CIRUGIA ESPECIALIDAD: COLOPROCTOLOGIA

COMPLICACION DIVERTICULAR DEL COLON DEFINICION: Compromiso la mucosa y la serosa, que en el caso de aumento de la presin intracolnica se genera el prolapso de la mucosa. .

Complicacin: DIVERTICULITIS Dolor sordo fosa iliaca izquierda irradiado al hipogastrio. Alteraciones trnsito intestinal. Disuria poliuria, poliaquiuria (porque el sigmoides cae a la pelvis y si est inflamado va a estimular la vejiga) y tenesmo Leucocitosis importante. (15000 a 20000) PCR elevada. (100-140) Fiebre. Anorexia, nauseas y vmitos. EPIDEMIOLOGA: Prevalencia 35-50% Directamente proporcional con la edad o 5% a los 40 aos o 30% a los 60 aos o 65% a los 80 aos Sin grandes diferencias por sexo, en < 40 aos la Diverticulitis es ms frecuente en hombres Ms frecuente en el mundo occidental 5- 45% De preferencia en Colon Izquierdo (sigmoides 95%) A diferencia de Asia y frica donde es menos frecuente y de colon derecho 10 a 25% de pacientes con diverticulosis tendr alguna vez una diverticulitis 15 % de stos tendr una complicacin importante La diverticulitis es la complicacin ms frecuente 10-20% de las hospitalizaciones por diverticulitis requerirn ciruga 1% de la poblacin que tiene divertculos requerir ciruga por esta causa durante su vida ETIOLOGA: Fibras en la dieta: Cohorte 47.000 hombres = rr 0.58 (riesgo relativo al comer fibra es bajo) Constipacin Menos frecuencia en vegetarianos OH, tabaco, cafena no han demostrado correlacin alguna Obesidad: En hombres < 40 aos, ingesta alta de grasas y carnes rojas (rr: 2,35) Actividad Fsica: Relacin inversamente proporcional (prospectivo 48.000 hombres) FISIOPATOLOGIA: Son considerados falsos divertculos (tienen mucosa, submucosa y serosa, sin muscular) Ubicacin tpica: entre la tenia mesentrica y las antimesentricas o en puntos dbiles donde penetran los Vasa Recta o 95% pacientes con diverticulos en sigmoides Mane Brahm 1

o 35% contienen adems enfermedad proximal o 4% limitados proximal al sigmoides Disminucin de la resistencia de la pared por: o Puntos dbiles o Adelgazamiento de la capa muscular o Acortamiento de las Tenias e incremento de depositos de elastina ( se producen esfnteres con lo q aumenta presin) o Estrechez luminal Colon sigmoides es la porcin de menos dimetro Contraccin muscular segmentaria exagerada en personas con Diverticulosis Deposiciones de mayor tamao y menor consitencia (fibras), aumentaria el diametro del lumen permitiendo una contraccin segmentaria eficientes.

Diverticulitis: se obstruye por un fecalito, que produce un aumento de presin, inflamacin, necrosis de la pared y perforacin, que puede ser micro, que siempre est presente o macroperforacin. Hemorragia diverticular: en el cuello del divertculo, se lesiona la vasa recta y esto predispone a la ruptura del lumen. Por un adelgazamiento de la capa intima y media. CUADRO CLINICO:

Divericulitis no complicada (75%): inflamacin levemente localizada., dolor CII 70% de das de duracin (50% con antecedentes de dolor similar), fiebre, masa palpable, distensin abdominal, hbito defecatorio irregular, constipacin, diarrea, disuria, urgencia miccional y poliuria (si est adherido a vejiga), nauseas, vmitos Diagnostico diferencial: cncer de colon (especialmente el derecho que transcurre con anemia), Crohn, colitis isqumica, apendicitis, patologas ginecolgicas y urinarias. Complicacda (25%): Aguda: Abscesos: fiebre alta, calofros, CEG Perforacin (1 a 2%): resistencia abdominal de inicio sbito dolor CII, resistencia abdominal, oliguria, hipotensin, CEG importante.

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Hemorragia (50%): ancianos, HTA, enfermedad cardiovascular, usuarios de AINES. Causa mas frecuente de hemorragia GI de origen colonico. La clnica es: hematoquezia interminente, sin dolor, que sede espontneamente (80%), no coexisite con episodios de diverticulitis. 5% hemorragia masiva e hipovolemia (> 60 aos, antecedentes morbidos). Crnicas: Fistula: neumaturia (orina como champagne, con burbujas). Lo mas es que sean en la vejiga, 65% colovesical: neumaturia, fecaluria, hematuria, disuria, urgencia miccional. Ms freucuente en hombres. 25% colovaginal: descarga vaginal, generalmente en mujeres histerectomizadas Obstruccin: cosntripacion, distencin abdominal, deposicin acintada. DIAGNSTICO: Evaluacin en Agudos: Rx torax: aire subdiafragmtico por perforacin Rx abdominal: aire, obstruccin TAC: 97% de sensibilidad. Permite observar los diverticulos y la grasa peridiverticular sucia (se refiere al grosor inflamatorio de la grasa), asi tambin aire en la grasa peridiverticular. La colonoscopa y el enema baritado estan contraindicadas en la diverticulitis porque pueden producir perforacin del diverticulo. Hallazgos: -Aumento densidad de tejidos blandos adyacentes (98%) -Diverticulos (84%) -Adelgazamiento de la pared colnica (70%) = CA -Masa en tejidos blandos y coleccin lquida (35%) 10% no puede diferenciarse de CA Complicaciones: Absceso, peritonitis, fstula y obstruccin Terapeutico: drenaje percutneo HINCHEY: I absceso pericolico, inflamacin de la grasa II absceso intrapelvico III peritonitis difusa IV peritonitis fecaloidea

Estudios complementarios: 10% de los pacientes no se puede diferenciar con cncer. tiles en complicaciones, peritonitis, fistula y obstruccin Enema Baritado: Seguro con simple contraste si no existe complicacin, medio de contraste hidrosoluble Contraindicado en peritonitis u neumopritoneo. Evalua de mejor manera el lumen y presencia de fstulas Util para pesquizar CA. Se realiza un mes despus de tratamiento de diverticulitis, para ver ubicacin divertculos. Tambin sirve para ver si hay obstruccin intestinal Ecografa: Debe ser de alta resolucin, adelgazamiento de la pared (4mmx5cm largo), diverticulo, absceso mural o peri diverticular, burbujas de aire. Eventualmente terapeutica, puncion y drenaje de abscesos Anatoma patolgica: Proyeccin en apndices epiplicos. No penetran en la tenia. Ocupan las paredes entre las tenias. Aparecen en los sitios de entrada de los vasos sanguneos. Engrosamiento de fibras musculares longitudinales y circulares. Contraccin de las tenias Indicacin qx

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TRATAMIENTO Rgimen hdrico (250cc). Hidratacin parenteral. Analgesia. Antiespasmdicos. Antiinflamatorios. Antibiticos (Metro. Acantex). Dolor pasa + - 5 da. Alimentacin rica en fibra Control + - 30 das (E. Baritada). 75% de los pacientes hospitalizados por diverticulitis responden al tratamiento. - Mdico (1-2% mort.) - Rgimen 0 - Antibiticos 25% restante requerir manejo ms activo (12-36% mort) Drenaje percutneo: en pacientes en donde veo y puedo llegar a la zona de drenaje. La ventaja es que esto se realiza en un tiempo. Ciruga

