PRESENTASI KASUS Anestesi Umum menggunakan LMA Untuk Tindakan Appendiktomi Pada Pasien Appendisitis Dengan Status ASA II

Diajukan Kepada : dr. Kurnianto Trubus, M.kes, Sp.An

Disusun Oleh : Aditya Andika Muchtar 2007.031.0004

BAGIAN ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF RSD PANEMBAHAN SENOPATI BANTUL PROGRAM PENDDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2012

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan Presentasi Kasus dengan judul Anestesi Umum menggunakan LMA Untuk Tindakan Appendiktomi Pada Pasien Appendisitis Dengan Status ASA II

Tanggal :

Oktober 2012 Oleh :

Aditya Andika Muchtar

Mengetahui, Dokter pembimbing,

dr. Kurnianto Trubus, M.kes, Sp.An

BAB I STATUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal periksa Diagnosis : Ny. RP : 32 tahun : Perempuan : Kersen RT 05 Bantul : Ibu Rumah Tanggal : 9 Oktober 2012 : Apendisitis

B. ANAMNESIS (Dilakukan secara autoanamnesis, pada tanggal 9 Oktober 2012 di bangsal Bedah dengan melihat rekam medis pasien atas izin dokter yang merawat) 1. Keluhan utama Nyeri perut sebelah kanan bawah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan utama nyeri pada perut kanan bawah, keluhan dirasakan sejak 2 minggu lalu, awalnya nyer dirasakan + 1 bulan lalu didaerah perut atas lalu berpindah ke kanan bawah, mual (-), muntah (), demam (-), BAB dan BAK lancar seperti biasa. Riwayat merokok (-). 3. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma Riwayat Hipertensi Riyawat Penyakit Jantung Riwayat Diabetes Melitus Riwayat alergi Riwayat Gastristis 4. Riwayat Keluarga Riwayat penyakit serupa pada keluarga disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : (+) bila memakan udang : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign A : Clear, TMD > 6.5 cm , M I B : Spontan, RR : 16x/menit, vesikuler (+/+), wheezing (-/-), Ronkhi (-/-) C : TD = 110/70 mmHg, N = 76x/menit, S1-S2 reguler D : compos mentis, E4V5M6 : Baik : Compos mentis

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Thorak Foto 2. EKG 3. EEG 4. Laboratorium Hb AE HMT PPT C. PTT HbSAg : 10,6 : 5,69 : 32.1 : 13,4 detik : 13,6 detik : negatif Al AT : 5,1 : 299 : Cor dan Pulmo dalam batas normal : normal sinus rithym : Tidak dilakukan

E/B/B/S/L/M : 10/0/3/48/35/4 APTT C. APTT : 29,6 detik : 32,0 detik

E. DIAGNOSIS KERJA Pre Op. apendiktomi apendisitis dengan status fisik ASA II Rencana General Anestesi

F. PENATALAKSANAAN 1. Persiapan Operasi Lengkapi Informed Consent Anestesi Puasa 8 jam sebelum operasi Injeksi Dexametason 2 x 10 mg (pukul 22.00 & 06.00) Tidak menggunakan perhiasan/kosmetik Tidak menggunakan gigi palsu
4

Memakai baju khusus kamar bedah : Midazolam 2,5 mg; Fentanyl 50 g : Apendisitis Kronis : Post Apendiktomi a/i Apendisitis : General Anestesi : Semi Closed, napas spontan assist, LMA no.3

2. Premedikasi 3. Diagnosis Pra Bedah 4. Diagnosis pasca Bedah 5. Jenis Anestesi 6. Teknik

7. Induksi 8. Pemeliharaan 9. Obat-obat 10. Jenis Cairan

: Propofol 100 mg : 02, N2O, Sevoflurane : Ondansentron 4 mg, Ketorolac 30 mg : Ringer laktat

