Anda di halaman 1dari 16

Pendahuluan Proteinuria adalah adanya protein di dalam urin manusia yang melebihi nilai normalnya yaitu lebih dari

150 mg/24 jam atau pada anak-anak lebih dari 140 mg/m2.1,3 Dalam keadaan normal, protein di dalam urin sampai sejumlah tertentu masih dianggap fungsional. Orang dewasa normal dan sehat mengekskresi sedikit protein dalam urin sampai 150 mg/24 jam, yang terutama terdiri dari albumin dan protein Tamm-Horsfall.2 Sejumlah protein ditemukan pada pemeriksaan urin rutin, baik tanpa gejala, ataupun dapat menjadi gejala awal dan mungkin suatu bukti adanya penyakit ginjal yang serius. Adanya protein di dalam urin sangatlah penting, dan memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan penyebab atau penyakit dasarnya. Biasanya proteinuria dikatakan patologis bila kadarnya di atas 200 mg/hari pada beberapa kali pemeriksaan dalam waktu yang berbeda. Ada yang mengatakan proteinuria persisten jika protein urin telah menetap selama 3 bulan atau lebih dan jumlahnya biasanya hanya sedikit di atas normal. Dikatakan proteinuria masif bila terdapat protein di urin melebihi 3500 mg/hari dan biasanya mayoritas terdiri atas albumin.1

10

Patofisiologi Proteinuria Proteinuria dapat meningkat melalui salah satu cara dari ke-4 jalan di bawah ini :1 1) Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan filtrasi dari protein plasma normal terutama albumin. 2) Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein yang normal difiltrasi. 3) Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low Molecular Weight Protein (LWMP) dalam jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus. 4) Sekresi yang meningkat dari makuloprotein uroepitel dan sekresi IgA dalam respons untuk inflamasi. Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati kapiler glomerulus tetapi tidak memasuki urin. Muatan dan selektivitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus. Akan tetapi jika sawar ini rusak, terdapat kebocoran protein plasma ke dalam urin(proteinuria glomerulus). Protein yang lebih kecil (<20 kDal) secara bebas disaring tetapi diabsorpsi kembali oleh tubulus proksimal. Pada individu normal ekskresi kurang dari 150 mg.hari dari protein total dan albumin hanya sekitar 30 mg/hari; sisa protein pada urin akan diekskresi oleh tubulus (Tamm Horsfall, Immunoglobulin A dan Urokinase) atau sejumlah kecil B-2 mikroglobulin, apoprotein, enzim dan hormon peptide.

10

Proteinuria Fisiologis Proteinuria sebenarnya tidaklah selalu menunjukkan kelainan/penyakit ginjal. Beberapa keadaan fisiologis pada individu sehat dapat menyebabkan proteinuria. Biasanya pada keadaaan fisiologis ini sering ditemukan : 1) Demam yang tinggi 2) Gagal jantung 3) Latihan fisik yang kuat terutama lari marathon 4) Pasien dalam keadaan transfusi darah/plasma atau pasien yang kedinginan 5) Pasien-pasien yang hematuria dimana ditemukan proteinuria masif 6) Pasien yang lordotik (ortostatik proteinuria) 7) Dehidrasi 8) Stres emosional

Proteinuria Patologis Proteinuria adalah manifestasi besar dari penyakit ginjal dan merupakan indikator dari perburukan fungsi ginjal. Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun penyakit ginjal non diabetes, sejak dahulu proteinuria juga dianggap sebagai suatu faktor prognostik yang bermakna dan paling akurat. Tetapi tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya pada penyakit ginjal polikistik, penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat analgesik dan kelainan kongenital kista dan sebagainya, sering tidak ditemukan proteinuria. Proteinuria dianggap patologis bila protein dalam urin melebihi 150 mg/24 jam, ada pula kepustakaan yang menyebutkan bila protein dalam urin melebihi 200 mg/24 jam. Risiko morbiditas dan mortalitas kardiovaskular juga meningkat secara bermakna dengan adanya proteinuria. Terdapat 3 macam proteinuria yang patologis yaitu proteinuria glomerulus, proteinuria tubular dan overflow proteinuria. Mekanisme patofisiologi proteinuria dibagikan menjadi glomerular, tubular dan overflow.1,3

