FACTOR HUMANO Y ORGANIZACIONAL EN LA SEGURIDAD

Alberto Pacheco - Jorge Medina BHP Tintaya S.A.

Enfocados en la persona Un paradigma muy arraigado en nosotros cuando estamos ante un accidente de trabajo es buscar inmediatamente al culpable: Quin tuvo la culpa? Esto debido a que alrededor del 90% de los accidentes se debe a actos subestndares (error humano). Como entendemos que los actos humanos estn bajo el control de la voluntad del hombre, los accidentes se deben a: descuido, negligencia, incompetencia, imprudencia, temeridad, etc., del trabajador. Por otro lado, echar la culpa a las personas nos hace sentir bien; porque, si es el trabajador el que falla, nuestro sistema de seguridad est bien y adems es legalmente conveniente. Como falla el trabajador, se le da advertencias, sanciones y se le pide que tenga ms cuidado en el futuro. Pero las cosas siguen igual y los accidentes continan. Adems, errar es humano y como nosotros no podemos cambiar la condicin humana, entonces se cierra el crculo vicioso: error, accidente, advertenciassanciones, error, etc.

Enfocados en el sistema Si enfocamos el sistema, los accidentes son el resultado de mltiples fallas que ocurren simultneamente en las defensas, barreras y controles que tiene el sistema de seguridad de la empresa para protegerse de los riesgos de su operacin. Entonces, las preguntas clave son: cmo y por qu fallaron las defensas y qu podemos hacer para que no vuelvan a fallar. Entonces debemos analizar las defensas de la organizacin a travs de las 4 P del sistema de seguridad, es decir comenzar por los Principios (la filosofa de seguridad de la organizacin), las Polticas, los Procedimientos y finalmente las Prcticas (los comportamientos en seguridad). Muchas veces, las defensas de una empresa son redundantes y muy diversas, pero de cualquier modo cumplen las siguientes funciones: Sirven para entender y tomar conciencia de los peligros. Ayudan a trabajar de manera segura a travs de estndares y procedimientos. Avisan del peligro a travs de seales, alarmas y advertencias. Son barreras de contacto o interposicin, como los equipos de proteccin personal. Contienen y eliminan los peligros. Restauran el sistema luego del accidente a una situacin segura. Sirven para escapar y rescatar cuando todo lo anterior falla.

Por otro lado, analizando los actos inseguros desde un enfoque sistmico, podramos decir que ellos son como los mosquitos: puedes matarlos uno a uno, pero ... seguirn viniendo. Entonces, el nico medio de controlarlos es secar los charcos donde ellos viven y se alimentan, es decir debemos buscar e identificar los factores de la organizacin que provocan o son el ambiente apropiado para el error humano tales como: Conflictos de metas Presin del tiempo

Procedimientos de trabajo irreales Equipos inadecuados Mal entrenamiento Mal mantenimiento Malas condiciones de trabajo Supervisor con doble estndar (se hacen los ciegos), etc.

Tambin debemos tomar en cuenta la variabilidad de la conducta humana, para identificar los diferentes comportamientos y disear nuestras defensas con estas consideraciones. Por un lado, tenemos al hombre como peligro, con el descuido, distraccin, errores, violaciones, empeoramiento del error inicial, etc., y por otro lado, al hombre como defensa, es decir su capacidad de correccin, compensacin, ajuste, improvisacin heroica, etc. Debemos buscar en el error humano ms que una causa, una consecuencia, porque no slo el mal trabajador comete errores. As como no vamos a cambiar la falibilidad humana, s podemos cambiar comportamientos inseguros y tambin las condiciones donde trabaja el personal. Se pueden detallar los factores de la operacin que inducen al error, identificando aquellos comportamientos inseguros para tornarlos en seguros a travs de un proceso de retroalimentacin permanente, pero tambin diseando nuestras defensas a prueba de error humano hasta donde sea posible. Si un hincha de ftbol arroja una botella hacia la cancha del equipo contrario, tenemos que ver qu factores de la organizacin facilitaron este hecho, para corregirlos; pero tambin analizar el acto inseguro con el autor, hacindole ver las consecuencias y los resultados de esta conducta, y, en un proceso de retroalimentacin, generar entre ambos un compromiso de cambio.

Analizando un accidente: Enseanzas prcticas Un accidente tiene un costo generalmente alto; adems del dao a la persona, a la familia, que muchas veces es irreparable, tambin est el dao a la organizacin, ya que un accidente cuesta tanto debemos obtener una enseanza de l, un beneficio por ese costo. Ese beneficio es evitar que el accidente vuelva a ocurrir y adems promover la seguridad. El mtodo tradicional de investigacin de accidentes es de tipo descriptivo, vemos que pas, cundo y dnde. Buscamos quin rompi la regla o quin no sigui el procedimiento, hallamos al individuo y su falla. Como tenemos un culpable, hay que entrenarlo, quiz sancionarlo, escribir otro procedimiento y buscar la pieza perdida en la cabeza del trabajador (por qu cometi la falla). Con estos resultados tpicos, la organizacin no aprende, no gana nada, los errores siempre ocurrirn y los accidentes seguirn pasando. Por consiguiente, debemos realizar una investigacin de valor, sin buscar culpables, sin demostrar que nosotros no tuvimos nada que ver en el asunto ni salvar nuestro pellejo; una investigacin en equipo buscando saber cmo y por qu pas el accidente y qu debemos hacer para que no ocurra otra vez. Debemos averiguar dnde fallaron nuestras defensas, cules fueron los comportamientos inseguros. Es decir debemos ampliar el espectro ms all de la persona, buscar las fallas en los procedimientos, en el entrenamiento, en los equipos, en el mantenimiento de los equipos, en el ambiente laboral micro (es decir, su taller, su departamento), en el ambiente laboral macro (la organizacin). Por otro lado, debemos identificar el comportamiento inseguro que caus el accidente, qu factores de la organizacin refuerzan este tipo de comportamientos, qu factores personales, tambin debemos identificar malos hbitos.

