Anda di halaman 1dari 46

Problem Based Learning TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK

Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program profesi Dokter Stase Ilmu Penyakit Paru Fakultas kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Problem Based Learning TUBERKULOSIS PARU PADA ANAK Diajukan untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Pendidikan Program profesi Dokter

Pembimbing : dr. Riana Sari, Sp. P

Diajukan Oleh :

Eka Ambarwati S

J 500080014

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012

IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. LNZ

Umur

: 6 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat Nama orang tua

: Grogol Sukoharjo : Agus Heryanto/Karsiyani

Pekerjaan Agama Suku Tanggal pemeriksaan

: Pegawai kantor pos dan ibu rumah tangga : Islam : Jawa : 14 Agustus 2012

No. Register

: 085XX

Nama : An. LNZ Umur : 6 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat Nama orang tua
ANAMNESIS Dilakukan pada tanggal 14 Agustus
ANAMNESIS
Dilakukan
pada
tanggal
14
Agustus

alloanamnesis.

2012

jam

10.00

WIB

didapat

secara

1.Keluhan Utama

Batuk pilek

2.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli anak BBKPM Surakarta bersama Ibunya, dari keterangan Ibunya didapatkan keluhan bahwa pasien sering batuk pilek sejak

lahir, dan sering keluar masuk Rumah Sakit. Tiga hari yang lalu pasien mengeluh

batuk disertai sesak nafas dan muntah-muntah, dan dahaknya sukar keluar. Pasien kadang-kadang demam dan keringat malam. Nafsu makan dan berat badannya menurun. Batuk darah (-), nyeri dada (-), BAK/BAB (dbn). Dari riwayat keluarga terdapat paman pasien yang menderita Tb dan menjalani pengobatan rutin 6 bulan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat ASMA

Disangkal

Riwayat pengobatan OAT

(+) selama ± 2 Bulan

Riwayat alergi obat/ makanan

Disangkal

Riwayat batuk darah

Disangkal

Riwayat batuk lama

(+)

Riwayat campak

Disangkal

Riwayat Mondok

(+) 4 bulan yang lalu

Riwayat Kehamilan ibu • Antenatal care (+) bidan • Riwayat sakit (-) • Riwayat minum jamu/
Riwayat
Kehamilan ibu
• Antenatal care (+) bidan
• Riwayat sakit (-)
• Riwayat minum jamu/ obat (-)
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
• Riwayat abortus (-)
• Jumlah persalinan: Tiga kali lahir hidup
Riwayat
Reproduksi

Riwayat kelahiran

Lahir normal/spontan Prematur(32 minggu) Ditolong bidan BB lahir 1,3 kg
Lahir
normal/spontan
Prematur(32
minggu)
Ditolong bidan
BB lahir 1,3 kg

Riwayat makanan

ASI eksklusif 6 bulan
ASI eksklusif 6
bulan

Riwayat imunisasi

Imunisasi dasar lengkap
Imunisasi dasar
lengkap

Riwayat

pertumbuhan dan

perkembangan

Berdasarkan KMS berada dibawah garis merah/riwayat BB ↓ / tidak naik dalam 2 bulan berturut- turut
Berdasarkan
KMS berada
dibawah garis
merah/riwayat
BB ↓ / tidak
naik dalam 2
bulan berturut-
turut

Riwayat Keluarga

Riwayat sakit serupa Riwayat asma Riwayat alergi Riwayat hipertensi Riwayat DM Riwayat perokok

: (+) paman pasien

: disangkal

: disangkal : disangkal : (+) kakek dari ibu pasien

: (+) (Ayah, kakek, paman)

Riwayat kesehatan lingkungan

Kontak dengan penderita TB(+) Sakit serupa (+) Ayah pasien perokok(+) Batuk darah (-) Udara dingin (-)

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 14 Agustus 2012

• Compos Mentis (GCS 15 : E 4 V 5 M 6 ) •BB : 14
• Compos Mentis (GCS 15 : E 4 V 5 M 6 )
•BB
: 14 kg
Keadaan
•Gizi
: Kurang
Umum
•Nadi
:
•Pernafasan
:
Vital sign
•Suhu
:
110x/ menit
22x/ menit
36,9 o C

KEPALA

Konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak ditemukan

KEPALA Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak ditemukan LEHER retraksi supra

LEHER

retraksi supra sternal tidak ditemukan,

deviasi tracheal tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan,

pembesaran kelenjar limfe (-/-)

KEPALA Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik tidak ditemukan Nafas cuping hidung tidak ditemukan LEHER retraksi supra
PARU inspeksi Simetris ka-ki, ketinggalan gerak(-), retraksi intercosta(-) PARU Palpasi Fremitus (N) PARU Perkusi
PARU
inspeksi
Simetris ka-ki, ketinggalan
gerak(-), retraksi intercosta(-)
PARU
Palpasi
Fremitus (N)
PARU
Perkusi

PARU

Auskultasi

Wheezing(-), Rhonki(-)

Depan

belakang

N

N

N

N

N

N

Depan

belakang

Sonor

Sonor

 

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

Depan

belakang

N

N

N

N

N

N

Depan

belakang

Sonor

Sonor

 

Sonor

Sonor

Sonor

Sonor

 

V

  • V V

V

 
 

V

  • V V

V

 
 

V

  • V V

V

 
• Bunyi jantung I-II reguler Auskultasi • Bising jantung(-) Palpasi • Ictus cordis kuat angkat Inspeksi
• Bunyi jantung I-II
reguler
Auskultasi
• Bising jantung(-)
Palpasi
• Ictus cordis
kuat angkat
Inspeksi
• Ictus
cordis
tampak
ABDOMEN inspeksi • Bentuk abdomen simetris, ukuran normal, darm contour(-), darm sreifung(- ), bekas operasi(-) auskultasi
ABDOMEN
inspeksi
• Bentuk abdomen simetris,
ukuran normal, darm
contour(-), darm sreifung(-
), bekas operasi(-)
auskultasi
• Peristaltik(N)
Perkusi
• Tympani
Palpasi
• Nyeri tekan(-), hepar &lien
dalam batas normal
Akral hangat Oedem (-) Clubing finger(-)
Akral
hangat
Oedem (-)
Clubing finger(-)

Extremitas

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Skoring TB 2. Radiologi 3. Tes Mantoux
  • 1. Skoring TB

2. Radiologi

  • 3. Tes Mantoux

Pemeriksaan Skoring TB

PARAMETER

0

 

1

2

3

SKOR

Kontak dengan penderita

Tidak jelas

Hanya

laporan

Kavitas(+)

BTA

Kontak dengan penderita BTA(+)

3

keluarga,

BTA

(-)/

tidak jelas

tidak tahu

 

Uji tuberkulin

Negatif

-

-

Positif ≥ 10mm atau ≥5mm pada

3

keadaan imunosupresan

Berat badan berdasarkan KMS

-

Bawah garis merah/

Klinis gizi buruk

-

1

riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2

( BB/U < 60%)

bulan

berturut-

turut

Demam tanpa sebab jelas

-

2 minggu

 

-

-

0

Batuk

< 3 minggu

3 minggu

 

-

-

1

Pembesaran kelenjar limfe koli,

-

1cm

jumlah >

1,

-

-

0

aksila, inguinal

tidak nyeri

 

Pembengkakan tulang/ sendi panggul

-

Ada pembengkakan

-

-

0

Foto rontgen thorak normal/

Normal/ tidak

Infiltrat pembesaran

Klasifikasi

(+),

 

0

tidak jelas

jelas

kelenjar konsolidasi

infiltrat

segmental/

lobar

pembesaran

(+)

atelektasis

infiltrat

 

Total skor

8

Mantoux test 15 mm
Mantoux test 15 mm
Mantoux test 15 mm

Mantoux test

Mantoux test 15 mm
Mantoux test 15 mm
15 mm
15 mm

Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012

Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012
Radiologi ( Rontgen Toraks PA ) 2 Juni 2012 * Gambaran infiltrate (-) * Sinus kosto

*Gambaran infiltrate (-)

*Sinus kosto frenikus dextra sinistra lancip.

*Kesan : normal/tidak jelas

ANAMNESIS

ANAMNESIS • Batuk pilek (+) • Sesak nafas (+) • Muntah (+) • Dahak susah keluar
• Batuk pilek (+) • Sesak nafas (+) • Muntah (+) • Dahak susah keluar •
• Batuk pilek (+)
• Sesak nafas (+)
• Muntah (+)
• Dahak susah
keluar
• Kadang demam
• Dalam batas
normal
• Keringat malam
• Nafsu makan ↓
• Berat badan
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAAN PENUNJANG

Skoring TB (8) Kontak dengan penderita, Kontak dengan penderita BTA(+) : 3 Berat badan berdasar KMS :

Bawah garis merah/ riwayat BB turun/ tidak naik dalam 2 bulan berturut-turut : 1 Uji tuberkulin : 3

Batuk, ≥ 3 minggu : 1 Foto rontgen thorak

normal/ tidak jelas :

0

Foto Thorax : infiltrat (-)

Mantoux test : 15mm

ASSESMENT
ASSESMENT

TB paru anak dalam pengobatan

POMR

Assessment

P. Diagnosis

P. Terapi

P. Monitoring

 
  • - Skoring TB

   

TB paru

  • - Mantoux tes

-Monitoring KU

  • - FDC/ OAT

-Evaluasi klinis

anak dalam

  • - Bilas lambung

pengobatan

  • - PA

-Evaluasi radiologi 2-3 bln

  • - Serologi

  • - terapi simptomatis

pengobatan

PROGNOSIS

PROGNOSIS * Ad vitam * Ad fungsionam * Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia

*Ad vitam *Ad fungsionam *Ad sanationam

: dubia ad bonam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
PEMBAHASAN

TUBERKULOSIS

TUBERKULOSIS  Etiologi: M.tuberculosis  Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia, prevalensi 23-70%, sulit mencari sumber

Etiologi: M.tuberculosis

Epidemiologi: Indonesia no 3 di dunia, prevalensi +/- 23-70%, sulit mencari sumber penularan

Gejala & tanda klinis bervariasi Komplikasi luas Hasil terapi signifikan

CARA INFEKSI M. tbc

CARA INFEKSI M. tbc Melalui pernapasan, paru 95,93% Melalui pencernaan, usus 1,14% Melalui kontak kulit 0,14%

Melalui pernapasan, paru 95,93% Melalui pencernaan, usus 1,14% Melalui kontak kulit 0,14% Kongenital

KLASIFIKASI TBC ANAK

KLASIFIKASI TBC ANAK  TBC PRIMER - KOMPLEK PRIMER: afek/fokus primer Gohn + limfadenitis regional (paratrakeal,

TBC PRIMER

  • - KOMPLEK PRIMER:

afek/fokus primer Gohn + limfadenitis

regional (paratrakeal, hiler)

  • - komplikasi paru

TBC POST PRIMER

  • - reinfeksi endogen

  • - reinfeksi eksogen

C. PATOGENESIS

D. GEJALA KLINIS

  • lama

Demam

>

2

minggu dan atau berulang,

tanpa

sebab yang jelas .

 
  • lama

Batuk

>

3

minggu,

dan sebab

lain

telah

disingkirkan.

  • Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam adekuat.

1

bulan

dengan

penanganan

gizi

yang

  • Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh

dan berat badan tidak naik dengan adekuat.
Lesu atau malaise.

  • Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare (3)

E. DIAGNOSIS

PASTI

E. DIAGNOSIS PASTI Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung,
Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung, biopsi
Ditemukannya basil TB
dari bahan yang diambil
dari pasien misalnya
sputum, bilasan
lambung, biopsi

PP IDAI

E. DIAGNOSIS PASTI Ditemukannya basil TB dari bahan yang diambil dari pasien misalnya sputum, bilasan lambung,
Sistem Scoring TB ANAK
Sistem Scoring
TB ANAK

DIAGNOSIS

Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Anamnesis
Pemeriksaan
Fisik
Pemeriksaan
Penunjang
SYSTEM SCORING
SYSTEM
SCORING

SYSTEM SCORING TB

SYSTEM SCORING TB
SYSTEM SCORING TB

Catatan ........

Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokter. Jika dijumpai Skrofuloderma (TB pada kelenjar dan kulit), pasien dapat langsung didiagnosis tuberkulosis. Berat badan dinilai saat pasien datang. Demam dan batuk tidak respons terhadap terapi Foto toraks bukan alat diagnostik utama pada TB anak Semua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak. Anak didiagnosis TB jika jumlah skor 6, (skor maksimal 13)

Pasien usia balita yang mendapat skor 5, dirujuk ke RS untuk evaluasi lebih lanjut.

Gambaran sugestif TB berupa: pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar: milier; kalsifikasi dengan infiltrat; atelektasis; tuberkuloma

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Uji Tuberculin

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Tuberculin Radiologis Mikrobiologis

Radiologis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Tuberculin Radiologis Mikrobiologis

Mikrobiologis

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Uji Tuberculin Radiologis Mikrobiologis

Uji tuberculin

Uji tuberculin 1. Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara

1. Penyuntikkan 0,1 ml PPD (Purified Protein Derivative) RT-232TU atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah.

2. Pembacaan 48-72 jam setelah penyuntikan.

3. Pengukuran

indurasi yang timbul, bukan

hiperemi atau eritemanya.

PENATALAKSANAAN

PENATALAKSANAAN OAT Profilaksis - Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis,
OAT Profilaksis
OAT
Profilaksis
  • - Paduan obat TB anak adalah 2HRZ/4HR

  • - Pemantauan dengan terjadinya perbaikan klinis, naiknya

berat badan dan anak menjadi lebih aktif

- TBC Kriteria I (Tidak pernah terinfeksi, ada riwayat kontak,

tidak menderita TBC) INH 5-10mg/kgBB 2-3 bulan

- TBC kriteria II Terinfeksi TBC/test tuberkulin (+), tetapi tidak menderita TBC, INH 10mg/kgBB 9 bulan

Penceg ahan
Penceg
ahan
  • - Mencegah anak kontak dengan penderita TB aktif dewasa.

  • - Vaksin BCG.

* LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK

* LANJUT PENATALAKSANAAN TBC ANAK

1. Itirahat

  • 2. Makanan yang bergizi

  • 3. Imobilisasi

  • 4. Operatif

  • 5. Kemoterapi:

    • - TBC primer paru: 2HRZ 4HR

    • - Limfadenitis hilus: 2HR 4HR

    • - TBC tulang, limfadenitis masif : 2HRZ 7HR

    • - Meningitis TBC: 2HRZE/SM 10HR

Dosis OAT kombipak pada Anak

Dosis OAT kombipak pada Anak Dosis OAT KDT pada Anak

Dosis OAT KDT pada Anak

Dosis OAT kombipak pada Anak Dosis OAT KDT pada Anak

Catatan ........

Bila isoniazid / INH dikombinasi dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh melebihi 10mg/kgBB/hari.

Rifampisin tidak boleh diracik dalam satu puyer dengan OAT lain karena dapat mengganggu bioavaibilitas

rifampisin.

Rifampisin diabsorbsi dengan baik melalui sistem gastrointestinal pada saat perut kosong (satu jam

sebelum makan).

Keterangan ........

  • a. Bayi dengan berat badan kurang dari 5 kg dirujuk ke rumah sakit

  • b. Anak dengan BB 15-19 kg dapat diberikan 3 tablet.

  • c. Anak dengan BB 33 kg , dirujuk ke rumah sakit.

  • d. Obat harus diberikan secara utuh, tidak boleh dibelah

  • e. OAT KDT dapat diberikan dengan cara : ditelan secara utuh atau digerus sesaat sebelum diminum.

PENCEGAHAN

a. Terhadap infeksi tuberkulosis

1) Pencegahan terhadap sputum yang infeksius

a) Case finding X foto toraks yang dikerjakan secara masal Uji tuberkulin secara mantoux b) Isolasi penderita dan mengobati penderita

c) Ventilasi harus baik, kepadatan penduduk dikurangi.

2) Pasteurisasi susu

sapi

dan membunuh hewan yang terinfeksi oleh

mikobakterium bovis akan mencegah tuberkulosis bivin pada manusia.

b. Meningkatkan daya tahan tubuh

1) Memperbaiki standar hidup 2) Vaksinasi BCG

BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC

BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN TBC

1. ASI tetap diberikan 2. Bila ibu sputum BTA negatif, imunisasi BCG 3. Bila ibu sputum BTA positip:

  • - Bayi sehat, beri INH 5mg/kgBB 2 bulan, kemudian dites Mantoux

negatip: INH stop, imunisasi BCG

positip : INH diteruskan 4 bulan

  • - Bayi sakit (TBC kongenital): terapi TBC

INDIKASI KORTIKOSTEROID

INDIKASI KORTIKOSTEROID 1. Meningitis TBC 2. TBC milier 3. Penyebaran bronkogen 4. Pleuritis TBC 5. Proses
  • 1. Meningitis TBC

  • 2. TBC milier

  • 3. Penyebaran bronkogen
    4. Pleuritis TBC
    5. Proses TBC berat & keadaan umum jelek

Kesimpulan

  • 1. Tuberkulosis anak merupakan parameter yang penting berhasil tidaknya pemberantasan sumber penularan.

  • 2. Kesukaran dalam diagnosis TBC anak karena gejala klinik dan radiologik tidak khas.

  • 3. Diagnosis TB pada anak menggunakan system scoring dan dengan pemeriksaan penunjang dengan uji tuberculin, radiologis dan mikrobiologi.

  • 4. Tatalaksana medikamentosa TB anak terdiri dari terapi (pengobatan) diberikan pada anak yang menderita sakit TB, sedangkan profilaksis (pencegahan) TB diberikan pada anak yang kontak TB.

  • 5. Vaksin BCG adalah upaya pencegahan dengan memasukan kuman M. TB yang telah dilemahkan untuk membentuk imunitas tubuh terhadap kuman TB.

DAFTAR PUSTAKA

  • 1. Depkes, 2011. Pengendalian Tuberkulosis (TB) di Indonesia telah mendekati target

Millenium Development Goals (MDGs) . Jakarta. (info@puskom.depkes.go.id)

  • 2. WHO.Treatment Of Tuberculosis Guidelines For National Programmes.Edisi

III.Geneva.2003.

  • 3. Rahayu, N. 2005. Pedoman Nasional Tuberculosis Anak. Jakarta.

  • 4. Utami, F.E. 2010. Evaluasi Penggunaan Obat Anti Tuberkulosis Pada Pasien

Tuberkulosis Anak Di Instalasi Rawat Jalan Balai Besar Kesehatan Paru Masyarakat

Surakarta Periode Januari-Juni 2009. Fakultas Farmasi UMS. Surakarta.

  • 5. Supriyanto, B. 2002. Karakteristik Tuberkulosis Anak dengan Biakan Positif. Bagian

Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/ Rumah Sakit Umum

Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta.

  • 6. InK’S, 2000. Tuberculosa Pada Anak. FK Universitas Wijaya Kusuma. Surabaya

  • 7. Nawas, A. 1990. Diagnosis Tuberkulosis Paru. UPF Paru Bagian Pulmonologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Persahabatan, Jakarta.

  • 8. Werdhani, R. 2008. Patofisiologi, Diagnosis, Dan Klafisikasi Tuberkulosis.

Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas, Okupasi, dan Keluarga, FK UI, Jakarta.

  • 9. Setiawati, L. 2006. Tuberkulosis. Bag/ SMF Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas

Kedokteran UNAIR, Surabaya. 10. Kenyorini, 2006. Uji Tuberculin. Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK UNS / RSUD Dr. Moewardi, Surakarta.