10

1) Proteinuria Glomerulus Penyakit glomerulus adalah penyebab utama terjadinya proteinuria patologis. Beberapa abnormalitas glomerulus merubah permeabilitas membran basal glomerulus, menyebabkan albumin dan immunoglobin keluar lewat urin.2 Bentuk proteinuria ini tampak pada hampir semua penyakit ginjal di mana albumin adalah jenis protein yang paling dominan (60-90%) pada urin, sedangkan sisanya protein dengan berat molekul rendah ditemukan hanya sejumlah kecil saja.1 Contoh proteinuria glomerulus adalah a) mikroalbuminuria dan b) proteinuria klinis. a) Mikroalbuminuria Pada keadaan normal albumin urin tidak melebihi 30 mg/hari.Bila albumin di urin antara 30300 mg/hari atau 30-350 mg/hari disebut mikroalbuminuria. Biasanya terdapat pada pasien DM dan hipertensi esensial, dan beberapa penyakit glomerulonefritis. Mikroalbuminuria merupakan suatu marker untuk proteinuria klinis yang disertai penurunan faal ginjal LFG (laju filtrasi glomerulus) dan penyakit kardiovaskular sistemik. Albuminuria tidak hanya petanda risiko penyakit kardiovaskular dan penyakit ginjal, tetapi juga berguna sebagai target keberhasilan pengobatan. b) Proteinuria Klinis Pemeriksaan ditentukan dengan pemeriksaan semi kuantitatif misalnya dengan uji Esbach dan Biuret. Proteinuria klinis dapat ditemukan antara 1-5 g/hari. Uji Esbach???

2) Proteinuria Tubular Proteinuria tubular terjadi bila penyakit tubulointerstitial menghalang tubulus proksimal dari mengabsorpsi Low Molecular Weight Protein (LWMP). Bila terdapat pasien dengan penyakit tubular, biasanya kurang dari 2 gr protein diekskresi dalam waktu 24 jam. Penyakit tubular adalah seperti nefrosklerosis hipertensif, nefropati tubulointerstitial yang disebabkan oleh obat antiinflamasi non steroid, renal tubular acidosis (RTA), sarkoidosis, sindrom Fanconi, pielonefritis kronis dan akibat cangkok ginjal.1,2

10

3) Overflow Proteinuria Pada overflow proteinuria, Low Molecular Weight Protein (LWMP) mengurangkan kemampuan tubulus proksimal untuk mengreabsorpsi protein yang terfiltrasi. Paling sering ini disebabkan produksi berlebihan immunoglobulin yang terjadi pada multipel mieloma.

Klasifikasi Proteinuria Berdasarkan Patofisiologi4 Tipe Glomerular Patofisiologi Permeabilitas kapilari glomerulus terhadap protein meningkat Tubular Reabsorpsi protein oleh tubular menurun Overflow Produksi LMWP meningkat Penyakit tubular atau interstisial Monoclonal gammopathy, leukemia Penyebab Glomerulopati primer atau sekunder

Penyebab Proteinuria Berdasarkan Jumlah Ekskresi Protein5 Ekskresi Protein Harian 0,15 2,0 gr Penyebab Mild glomerulopathies Tubular proteinuria Overflow proteinuria 2,0 4,0 gr >4,0 gr Biasanya glomerular Selalu glomerular