Modelo Reason de causalidad Es la organizacin la que crea sus defensas y tambin es la organizacin, a travs de sus decisiones gerenciales y procesos, la que crea un ambiente macrolaboral, donde estn latentes las condiciones subestndares, tambin estn las regulaciones y procedimientos, y tambin las violaciones organizacionales de las normas. A su vez, este ambiente es el que induce al acto subestndar, que choca contra las defensas organizacionales. Si son efectivas, evitan el accidente; pero si no lo son , el accidente ocurre. Luego del accidente nuevamente las fallas de las defensas deben ser revisadas por la organizacin para mejorarlas.

Modelo Reasons de causalidad

Organizacin

Ambiente

Acto S.

Defensas A C C I D E N T E

Decisiones gerenciales Procesos de la Organizacin

Condiciones Substand. Regulaciones Violaciones

Errores
Violaciones

La idea bsica de este modelo es identificar qu aspectos o decisiones de la organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un accidente y tambin cmo la organizacin puede aprender de un accidente perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua. Este modelo ha generado tambin, en trminos ms simples y grficos, la explicacin de un accidente como la superposicin o coincidencia de fallas en

diferentes niveles de la organizacin en un mismo momento. Este modelo de falla simultnea es conocido tambin como el modelo del Queso Suizo.

MODELO DEL QUESO SUIZO

FALLA DE LA ORG.GERENCIA / ASESORIA FALLA DE LA ORG.SUPERVISION CONDICION INSEGURA ACTO INSEGURO

FALLA DE DEFENSAS

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BHP Minerals BHP Tintaya

# BHP

En este modelo se explica que un accidente es la consecuencia final de una superposicin de fallas, desde la ltima lnea de defensa, pasando por el acto inseguro, la condicin insegura, la falla de la supervisin, la falla de la asesora (seguridad) y finalmente la falla de la organizacin. Y cules son las fallas de la organizacin? Son aqullas que se encuentran en los niveles ms altos de la organizacin (fallas pap) y, si no son identificadas y corregidas, persistirn en los niveles ms bajos de la organizacin (fallas hijas), y cualquier esfuerzo que se haga para controlar las falla hijas sern en vano. Estas fallas organizacionales se deben buscar en estos sectores: Liderazgo y administracin (ambiente laboral) Estructura organizacional Seleccin y entrenamiento del personal Comunicacin (procedimientos) Mantenimiento

Provisin y calidad de equipos (diseo) Planeamiento Presiones de la operacin y presiones comerciales

De igual modo, al investigar el acto inseguro no solamente debemos fijarnos en l no sabe, no quiere o no puede; porque muchos errores humanos ocurren sabiendo, queriendo y pudiendo hacer lo correcto. Por ello debemos identificar si el acto inseguro fue por un descuido, una distraccin, una desconcentracin, un error al seguir las reglas (equivocacin), un error a sabiendas (decidir correr el riesgo) o una violacin (dolo). Existen muchos sistemas de gestin o manejo del error (error management), pero todos ellos tienen dos componentes bsicos: la reduccin del error (limitar la ocurrencia del error, ya que no se puede eliminar totalmente su ocurrencia) y la contencin del error (limitar sus consecuencias para aquellos casos en que el error ocurriera). En general, la gestin del error incluye: Medidas para descubrir, evaluar y eliminar los factores que producen el error dentro de la fuerza laboral. Medidas para diagnosticar los factores organizacionales que fomentan el error del individuo, del equipo, de la tarea o del lugar de trabajo. Medidas para hacer visibles las condiciones latentes para aquellos que manejan el sistema. Medidas para reducir la vulnerabilidad para el error particulares. Medidas para reducir la responsabilidad del error en individuos o equipos. Medidas para desarrollar la resistencia intrnseca de la organizacin contra los errores humanos. Dentro de estos sistemas podemos nombrar los ms reconocidos: de tareas

Tripod-Delta: Creado por la Shell petroleras.

en 1993 para sus operaciones

Review: Creado en la U. De Manchester para operaciones ferroviarias. MESH: Creado para la industria aeronutica. MEDA: Creado por la Boeing, tambin para la aviacin.

REFERENCIAS 1. J. Reason, Managing the Risks of Organizational accidents (London:Ashgate,1997) 2. T.Krause,The Behavior-Based Safety Process(New York: VNR,1997)