh. untuk menghadiri :Mesyuarat Penyelarasan Guru Penyelaras Bestari Kali 1/2012 9:00AM Dari PPD Kinta Utara ke SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN untuk menghadiri :Kejohanan Bola Keranjang Negeri Perak 2012 sebagai Penolong Jurulatih Ruj: PPDKU/03/018/103.Jld6(32/12) 1:30PM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC SAN MIN 1 & 2 untuk menghadiri :Perlawanan antara Pasukan Daerah LMS & Pasukan Daerah Kinta Utara 4:00PM Dari SJKC SAN MIN 1 & 2 balik SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN 7:30PM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC CHONG MIN untuk menghadiri :Perlawanan Pasukan Daerah Kinta Selatan & Pasukan Daerah Kinta Utara 4:00PM Dari SJKC CHONG MIN balik SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN 8:30AM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC SAN MIN 1 & 2 untuk menghadiri :Perlawanan Pasukan Daerah Kinta Utara & Pasukan Daerah Kerian 12:15PM Dari SJKC SAN MIN 1 & 2 balik SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN 7:30PM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC SAN MIN 1 & 2 untuk menghadiri :Perlawanan Pasukan Daerah Kinta Utara & Pasukan Daerah Kuala Kangsar Jumlah :

18.0

17-2-2012

7:00AM

104.0

17-2-2012

1:00PM

6.0

17-2-2012

3:30PM

6.0

17-2-2012

7:00PM

6.0

17-2-2012

3:30PM

6.0

18-2-2012

8:00AM

6.0

18-2-2012

11:45AM

6.0

18-2-2012

7:00PM

6.0

180.0KM 180.0

-2KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh: 19-2-2012 Bertolak 7:00AM Sampai Tempat / Tujuan Jarak (km) 6.0

7:30AM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC SAN MIN 1 & 2 untuk menghadiri :Perlawanan Pasukan Daerah Kinta Utara & Pasukan Daerah Batang Padang 11:30AM Dari SJKC SAN MIN 1 & 2 balik SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN 1:30PM Dari SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN ke SJKC SAN MIN 1 & 2 untuk menghadiri :Perlawanan Pasukan Daerah Kinta Utara & Pasukan Daerah Hilir Perak 4:30PM Dari SJKC SAN MIN 1 & 2 balik SMK Abdul Rahman Talib, TELUK INTAN 5:00PM Dari Gelanggang Jalan Speedy, TELUK INTAN balik ke 34, Jln Pengkalan Barat 18, Tmn Puteri Lindungan Bintang, 31650 Ipoh

19-2-2012

11:00AM

6.0

19-2-2012

1:00PM

6.0

19-2-2012

4:00PM

6.0

20-2-2012

3:00PM

104.0

Jumlah :

128.0KM 128.0

-2KENYATAAN TUNTUTAN Waktu Tarikh: Bertolak Sampai Tempat / Tujuan Jarak (km)

-3-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi 500 km pertama 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas 150 km selepas Setiap km selepas X .. 404.0 km X .. 0.70 500 km .. km X .. 650 km .. km X .. 800 km .. km X .. 950 km .. km X .. 1,100 km .. km X .. 1,200 km .. km X .. 1,400 km .. km X .. 1,550 km .. km X .. 1,700 km .. km X .. sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: sen/km: RM RM RM RM RM RM RM RM RM RM 282.80 .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Jumlah: TAMBANG PENGANGKUTAN JALAN Teksi [Resit ] ... Bas [Resit ] ..... Kereta Api [Resit.. ] Feri [ Resit . ] Lain-lain. ]

RM

282.80

RM RM RM RM RM

.. .. .. .. ..

Jumlah:

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

..X Elaun makan sebanyak RM

..

/ hari

RM

..

..X Elaun makan sebanyak RM

.. Jumlah:

/ hari

E/Harian

RM RM

..

/4-

-4-

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

..... X bsh SEBANYAK RM: .. / HARI [No.Resit: ... ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan : ..... X Elaun Lojing sebanyak .. / hari Jumlah :

RM

..

RM RM RM

.. .. ..

Tol [ Resit No: ]: ... Tempat Letak Kereta [ Resit.. ] : Dobi [ Resit .. ] : Pos [ Resit.. ] : Telefon, Teleks, Faks [ . ] : Kerugian Pertukaran matawang asing ( @ 3%) Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja)

RM RM RM RM RM RM

.. .. .. .. .. ..