Antibiticos: Cubrir: Gram negativos y anaerobios (B. Fragilis y E. Coli) Alternativas: Quinolona + MTZ Amoxi+ Clavulanico Trimetoprim sulfametoxazol+ MTZ

Tratamiento ambulatorio habitual (7-10 das) MTZ 500 mg c/8 hrs Ciprofloxacino 500mg c/12hrs

En hospitalizados MTZ + quinolona o cefalosporina de 3 generacin Ampicilina + sulbactam

COMPLICACIN DEL DIVERTICULO: Inflamacin del diverticulo Diverticulitis Objetivos: remover el foco sptico, tratar el defecto de pared o la obstruccin, reestablecer el trnsito Mortalidad Qx: 1.3-5% ATB pre Op: Cefalosporina de 3 generacion + atb amplio espectro Qx electiva: Anastomosis primaria En 2 tiempos (Hartmann): peritonitis, comorbilidad, desnutricin, inmunosupresin. Reseccin: 1/3 superior del recto hasta zona con colon sin edema Estadio I: Absceso pericolnico (pus) Se trata con rgimen hdrico, drenaje percutneo, ABs y se realiza control a los 30 das con TAC o si est sin dolor con Enema baritado. Con este tratamiento se logra erradicar la inflamacin del diverticulo pero este permanece, ahora en casos de recurrencia a veces sacan el divertculo por ciruga. Estadio II: Absceso pelvico, retroperitoneal. Como el colon sigmoides cae sobre la pelvis, cuando este se encuentra inflamado puede formar un absceso plvico. El tratamiento es con drenaje percutneo y si esto no funciona se hace resolucin quirrgica (reseccin y anastomosis, operacin de Hartmann -> lavado cavidad peritoneal y LAP contenida). Estadio III: Perforacin peridiferencial purulenta Consiste en una peritonitis difusa purulenta. Resolucin quirurgica. Estadio IV: Perforacin peridiferencial fecaloidea. Consiste en una peritonitis difusa fecaloidea. Resolucin quirurgica.

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Peritonitis: ABC ATB: ampicilina, gentamicina, MTZ Pabelln Mortalidad 6% peritonitis purulenta y de 30% en fecalodea Otras complicaciones: HDB: Se hace una colonoscopa a todas las HDB, no es contraindicacin en este caso porque ya se rompi el divertculo. En todos casos las diverticulitis por lo general no llevan a hemorragias. Leve (colonoscopia) Moderada (colonoscopia) Masiva (cintigrafa: sangra 0.1 ml/min. Artereografa 0.5 ml/minuto.) Exanginante (cintigrafa ciruga) * Actualmente tambin se hacen angioTAC (en vez de arteriografa), solo si el paciente esta sangrando. Obstruccin: Generalmente incompleta Dg diferencial con CA Reseccin: colostoma o anastomosis primaria Perforacin: 20-30% de mortalidad Qx en 2 tiempos Fstulas: colovesical en hombres (se tiran pedos por el pene) o colovaginal en la mujer (tienen deposiciones vaginales), colouterina, coloureteral, coloyeyunal, colocutnea, colocolnica. 20% de las diverticulitis que requieren Qx En sigmoides preferentemente Colovesical 65%, colovaginal 25%, coloenterica y colouterina Fecaluria, neumaturia, disuria Reparacin Qx del defecto Absceso: 16% diverticulitis sin peritonitis 31-56% del las que requieren Qx Drenaje Percutneo Drenaje quirrgico INDICACIN QUIRURGICA: Colostoma total Dos o ms crisis de diverticulitis. Crisis asociada con perforacin que regres con tratamiento mdico. Crisis asociada a signos radiolgicos de estenosis. Crisis con sntomas urinarios importantes. Paciente menor de 50 aos. La sospecha de cncer. En general son pacientes con compromiso HDB que no responden a la administracin de volumen.

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En general la ciruga tiene mayor mortalidad cuando es de urgencia en comparacin con la ciruga electiva; por su parte la comorbilidad que se asociaba en mayor proporcin a la mortalidad de los ptes era la DM y la artritis reumatoide; la causa de muerte principal era la sepsis.

INDICACIONES DE CIRUGA ELECTIVA INDICACIONES CIRUGA DE URGENCIA -La decisin de ciruga electiva despus de una Peritonitis Difusa ( Hinchey III-IV) diverticulitis debe ser discutida caso a caso Persistencia de sepsis: -Slo 1/3 presentar un 2 episodio, y a su vez slo 1/3 -Por falla de tto. mdico de stos presentar un 3 -Despus de drenaje percutaneo -La decisin depende de: Obstruccin Intestinal Baja (rara, de urgencia) o Edad y condicin gral del paciente ( en jvenes Especial cuidado en inmunodeficiencia se hace ciruga) o Frecuencia y severidad de episodios Ciruga: o Persistencia de sntomas -Reseccin + Anastomosis 1 -El n de episodios de diverticulitis NO debe ser -Op de Hartmann considerado un factor en la decisin de ciruga electiva -Reseccin + Anastomosis 1+ Ileostoma -La severidad en la imagen de un TAC SI es predictor de mal pronstico y puede ser til en la decisin quirrgica -No hay concenso en < de 50 aos, en relacin al alto riesgo de complicaciones o episodios recurrentes -Diverticulitis que requirieron drenaje percutaneo de un absceso tienen indicacin de ciruga electiva El margen de seccin proximal debe ser en colon sin inflamacin y sin hipertrofia evidente NO intentar resecar todos los diverticulos La seccin distal debe ser en el recto superior La reseccin laparoscpica debe ser la eleccin en ciruga electiva Lo mejor es hacer reseccin distal a nivel reflexin peritoneal (a nivel segunda valva recto)

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Consideraciones especiales Diverticulitis de Colon Derecho: ( suelen ser divertculos verdaderos) 5% diverticulosis (20% Asia) 1.5 % diverticulitis (75% Asia) Pacientes ms jvenes Difcil Dg diferencial con Apendicitis Tratamiento: Medico si el Dg es prequirrgico o inflamacin mnima pesquizada en pabelln Hemicolectoma Derecha en inflamacin extensa o masa sugerente de CA CONCLUSIONES Existe leve predominio de los casos que afectan al sexo femenino (78/66). La ciruga de la enfermedad diverticular corresponde a urgencia en el 54.9% de los casos. La ciruga predominantemente es en un tiempo (61.1%). La mortalidad ha descendido pero an continua siendo elevada (11% global). Hay diferencia significativa entre la mortalidad en operados como urgencia (17.7%) con respecto a la ciruga electiva (3.1%). La reperforacin se present en 1/19 peritonitis op (5.2%). Si se consideran los casos de perforacin cubierta este porcentaje baja a 2.3%. El resangrado post.op. ocurri en 1/43 (2.3 %). No hubo mortalidad en los casos de enfermedad diverticular fistulizada.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA DEFINICION: Prdida de sangre desde el ngulo de Treitz hacia distal. EPIDEMIOLOGIA: El 90% de las HDB son autolimitadas El 5% son episodios de HDB exanguinantes La mortalidad operatoria en urgencias 10-50%. La recurrencia en el sangrado 20-40%. El retraso teraputico aumenta la mortalidad (emergencia). Incidencia anual de HDB grave de 20 a 27 por 100000 hbtes Mortalidad global: <5% Ms frecuente en el hombre Ms frecuente en edades avanzadas El 25% de los pacientes con H.D.B. vuelven a tener H.D.B. pero la mayora son autolimitadas Entre un 12 y un 30 % de H.D.B. se dan de alta sin diagnostico etiolgico claro