10

Penyebab Proteinuria berdasarkan Tipe Proteinuria6 Tipe Proteinuria Glomerular Penyakit Primary glomerulonephropathy -minimal change disease -idiopathic membranous glomerulonephritis -Focal segmental glomerulonephritis -Membranoproliferative glomerulonephritis -IgA nephropathy Secondary glomerulonephropathy -diabetes mellitus -collagen vascular disorders (cth; lupus nephritis) -amiloidosis -preeklamsia -infeksi (cth; HIV, hepatitis B dan C, poststreptokokus, sifilis, malaria) -Kanker pada gastrointestinal dan paru -Limfoma Glomerulopati yang berhubungan dengan obat: -heroin -AINS -penicillamine -litium Tubular Nefrosklerosis hipertensif Penyakit tubulointerstitial yang disebabkan ; -nefropati asam urat -acute hypersensitivity interstitial nephritis -Sindrom Fanconi -Logam berat -Penyakit sickle cell -obat AINS, antibiotik Overflow Hemoglobinuria Mioglobinuria Multipel mieloma Amiloidosis
10

Evaluasi Diagnostik Proteinuria Pemeriksaan Proteinuria Esbach???Metode yang dipakai untuk mengukur proteinuria saat ini sangat bervariasi dan bermakna. Metode dipstick adalah pemeriksaan semikuantitatif untuk menilai konsentrasi protein dalam urin.2 Karena mudah digunakan, maka tes dipstick ini paling sering digunakan untuk menguji proteinuria.1,2,3 Metode dipstick mendeteksi sebagian besar albumin dan memberikan hasil positif bila pH >7,0 dan bila urin sangat pekat atau terkontaminasi darah. Urin yang sangat encer menutupi proteinuria pada pemeriksaan dipstik. Jika proteinuria yang tidak mengandung albumin dalam jumlah cukup banyak akan menjadi negatif palsu. Ini sangat penting untuk menentukan protein Bence Jones pada urin pasien dengan multipel mieloma.1 Pemeriksaan dipstick memberikan hasil positif palsu pada urin yang alkalis (pH>7,5), urin yang terlalu pekat, gross hematuria, adanya penisilin, sulfonamid atau tolbutamid dalam ekskresi urin, dan urin yang mengandung pus, semen atau sekret dari vagina.3 Sekarang ini, dipstik yang sangat sensitif tersedia di pasaran dengan kemampuan mengukur mikroalbuminuria dan merupakan petanda awal dari penyakit glomerulus yang terlihat untuk memprediksi jejas glomerulus pada nefropati diabetik dini.1 Pada metode dipstick, ujung kertas dipstick dicelupkan ke dalam urin, lalu segera diangkat, urin kemudian ditiriskan dengan mengetuk-mengetukkan ujung kertas dipstick tersebut pada tepi tempat penampung kemih. Hasilnya kemudian dibaca dengan membandingkan dengan kartu daftar warna pada label. Tingkatannya berkisar dari 0 sampai 4+ ; Samar 1+ 2+ 3+ 4+ Kurang dari 30 mg/100 ml urin 30 mg/100 ml urin 100 mg/100 ml urin 300 mg/100 ml urin 1 g/100 ml urin

Derajat proteinuria dan komposisi protein pada urin tergantung dari mekanisme jejas pada ginjal yang berakibat hilangnya protein. Sejumlah besar protein secara normal melewati kapiler glomerulus, tetaip tidak memasuki urin. Muatan dan selektifitas dinding glomerulus mencegah transportasi albumin, globulin, dan protein dengan berat molekul besar lainnya untuk menembus dinding glomerulus.2
10

Analisa Urin Secara Mikroskopik Bila ditemukan proteinuria dengan metode dipstick, sedimen urin harus diperiksa secara mikroskopis. Intepretasi pada pemeriksaan mikroskopis urin dapat dilihat pada tabel dibawah;3 Microscopic Finding Fatty casts, free fat or oval fat bodies Leukocyte, leukocyte casts with bakteria Leukocytes, leukocyte casts without bacteria Normal-shaped erythrocytes Dysmorphic erythrocytes Erythrocyte casts Waxy, granular or cellular casts Eosinophiluria Pathologic Process Nephrotic range proteinuria (>3,5 g per 24 hrs) Urinary tract infection Renal interstitial disease Suggestive of lower urinary tract lesion Suggestive of upper urinary tract lesion Glomerular disease Advanced chronic renal disease Suggestive of drug-induced acute interstitial nephritis Hyaline casts No renal disease ; present with dehydration and with diuretic therapy