11. Kebutuhan cairan selama Operasi MO PP SO Keb. Cairan jam I : 90 cc : 720 cc : 270 cc : 540 cc

Keb. Cairan jam II/III : 270 cc EBV : 2925 cc

12. Instruksi Pasca Bedah Posisi Infus Antibiotik Analgetik Anti muntah Lain-lain : Supine : Ringer laktat 20 tpm : Sesuai dr. Operator : Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam/IV mulai jam 17.35 : Inj. Ondansentron 4 mg/8 jam/IV K/P mulai jam 17.35 : - Awasi Vital sign dan KU - Jika sadar penuh, Peristaltik (+) , mual (-), muntah (-), coba minum makan perlahan. - Bed rest 24 jam post op. 13. Lama Operasi : 45 menit 14. Maintanence anastesi B1 (Breathing) : Suara nafas vesikuler, nafas terkontrol,
5

B2 (Bleeding) B3 (Brain) B4 (Bladder) B5 (Bowel) B6 (Bone)

:Perdarahan 80 cc : Pupil Isokor :tidak terpasang kateter : BU (-) : Intak

15. Monitoring pasca Operasi Skor Lockharte/Aldrete Pasien Jam I (per 15) Aktivitas Respirasi Sirkulasi Kesadaran 2 2 2 1 Jam II Jam III Jam IV

Warna kulit 2 Skor total 10

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Apendisitis 1. Definisi Appendicitis adalah peradangan yang terjadi pada Appendix vermicularis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering pada anak-anak maupun dewasa. Appendicitis akut merupakan kasus bedah emergensi yang paling sering ditemukan pada anak-anak dan remaja. Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun.

2. Insidensi Terdapat sekitar 250.000 kasus appendicitis yang terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya dan terutama terjadi pada anak usia 6-10 tahun. Appendicitis lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 3:2. Bangsa Caucasia lebih sering terkena dibandingkan dengan kelompok ras lainnya. Insidensi Appendicitis acuta di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang, tetapi beberapa tahun terakhir angka kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini disebabkan oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari. Appendicitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insidensi pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insidensi lelaki lebih tinggi.

3. Anatomi Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm), dan berpangkal di caecum. Lumennya sempit di
7

bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya4. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang caecum, di belakang colon ascendens, atau di tepi lateral colon ascendens. Gejala klinis appendicitis ditentukan oleh letak apendiks. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n.vagus yang mengikuti a.mesenterica superior dan a.apendikularis, sedangkan

persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. Oleh karena itu, nyeri visceral pada appendicitis bermula di sekitar umbilicus. Pendarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi apendiks akan mengalami gangren.

4. Fisiologi Apendiks menghasilkan lender 1-2ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada pathogenesis appendicitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limfa disini kecil sekali jika dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

5. Etiologi Appendicitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendix sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Appendicitis umumnya terjadi karena infeksi bakteri. Penyebab obstruksi yang paling sering adalah fecolith. Fecolith ditemukan pada sekitar 20% anak dengan appendicitis. Penyebab lain dari obstruksi appendiks meliputi: 1. 2. 3. 4. Hiperplasia folikel lymphoid Carcinoid atau tumor lainnya Benda asing (pin, biji-bijian) Kadang parasit. Penyebab lain yang diduga menimbulkan Appendicitis adalah ulserasi mukosa appendix oleh parasit E. histolytica. Berbagai spesies bakteri yang dapat diisolasi pada pasien appendicitis yaitu: Bakteri aerob fakultatif Escherichia coli Viridans streptococci Pseudomonas aeruginosa Enterococcus Bakteri anaerob Bacteroides fragilis Peptostreptococcus micros Bilophila species Lactobacillus species

6. Patofisiologis Appendicitis terjadi dari proses inflamasi ringan hingga perforasi, khas dalam 24-36 jam setelah munculnya gejala, kemudian diikuti dengan pembentukkan abscess setelah 2-3 hari. Appendicitis dapat terjadi karena berbagai macam penyebab, antara lain obstruksi oleh fecalith, gallstone, tumor, atau bahkan oleh cacing (Oxyurus vermicularis), akan tetapi paling sering disebabkan obstruksi oleh fecalith dan kemudian diikuti oleh proses peradangan. Hasil observasi epidemiologi juga menyebutkan bahwa obstruksi fecalith adalah penyebab terbesar, yaitu sekitar 20% pada ank dengan appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi appendiks. Hiperplasia folikel limfoid appendiks juga dapat menyababkan obstruksi lumen. Insidensi