MANIFESTACIONES CLINICAS: Como el sangrado puede ser de muy baja cuanta, los pacientes pueden estar un largo periodo asintomticos Los signos que se pueden hallar: o Proctorragia o rectorragia (sangre fresca) o Hematoquezia (un poco ms oscuras) o CEG o Frialdad Segn cantidad de sangre perdida o Sudoracin o Compromiso conciencia Considerar que estos sntomas no son patognomnicos de HDB, cerca del 11-14% de las veces corresponde a una HDA (si el trnsito est acelerado). Adems se puede presentar con melena (transformacin de hemoglobina a hematina en 8 horas). Otras manifestaciones a considerar son las de la activacin de mecanismos compensatorios. As que el paciente puede presentar: o Taquicardia o Hipotensin o Sudoracin o Palidez Adems se evidencian alteraciones en la perfusin renal por medio de signos como oliguria y anuria; hipoxia sistmica por medio de alteracin de la conciencia y acidosis; y alteraciones cardiovasculares por medio del shock.

Dato. Proctorragia: sangre roja, brillante, generalmente escasa, que sobreviene junto o inmediatamente despus de la defecacin.

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CLASIFICACIN: Segn cantidad de sangrado Oculta: Prdida del 1% del volumen (2-5ml de sangre/da) que no se evidencia en deposiciones. El paciente consulta por anemia ferropriva (microctica hipocroma). La causa ms frecuente es el cncer de colon. Leve: Prdida de 15-25% de la volemia (500-750ml de sangre/da), se evidencia en taquicardia (>100x) hipotensin ortosttica y frialdad de extremidades. Moderada: prdida de 35% de la volemia (750-1250 ml/da), se evidencia en taquicardia (110-130), hipotensin, sudoracin, palidez, oliguria. Severa: prdida del 35%-50% de la volemia (17502500ml/da), se evidencia en taquicardia, hipotensin, palidez, frialdad, compromiso de conciencia y anuria.

Segn edad del paciente Adolescentes: Divertculo de Meckel, EII, plipos. Adultos <60 aos: Enfermedad diverticular, EII, plipos, cncer. Adultos >60 aos: Enfermedad diverticular, cncer, plipos, angiodisplasias.

ETIOLOGIA: 50% Patologa del canal anal: generalmente son de pequea cuanta, entre ellas destacan en primer lugar la enfermedad hemorroidal, luego la fisura anal, el trauma anal y finalmente los cuerpos extraos. De los pacientes hospitalizados por HD en general, cerca del 10% es por causa anal. 40% Patologa de colon: entre stas, 30% corresponden a enfermedad diverticular, 25% corresponden a angiodisplasias (principalmente en adultos mayores y en colon derecho), 20% plipos, 15% cncer, EII y otras. o Enfermedad diverticular: Origen arterial, por lo tanto violenta y frecuente compromiso hemodinmico Ocurre en divertculos sin inflamacin indoloro Se detiene espontneamente en el 80% de los casos Puede recurrir o Angiodisplasias: Origen en capilares y vnulas de submucosa Menor intensidad y menos frecuente el compromiso hemodinmico Indoloro Autolimitada. Habitualmente recurrente o Cncer colorectal: Cambio de hbito intestinal Baja de peso Anemia (especialmente en Cncer de colon derecho con sangramiento oculto) 10% Patologa de intestino delgado: Corresponde en un 40% a EII (Crohn principalmente), y en un 30% respectivamente a divertculo de Meckel principalmente en jvenes y tumores. Etiologas menos frecuentes: o Insuficiencia vascular mesentrica: embolia arterial mesentrica, trombosis arterial mesentrica, trombosis venosa mesentrica, isquemia mesentrica no oclusiva. Mane Brahm 9

o o o o o o o o o

Colitis isqumica Divertculos del intestino delgado Divertculo de meckel Invaginacin intestinal Lesiones actnicas: se ven como mltiples telangectasias en la endoscopa. Ulceras de intestino delgado: aisladas o difusas Lesin de dieulafoy de intestino: delgado o grueso Endometriosis: rectorragia en relacin a la menstruacin. Vasculitis: poliarteritis nodosa, purpura de schonlein henoch, granulomatosis de wegener, lupus eritematoso diseminado, vasculitis reumatoidea, crioglobulinemia mixta esencial. Nios Div de Meckel Plipos juveniles Malf. Vasculares Adolescentes Div de Meckel EII Malf. Vasculares F Tifoidea Adultos EII EDC C Colon Angiodisplasia >65 aos EDC Angiodisplasia C Colon

FORMA DE ALCANZAR EL DIAGNOSTICO CORRECTO: Historia clnica Antecedentes previos Caractersticas del sangrado Sntomas acompaantes Examen fsico Signos vitales Compromiso de conciencia Examen segmentario (TR) Descartar siempre hemorragia anorrectal. Descartar que se trate de HDA. Historia clnica. Aspiracin nasogstrica. Endoscopia digestiva alta. MANEJO: considerar que 80% de las HDB ceden espontneamente y que hoy tienen un 4-25% de mortalidad. HDB LEVE A MODERADA HDB MASIVA Historia clnica - Ex. fsico general Reanimar al paciente: Exmen anorrectal ABC. Rectosigmoidoscopa Reposicin de volemia Colonoscopa (tratamiento) Objetivos: Enema Baritada doble contraste Buena perfusin perifrica Tratamiento (electivo) PVC: 5-12 cm de agua Diuresis mayor 0.5 ml/kg/h PS > 100 mmHg FC <100 lpm Localizar el sitio de sangrado Detener la hemorragia Mane Brahm 10

Hospitalizar Cuantificar la magnitud: La reposicin de volumen se hace con cristaloides, coloides, sangre o hemoderivados, para lo que se utilizan 2 vas venosas perifricas (no centrales!) Reposicin de volumen Ubicacin del sangrado: Es importante utilizar la anamnesis para evaluar consumo de frmacos como anticoagulantes, antecedentes cardiovasculares, etc. Asimismo es importante realizar el examen fsico completo. Etiologa La decisin de hospitalizacin es segn magnitud del sangrado: La cuantificacin de la magnitud del sangrado se hace en base a signos clnicos (pulso, presin, diursis, perfusin cutnea) y de laboratorio como el Hemograma (sirve de control, no en el momento del sangrado), el nitrgeno ureico y la creatinina que sirven para evaluar la funcin renal (si hay insuficiencia por hipoperfusin). Factores asociados que aumentan la mortalidad: Edad, comorbilidad y Shock. PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPUTICOS: Sonda nasogstrica: 98% de sensibilidad para detectar HDA por lcera duodenal, sirve mucho en casos que no se dispone de endoscopa. Se ha visto en estudios que al aspirar la SNG previo a EDA, slo el 6% de los aspirados no hemticos presentaban lesiones gastroduodenales sangrantes, la SNG fue diagnstica en todos los pacientes con HDA. Endoscopa: La preparacin de colon para la endoscopa es discutida, se crea que aumentaba la hemorragia pero no hay trabajos que lo demuestren, esta preparacin se realiza va oral por SNG o con Enemas. Permite una mejor visualizacin, diagnstico y tratamiento de la causa de hemorragia. Colonoscopia: Se debe realizar en pacientes estabilizados, previa anoscopia o retrovisin endoscpica para descartar patologa orificial. Si se pesquizan lesiones no sangrantes pero potencialmente sangrantes como hemorroides o divertculos, no se puede descartar la existencia de una lesin ms proximal. Es una tcnica segura (0.5% de perforacin) y con buenos resultados, eficacia diagnstica del 75%. Las terapias endoscpicas son muchas: 1. Coagulacin trmica (mono, bi o multipolar, lser) 2. Inyectoterapia (vasoconstrictores, esclerosantes) 3. Clips 4. Argn plasma 5. Lser No existen trabajos comparativos, por lo que recomendaciones acerca de cual mtodo es mejor no se pueden hacer. La terapia Lser Nd-YAG sera menos accequible y tendra ms complicaciones en el tratamiento de malformaciones vasculares.

