Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN KASUS

1. Identitas Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Kebangsaan Tanggal MRS Status Pasien 2. Anamnesis Keluhan utama: penurunan kesadaran Riwayat penyakit sekarang: Pasien merupakan rujukan dari RSUD Jembrana dengan diagnosis cedera kepala berat (CKB). Pasien tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 5 jam SMRS. Riwayat sadar tidak ada. Muntah proyektil 2x dalam perjalanan dari RSUD Jembrana. Riwayat Penyakit Terdahulu Riwayat alergi maupun penyakit sistemik disangkal oleh keluarga. Riwayat Pengobatan Selama di RSUD Jembrana pasien mendapat terapi infuse RL 8 flask, kalnex (asam traneksamat) 2 ampul, cefotaxime 1 gr IV, ondansetrone 1 ampul. 3. Pemeriksaan Fisik Status Present Keadaan sakit umum GCS Kesadaran Tekanan darah : : : : tampak sakit berat E1V1M2 koma 120/70 mmHg : : : : : : : : : STR 18 tahun Laki-laki Asrama Kodim Jembrana Pelajar Hindu Indonesia 18 Desember 2012 Rawat inap

Nadi Respiration Rate Temp aksila SpO2 Status General Kepala Mata THT Thoraks Abdomen Ekstremitas Genitalia

: : : :

100 kali/menit 24 kali/menit 37,00C 100% dengan sungkup muka 6 L/menit

: : : : : : :

Cephal hematoma luas di kepala kanan RP +/+ isokor, anemia -/-, odem palpebra +/terpasang guedel Terlihat darah keluar dari telinga kanan dan hidung cor : S1S2 tunggal reguler murmur (-) pulmo: jejas di dada kanan, ves +/+, rh -/-, wh -/distensi (-), bising usus (+) normal, timfani, hepar/lien tak teraba keempat ekstremitas dingin, oedema (-) di keempat ekstremitas, luka-luka lecet di keempat ekstremitas terpasang kateter dengan produksi urine sebanyak 500 cc

4. Pemeriksaan penunjang Darah lengkap Wbc : 9,2 x 103 /L Hgb : 13,4 g/dL Hct : 43,1 % Plt : 510 x 103 /L dalam batas normal

Foto thorax :

CT scan

5. Diagnosis EDH frontotemporoparietal D (volume 60-80 cc) + shifting 1 cm 6. Penatalaksanaan Co/ dr. Golden, Sp.BS - O2 6L/menit - IVFD RL 20 tetes/menit - Manitol 250 cc dalam 15 menit - Serenace 1 amp bolus IV - Cithicolin 1 gr bolus IV - Trepanasi + evakuasi clot CITO

I. PENDAHULUAN Hematoma epidural adalah salah satu jenis perdarahan intracranial yang paling sering terjadi karena fraktur tulang tengkorak. Otak di tutupi oleh tulang tengkorak yang kaku dan keras. Otak juga di kelilingi oleh sesuatu yang berguna sebagai pembungkus yang di sebut dura. Fungsinya untuk melindungi otak. menutupi sinus-sinus vena dan membentuk periosteum tabula interna. Ketika seseorang mendapat benturan yang hebat di kepala kemungkinan akan terbentuk suatu lubang, pergerakan dan otak mungkin akan menyebabkan pengikisan atau robekan dan pembuluh darah yang mengelilingi otak dan dura, ketika pembuluh darah mengalami robekan maka darah akan terakumulasi dalam ruang antara dura dan tulang tengkorak, keadaan inilah yang di kenal dengan sebutan hematoma epidural. Hematoma epidural sebagai keadaan neurologis yang bersifat emergency dan biasanya berhubungan dengan linear fraktur yang memutuskan arteri yang Iebih besar, sehingga menimbulkan perdarahan. Venous epidural hematom berhubungan dengan robekan pembuluh vena dan berlangsung perlahan-lahan. Arterial hematom terjadi pada middle meningeal artery yang terletak di bawah tulang temporal. Perdarahan masuk ke dalam ruang epidural. bila terjadi perdarahan arteri maka hematom akan cepat terjadi, II. PATOFISIOLOGI Pada hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan dura meter. Pendarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.(8) Arten meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalul foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural. desakan oleh hematoma akan melepaskan durameter lebih lanjut dan tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan in menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Tekanan dan herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius). Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil dan ptosis kelopak mata. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini menyebabkan kelemahan respons motorik

kontralateral. refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif. Dengan makin membesarnya hematoma. maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kekakuan deserebrasi dan gangguan tanda-tanda vital dan fungsi pernafasan. Karena perdarahan ini berasal dan arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid. Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada epidural hematom. Epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan din dan tidak pernah mengalami fase sadar. Epidural hematoma merupakan kasus yang paling emergensi di bedah sarat karena progresifitasnya yang cepat karena durameter melekat erat pada sutura sehingga langsung mendesak ke parenkim otak menyebabkan mudah herniasi trans dan infra tentorial. Karena itu setiap penderita dengan trauma kepala yang mengeluh nyeni kepala yang berlangsung lama, apalagi progresif memberat harus segera di rawat dan diperiksa dengan teliti. III. GAMBARAN KLINIS Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti mi seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti mi harus di observasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dan cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak : penurunan kesadaran, bisa sampai koma, bingung, penglihatan kabur, nyeri kepala yang hebat, keluar cairan darah dan hidung atau telinga, tampak luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala, mual, pusing, pupil anisokor. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. lnilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran

sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. IV. GAMBARAN RADIOLOGI Dengan CT-scan dan MRI, perdarahan intrakranial akibat trauma kepala lebih mudah dikenali. Pada foto polos kepala, kita tidak dapat mendiagnosa pasti sebagai epidural hematoma. Dengan proyeksi Antero-Posterior (A-P), lateral dengan sisi yang mengalami trauma pada film untuk mencari adanya fraktur tulang yang memotong sulcus arteria meningea media. Pemeriksaan CT-Scan dapat menunjukkan lokasi, volume, efek. dan potensi cedara intracranial lainnya. Pada epidural biasanya pada satu bagian saja (single) tetapi dapat pula terjadi pada kedua sisi (bilateral), berbentuk bikonfeks, paling sering di daerah temporoparietal. Densitas darah yang homogen (hiperdens). berbatas tegas. midline terdorong ke sisi kontralateral. Terdapat pula garis fraktur pada area epidural hematoma, Densitas yang tinggi pada stage yang akut, ditandai dengan adanya peregangan dan pembuluh darah. MRI akan menggambarkan massa hiperintens bikonveks yang menggeser posisi duramater, berada diantara tulang tengkorak dan duramater. MRI juga dapat menggambarkan batas fraktur yang terjadi. V. PENATALAKSANAAN Penanganan darurat : dekompresi dengan trepanasi sederhana, kraniotomi untuk mengevakuasi hematom. Terapi medikamentosa : elevasi kepala 300 dan tempat tidur setelah memastikan tidak ada cedera spinal atau gunakan posisi trendelenburg terbalik untuk mengurang tekanan intracranial dan meningkakan drainase vena. Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah golongan dexametason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg tiap 6 jam). mannitol 20% (dosis 1-3 mgkgBB/hari) yang bertujuan untuk mengatasi edema cerebri yang terjadi, Dianjurkan untuk memberikan terapi profilaksis dengan fenitoin sedini mungkin (24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya focus epileptogenic dan untuk penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin. Barbiturat dapat dipakai unuk mengatasi tekanan inrakranial yang meninggi dan mempunyai efek protektif terhadap otak dari anoksia dan iskemik. Terapi Operatif di lakukan bila terdapat : volume hamatom > 30 ml, keadaan pasien memburuk, pendorongan garis tengah > 3 mm. lndikasi operasi di bidang bedah saraf adalah

untuk life saving dan untuk fungsional saving. Jika untuk keduanya tujuan tersebut maka operasinya menjadi operasi emergenci. Indikasi evakuasi life saving adalah efek masa yang signifikan. Efek massa dengan volume > 20 cc dengan midline shift> 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif serta tebal epidural hematoma > 1 cm dengan midline shift > 5 mm dengan penurunan klinis yang progresif. VI. PROGNOSIS Prognosis tergantung pada lokasinya ( infratentorial lebih jelek), besarnya, kesadaran saat masuk kamar operasi. Jika ditangani dengan cepat, prognosis hematoma epidural biasanya baik. karena kerusakan otak secara menyeluruh dapat dibatasi. Angka kematian berkisar antara 7- 15% dan kecacatan pada 5-10% kasus. Prognosis sangat buruk pada pasien yang mengalami koma sebelum operasi.

Borang Laporan Kasus Epidural Hematoma Topik: Epidural Hematoma Tanggal (kasus): 18 Desember 2012 Presenter : dr. Friska Natalia Yuwono Tanggal presentasi : 22 Maret 2013 Pendamping : dr. Desak Nyoman Puriani Tempat presentasi : RSAD Denpasar Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Laki-laki, 18 thn, dengan keluhan tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas Tujuan: Mengetahui diagnosis, penatalaksanaan serta prognosis penderita dengan epidural hematoma Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data pasien: Nama: STR No. Registasi: Nama klinik: RSAD Denpasar Telp: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/gambaran Klinis: EDH, pasien tidak sadar setelah mengalami KLL, muntah proyektil 2x 2. Riwayat pengobatan: infuse RL 8 flask, kalnex (asam traneksamat) 2 ampul, cefotaxime 1 gr IV, ondansetrone 1 ampul 3. Riwayat kesehatan/penyakit: Riwayat penyakit sistemik disangkal. Riwayat alergi disangkal 4. Riwayat keluarga: Riwayat penyakit sistemik disangkal 5. Riwayat sosial: Pasien merupakan seorang mahasiswa. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal 6. Lain-lain : Daftar pustaka:

1. Anderson S. McCarty L. Cedera Susunan Saraf Pusat, Patofisiologi, edisi 4, Anugrah P.EGC, Jakarta, 1995, 1014-1016 2. Hafid A, Epidural Hematoma, Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC, Jakarta, 2004, 818-819 3. Mc.Donald D., Epidural Hematoma, www.emedicine.com Hasil pembelajaran : 1. Mengenal epidural hematoma. 2. Mendiagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang . 3. Memberikan terapi awal pada pasien dengan epidural hematoma 4. KIE kepada pasien maupun keluarga mengenai prognosis

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio Subjektif Pasien merupakan rujukan dari RSUD Jembrana dengan diagnosis cedera kepala berat (CKB). Pasien tidak sadar setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 5 jam SMRS. Riwayat sadar tidak ada. Muntah proyektil 2x dalam perjalanan dari RSUD Jembrana. Objektif Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang mendukung diagnosis EDH. Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan hasil CT Scan Assessment Diagnosa CKB ditegakkan melalui penilaian GCS, sedangka diagnose EDH ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang CT Scan. Plan o Diagnosis Standard baku untuk menegakkan diagnosa EDH adalah dengan pemeriksaan imaging seperti CT scan o Terapi Terapi awal yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan survey primer, menjaga agar kondisi pasien stabil o Konsultasi Konsultasi ke bagian bedah saraf