terjadinya appendicitis berhubungan dengan jumlah jaringan limfoid yang hyperplasia. Penyebab dari reaksi jaringan limfatik baik lokal atau general misalnya akibat infeksi Yersinia, Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba, Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enteric atau sistemik, seperti measles, chicken pox, dan cytomegalovirus. Pasien dengan cyctic fibrosis memiliki peningkatan insidensi appendicitis akibat perubahan pada kelenjar yang mensekresi mucus. Carcinoid tumor juga dapat mengakibatkan obstruksi appendiks, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200 tahun, benda asaning seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam terjadinya appendicitis. Trauma, stress psikologis, dan herediter juga mempengaruhi terjadinya appendicitis. Awalnya, pasien akan merasa gejala gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan kebiasaan BAB yang minimal, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada diagnosis appendicitis, khususnya pada anak-anak. Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10. Adanya distensi yang semakin bertambah menyebabkan mual dan muntah, dalam beberapa jam setelah nyeri. Jika mual muntah timbul lebih dulu sebelum nyeri, dapat dipikirkan diagnosis lain. Appendiks yang obstruksi merupakan tempat yang baik bagi bakteri untuk berkembang biak. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal, terjadi gangguan aliran limf, terjadi oedem yang lebih hebat. Akhirnya peningkatan tekanan menyebabkan obstruksi vena, yang mengarah pada iskemik jaringan, infark, dan gangrene. Setelah itu, terjadi invasi bakteri ke dinding appendiks; diikuti demam, takikardi, dan leukositosis akibat kensekuensi pelepasan mediator inflamasi dari jaringan yang iskemik. Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan
10

nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burneys. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada appendiks retrocaecal atau pelvic, nyeri somatic biasanya tertunda karena eksudat inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sampai saat terjadinya rupture dan penyebaran infeksi. Nyeri pada appendiks retrocaecal dapat muncul di punggung atau pinggang. Appendiks pelvic yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter atau vesica urinaria pada appendicitis dapat menyebabkan nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine. Perforasi appendiks akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau peritonitis umum. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah perforasi dan kemampuan pasien berespon terhadap adanya perforasi. Tanda perforasi appendiks mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6oC, leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48 jam tanpa perforasi. Secara umum, semakin lama gejala berhubungan dengan peningkatan risiko perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena tidak adanya jaringan lemak omentum. Anak yang lebih tua atau remaja lebih memungkinkan untuk terjadinya abscess yang dapat diketahui dari adanya massa pada pemeriksaan fisik. Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.

7. Diagnosis 1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama

11

a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah. b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda. 2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien. 3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5. Gambaran klinis apendisitis akut Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler

Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign) Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign) Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari apendiks.

12

1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses. 2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan gejala significant. 3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum. 4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis a. Rovsings sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi kuadran kiri bawah. b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri. c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang. Pemeriksaan Laboratorium : 1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis5. 2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah. Pemeriksaan X-Ray : 1. Foto polos abdomen menunjukkan lokalileuskuadrankanan bawahataufecalithradiopak. 2. USG abdomen 3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema
13

akan mengisi defek pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak penelitian apendisitis. Alvarado Skor Semua penderita dengan suspek Appendicitis acuta dibuat skor Alvarado dan diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: skor < 6 & > 6. Selanjutnya dilakukan Appendectomy, setelah operasi dilakukan

pemeriksaan PA terhadap jaringan Appendix dan hasilnya diklasifikasikan menjadi 2 kelompok yaitu: radang akut dan bukan radang akut11. Tabel Alvarado scale untuk membantu menegakkan diagnosis Manifestasi Gejala Adanya migrasi nyeri Anoreksia Mual/muntah Tanda Nyeri RLQ Nyeri lepas Febris Laboratorium Leukositosis Shift to the left Total poin Keterangan: 0-4 : kemungkinan Appendicitis kecil 5-6 : bukan diagnosis Appendicitis 7-8 : kemungkinan besar Appendicitis 9-10 : hampir pasti menderita Appendicitis Bila skor 5-6 dianjurkan untuk diobservasi di rumah sakit, bila skor >6 maka tindakan bedah sebaiknya dilakukan. Skor 1 1 1 2 1 1 2 1 10

8.