PROTEINURIA ISOLASI1,3 Proteinuria terisolasi adalah sejumlah protein yang ditemukan dalam urin tanpa gejala pada pasien sehat yang tidak mengalami gangguan fungsi ginjal atau penyakit sistemik. 1,2 Proteinuria ini hampir selalu ditemukan secara kebetulan dapat menetap/persisten, dapat pula hanya sementara, yang mungkin saja timbul karena posisi lordotik tubuh pasien. Biasanya sedimen urin normal. Dengan pemeriksaan pencitraan ginjal tidak ditemukan gangguan abnormal ginjal atau saluran kemih dan tidak ada riwayat gangguan ginjal sebelumnya. Biasanya total ekskresi protein kurang dari 2 g/hari. Proteinuria terisolasi dibagi dalam 2 kategori 1) Jinak, termasuk yang fungsional, idiopatik, transien/tidak menetap, ortostatik, dan intermiten, 2) Yang lebih serius lagi adalah yang mungkin tidak ortostatik dan timbul secara persisten.

10

1) Proteinuria Isolasi Jinak Proteinuria Fungsional Ini adalah bentuk umum proteinuria yang sering terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit karena berbagai penyakit. Biasanya berhubungan dengan demam tinggi, latihan sternosus, terpapar dengan dingin/kedinginan, stress emosi, gagal jantiung kongestif dan penyakit akut lainnya. Proteinuria ini adalah jenis glomerulus yang diyakini disebabkan oleh perubahan hemodinamik ginjal yang meningkatkan filtrasi glomerulus protein plasma. Penyakit ginjal yang progresif tidak timbul pada pasien ini. Proteinuria Transien Idiopatik Merupakan kategori proteinuria yang umum pada anak-anak dan dewasa muda, yang ditandai oleh proteinuria yang timbul selama pemeriksaan urin rutin orang sehat tetap hilang kembali setelah pemeriksaan urin dilakukan kembali. Pasien tidak mempunyai gejala, proteinuria selalu ditemukan secara insidentil pada penapisan urin rutin, atau selama pemeriksaan kesehatan terhadap pekerja dan pemeriksaan rutin dari asuransi yang biasanya merupakan fenomena fisiologis pada orang muda. Proteinuria jenis ini tidak meningkatkan morbiditas dan mortalitas, jadi tidak diperlukan tindak lanjut yang spesifik. Proteinuria Intermiten Terdapat pada lebih separuh contoh urin pasien yang tidak mempunyai penyebab proteinuria. Berbagai studi menunjukkan variasi luas dari bentuk abnormalitas ginjal yang berhubungan dengan keadaan ini. Prognosis pada kebanyakan pasien adalah baik dan proteinuria kadang-kadang menghilang setelah beberapa tahun. Kadang-kadang, walaupun jarang, terdapat insufisiensi ginjal progresif dan risiko untuk gagal ginjal terminal tidak lebih besar daripada populasi umum. Keadaan ini biasanya tidak berbahaya pada pasien lebih muda dari 30 tahun, sedangkan pada pasien yang lebih tua, lebih jarang, biasanya harus dimonitor tekanan darahnya, gambaran urinalisis, dan fungsi ginjalnya.

