LAMPIRAN A1

BORANG PERMOHONAN TAMBANG PERCUMA MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL MENGIKUT PEKELILING PERKHIDMATAN BIL. 22 TAHUN 2008
NOTA: Borang ini hendaklah diisi oleh pegawai berserta dengan Borang Lampiran A. JENIS PERMOHONAN : * Kadar Bujang/Kadar Keluarga (sila potong yang tidak berkenaan)

A. BAHAGIAN I: BUTIR-BUTIR PERIBADI PEMOHON 1. Nama 2. No. Kad Pengenalan 3. Tarikh Lahir : JOYCE LANG TEE KHIN : 850721135898 : 21 JULAI 1985 (B) (L)

4. Taraf kelamin : BUJANG (Kahwin/Bujang/Duda/Balu) 5. Jawatan sekarang 6. Negeri asal 7. Tempat lahir : PPPS DG41 : SARAWAK : LAWAS

B. BAHAGIAN II: BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN 1. Tarikh melapor diri untuk berkhidmat di Negeri Sabah: 1 FEBRUARI 2013 2. Tarikh ditempatkan/tarikh diarah bertukar ke Negeri Kementerian Pelajaran Malaysia: 29 JANUARI 2013 Sabah oleh

3. Rujukan surat penempatan/pertukaran ke Negeri Sabah bertarikh : JP(SB)700/4/43 JLD. 5(02) bertarikh: 29 JANUARI 2013 4. No. Fail Peribadi di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah: JP(SB)/ 10449 5. Tempat Latihan Perguruan : UNIVERSITI MALAYSIA SABAH 6. Tarikh dilantik ke jawatan tetap oleh Suruhanjaya Perkhidmatan Pelajaran Malaysia, Urusetia Sabah: 1 FEBRUARI 2013
(Bagi pegawai yang pertama kali dilantik di Negeri Sabah, sila sertakan Surat Tawaran Perlantikan Tetap yang dikeluarkan oleh SPP manakala bagi pegawai yang bertukar dari Semenanjung/Sarawak/Labuan ke Negeri Sabah, sila sertakan salinan surat Pertukaran dan Surat Pengesahan Lapor Diri Bertugas di tempat sekarang.)

7. Tarikh terakhir menikmati kemudahan Tambang Percuma: TIADA (Sila sertakan salinan kelulusan terakhir sebelum pemohonan ini untuk rujukan dan semakan oleh pihak Jabatan. 8. Permohonan Tambang Percuma ini adalah untuk kali yang : PERTAMA 9. Saya *pernah/tidak pernah mengambil *Cuti Tanpa Gaji/Cuti Separuh Gaji bagi tempoh tahun bulan hari sebelum tarikh permohonan ini dibuat iaitu bermula dari hingga . (sila sertakan surat kelulusan cuti berkenaan) 10. Saya *ada/tiada memohon bertukar dari Negeri Sabah dan tarikh berkuatkuasa pertukaran yang dipohon ialah pada 11. Sebelum ini saya pernah bertukar dari Negeri Sabah ke Negeri pada 12. Tarikh melapor diri semula ke Negeri Sabah 1 FEBRUARI 2013 13. Saya memang berasal dari Wilayah: SARAWAK

14. Saya adalah pegawai yang terlibat membuat pengisytiharan untuk memilih Wilayah Berasal bagi melayakkan saya mendapat Kemudahan Tambang Percuma ini. Pemilihan Wilayah Berasal tersebut telah saya buat melalui Akuan Sumpah bertarikh dan ianya telah pun direkodkan dalam Buku Rekod Perkhidmatan saya. (sila sertakan salinan Surat Sumpah berkenaan) (sila tandakan / di petak di bawah jika anda terlibat dalam pemilihan Wilayah ini dan sila tandakan X jika tidak terlibat.