Penatalaksanaan 1. Apendiktomi adalah terapi utama 2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai: a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan. b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa komplikasi apendisitis

14

c. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus apendisitis ruptur atau dengan abses. d. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis rupture dengan peritonitis diffuse.

B. Tata Laksana Anestesi dan Terapi Intensif pada Tindakan Apendiktomi 1. Batasan Tindakan anestesi yang dilakukan pada operasi pengangkatan appendix. 2. Masalah anestesi dan terapi intensif Ancaman depresi nafas akibat manipulasi abdomen Perdarahan luka operasi

3. Penatalaksanaan Anestesi dan terapi intensif Penilaian status pasien Evaluasi status generalis dengan pemeriksaan fisik dan penunjang yang lain sesuai dengan indikasi 4. Persiapan Pra Operatif Persiapan rutin Persiapan donor

5. Premedikasi Diberikan secara intravena 30 45 menit pra induksi dengan obatobat sebagai berikut: Midazolam : 0,05 0,10 mg/kgBB Fentanyl : 1-2 g/kgBB

6. Pilihan Anestesi Anestesi umum inhalasi (imbang) dengan pemasangan LMA atau pipa endotrakea. 7. Terapi Cairan dan Tranfusi Diberikan cairan pengganti perdarahan apabila perdarahan yang terjadi < 20 % dari perkiraan volume darah dan apabila > 20%, berikan tranfusi darah.
15

8. Pemulihan Anestesi Segera setelah operasi, hentikan aliran obat anesthesia, berikan oksigen 100% Berikan obat penawar pelumpuh otot Bersihkan jalan nafas Ekstubasi dilakukan setelah pasien nafas spontan dan adekuat serta jalan nafas sudah bersih 9. Pasca bedah/anestesi Dirawat diruang pulih, sesuai dengan tata laksana pasca anestesi Perhatian khusus pada periode ini adalah ancaman depresi nafas akibat nyeri dan kompresi luka operasi Pasien dikirim kembali keruangan setelah memenuhi kriteria penegeluaran

C. General Anestesi Tindakananestesi dilakukan dengan menghilangkan nyeri secara sentral disertai hilangnya kesadaran dan bersifat pulih kembali atau reversible. Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor terjadinya kecelakaan dalam anestesia. Sebelum pasien dibedah sebaiknya dilakukan kunjungan pasien terlebih dahulu sehingga pada waktu pasien dibedah pasien dalam keadaan bugar. Tujuan kunjungan praanestesi adalah untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Sebelum pasien diberi obat anestesi, langkah selanjutnya adalah dilakukan premedikasi yaitu pemberian obat sebelum induksianestesi diberi dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun darianestesi diantaranya : Meredakan kecemasan dan ketakutan Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus Mengurang mual dan muntah pasca bedah Mengurangi isi cairan lambung

16

Membuat amnesia Memperlancar induksi anestesi Meminimalkan junmlah obat anestesi Mengurangi reflek yang membahayakan.