Proteinuria Ortostatik (Postural)

10

Pada semua pasien dengan ekskresi protein masif, proteinuria meningkat pada posisi tegak daripada pasien dalam posisi berbaring. Perubahan ortostatik pada ekskresi protein tampaknya tidak mempunyai kepentingan diagnostik dan prognostik. Dengan perkataan lain, pertimbangan prognostik yang bermakna dapat dilakukan pada situasi proteinuria yang ditemukan hanya ketika pasien dengan posisi tegak dan hilang pada waktu berbaring. Ini merujuk pada posisi tegak/ortostatik proteinuria. Ekskresi protein per hari hampir selalu di bawah 2 gram(walaupun lebih dari gram kadang-kadang dilaporkan). Proteinuria ortostatik sering pada usia muda, dengan prevalensi secara umum 2-5%, jarang terdapat pada usia di atas 30 tahun. Pasien yang berumur kurang dari 30 tahun yang ekskresi proteinnya kurang dari 2 g/hari dan klirens kreatinin normal harus diperiksa apakah terdapat proteinuria ortostatik.2

2) Proteinuria Terisolasi Persisten Bila diagnosis proteinuria persisten ditegakkan,anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan, khususnya untuk cari adanya penyakit sistemik atau penyakit ginjal yang menjadi penyebabnya. a) Jika ditemukan tanda-tanda/gejala, lakukan pemeriksaan darah, pencitraan, dan atau biopsy ginjal untuk mencari kausa. b) Jika tidak ditemukan bukti, ulangi tes kualitatif untuk proteinuria dua/tiga kali, i) Jika tidak ada proteinuria dalam spesimen urin berarti kondisi ini hanya transien atau fungsional. Nilai kembali dan tidak perlu melakukan tes ulang. ii) Jika proteinuria ditemukan tiap saat, periksa Blood Urea Nitrogen(BUN), kreatinin dan kliren kreatinin, ukur ekskresi protein urin 24 jam, USG ginal dan tes protein ortostatik/postural. Jika fungsi ginjal/hasil USG tidak normal, kembali ke 2a. Jika fungsi ginjal dan hasil USG normal dan proteinuria adalah tipe postural, tidak diperlukan tes berikutnya. Follow up pasien tiap 1-2 tahun, kecuali ; c) Proteinuria menjadi persisten d) Proteinuria membaik atau menjadi intermiten ; ikuti follow up berikutnya.

10

Jika fungsi ginjal dan USG normal dan proteinuria non postural, ulang pemeriksaan protein urin 24 jam 2-3X untuk menyingkirkan proteinuria intermiten. e) Jika proteinuria intermiten, pasien dewasa muda umur kurang dari 30 tahun, harus difollow up tiap 1-2 tahun dan pasien dewasa yang berusia lebih tua (>30 tahun) difollow up tiap 6 bulan. f) Jika proteinuria persisten, evaluasi lebih lanjut tergantung pada tingkat proteinuria. Jika proteinuria <3 gram/24 jam, perlu dikonfirmasi dengan imaging ginjal yang cukup untuk menyingkirkan obstruksi ginjal atau abnormalitas anatomi ginjal dan penyakit ginjal polikistik. Juga pada pasien > 45 tahun, pemeriksaan elektroforesis urin diperlukan untuk menyingkirkan multipel mieloma. Jika semua hasil negatif, periksa ulang pasien tiap 6 bulan.

10

Proteinuria (Deteksi dengan Dipstick)

Riwayat penyakit, Pemeriksaan Fisik, Dan mikroskopis urin

Bukti penyakit ginjal/sistemik

TIDAK ADA

ADA

Ulang Dipstick 2-3 X

Proteinuria Transien/Fungsional

Test Fungsi Ginjal : USG dan Ekskresi protein postural

Fungsi ginjal dan USG : Normal

Fungsi Ginjal dan USG:Abnormal

DIAGNOSIS

Proteinuria Ortostatik/ Postural

Proteinuria Non Ortostatik

Test-test lain (-) Follow up tiap 1-2 tahun

Ulang urin kwantitatif 2-3 X

Proteinuria Intermiten Perbaikan Proteinuria/ Proteinuria Intermiten Proteinuria Ortostatik Proteinuria Persisten <30 tahun Follow up Tiap 1-2 tahun Follow up tiap 1-2 tahun >30 tahun Follow up tiap 6 bulan

GAMBAR 1 : Dikutip dari : Bawazier LA. Proteinuria. Dalam : Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I & Setiati T. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI 2006 : 521-524. 10