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Estudio realizado en el Hospital clnico U. Chile: 122 Enf. Diverticular Plipos Enf. Hemorroidal Normal Colitis Neoplasias Angiodisplasia Tumor (Tu) submucoso Ulcera anastomtica

Colonoscopas completas por HDB 43 27 24 20 9 3 1 1 1

Nuevas tcnicas se estn desarrollando Angiografa / arteriografa: Es diagnstica (63%), detectando flujos de entre 0.5-1ml/min. Es tambin teraputica: Inyeccin de vasocontrictores (vasopresina) y Embolizacin superselectiva (gelatinas, celulosa oxidada, Polivinyl). Las embolzaciones tienen menor tasa de resangrado (12%) que la inyectoterapia (43%). Mtodo sensible y especfico Buena tolerancia Mnimamente invasivo Diagnstico en Displasias vasculares, isquemia intestinal Las complicaciones de la Arteriografa son: 1. Alergia al medio de contraste 2. IRA por el medio de contraste 3. Sangrado del sitio de puncin 4. Embolismo 5. Isquemia (corazn, distal, intestinal) Las complicaciones son menores para la embolizacin (17%), que para la vasopresina (35%) Por lo general los pacientes que llegan a hacerse este examen son pacientes con hemorragias masivas que no ceden. Cintigrafa: Es capaz de detectar flujos muy pequeos (de 0.1 ml/min). Existen varios tipos de Cintigrafas utilizadas en el diagnstico de HDB: o Con GR marcados con Tc99: Vida media larga (>24h), Puede detectar sangrado activo o intermitente, Requiere de preparacin (10mins) o Coloide marcado con Tc99: No requiere preparacin, Vida media muy corta (2-3 min) Es absorbido por el Hgado y Bazo, lo que altera las imgenes Solo localiza el sangrado en un rea del abdomen La capacidad de detectar el sitio de sangrado es discutida en la literatura. Capsula endoscpica: Cmara contenida en una cpsula, toma las fotografas y las transmite al sistema de recogida de datos que lleva el paciente en un cinturn. Cpsula es eliminada por las heces, no siendo reutilizable. Ciruga: Un 10 a 25 % de las HDB requieren ciruga, generalmente son pacientes que requieren ms de 4 U de GR y en los que no se ubica el sitio de sangrado. Las indicaciones de ciruga son: 1. >1500 ml de sangre transfundida (>7U) y la hemorragia continua no controlada Mane Brahm 2. >2000 ml de sangre se necesitan para mantener la hemodinmica estable en 24hrs 3. Hemorragia continua por >72 horas 4. Recidiva grave

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La localizacin preoperatoria del sitio del sangrado reduce la morbimortalidad postoperatoria. Si no se localiza preoperatorio y el paciente requiere ciruga, se deben agotar los medios intraoperatorios para hacerlo (EGD, Colonoscopa, Enteroscopa). El clampeo secuencial intraoperatorio y la transversostoma media (abra, vean que era lo que sangrada y lo sacaban) tienen alto porcentaje de inefectividad y complicaciones postoperatorias. La reseccin ciega parcial tiene alta tasa de resangrado, mientras que la total tiene baja tasa de resangrado y baja mortalidad.

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS: Reseccin segmentaria (colon - delgado) Hemicolectoma. Colectoma subtotal. Colectoma total. Reseccin transanal. Tipo de ciruga: En hemorragia de colon de SNP la colectoma subtotal con ileosigmoido-anastomosis o la colectoma total con ileorrecto-anastomosis tiene una mortalidad de 16% a 33%. Esta ciruga est asociada a cifras de muy baja recurrencia. HDB DE ORIGEN NO PRECISADO Cuando se descarta una HDA y la colonoscopa descarta una hemorragia colnica se debe estudiar el intestino delgado (4% de las HDB). Enteroscopa Cintigrafa para Diverticulo de Meckel Enteroclisis No hay trabajos que demuestren su utilidad en la HDB con compromiso Hemodinmico significativo.

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RESUMEN La Resucitacin y el adecuado nivel de monitorizacin deben establecerse antes del dg y tto especfico. Siempre debe instalarse SNG. La EDA est indicada cuando el aspirado de la SNG es hemtico. La EDB (sigmoidoscopa o colonoscopa) es el examen de eleccin para la evaluacin estructural de la HDB. El Enema Baritado tiene ningn rol en el estudio de la HDB masiva. La Cintigrafa est indicada como mtodo de screening previo a la Arteriografa, en pacientes con HDB intermitente. No debe utilizarse en pacientes crticos ya que puede demorar el adecuado tratamiento. Debe interpretarse cuidadosamente y no ser la base de la orientacin previa a la ciruga. Si no se encuentra el sitio de sangrado arriba o en el colon, debe estudiarse el intestino delgado. La Indicacin de Ciruga debe basarse en: o Inestabilidad hemodinmica o Nmero de transfusiones o Persistencia o recurrencia de la hemorragia Si el sitio de sangrado est ubicado, la Reseccin Segmentaria es la ciruga recomendada. Si dicho sitio no se encuentra mediante endoscopa intraoperatoria, la Colectoma Subtotal es la ciruga recomendada. AUTOEVALUACION: 1. Escribe signos o sntomas que permitan diferenciar una HDA de una HDB. 2. Qu diagnsticos diferenciales de importancia se deben plantear en un adulto mayor que presenta una HDB? 3. Seala las manifestaciones clnicas de: enfermedad por hemorroides, fisura anal, angiodisplasia, enfermedad de Crohn

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CNCER DE COLON Y RECTO . 1.- EPIDEMIOLOGIA: El cncer colorectal (CCR) es una patologa que se encuentra en ascenso en la sociedad occidental, constituye la tercera causa de mortalidad entre los tumores del tubo digestivo. Uno de los canceres mas prevalentes a nivel mundial Esto se debe entre otros factores a la importancia de la alimentacin: Tenemos dietas pobres en fibras y ricas en grasa animal, esto enlentece el trnsito intestinal. En Chile existe una tasa estimada de 15/100.000hb, y una tasa de mortalidad de 2,4 para hombres y de 2,0 para las mujeres, lo que en los ltimos 20 aos se ha duplicado. Adems existe una variabilidad segn regin y nivel socioeconmico, presentndose con mayor frecuencia en Magallanes, en personas de alto nivel socioeconmico y en judis hashkenazim. Aumento en la tasa de defunciones entre 1990-2005: 3,7 6,4 Hombres: 2,9 5,8 Mujeres: 4,5 7 1990-2005: 1,2 2,2 Hombres: 1,2 2,4 Mujeres: 1,2 2,0 Cncer Colon