1. Obat Premedikasi a. Midazolam Midazolam adalah obat induksi tidur jangka pendek untuk premedikasi, induksi dan pemeliharaan anestesi. Midazolam merupakan suatu golongan imidazo-benzodiazepin dengan sifat yang sangat mirip dengan golongan benzodiazepine. Dibandingkan dengan diazepam, midazolam bekerja cepat karena transformasi metabolitnya cepat dan lama kerjanya singkat. Pada pasien orang tua dengan perubahan organik otak atau gangguan fungsi jantung dan pernafasan, dosis harus ditentukan secara hati-hati. Efek obat timbul dalam 2 menit setelah penyuntikan. Dosis premedikasi dewasa 0,07-0,10 mg/kgBB, disesuaikan dengan umur dan keadaan pasien. Dosis lazim adalah 5 mg. Pada orang tua dan pasien lemah dosisnya 0,025-0,05 mg/kgBB. Efek sampingnya terjadi perubahan tekanan darah arteri, denyut nadi dan pernafasan, umumnya hanya sedikit. b. Fentanil Fentanil merupakan salah satu preparat golongan analgesik opioid dan termasuk dalam opioid potensi tinggi dengan dosis 100-150 mcg/kgBB, termasuk sufentanil (0,25-0,5 mcg/kgBB). Bahkan sekarang ini telah ditemukan remifentanil, suatu opioid yang poten dan sangat cepat onsetnya, telah digunakan untuk meminimalkan depresi pernapasan residual. Opioid dosis tinggi yang deberikan selama operasi dapat menyebabkan kekakuan dinding dada dan larynx, dengan demikian dapat mengganggu ventilasi secara akut, sebagaimana meningkatnya kebutuhan opioid potoperasi berhubungan dengan perkembangan toleransi akut. Maka dari itu, dosis fentanyl dan sufentanil yang lebih rendah telah digunakan sebagai premedikasi dan sebagai

17

suatu tambahan baik dalam anestesi inhalasi maupun intravena untuk memberikan efek analgesi perioperatif. Sebagai analgesik, potensinya diperkirakan 80 kali morfin. Lamanya efek depresi nafas fentanil lebih pendek dibanding meperidin. Efek euphoria dan analgetik fentanil diantagonis oleh antagonis opioid, tetapi secara tidak bermakna diperpanjang masanya atau diperkuat oleh droperidol, yaitu suatu neuroleptik yang biasanya digunakan bersama sebagai anestesi IV. Dosis tinggi fentanil menimbulkan kekakuan yang jelas pada otot lurik, yang mungkin disebabkan oleh efek opioid pada tranmisi dopaminergik di striatum. Efek ini di antagonis oleh nalokson. Fentanyl biasanya digunakan hanya untuk anestesi, meski juga dapat digunakan sebagai anelgesi pasca operasi. Dosis fentanil untuk premedikasi yaitu 50 mcg 100 mcg. Obat ini tersedia dalam bentuk larutan untuk suntik dan tersedia pula dalam bentuk kombinasi tetap dengan droperidol. Fentanyl dan droperidol (suatu butypherone yang berkaitan dengan haloperidol) diberikan bersama-sama untuk menimbulkan analgesia dan amnesia dan dikombinasikan dengan nitrogen oksida memberikan suatu efek yang disebut sebagai neurolepanestesia. c. Ketorolac Ketorolac dapat diberikan secara oral, intramuscular atau intravena. Tidak dianjurkan untuk intratekal atau epidural. Setelah suntikan intramuscular atau intravena efek analgesinya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja sekitar 4-6 jam dan penggunannya dibatasi untuk 5 hari. Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam dan penggunannya sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat < 50kg, manula atau gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg. sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid, yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg petidin, sedangkan sifat antipiretik dan antiinflamasinya rendah. Ketorolac dapat digunakan secara bersamaan dengan opioid.Cara kerja ketorolac adalah menghambat sintesis prostaglandin di perifir tanpa menggangu reseptor opioid di sistema saraf pusat. Tidak dianjurkan digunakan untuk wanita hamil, menghilangkan nyeri

18

persalinan,wanita sedang menyusui, usia lanjut, anal usia < 4 tahun, gangguan perdarahan. d. Ondansetron Merupakan suatu antagonis 5-HT3 yang sangat efektif yang dapat menekan mual dan muntah karena sitostatika misalnya cisplatin dan radiasi. Ondansetron mempercepat pengosongan lambung, bila kecepatan pengosongan basal rendah. Tetapi waktu transit saluran cerna memanjang sehingga dapat terjadi konstipasi. Ondansetron dieliminasi dengan cepat dari tubuh. Metabolisme obat ini terutama secara hidroksilasi dan konjugasi dengan glukonida atau sulfat dalam hati. Dosis ondansentron yang biasanya diberikan untuk premedikasi antara 4-8 mg. Dalam suatu penelitian kombinasi antara Granisetron dosis kecil yang diberikan sesaat sebelum ekstubasi trakhea ditambah Dexamethasone yang diberikan saat induksi anestesi merupakan suatu alternatif dalam mencegah muntah selama 0-2 jam setelah ekstubasi trakhea daripada ondansetron dan dexamethasone. e. Dexamethasone Deksametason adalah glukokortikoid sintetik dengan aktivitas

