PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM

KABUPATEN SERANG

PENGUMUMAN
PENERIMAAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Nomor : 030-B/Panwaslu Kab.Srg/IV/2013
Dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 85 Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum Jo Pasal 7
Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012 Tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Bawaslu Provinsi, Panwanslu
Kabupaten/Kota, Panwaslu Kecamatan, Panwaslu Lapangan, dan Panwaslu Luar Negeri. Bersama ini, Panwaslu Kabupaten Serang membuka
Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu Kecamatan untuk Mengawasi Penyelenggaraan Pemilu Anggota DPR, DPD dan DPRD serta Pemilu
Presiden dan Wakil Presiden Tahun 2014, dengan ketentuan sebagai berikut :
I.

Ketentuan Umum
1. Berusia Minimal 25 Tahun pada saat pendaftaran
2. Berpendidikan minimal Lulus SLTA/Sederajat dibuktikan dengan Copy STTB/Ijazah (Legalisir)
3. Berdomisili diwilayah Kabupaten Serang dengan melampirkan Copy Kartu Tanda Penduduk (Legalisir)
4. Sehat Jasmani dan Rohani dengan melampirkan Surat Keterangan Sehat minimal dari Puskesmas
5. Memiliki Integritas, Pribadi yang Kuat Jujur dan Adil
6. Memiliki Keahlian dan Kemampuan yang berkaitan dengan Penyelenggaraan dan Pengawasan Pemilu
7. Surat Lamaran disertai Lampiran sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan bermatrai cukup yang menyatakan;
a. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
b. Tidak Pernah di Hukum Penjara karena melakukan Tindak Pidana yang diancam dengan Pidana Penjara 5 (Lima) Tahun atau
lebih;
c. Bersedia tidak menduduki Jabatan Politik, Jabatan di Pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah
selama masa keanggotaan apabaila terpilih;
2. Bagi pelamar berstatus Pegawai Negri Sipil (PNS) wajib melampirkan ijin tertulis dari Kepala SKPD masing-masing
3. Surat Pernyataan Bersedia Bekerja Penuh Waktu bermaterai cukup
4. Surat Pernyataan Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan dengan Sesama Penyelenggara Pemilu bermaterai Cukup
5. Surat Pernyataan Tidak Pernah/Tidak Lagi Menjadi Anggota Partai Politik)* bermaterai cukup
6. Melampirkan Daftar Riwayat Hidup
7. Pas Fhoto (Berwarna) terbaru ukuran 4x6, sebanyak 4 Lembar
8. Surat Lamaran dibuat Rangkap 3 (Tiga) : 2 Rangkap Foto copy dan 1 Rangkap Asli, masing-masing dimasukan dalam Map Snelhekter
warna Merah
9. Berkas/Form Surat Pernyataan dapat diambil Langsung pada Jam dan Hari Kerja di Sekretariat Panwaslu Kabupaten Serang atau
Download melalui Account
: Panwaslu Kabupaten Serang
10. Surat Lamaran dikirim Langsung pada Jam dan Hari Kerja atau Via Pos ke Alamat :
Kantor Panwaslu Kabupaten Serang, Jl. Raya Jakarta Km. 9 Ds. Pelawad Kec. Ciruas Kabupaten Serang
Tlp./Fax. (0254) 282 717, Email : Panwaslukabserang@yahoo.com (samping Kantor Koramil Ciruas)
11. Hal lain yang belum tertuang dalam pengumuman ini dapat ditanyakan langsung ke Sekretariat Panwaslu Kabupaten Serang.

II. Tahapan Kegiatan

Tahapan Kegiatan Meliputi :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pengumuman Pendaftaran Tanggal 25 April 2013

Penerimaan Pendaftaran dan Berkas Tanggal 26 April 02 Mei 2013
Penelitian Administrasi Pendaftaran Tanggal 03 05 Mei 2013
Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Tanggal 06 Mei 2013
Menerima Tanggapan dan Masukan dari Masyarakat Tanggal 06 09 Mei 2013
Seleksi Test Tertulis Tanggal 07 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Test Tertulis Tanggal 08 Mei 2013
Pengumuman Hasil Test Tertulis Tanggal 10 Mei 2013
Fit and Propert Tanggal 11 13 Mei 2013
Pengumuman Penetapan Calon Terpilih Tanggal 14 Mei 2013
Pelantikan dan Pembekalan 15 Mei 2013

Demikian Pengumuman Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu Kecamatan ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ciruas, 25 April 2013

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN SERANG
KETUA
TTD
MUH. SABIHIS, S. Ag
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth. Ketua Bawaslu Provinsi Banten di Serang
2. Arsip

Formulir Panwascam - 01

SURAT PENDAFTARAN
CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat
tanggal lahir/umur
e. Alamat

..
../.tahun;
...
..........
..........