Cancer Recto

Sitios ms frecuentes: Vara el tratamiento y el manejo segn el sitio 70% entre el ano, recto descendente y el sigmoide razn por la cual la rectosigmoidoscopia encuentra lesiones en un amplio % de los pacientes. Existe una idea que los canceres de colon se han ido derechizando asi que los % actuales podran estar algo cambiados. 2.- ETIOLOGIA: Existen evidencias de alteraciones en el mbito gentico que involucran a distintos oncogenes. Algunas de estas alteraciones, no solo se relacionana con la gnesis del cncer, sino que adems influyen en la evolucin, el pronstico y la respuesta al tratamiento. Desarrollo de CCR: Puede ser por la secuencia: adenoma cncer (es la ms frecuente), o por la secuencia :displasia neoplasia (tpica de las EII). APC: genes de valores clnicos que al estar mutados en clulas germinales, se asocian a poliposis familiar, en el caso de APC y estos tienen una gran posibilidad de contraer cncer. Se recomienda tomar medidas preventivas: estudio de la familia, eventual bsqueda de mutaciones, control minuciosos, consejo gentico, ciruga. Inhibidores COX-2: podran frenar el crecimiento de algunos plipos K-RAS 3.- FACTORES DE RIESGO: Edad Adenomas, plipos, Estilo de vida sedentaria Dieta: carnes, rojas, grasas Historia familiar Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Sndrome hereditarios: FAP y Sndrome de Lynch (5% de todos los canceres, mayor que la poliposis)

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Grupo de riesgo aumentado de presentar un cncer colorrectal Pacientes que tuvieron ya un cncer de colon o recto Pacientes consanguneos en primer grado de un enfermo con CC o recto. O de pacientes tratados por plipos adenomatosos bajo los 50 aos Portadores de enfermedades genticas como: poliposis familiar, sndrome (sd) de Gardner, sd de Turcot, HNPCC, sd de Peutz Jehers, poliposis colonica juvenil Portadores de enfermedades inflamatorias intestinales: o Colitis ulcerosa: de ms de 10 aos de evolucin y con compromiso extenso (pancolitis). Mayor riesgo en pacientes que adems evolucionan con colangitis esclerosante primaria. o Enfermedad de Crohn: en especial en pacientes con segmentos intestinales excluidos 3.1. Alto: a) Poliposis adenomatosa familiar (FAP): Enfermedad autosmica dominante que se caracteriza por la presencia de miles de plipos en el colon (normalmente no se encuentran ms de 10). El 100% de estos pacientes va a desarrollar CCR a los 40-45 aos, a pesar de que la penetrancia es <al 100%. Los pacientes no nacen con plipos, sino que los desarrollan por lo general en la pubertad o otros momentos de la vida. El gen mutado es APC. Esta indicado despus del desarrollo puberal se recomienda hacer una colonoscopia y la indicacin es de colectomia total lo antes posible b) Sd de Lynch (HNPCC): cncer de colon hereditario no poliposo, son alrededor al 5% de los canceres. Es una enfermedad autosmica dominante, cuyos portadores desarrollan CCR en un 80% de los casos. Con mutaciones de los genes reparadores del colon. 3.2. Moderado: a) Adenomas multiples, vellosos o grandes b) Cosanguineos: 1 2 a 3 veces ms riesgo, 2 5-6 veces ms riesgo. c) EII: Colitis ulcerosa principalmente. 3.3. Riesgo promedio: el resto de la poblacin se considera de riesgo promedio. Las recomedaciones de pesquiza fueron elaboradas en EEUU y no reflejan necesariamente la realidad de nuestro pas. 3.4. Otros factores deletreos: ingestin de grasa animal, alimentos con alto contenido en colesterol, alcohol. Como factor protector: dieta rica en fibra, AINES, calcio, ejercicio fsico, vitaminas A, D y E. Factores que podran prevenir un cncer: Fibra Frutas Vegetales Calcio Colonoscopia y extirpar los plipos 4.- CUADRO CLINICO: la mayor parte de los pacientes sintomticos, ya se encuentran en etapas avanzadas del cncer. Los sntomas relevantes son: - Dolor abdominal 44% - Cambio del habito intestinal 43% - Sangrado digestivo bajo 40% - Astenia, adinamia 20% - Anemia hipocroma 10% - Baja de peso 6% Se deben agregar como sntomas propios de la localizacin rectal el pujo y el tenesmo, la proctorragia y el dolor perineal. Tambin se pueden diferenciar segn la zona del colon comprometida: Mane Brahm 16

Cncer de Colon derecho Colon izquierdo Recto

Dimetro Mayor Menor Mayor

Contenido Liquido Solido Formado

Tu ms frecuente Vegetante Anular estenosante Anular o ulcerado

Funcin del segmento Absorbe H2O y Na Forma deposiciones Cmara de evacuacin

Patrn de sntomas ms frecuente: si bien no son patognomnicos, son bastante orientadores. Cncer de colon derecho Cncer de colon izquierdo Cncer de recto Diarrea crnica: dato que se saca Alteracin del habito intestinal Proctorragia: motivo de consulta despus a los pacientes. (constipacin o diarrea) es el sangrado evidente Raramente consultan por esto. Alteracin de la forma de las Sensacin de pujo y tenesmo Sangrado microscpico (oculto) deposiciones (acintadas) (defecacin incompleta) Anemia hipocroma (CEG, astenia) Sangre macroscpica (hematoquezia) Sensacin de ocupacin de la Masa palpable fosa iliaca derecha Dolor abdominal tipo colico que ampolla Dolor localizados y permanente habitualmente se alivia al evacuar Dolor pelviano o perianal: ms en (infiltracin neoplasica) gases y/o deposiciones etapas avanzadas. Baja de peso Obstruccin intestinal baja: con Cambio en la forma de las En casos de comprometer vmitos tardos y con muchsima deposiciones: consulta frecuente duodeno, hay vmitos alimentarios obstruccin intestinal y biliosos Masa y dolor no son tan frecuentes. Obstruccin rpida cuando nacen Raro: baja de peso, vmitos cercanos a la vlvula del leon, comportndose como obstruccin intestinal alta ms que manifestaciones que baja CAUSA: es porque el colon derecho es de mayor dimetro, por lo que debe ser un tumor bastante grande, para dar sntomas, hacindolo palpable. TRATAMIENTO: hemicololestomia TRATAMIENTO: reseco segmentos TRATAMIENTO: se deja 2cms sobre total derecha acotados al sector comprometido Complicaciones: Pueden ser la primera manifestacin - Hemorragias digestivas - Fstulas - Obstruccin intestinal baja - Peritonitis: porque el plipo se perfor al intestino. 5.- DIAGNOSTICO: 5.1. Deteccin precoz del cncer colorectal: la mayora de los pacientes son diagnosticados en la fase sintomtica. Es deseable pesquisar precozmente estudiando los grupos de riesgo. Tamizaje o Screening: Procedimiento diagnstico para pesquisar en asintomticos a portadores de lesiones pre neoplsicas o neoplasias de colon y recto. Vigilancia: Consiste en detectar la presencia de lesiones preneoplsicas o neoplsicas en poblacin de alto riesgo. Por qu hacer tamizaje?: Las lesiones preneoplsicas son detectables (visibles) y se originan en plipos (95%), al extirparlos por colonoscopa se evita la aparicin de CCR, por tanto el diagnstico de CCR en etapas tempranas es costo efectivo (porque mejora la calidad de vida, etc) y adems ha disminuido la mortalidad por Mane Brahm 17