imunosupresan dan anti-inflamasi. Sebagai imunosupresan Deksametason bekerja dengan menurunkan respons imun tubuh terhadap stimulasi rangsang. Aktivitas anti-inflamasi Deksametason dengan jalan menekan atau mencegah respon jaringan terhadap proses inflamasi dan menghambat akumulasi sel yang mengalami inflamasi, termasuk makrofag dan leukosit pada tempat inflamasi. Dosis dexamethason injeksi antara 0.5 0.9 mg/kgBB.

2. Obat Induksi Profofol Propofol adalah obatanestesi intravena yang bekerja cepat dengan karakter recoveryanestesi yang cepat tanpa rasa pusing dan mual-mual. Profofol merupakan cairan emulsi minyak-air yang berwarna putih yang bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml=10 mg) dan mudah larut dalam lemak. Profopol menghambat transmisi neuron yang dihantarkan oleh

19

GABA. Propofol adalah obatanestesi umum yang bekerja cepat yang efek kerjanya dicapai dalam waktu 30 detik. Dosis induksi 1-2 mg/kgBB. Dosis rumatan 500ug/kgBB/menit infuse. Dosis sedasi 25-100ug/kgBB/menit infuse. Pada pasien yang berumur diatas 55 tahun dosis untuk induksi maupun maintanance anestesi itu lebih kecil dari dosis yang diberikan untuk pasien dewasa menyebabkan depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempatinya, sehingga asetilkolin tidak dapat bekerja. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB, dosis rumatan 0,1 mg/kgBB, durasinya selama 20-45 menit dan dapat meningkat menjadi 2 kali lipat pada suhu 250 C, kecepatan efek kerjanya 1-2 menit. Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada

sambungan saraf-otot mencegah asetilkolin-esterase bekerja, sehingga asetilkolin dapat bekerja. Antikolinesterase yang paling sring digunakan ialah neostigmin dengan dosis (0,04-0,08 mg/kgBB) atau obat

antikolinergik lainnya. Penawar pelumpuh otot bersifat muskarinik menyebabkan hipersalivasi, keringatan, bradikardia, kejang bronkus, hipermotilitas usus dan pandangan kabur, sehingga pemberiannya harus disertai obat vagolitik seperti atropin dosis 0,01-0,02 mg/kgBB atau glikopirolat 0,005-0,01 mg/kgBB sampai 0,2-0,3 mg/kgBB pada dewasa.

3. Maintanance a.N2O N2O (gas gelak, laughling gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida)

2H2O + N2O) N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Pemberian anestesi dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%. Gas ini bersifat anestesik lemah, tetapi analgesinya kuat, sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Padaanestesi inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasi dengan salah satu anestesi lain seperti halotan dan sebaagainya. Pada akhir anestesi setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar
20

mengisi alveoli, sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi. Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi, berikan O2 100% selama 5-10 menit.Penggunaan dalam anestesi umumnya dipakai dalam kombinasi N2O : O2 yaitu 60% : 40%, 70% : 30%. Dosis untuk mendapatkan efek analgesik digunakan dengan perbandingan 20% : 80%, untuk induksi 80% : 20%, dan pemeliharaan 70% : 30%. N2O sangat berbahaya bila digunakan pada pasien pneumothorak, pneumomediastinum, obstruksi, emboli udara dan timpanoplasti. b. Sevoflurane Sevofluran (ultane) merupakan halogenasi eter. Induksi dan pulih dari anestesilebih cepat dibandingkan dengan isofluran. Baunya tidak menyengat dan tidak merangsang jalan napas, sehingga digemari untuk induksi anestesi inhalasi disampinghalotan.Efek terhadap kardiovaskuler cukup stabil, jarang menyebabkan aritmia. Efek terhadap sistem saraf pusat seperti isofluran dan belum ada laporan toksik terhadaphepar. Setelah pemberian dihentikan sevofluran cepat dikeluarkan oleh badan.Walaupun dirusak oleh kapur soda (soda lime, baralime), tetapi belum ada laporanmembahayakan terhadap tubuh manusia.

