PRESENTASI KASUS

ABSES HEPAR

Diajukan Kepada Yth. Dr. I Gede Arinton , SpPD. M.Com.

Disusun Oleh : Andri Prahudi (96310011/UMY)

SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2003

SMF. Penyakit Dalam RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

LAPORAN KASUS
Penderita Nama Umur Alamat Ruang : Tn. MJ : 40 tahun : Sumbang Banyumas : Soka Kelamin : Laki-laki Penyusun Nama FK : Andri Prahudi (96310011) : UMY

Fasilitator : Dr. I Gede Arinton, Sp.PD.M.Com

1.

Keluhan Utama : Masalah : 1. 2. 3 4. 5. 6.

Nyeri perut di bagian kanan atas

Demam Menggigil Mual Badan lemes (malaise) Nafsu makan menurun (anoreksia) Berat badan menurun

2. Riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan riwayat keluarga yang relevan dengan keluhan utama. A. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian kanan atas yang terus menerus sejak 2 minggu, perut dirasakan makin membesar dan terasa kencang, pasien merasa sulit untuk bergerak dan berjalan. Selain itu pasien juga mengeluh badan panas, menggigil, mual, nafsu makan menurun dan berat badan menurun.

Sering pula pasien mengeluh kalau badannya terasa lemes dan cepat lelah. Keluhan tersebut berkurang setelah diberi obat. Pasien tidak mengeluh adanya bercak-bercak merah pada dada bagian atas punggung, lengan atas maupun pada telapak tangan. Juga tidak ada keluhan muntah, BAB normal, BAK normal. Pasien tidak mengeluh adanya sesak nafas maupun berdebar-debar, juga tidak ada udem. B. Riwayat Penyakit Dahulu : Sebelumnya pasien pernah dirawat di RS Sinar Kasih dengan keluhan rasa sakit di perut bagian kanan atas C. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kuning. 4. Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dan kenapa ? Pemeriksaan fisik secara umum berpengaruh pada penatalaksanaan awal saat pasien datang, baik itu dalam kasus kegawatdaruratan maupun non kegawatdaruratan. Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Sedang : Compos mentis : Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu memerlukan penatalaksanaan secepatnya. : 120/80 mmHg : 74 x/menit : 22 kali/menit, : 38 C.

Pada pasien ini tidak ditemukan adanya tanda-tanda kegawatdaruratan yang

Pemeriksaan kepala Rambut Mata Pemeriksaan leher Pemeriksaan dada Dinding dada C/P Pemeriksaan abdomen Inspeksi Palpasi

: Venektasi (-), (untuk mengetahui adanya tanda-tanda gagal jantung kanan) : Tidak mudah rontok (untuk mengetahui adanya tandatanda kegagalan hati) : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+) (untuk mengetahui adanya tanda-tanda meningkatnya bilirubin) : JVP tidak meningkat (untuk mengetahui adanya tandatanda gagal jantung kanan) : Spider naevi (untuk mengetahui adanya tanda-tanda hipertensi portal) : dbn : Perut membuncit ke arah perifer : Hepar, teraba 4 jari BAC Lien tidak teraba Undulasi cairan (-) Nyeri tekan perut kanan atas (+)

Perkusi Auskultasi hepar Pemeriksaan ekstremitas Superior Inferior tanda hipertensi portal.

: Redup di perut bagian kanan atas, timpani : BU (+) N

Pemeriksaan dari inspeksi perkusi adalah untuk mengetahui adanya pembesaran

: Udem (-), telapak tangan eritema palmaris (-/-) : Udem (-)

Pemeriksaan dari superior maupun inferior adalah untuk mengetahui adanya tanda-

5.