CCR en >50 aos asintomticos. Tras extirpar las lesiones el paciente tiene que realizarse colonoscopas controles cada 3 aos. Tamizaje (screening) A toda persona >50 aos: - Examen clnico anual con tacto rectal - Test anual de hemorragia oculta deposiciones - Rectosigmoidoscopia flexible cada 5 aos - PERO EL GOLD STANDARD ES COLONOSCOPIA COMPLETA 5.2. Exmenes diagnsticos: IMPORTANTE: No olvidar que la Rx de abdomen simple no sirve como mtodo diagnstico Hemorragias ocultas en deposiciones (sugieren mayores estudios), este mtodo ha demostrado ser efectivo en el extranjero, pero en Chile no se hace. Rectosigmoidoscopa rgida Sigmoidoscopa Enema baritado Colonoscopa Mtodo de eleccin en Chile, permite estudio completo de colon. Otros mtodos en desarrollo: o Marcadores tumorales en deposiciones: antgeno carcino-embrionario. La bsqueda de DNA fecal ha permitido detectar mayor nmero de casos de CCR que el test de hemorragia oculta en deposiciones. Esto se explica porque una mucosa neoplasica descama con mayor facilidad y por tanto encontramos fragmentos de su DNA en las deposiciones. Actualmente existen kits que detectan incluso mutaciones en DNA fecal, pero son de muy alto costo. Permite orientar el nivel, previo y posterior a una ciruga, pero su utilidad real es discutible. o Colonografa: Mtodo no invasivo (como una scanner) que permite ver lesiones en colon (porque la colonoscopa es un invasivo). Para poder realizarla se administra una sustancia v.o. para limpiar el intestino. La sensibilidad es del 90% para detectar plipos > 10mm y del 50% para detectar plipos de 5mm, mientras que la sensibilidad para detectar CCR es del 100%. Pueden aparecer falsos positivos cerca del 15% de los casos, ya sea por deposiciones u otros. Vigilancia En personas con riesgo elevado (ver tabla), debe comenzarse a los 40 aos o si el caso ndice era de en menor edad al momento del diagnostico. - Colonoscopia completa cada 3 aos LA

5.3. Clasificacin del cncer: Segn clasificacin de Borrman (anatoma patolgica) - Polipoideo - Ulcerado - Ulcerado infiltrante - Infiltrante estenosante - Inclasificable Segn citometria de flujo: la mayora de los CCR son adenocarcinomas que se clasifican en: bien diferenciados, moderadamente diferenciados e indiferenciados. De estos son de mal pronstico los que tienen mucosecrecin, y de peor pronstico los que presentan clulas en anillo de sello. Mane Brahm 18

Segn TNM: considera grado de infiltracin del tumor, presencia de metstasis, compromiso de la pared y de los linfonodos. Se puede realizar por scanner, RNM o por ecotomografa (no se hace rx). . Desde el ao 2002 este tpico mtodo de etapificacin tuvo que ser readaptado pues se llegaban a puntos ciegos en que no se saba si el paciente se beneficiaba o no de ciertos procedimientos. T: es profundidad del compromiso de la pared del colon. N: interesa el nmero, ms que la localizacin, salvo que estn en sitios que sean prcticamente metstasis (periaorticos N3 M1) M: metstasis Se clasifican en 4 estadios: Estadio 1: T1 y T2 1 no tiene quimio. 2 se considera segn el compromiso de las partes adyacentes. Estadio 2: T3 y T4 los de etapa 3 son los que mas se benefician con la quimio. 4 tb se realiza, pero muchas veces es paliativa Estadio 3: cualquier T con ganglio (+) y Mo Estadio 4: M1 Esto permite etapificar, as que algunos exmenes que pedimos para esto: - TAC: descartar metstasis hepticas y compromiso con rganos vecinos. Se pueden ver ganglios, pero en la prctica es difcil saber si son o no metastsico, ya que pueden ser compromiso inflamatorio en relacin al tumor. Metstasis a: hgado, pulmn, cerebro, hueso, por lo que esto tambin lo puedo evaluar con TAC. - Biopsia de la pieza: para definir el N concretamente 6.- PRONOSTICO: La sobrevida total del CCR si es diagnosticado y tratado a tiempo es del 50% a 5 aos. Es por tanto que hacer el diagnstico precoz es muy importante. En comparacin con el cncer de pncreas, este cuando es bien diagnosticado y tratado slo tiene una sobrevida del 6% a 5 aos - I 95% sobrevida - II 70% de sobrevida - III 40% de sobrevida segn el nmero de ganglios comprometidos - IV 5% de los pacientes que debutan con metstasis estn vivos a los 5 aos. El diagnostico y tratamiento del CCR es de alta efectividad, por tanto es muy importante realizarlo a tiempo 7.- TRATAMIENTO: 7.1. Opciones Quirrgicas: Existen 4 tipos de plipos. Los adenomatosos son patolgicos (con tejido anormal), de estos hay pediculados (pedculo que los une a la submucosa) o ssiles (sin pedculos), estos ltimos son ms difciles de tratar puesto que su infiltracin es ms profunda (alcanza con mayor frecuencia la submucosa y pueden comprometer ms fcilmente los linfonodos). A modo general: Colon Recto: Ciruga Radioterapia antes de ciruga: fcil hacer target en el Se realiza quimioterapia post-qx, segn necesidad sitio preciso y sin efectos adversos, de irradiar la (esto corresponde a adjuvancia) cavidad peritonial. Despus se realiza la cx Eventual quimioterapia post-qx con biopsia operatoria Tiene neoadjuvancia (radio antes de cx y quimio post) Mane Brahm 19

7.2. Ciruga paliativa o curativa. La anastomosis posterior va a depender de las condiciones del paciente y se hace segn evolucin, pero esta no Principios de la reseccin: - Seccin de tejido sano 10 cm (para cada lado) en colon y 2 cm en recto - Extirpacin en block de las vas linfticas: Se hace reseccin de la irrigacin completa, porque con arterias y venas viajan las vas linfticas, con esto se previene la metstasis. - Ligadura alta de pedculos vasculares - Reseccin en block de compromiso de otros rganos, por contigidad. constituye parte del tratamiento oncolgico, en algunos casos se opta por dejar el colon avocado al exterior. - Ciruga laparoscpica: Comparte los mismos principios que la ciruga oncolgica, se realiza ligadura alta de los pedculos, con mrgenes de 5 cm, cosecha linfonodal. Lo que cambia es el abordaje que en este caso es mnimo, pero la cx es la misma. 7.3. Otros tratamientos: - Quimioterapia - Radioterapia ms quimioterapia: Esquema de 5 semanas en cncer de recto. No se puede hacer en otros tipos de cncer a nivel abdominal porque se requiere que la estructura este fija, y ms arriba esto no es as y pueden interponerse estructuras sanas que no debieran ser irradiadas. OSTOMAS Definicin: Comunicacin del tubo digestivo o cualquier rgano que tenga lumen a la piel, con el objetivo de derivar total o parcialmente su contenido, desfuncionar el tubo digestivo, por tiempo definido o bien permanente. El rgano en cuestin pone el prefijo. Osteomias del intestino grueso pueden ser: - Desfuncionalizantes totales, llamadas tambin circunferenciales o terminales (ej: operacin de Hartmann) - Desfuncionalizantes parciales, llamadas tambin laterales o en asa - Segn tiempo: temporales o definitivas Indicaciones: en la prctica peude ser necesaria puna colostoma o ileostoma en todas las patologas que afectan el colon. Esto depende de la forma de presentacin y del carcter de urgencia que tenga. Complicaciones: Precoces: Asa mal irrigada que se necrosa, asa que se sumerge (se devuelve) o desprende, asa con absceso, hemorragia, retraccion, evisceracin pericolostomica. Tardas: Asas isqumicas que se estenosan, asas tirantes que se umbilical, asas sueltas que se hernian, prolapsos del asa, perforacin por instrumetacion. Independientes del tiempo: dermatitis periostomal, obstruccin intestinal. En general, se puede afirmar que el origen de las complicaciones de una colostoma o ileostoma radica en una falla de la ejecucin. Aspectos tcnicos importantes: 1. Ubicacin de las colostomas: piel sana, lisa, lejos de eminecias y depresiones, lejos de la lnea del cinturn o pliegue, ni en cicatrices. Que quede a la vista del paciente. 2. Liberacin adecuada del segmento a abocar. De preferencia usar segmentacin mviles (transverso, sigmoides) 3. Que quede sin tensin Mane Brahm 20