21

BAB III PEMBAHASAN

Diagnosis apendisitis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan pemeriksaan fisik melalui palpasi ditemukan adanya nyeri pada perut bagian kanan bawah, nyeri semakin hebat jika pasien beraktivitas serta di tunjang oleh pemeriksaan apendikogram. Status fisik pada pasien ini dimasukkan ke dalam ASA II (pasien dengan kelainan sistemik ringan, tidak terdapat keterbatasan fungsional dan aktivitas sehari-hari) dalam hal ini pasien memiliki riwayat alergi. Teknik general anestesi inhalasi pada pasien ini dilakukan atas pertimbangan lama waktu operasi yang relatif lama, yaitu sekitar 1 jam. Persiapan sebelum operasi ditambahkan pemberian injeksi

dexamethaasone intravena 2x10 mg untuk mencegah/mengurangi kejadian timbulnya reaksi alergi selama dilakukan anestesi dan pembedahan karena pasien memiliki riwayat alergi. Pada pasien ini diberikan premedikasi berupa midazolam 2,5 mg (0,05-0,1 mg/kgBB) intravena dan fentanil 50 mcg. Induksi anestesia dilakukan dengan pemberian propofol 100 mg (2 2,5 mg/kgBB) (intravena), setelah refleks bulu mata menghilang segera dilakukan pemasangan LMA no.3. Untuk maintenance selama operasi berlangsung diberikan N2O 50%, O2 50%, dan Sevoflurane 2 vol % dengan cara inhalasi dengan mesin anestesia. Selama operasi berlangsung, dilakukan monitoring perioperasi untuk membantu ahli anestesi mendapatkan informasi fungsi organ vital selama perioperasi, supaya dapat bekerja dengan aman. Monitoring secara elektronik membantu ahli anestesi mengadakan observasi pasien lebih efisien secara terus menerus. Selama operasi berlangsung juga tetap diberikan cairan intravena RL. Pada saat dilakukannya operasi diberika injeksi ketorolac 30mg intravena sebagai analgesik untuk mengurangi nyeri setelah operasi dan anestesi selesai, serta diberikan injeksi ondansetron 4 mg sebagai pencegahan terjadinya PONV. Setelah operasi selesai, dilakukan tindakan suction dan reoksigenasi menggunakan face mask dengan Oksigen 2-3 liter/menit.

22

Pasien dipindah ke ruang pemulihan dan dilakukan observasi sesuai skor Aldrete. Bila pasien tenang dan Aldrete Score 8 dan tanpa nilai 0, pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada kasus ini Aldrete Score-nya sebesar 10 dengan rincian yaitu aktivitas 2 ( dapat menggerakan 4 extrimitas setelah diperintah), respirasi 2 (dapat bernafas dalam dan batuk), sirkulasi 2 (perubahan tekanan darah < 20 mmHg dari tekanan darah preoperasi), kesadaran 1 (dapat dibangunkan dan membuka mata ketika diperintah), saturasi oksigen 2 (saturasi oksigen 99-100% diudara kamar). Setelah dinilai Aldrete skornya dan nilainya > 8, pasien dipindahkan ke bangsal.

23

BAB IV KESIMPULAN

Seorang wanita, 34 tahun dengan apendisitis direncanakan dilakukan apendiktomi dengan general anestesi inhalasi menggunakan teknik nafas spontan assist menggunakan LMA no 3, dan pemeriksaan status preoperatif pasien ASA II (karena memiliki riwayat alergi). Pencegahan/pengurangan terjadinya reaksi alergi dilakukan pemberian injeksi dexamethasone 2x10 mg pada saat persiapan sebelum tindakan anestesi dan operasi dilakukan.

24