Bagaimana informasi pada 4 membantu untuk mendukung hipotesis ? Hipotesis kami adalah Abses hepar, DD :Hepatitis kronis, tumor hepar Pada pemeriksaan fisik ditemukan : 1) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut membuncit ke arah perifer : Hepar, teraba 4 jari BAC Lien tidak teraba Undulasi cairan (-) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Perkusi Auskultasi 2) Pemeriksaan mata 6. : Redup di perut bagian kanan atas, timpani : BU (+) N : Sklera ikterik (+/+)

Pemeriksaan penunjang apa yang dibutuhkan untuk mendukung Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan adalah pemeriksaan darah

hipotesis dan terangkan rasionalisasinya. lengkap, urin lengkap, fese lengkap, kimia darah, USG, CT dan MRI. Pemeriksaan tersebut untuk mengetahui adanya tanda-tanda penyakit yang curigai. Penyakit-penyakit penyerta seperti anemia, infeksi baik akut maupun kronik, kelainan hepar, jantung maupun ginjal. a. Pemeriksaan darah lengap - Hb - AL - Hmt - AE - AT - MCV - MCH : 10,2 : 28.300 : 32 : 3,98 : 251.000 : 81,7 : 25,6 (13-16 g/dl) (5.000-10.000 / L) (37-45%) (4-5 juta/ml) (150-400 ribu/ml) (82-92 pq) (73-31%)

- MCHC b. Pemeriksaan kimia darah - Bilirubin total - Bilirubin direk - Bilirubin indirek - SGOT - SGPT - Ureum darah - Kreatinin darah - GDS c. CT, MRI dan USG

: 31,4

(32-36%

: 5,53 : 4,56 : 0,97 : 173 : 124 : 86 : 1,34 : 80

(0,3-1,0 mg/dl) (0,4 mg/dl) (0,6 mg/dl) ( 25 UI/L) ( 29 UI/L) (10-50 mg/dl) (0,5-1,2 mg/dl) (< 200 mg/dl)

Terutama untuk drainase, diagnosis biaya relatif murah, tidak ada radiasi. 7. Apa diagnosis Saudara ?

, sedangkan USG cepat non invasif,

Abses hepar DD : Hepatitis keonis, tumor hepar. 8. Pertahankan rasionalisasi sdr. untuk mencapai diagnosis yaitu dengan literatur (cantumkan) dengan mekanisme dasar ilmu. Dalam menegakkan diagnosis, kami melihat berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (USG) dan dapat saya simpulkan sebagai berikut : Anamnesis : - Nyeri perut di bagian kanan atas - Demam - Menggigil - Mual - Badan lemas (malaise) - Nafsu makan menurun (anoreksia)

- Berat badan menurun

Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan mata : Sklera ikterik (+/+) Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut membuncit ke arah perifer : Hepar, teraba 4 jari BAC Lien tidak teraba Undulasi cairan (-) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Perkusi Auskultasi : Redup di perut bagian kanan atas, timpani : BU (+) N

Pemeriksaan Penunjang : USG 9. Terangkan pemilihan pengelolaan dengan literatur A. Non Farmakologi - Diet - Drainase B. Farmakologi - Antibiotik 9. Tentukan Prognosis Prognosis abses hepar sangat ditentukan diagnosis dini, lokasi yang sangat akurat dapat ditetapkan dengan ultrasonografi, pemberian antibiotik perioperatif dan aspirasi perkutan atau drainase secara bedah.

Literatur :

1. Julius, 1996, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta. 2. Price SA, Wilson LM, 1993, Patofisiologi, Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Bagian I, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 3. Mattingly D, Seward S, 1996, Bedside Diagnosis, Edisi 13, Gadjah Mada University Press, Yogyakarta. 4. Ganiswara SG, 1995, Farmakologi dan terapi, Edisi 4, Penerbit Gaya Baru, Jakarta. 5. Widmann RK, 1994, Tinjauan Klinis Atas Hasil Pemeriksaan Laboartorium, Edisi 9, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.

SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

Telah dipresentasikan pada tanggal Menyetujui Pembimbing

Dr. I Gede Arinton , SpPD. M.Com.

10