4. Que mantega una adecuada vascularizacin 5. Trasnrrectal 6. Contrar con elementos adecuados para su manejo AUTOEVALUACION: 1. En relacin al Ca colorectal indique lo falso: a) En nuestro pas, la incidencia de plipos en estudios colonocpicos es una rareza que no se ve ms all del 1% de los casos. b) En pases de alto riesgo de cncer de colon, la incidencia de plipos alcanza hasta un 40% de las colonoscopias c) Los plipos son ms frecuentes en colon izquierdo que en el colon derecho d) Las poliposis familiares tienen un potencial maligno mayor al 70% e) Los plipos hereditarios tienen una elevada penetrancia, con expresin autosmica dominante 2. Criterios de poblacin de riesgo para Ca Colorectal , excepto: a) Divertculos en todo el sigmoides b) Poliposis familiar c) Paciente con antecedentes de familiar de primer de paciente con Ca Colorectal d) Paciente operado de Ca Colorectal e) Colitis Ulcerosa mayor de 10 aos 21. Qu se hace con un paciente de 55 aos que llega con constipacin de 6 semanas de aparicin?: a) Laxante suave y control en un mes b) Tacto rectal y colonoscopia c) TAC d) Enema baritado e) Rx abdomen simple RESPUESTA: 1.A, 2.A, 3.B

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PATOLOGA ANAL 1.- ANATOMA Porcin terminal de tubo digestivo, unin ano rectal, margen anal de 3-4 cms, rodeado de msculos con contraccin tnica y colapsado anteroposterior. Lnea pectinea: a 2 cms del margen anal, tiene epitelios diferentes columnar escamoso, cambio en 6 12 mm, zona transicin sobre lnea pectinea, cloacogenica --- cuboidal, unin es irregular. Anodermo: escamoso no posee folculos pilosos, glndulas sebceas ni sudorparas. Columnas de Morgani: son 6 a 14 Criptas: Margen anal piel propiamente tal Piel perianal glandulas apocrinas Sobre lnea pectnea inervacin autonmica (EN EL RECTO NO HAY DOLOR) Bajo lnea pectnea inervacin somtica (HAY DOLOR) Msculo longitudinal Envuelve EAI y es rodeado por el EAE Fascculos interiores Corrugator cutis ani Espacio perianal e isquiorectal Msculo de la submucosa del ano Glndulas anales (Chiari 1878): entre ambos esfnteres anales, son 4 -10, de epitelio columnar. Criptas anales: 2 por columnas, aunque la mitad criptas no tienen glandulas. Espacios anorectales: interesfintrico, submucoso, perianal, isquiorrectal, postanal profundo, supraelevador.

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Inervacin: Simptica: Segmentos t-10 a l-2 Esplcnicos lumbares plexo preartico Plexo hipogstrico superior e inferior Parasimptica: Nervios sacros segundo a tercero Nervios plvicos o esplcnicos plvicos Se apoya en msculo piriforme Somtica: esta tiene mayor importancia clnica. Ramas anteriores de los cuatro nervios sacros Ramas: nervio del elevador, del piriforme, del msculo obturador y pudendo pelvis y perin Nervio rectal inferior: esfnter externo, parte inferior del canal anal y piel perianal Inervacin motora: Inervacin sensorial: EAI: Recto: Simptico: L5 a travs del plexo sacro Mucosa rectal sin terminaciones organizadas Parasimptico: S2 a S4 a travs de nervios plvicos Nervios parasimpticos S2 a S4 esplcnicos Canal anal: EAE: Fibras aferentes de rama rectal inferior del nervio Nervio rectal inferior y rama perineal del nervio pudendo pudendo Nervios parasimpticos (Sobre lnea dentada) Elevador del ano Piel perianal Rectal inferior Segmentos sacros 3 a 5 Ramas pelvianas S3 y S4 Perin, doble inervacin II-IV Nervios sacros Pudendo Irrigacin y drenaje linftico

La irrigacin es por la arteria mesentrica inferior que da la rectal superior y esta se divide en derecha (2 ramas) e izquierda (rama lateral). Mientras que por otra parte la hipogastrica da la pudenda interna que genera las rectales inferiores. El drenaje venoso y linftico es igual. Conocer el linftico es importante para saber a donde pueden ir las metstasis del cncer de ano y recto.

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2.- PATOLOGA 2.2. ANAMNESIS: Averiguar motivo de consulta, hbitos intestinales y sexuales, antecedentes familiares, etc. Sobre el motivo de consulta Prdida de sangre por ano: caractersticas o Color o Cantidad o Frecuencia o Cogulos o Relacin con defecacin o Dolor o Aumento de volumen anal asociado Dolor: o Tipo de dolor o Localizacin e irradiacin o Relacin con la defecacin Prolapso: o Permanente o Relacionado con la defecacin o Acompaado de incontinencia Tumor: El paciente se palpa una masa Descarga: Eliminacin de secreciones o heces por el ano de forma involuntaria o Carctersticas o Ubicacin o Duracin o Cantidad Prurito o Frecuencia o Si se asocia a descarga Incontinencia: a gases, lquidos o slidos Molestias relacionadas con defecacin Molestias no relacionadas con defecacin 2.2. EXAMEN FSICO: Posicin: - Genupectoral - Simms Inspeccin: Cuadrantes Lesiones cutneas Reflejo ano cutneo Complacencia anal (las personas que tienen relaciones sexuales anales, al estimular la zona relajan) y contraccin voluntaria Flujos Descenso de perino Mane Brahm 24