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panwaslu Kecamatan .................................................... berdasarkan
Pengumuman Panwaslu Kabupaten Serang tentang Penerimaan Pendaftaran Calon Anggota Panwaslu Kecamatan Nomor
: 030-B/Panwaslu Kab. Srg/IV/2013 Tanggal 25 April 2013.
Bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan administratif untuk memenuhi ketentuan Pasal 85 UndangUndang Nomor 15 Tahun 2011 Jo Pasal 7 Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012.
............................................2013.
Pendaftar,

(......................................)

Formulir Panwascam - 02

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat
tanggal lahir/umur
e. Alamat

..
../.tahun;
...
..........
..........

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945
dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945
2. Tidak Pernah Dihukum Penjara Karena Melakukan Tindak Pidana Yang Diancam Dengan Pidana Penjara 5
(Lima) Tahun Atau Lebih
3. Bersedia Tidak Menduduki Jabatan Politik, Jabatan Di Pemerintahan Dan Badan Usaha Milik Negara/Badan
Usaha Milik Daerah Selama Masa Keanggotaan Apabila Terpilih
Demikian Surat Pernyataan Diri ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Calon Anggota Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud Pasal 85 huruf c, huruf i dan huruf j Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2011 Jo Pasal 7 huruf c, huruf j dan huruf k Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012.
........................................2013.
Yang membuat Pernyataan,
Materai
Rp. 6000,-

(....................................)

Formulir Panwascam - 03

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1.
2.
3.

Nama
Tempat dan Tanggal Lahir
Alamat tempat tinggal

4.
5.
6.

Jenis kelamin
Agama
Status Perkawinan

:
:
:

7.

Pekerjaan

8.

Riwayat Pendidikan

9.

Pengalaman Pekerjaan

10. Pengalaman Organisasi

11. Pengalaman yang mendukung

tugas kepemiluan **)

12. Penghargaan yg pernah

Diperoleh/Sertifikat
(disertai foto copy bukti-bukti)

:
:

.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
Laki-laki/Perempuan*)
.................................................................................
a. belum/sudah/pernah kawin*)
b. nama istri/suami*) : .
c. jumlah anak .. orang
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................
a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
a. ............................................................................
b. ............................................................................
c. ............................................................................
d. ............................................................................
.................................................................................
.................................................................................
.................................................................................

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat
Calon Anggota Panwaslu Kecamatan.
...............................................
Yang membuat,

(....................................)
Keterangan :
*)
Coret yang tidak diperlukan.

Formulir Panwascam - 04

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. N a m a
:

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat
tanggal lahir/umur
e. Alamat

..
../.tahun;
...
..........
..........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Sanggup Bekerja Penuh Waktu sebagai Anggota Panwaslu
Kecamatan
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota
Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 85 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Jo Pasal 7
huruf l Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012 tentang syarat untuk menjadi Calon Anggota Panwaslu Kecamatan.

Dibuat di
Pada tanggal

: ......
: ..........

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(.................................)

Formulir Panwascam - 05

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH ATAU TIDAK LAGI
MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a
:

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat
tanggal lahir/umur
e. Alamat

..
../.tahun;
...
.........
..........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya TIDAK PERNAH/TIDAK LAGI)* Menjabat sebagai Anggota Partai
Politik
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota
Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud Pasal 85 huruf i Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Jo Pasal 7 huruf g
Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012.
Dibuat di
Pada tanggal

: ......
: ..........

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(.................................)

Keterangan :
*)
Coret yang tidak diperlukan.

Formulir Panwascam - 06

SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN
DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. N a m a
:

..

b. Jenis kelamin

..

c. Pekerjaan/jabatan

..

d. Tempat
tanggal lahir/umur
e. Alamat

..
../.tahun;
...
.........
..........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Berada Dalam Satu Ikatan Perkawinan Dengan Sesama
Penyelenggara Pemilu
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota
Panwaslu Kecamatan sebagaimana dimaksud Pasal 85 huruf m Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 Jo Pasal 7 huruf n
Perbawaslu Nomor 10 Tahun 2012.
Dibuat di
Pada tanggal

: ......
: ..........

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6000,-

(.................................)