Jumlah Tuntutan :

RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa :(a) (b) Perjalanana pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah saya buat atas urusan rasmi. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturanperaturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa. (c) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah RM dilakukan dan dibayar oleh saya; 282.80 telah sebenarnya ..

/5-

-5-

(d) (e)

Panggilan telefon RM dibuat atas urusan rasmi; dan Butir-butir seperti dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : .. 29.2.2012

.. (Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah dibuat atas urusan rasmi.

Tarikh : .. 29.2.2012

.. (Tandatangan) .. (Nama) .. ( Jawatan ) b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( jika ada )


Pendahuluan Diri diberi RM .. .. ..

Tolak Tuntutan Sekarang Baki Dituntut / Baki dibayar sekarang

RM RM

Catatan : (*) ( ** ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. - potong yang tidak berkenaan.

/6-

FORMAT B KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Nama Jawatan Hakiki :KONG PANG HO . :DGA 29 ... Kenderaan Jenis : .... Myvi Nombor : AGA 1899 Kuasa Kelas : .... 1300 cc : .... D

Jabatan/Bahagian :SJK(C) PHUI YING, ... SIMPANG PULAI, 31300 KG. ... KEPAYANG. IPOH. PERAK. ... Kepada Ketua Jabatan / Bahagian Saya KONG PANG HO

dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan

kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat seperti berikut dan menuntut elaun hitungan kilometer kelas D . Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan Km Pergi & Balik

2-2-2012

SJK C SAM CHAI, IPOH SJK C SAM CHAI, IPOH

Memilih Pemain Bola Keranjang MSSPK

24.0

8-2-2012 HINGGA 10-2-2012 14-2-2012

Melatih Pemain Bola Keranjang MSSPK

72.0

PKG Seri Ampang

Mesyuarat Penyelarasan Guru Penyelaras Bestari Kali 1/2012 Kejohanan Bola Keranjang Negeri Perak 2012 sebagai Penolong Jurulatih

34.0

17-2-2012 HINGGA 20-2-2012

TELUK INTAN

274.0

JUMLAH:
Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :1) Untuk Memudahkan saya menyempurnakan tugas. 2) Untuk memasikan supaya sampai ke tempat yang dituju tepat pada masanya tanpa gangguan 3) Membawa peralatan/dokumen Tarikh: 29 FEBUARI 2012 .. Tandatangan Pegawai

404 km

(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu diluluskan. * Penggunaan kenderaan melebihi 240 KM sehala juga diluluskan.

Tarikh: 29 FEBUARI 2012

.. (Tandatangan Pengarah/Timbalan/ Ketua Sektor dan Cop Rasmi)

FORMAT B KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA Nama :LOONG MEE FUN . Kenderaan Jenis : .... Nombor : .... Kuasa Kelas : .... : ....

Jawatan Hakiki :PPPLD GRED DGA34 ... Jabatan/Bahagian :SJK(C) PHUI YING, ... SIMPANG PULAI, 31300 KG. ... KEPAYANG. IPOH. PERAK. ... Kepada Ketua Jabatan / Bahagian Saya LOONG MEE FUN

dengan ini memohon kebenaran tuan untuk menggunakan

kereta saya sendiri dalam menjalankan tugas rasmi ke tempat-tempat seperti berikut dan menuntut elaun hitungan kilometer kelas. 0 Tarikh Tempat Dilawati Jenis Tugas Hitungan Km Pergi & Balik

JUMLAH:
Sebab-sebab mengapa kereta saya perlu digunakan adalah :1) Untuk Memudahkan saya menyempurnakan tugas. 2) Untuk memasikan supaya sampai ke tempat yang dituju tepat pada masanya tanpa gangguan 3) Membawa peralatan/dokumen Tarikh: 04.1.20087

75.0 km

.. Tandatangan Pegawai

(Dipenuhkan oleh Ketua Jabatan) Saya mengaku bahawa adalah amat mustahak bagi pegawai ini menggunakan kereta beliau dalam perjalanan tersebut di atas dan permohonan itu diluluskan. * Penggunaan kenderaan melebihi 240 KM sehala juga diluluskan.

Tarikh:

04.1.20087 (Tandatangan Pengarah/Timbalan/ Ketua Sektor dan Cop Rasmi)

rose/pt17/07