Pemeriksaan Urin Dipstik 4.4 Skema Evaluasi Proteinuria1 Proteinuria

Ekskresi protein urin 24 jam Atau Rasio protein/creatinin urin pagi (mg/g) 30-300 mg/hari Atau 30-350 mg/g 300-3500 mg/hari Atau 300-3500 mg/g >3500 mg/hari Atau >3500 mg/g

Mikroalbuminuria

Silinder eritrosit/ sel-sel darah merah pada urinanalisis

(+)

Bagan Hematuri

Pertimbangkan : -awal diabetes mellitus

Sebagai tambahan kelainan dibawah ini pada mikroalbuminuria : -proteinuria intermiten

Sindrom Nefrotik -diabetes -amiloidosis -penyakit lesi minimal -FSGS (Fokal Segmental Glomerulosklerosis) -Glomerulonefritis membranosa -MGPN (Membranoproliferative glomerulonephritis)

-hipertensi essensial -proteinuria postural -staging/tingkat awal glomerulonefritis -gagal jantung kongestif -demam -latihan/exercise Elektroforesis Protein urin Glomerulus

Protein abnormal Tubulus Rantai pendek -Tamm Horsfall - mikrogloblin Selektif (terutama albumin) Non selektif(menggambarkan semua protein plasma) -FSGS -Diabetes -injuri tubulus di berbagai sebab -hipertensi -gagal ginjal kronik Diskrasia sel plasma ( atau )

10

4.5 Pemeriksaan Anjuran untuk Kasus Proteinuria3 Pemeriksaan Antinuclear Antibody Antistreptolysin O titer Interpretasi Meningkat pada SLE Meningkat pada pasca glomerulonefritis streptokokus Complement C3 dan C4 Kadar sedimentasi eritrosit Rendah pada glomerulonefritis Jika normal, kemungkinan penyebab dari infeksi disingkirkan Gula darah puasa Hb, Ht, atau keduanya Meningkat pada DM Rendah pada gagal ginjal kronik yang merusak hematopoiesis HIV, VDRL dan pemeriksaan serologi HIV, hepatitis B dan C, sifilis berhubungan hepatitis Kadar albumin dan lipid serum dengan proteinuria glomerular Kadar albumin menurun dan kadar kolesterol meningkat pada sindrom nefrotik Elektrolit serum Elektroforesis protein serum dan urin Asam urat Skrining untuk kelainan pada penyakit ginjal Abnormal pada multipel mieloma Dengan adanya batu saluran kemih, asam urat yang meningkat menyebabkan penyakit tubulointerstisial USG ginjal Dapat menunjukkan penyakit ginjal dengan kelainan struktural Foto Thorax Dapat membuktikan adanya penyakit

sistemik seperti sarkoidosis

10

BAB V : KESIMPULAN Adanya protein di dalam urin memerlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan penyebab atau penyakit dasarnya. Walaupun penyakit ginjal yang penting jarang tanpa adanya proteinuria, kebanyakan kasus proteinuria bersifat sementara, tidak penting atau merupakan penyakit ginjal yang tidak progresif. Pendekatan diagnostik yang sistematik untuk penanganan kasus proteinuria adalah sangat penting untuk membedakan penyebab proteinuria fisiologik maupun patologik.

10

DAFTAR PUSTAKA 1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi IV 2006, Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Sylvia A. Price & Lorraine M. Wilson 3. Proteinuria in Adults : A Diagnostic Approach, Michael F. Carroll M.D and Jonathan L. M.D, University of Winconsin-Madison Medical School, Madison, Wisconsin 4. Proteinuria : Diagnostic Principles and Procedures, Abuelo JG. 5. Evaluation of Proteinuria : An Approach for the Internist, McConnell KR 6. Textbook of Nephrology, 3rd Edition 1995, Baltimore : Wiliam & Wikins 7. www.nephrologychannel.com/proteinuria/index/shtml 8. www.mayoclinic.com/proteinuria

10

Anda mungkin juga menyukai