:
:
:
Biodata
Nama bayi
Jenis kelamin
Tanggal lahir /umur
:
:
:
Ibu
Nama
Umur
Agama
Suku/bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Telepon/Hp
Ayah
:
:
:
:
:
:
:
:
DATA SUBYEKTIF
1. Alasan datang/kunjungan :
................................................................................................................
2. Keluhan utama
................................................................................................................
3. Riwayat penyakit sekarang
...............................................................................................................
4. Riwayat penyakit keluarga
................................................................................................................
5. Respon keluarga
...............................................................................................................
:
: ya/tdk
:
:
II
BCG
HEPATITIS B
ANTI POLIO
DPT
CAMPAK
Imunisasi ulang
Keterangan
IV
c. Uji skrining
:
d. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
...........................................................................................................
e. Riwayat psikososial
..........................................................................................................
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum
:
b. Kesadaran
:
c. Tanda vital
Tekanan darah
:
Nadi
:
Pernafasan
:
Suhu
:
d. Status gizi
BB
:
kg
PB
:
cm
LK
:
cm
LLA
:
cm
e. Kulit
:
f. Kuku
:
g. Kelenjar getah bening/limfe (palpasi leher atau inguinal)
2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Rambut
Ubun-ubun
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
b. Leher
c. Dada
:
:
:
:
:
:
:
:
:
d. Payudara
Bentuk
:
Benjolan
:
Puting susu
:
Pengeluaran
:
Keluhan
:
e. Abdomen
:
f. Anus dan rektum
:
g. Genetalia
:
h. Tulang belakang
:
i. Ekstremitas
:
j. Neurologis
:
3. Pemeriksaan penunjang :
4. Pemeriksaan Laboratorium:
Darah
:
Urine
:
5. Catatan medik lainnya
Riwayat imunisasi
Riwayat pemberian vit. A
TTD
(nama bidan)
Ket : dilampiri MTBS