BERITA ACARA No.

12/I/JAMKESMAS/2012

Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Jabatan : Frans W. Latupeirissa, SKM : Verifikator Independen Jamkesmas

Pada hari ini Rabu, 04 Januari 2012 bertempat di Rumah Sakit Bhayangkara Kupang di Jalan Nangka No. 84 Kota Kupang Provinsi Nusa Tenggara Timur telah diselesaikan pekerjaan Verifikasi Klaim Jamkesmas Juli s/d September 2011 Rumah Sakit Bhayangkara Kupang dengan rincian hasil verifikasi sebagai berikut:

NO 1 2

KEGIAT AN Bulan Juli RJTL RITL

KLAIM ∑Px 22 22 HP 91 91 Rp 44.532.791,35 44.532.791,35

HASIL VERIFIKASI ∑Px 22 22 HP 91 91 Rp 44.532.791,35 44.532.791,35

SELISIH ∑Px HP Rp -

Sub Total Bulan Agustus 1 RJTL 2 RITL Sub Total Bulan September 1 RJTL 2 RITL Sub Total Total

17 17

81 81

29.235.642,60 29.235.642,60

17 17

81 81

29.235.642,60 29.235.642,60

-

-

-

17 22 39 78

1 98 99 271

2.580.307,47 39.225.443,96 41.805.751,43 115.574.185,3 8

17 22 39 78

1 98 99 271

2.580.307,47 39.225.443,96 41.805.751,43 115.574.185,38

-

-

-

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya diucapkan limpah terima kasih Kupang, 04 Januari 2012 Mengetahui, Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Kupang Yang membuat, Verifikator Independen

dr. Ida Bagus Ngurah Wisesa, Sp.PD KOMPOL NRP. 70050491

Frans Latupeirissa, SKM NIV. 19 01 1425

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful