Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PAGI DOKTER MUDA

16 JANUARI 2012

PEMBIMBING : dr Robi Jumlah Dokter Muda Poliklinik/IRD : ICCU :

5 orang 10 orang

ROTASI KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

NY. SL, 39 TAHUN


No CM Alamat Pendidikan Pekerjaan Suku Agama Tanggal masuk : : : : : : : 177637 Jangkang, Gamping, Sleman SD Buruh Jawa Islam 12 Januari 2012

KONSEP DIAGNOSIS BANDING


Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Akut - Hepatitis A - Cholecystitis - pneumonia

Nyeri Perut Kanan


Kronik - Keganasan

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Sekarang 1BSMRS Pasien mulai merasa nyeri perut kanan atas yang hilang timbul. Mual (-) muntah (-) demam (-) BAK normal. BAB normal. 3HSMRS Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas yang semakin memburuk . Nyeri hilang timbul (+) nyeri terasa setelah makan (+) nyeri menjalar (-) nyeri pinggang (-) nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi, nyeri tidak membaik saat pasien beristirahat, perut kembung (-) mudah kenyang (-). Mual (+) muntah (+) demam(+) nyeri kepala (-) batuk (-) sesak nafas (-) nyeri otot dan pegal () . BAK warna seperti teh , nyeri saat BAK (-). BAB warna , konsistensi dan pola normal. Penurunan berat badan (-) mata kuning (-) . Siklus menstruasi pasien masih teratur.

HMRS nyeri perut kanan atas makin sering terasa, mual (+), muntah (+) tidak disertai darah, demam (+) terasa gatal di seluruh badan (+) . BAK warna seperti teh. BAB normal. Pasien pernah sakit kuning 6 bln yll, namun tidak tahu penyebabnya. Pasien pernah dirawat di rumah sakit saat sakit kuning. Pasien tidak mengkonsumsi jamu,obat,alkohol. Pasien suka makan gorengan (berlemak). Pasien belum pernah menerima transfusi darah.

ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa disangkal Riwayat sakit kuning 6 bulan yang lalu Riwayat asma , HT, DM, peny.jantung disangkal oleh pasien Alergi obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat HT, DM, penyakit jantung disangkal

Pemeriksaan Fisik KU : baik, compos mentis, kesan gizi baik BB: 64kg, TB: 155cm, BMI : VS : Tekanan darah : 130/90mmHg, tidur, manset di lengan kanan, large adult cuff Denyut nadi : 96x/menit, regular, simetris, pulsasi kuat Respirasi : 24 x/menit Suhu tubuh : 36,5C Kepala : konj. anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), refleks pupil (+/+), atrofi m.temporalis (-), nafas cuping hidung (-) Leher : JVP tidak meningkat, lnn tidak teraba, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, deviasi trakhea (-) Thorax : Paru Paru Inspeksi : Pergerakan dada simetris ,spider navy (-), tidak ada bekas operasi, sela iga melebar (-/-) Palpasi : pengembangan paru simetris, traktil fremitus kiri=kanan, nyeri tekan (-/-) Perkusi : sonor di seluruh lapang paru Auskultasi : vesikuler (+/+) RBB (-/-) RBK (-/-) wheezing (-/-)

Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, tidak ada UKK Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V LMCS, thrill (-) penjalaran (-) Perkusi : cardiomegali (-) batas jantung kanan di linea sternalis kanan SIC IV, batas jantung kiri SIC V LMCS Auskultasi : S1- S2 Normal dan Reguler, bising sistolik/ diastolik (-), gallop (-) Abdomen Inspeksi : DD//DP, distensi abdomen (-), caput medusa (-) hematoma (-), UKK (-) Auskultasi : bunyi usus (+), peristaltik 24 x/menit Perkusi : tymphani (+) hepatomegali (+), splenomegali (-), shifting dullnes (-) Palpasi : nyeri tekan (+) di regio kanan atas, murphy sign (+) tidak teraba massa, hepar teraba 5cm di bawah arcus costae , lien tidak teraba,ginjal tidak teraba

Extremitas

DIAGNOSIS KLINIS

PLAN

Foto thorax Pungsi pleura analisis cairan efusi Pemeriksaan sputum Darah rutin (Hb, AL, AT, Hmt, difftell) Liver function test ( SGOT, SGPT, alb) GDS Profil lipid (Cholesterol total,LDL, HDL) Urin rutin Renal function test (BUN,cre,glu,pH, prot) EKG Pemeriksaan elektrolit (Na,K, Cl) CT scan Biopsi pleura PA cairan efusi

HASIL USG ABDOMEN


Efusi masif pleura sinistra dd atelektasis maupun massa pulmo belum dapat disingkirkan Besar cor sdn

HASIL LAB.
16/11/2011 WBC RBC HB HCT MCV MCH MCHC PLT BUN CREAT AST ALT GLU Ureum NA K CL HBsAg 7 4,81 11,8 36 74,8 24.5 32,8 228 10,6 1,31 18,9 12,6 101 22,68 Urin rutin: Warna: kuning Kekeruhan: jernih Keasaman: asam Protein: 0 Reduksi: 0 Epitel + Leukosit: 1-2 Eritrosit: 1-2 Silinder: 0 Kristal: 0 Lain-lain: bakteri + Benda keton: 0 Urobilin: 0 Bilirubin: 0 Urobilinogen: N Berat jenis: 1,220

PERMASALAHAN

Sesak nafas Hemoptisis Hipertensi

Assesment: efusi pleura sinistra ec susp. Massa pulmo dd metastase hipertensi grade II