= Terlibat

= Tidak Terlibat

C. BAHAGIAN III: BUTIR-BUTIR SUAMI/ISTERI 1. Nama suami/isteri 2. No. Kad Pengenalan 3. Negeri asal 4. Tempat lahir : : : : TIADA (B) (L)

5. Adakah suami/isteri pemastautin tetap Negeri Sabah:

6. Pekerjaan sekarang

7. Nama Jabatan dan alamat tempat suami/isteri berkerja sekarang:

Nama Jabatan Alamat

: :

8. Pernahkah suami/isteri berkhidmat di Negeri Sabah sebelum ini: 9. Jika pernah, nyatakan nama dan alamat terdahulu Jabatan tempat suami/isteri bertugas Nama Jabatan Alamat : :

10. Jika suami/isteri berkhidmat di Jabatan Pelajaran Negeri Sabah, sila nyatakan No. Fail Peribadi di Jabatan sebagai rujukan: JP(SB)/ 11. Pernahkah suami/isteri menikmati Kemudahan Tambang Percuma di bawah Pekeliling Perkhidmatan Bil. 6 Tahun 1987: D. BAHAGIAN IV: SENARAI NAMA ANGGOTA KELUARGA (Senaraikan nama pemohon, suami/isteri dan anak-anak yang berumur 21 tahun ke bawah kecuali anak daif) BIL NAMA JANTINA TARIKH LAHIR

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nota: Sila sertakan salinan Sijil Kahwin serta Sijil Lahir anak-anak yang telah disahkan oleh Ketua Jabatan tempat bertugas. Bagi anak yang daif, sila sertakan Pengesahan dari Pegawai Perubatan yang mengesahkan keadaan kesihatan anak tersebut.

E. BAHAGIAN V: BUTIR-BUTIR PERJALANAN 1. Destinasi yang hendak dituju (nyatakan Wilayah/Negeri tersebut): Nama Wilayah/Negeri: SIBU/ SARAWAK 1.1. Pegawai hendaklah memohon Tambang Percuma ini untuk balik ke Negeri Asal sahaja dan bukannya ke Negeri asal suami/isteri. 1.2. Jika terdapat sebarang perubahan destinasi dari Wilayah/Negeri kelahiran pegawai atau berbeza dengan tempat destinasi yang telah diluluskan sebelum ini, maka pegawai perlulah mengemukakan bukti sah mengenai pertukaran destinasi asal. 2. Tarikh Perjalanan 2.1. Tarikh pilihan pertama i. ii. Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali : : 16 NOVEMBER 2013 26 DISEMBER 2013

2.2. Tarikh pilihan kedua i. ii. Tarikh dijangka bertolak Tarikh dijangka kembali : : 17 NOVEMBER 2013 27 DISEMBER 2013

2.3. Tarikh pilihan ketiga Jika tempahan tiket penerbangan tidak dapat dibuat mengikut tarikh pilihan pertama atau kedua yang dibuat oleh pegawai disebabkan oleh masalah penerbangan penuh atau sebab lain yang tidak dapat dielakkan maka pihak Jabatan akan menentukan tarikh perjalanan mengikut kekosongan penerbangan.

F. BAHAGIAN VI: PERAKUAN DIRI PEMOHON i. Saya mengaku bahawa suami/isteri saya juga berkhidmat di Negeri Sabah seperti butiran di Bahagian C dalam borang ini dimana beliau tidak akan menggunakan kemudahan Tambang Percuma pada tahun ini atas kadar keluarga. Saya mengaku bahawa semua maklumat yang saya nyatakan dalam borang ini adalah benar. Tandatangan Alamat sekolah : : SMK AGASEH PETI SURAT 60254 91112 LAHAD DATU, SABAH Nombor telefon : 089-881836 H/P: 012-8686189 Tarikh: 2 APRIL 2013

ii.

G. BAHAGIAN VII: PENGESAHAN KETUA JABATAN/MAJIKAN TEMPAT BERTUGAS Saya telah menyemak semua maklumat yang dinyatakan dalam borang permohonan ini dan mendapati semuanya benar dan teratur. Tandatangan Nama Tarikh : : :

: (Cop Pejabat/Sekolah)

H. BAHAGIAN VIII: MAKLUMAT MENGENAI STATUS PERMOHONAN Permohonan tuan/puan adalah *diluluskan/tidak diluluskan

Tarikh: b.p. Pengarah Pelajaran Negeri Sabah

NOTA: Bagi yang bertanda * sila potong salah satu yang tidak berkenaan.