Anda di halaman 1dari 1

..., Nomor Lampiran Perihal : : : Permohonan Izin Tempat Usaha (SITU) Kepada Yth, Bapak Bupati Banyumas Cq.

Kabag. Adm. Perekonomian diJawa Tengah

SURAT PERMOHONAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : :

Dengan ini saya mengajukan permohonan diatas kertas bermatrai Rp. 3.000; kehadapan bapak, yang mana maksudnya ialah meminta Surat Izin Tempat Usaha (SITU) : Nama Tempat Usaha : Bidang Usaha : Yang terletak di : ...Kelurahan ....KecamatanKemudian saya berjanji kepada Bapak, akan mematuhi segala ketentuan/ peraturan dan petunjuk yang diberikan atas usaha yang akan saya kelola. Untuk pertimbangan Bapak lebih lanjut bersama ini saya lampirkan 1 (Satu) berkas persyaratan. Demikian permohonan ini saya ajukan, semoga bapak berkenan mengabulkannya, terima kasih.

Diketahui : Lurah/ Kepala Desa

Pemohon,

Anda mungkin juga menyukai