Palpacin Tacto rectal: Tonicidad de esfnter Ampolla rectal Anillo ano rectal Contenido Descripcin de masas: Distancia margen anal, localizacin, tamao, superficie, movilidad, ganglios retro rectales. 2.3. EXAMENES COMPLEMENTARIOS Anoscopia Rectoscopia Rectosigmoidoscopia flexible Colonoscopia larga Colonoscopia magnificada Colonoscopia virtual Enema Baritada de Doble Contraste Manometra Endosonagrafa rectal Defecografa Electromiografa 2.4. TRATAMIENTO GENERAL DEL SANGRADO ANAL: El esfnter externo dura 45seg contrado, despus lo que ocurre es que se aumenta la compliance y hay retroceso del bolo fecal, as que mientras ms liquido el retroceso ser ms rpido y si este es slido se demorar menos. En las patologas del paciente todas producen vasodilatacin del esfnter interno, por lo tanto duelen Sangrado del ano: A ASIENTO: La patologa anal benigna, duele cuando el esfnter interno se contrae. As que la solucin es hacer baos de asiento, para as lograr una relajacin del esfnter. No sirven los relajantes musculares, porque son musculo liso. B BLANDAS: Para el control del dolor, hay que lograr deposicin blandas, para evitar asi las lesiones son producto del impacto del bolo fecal, as que vamos a controlar la dieta: - Limitar irritantes: aj, pimienta, mostaza -> que no - Constipantes: chocolate, queso, zanahoria, pltanos y cascaras de pera, manzana y membrillo. (le gusta a las mujeres, ratones, conejos, mono) - Estimular la dieta rica en: o Liquido/Agua: entre 2 a 2,5lts y lo aumentamos a 4 cuando la persona est durante el embarazo y lactancia. o Fibras: los vegetales que se tienen que comer son verdes y cocidos, para poder lograr que se deshidraten y as se concentre la fibra. La fruta se debe consumir 3 frutas grandes o 6 pequeas. o Algo farmacolgico: vaselina, laxante no irritativos (lactulosa). Dato. Los laxantes que no son irritativos, irritan tambin el ano, por lo que estos molestaran tambin nuestro ao Mane Brahm 25

C - COLON: No olvidar que despus del ano esta el colon y el sangrado puede ser una razn, de mayor importancia que el simple sangrado rectal. 3.- PATOLOGIAS DE MAYOR IMPORTANCIA: ENFERMEDAD HEMORROIDAL:

Existen 3 plexos hemorroidales: derecho anterior y posterior e izquierdo lateral Es importante saber que TODOS TENEMOS HEMORROIDES, pero solo algunos pacientes tienen manifestaciones clnicas. La enfermedad hemorroidal se evidencia en la figura como un prolapso del plexo hemorroidal interno con una congestin el externo. Pueden estar comprometidos ambos o cada uno por separado. Factores que favorecen la enfermedad hemorroidal: (estos tienen relacin con los paquetes hemorroidales internos) - Antecedentes familiares - Mal habito diettico - Obesidad - Permanecer mucho rato sentado en la tasa del bao - Aumento de la presin abdominal (embarazo) Cuadro Clnico: - Rectorragia: sangre roja sin cogulos (frutilante), en relacin con la defecacin. La razn porque son de este color, a pesar de ser paquetes venosos, es porque hay fistulas arteriovenosas, que hace que esta sea preferentemente hemorroidal - Prolapso mucoso Prurito Anal - Dolor: La diferencia con la fisura anal, es que los hemorroides internos por lo general no duelen! (no hay inervacin somtica sobre la lnea pectnea). Etiopatogenia - Primarios: Alteracin del tejido conectivo elstico subepitelial. - Secundarios: Enfermedad que produce obstruccin venosa, como cirrosis heptica con hipertensin portal. Localizacin anatmica: Internos, externos o mixtos. (en ese orden en la imagen)

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Sintomatologa: Internos: Grado I: Slo sangran. Grado II: Prolapsan y se reducen espontneamente, pueden sangrar. Hay sensacin de cuerpo extrao. Grado III: Prolapsan y se reducen manualmente. Al sangrado se agrega tambin prurito y secrecin. Grado IV: Permanentemente prolapsados. Sangrado con secrecin, prurito y dolor.

Externos: Agudos : Trombosis. Crnicos : Plicomas.

Mixtos : Estrangulacin o Fluxin hemorroidal.

Tratamiento. Alternativas de tratamiento: Tratamiento: 1.- Conservador: durante 15 a 20 das, que se aplica el ABC del sangrado anal. Estas medidas son para siempre. 2.- Quirrgico/conservador: ligar las hemorroides, que hay sobre la lnea pectnea. 3.- Quirrgico: ciruga resectiva Hemorroidectomia. Los quirrgicos son: 3 y 4, asociado a tratamiento conservador El tratamiento mdico inicial: 1 y 2 Internos grado I y II: Mdico: - Es la primera indicacin. Rgimen rico en fibras. No irritantes. - Baos de asiento caliente por 3 a 4 veces al da, durante 10 minutos cada uno(vasodilatacin es buena porque el ano tiene circulacin terminal) - Aseo post defecatorio con agua. Quirrgico: Slo en caso de hemorragia severa. Alternativas: Ligadura con banda elstica. Internos grado III - IV: - Ligadura con banda elstica. - Hemorroidectoma: o Cerrada (Ferguson) o Semicerrada (Parks) Mane Brahm 27

PPH: Hemorroides int. III-IV sin componente externo. Esta tcnica consiste en cortar parte de la mucosa del recto, de forma tal que asciendan los hemorroides internos. Lo bueno es que no duele, en comparacin con la hemorroidectoma que duele como por una semana post qx.

Externos (trombosis o hematoma y plicomas) Definicin: aumento de volumen al lado del ano, con dolor variable en relacin al tamao, es decir, no siempre los muy grandes son los que mas duelen. El aspecto fsico de estos es negro y similar a una aceituna. Causa: se correlaciona con alguna maniobra de valsalva o que realizan mucha fuerza fsica. Tratamiento: - Drenarlo durante los 3 primeros das de evolucin, que es el margen, pero que depende segn el dolor del paciente - Si es que han pasado ms de 3 das, porque se adoso una capa de fibrina el tratamiento es ABC y se desaparecen dentro de 15 das. Mixtos (fluxin hemorroidal) Hemorroidectoma Definicin: salida brusca del contenido, que queda atrapada y se produce compromiso vascular. Tratamiento: - Hospitalizar - Calor Hmedo Local - Manejo analgsico: AINES Dilatacin anal forzada con anestesia local asociado a calor hmedo local y A.I.N.E.S. - Reposo en posicin horizontal: evitar que la fuerza abdominal aumente la presin del ano (sin almohada) Se le da 24 a 48hrs y despus de eso - Se debe advertir al enfermo que deber operarse o Hemorroidectomia: Cuatro semanas despus del tratamiento mdico (tras resolver la inflamacin, porque sino hay riesgo de estenosis post hemorreidectoma). FISURA ANAL: Definicin: Solucin de continuidad vertical y axial. Cubierta escamosa del canal anal Entre el margen anal y la lnea dentada. Localizacin: Generalmente en la lnea media posterior. Segunda localizacin ms comn es la lnea media anterior. Otras localizaciones requieren estudios ms acabados para descartar TBC, Crohn, cncer u otros.

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Cuadro Clnico: Dolor durante y despus de la defecacin: es muy caracterstico Rectorragia: de baja cuanta Prurito Ano hmedo El diagnstico es bsicamente por la inspeccin. La fisura puede ser aguda o crnica, si es crnica incluye el plicoma (piel que sobra y cuelga hacia fuera), la papila hipertrfica y la fisura. Diagnostico diferencial: Cncer, TBC, herpes, sfilis, Crohn. Causas: Primarias: patologa sistmica que realiza ulceras en el ano: EII (Colitis, Crohn), infecciosas (TBC, Sfilis), neoplasias (del canal anal, lnea pectnea), inmunosupresin (de cualquier origen), traumtico. Aqu sabemos que es ms frecuente en pacientes con esfnter interno, pero no se sabe si es que la hipertona, genero la herida o la herida genero la hipertona o Estas estn en las comisuras o (?) o Son nicas o Bordes netos o Fondos limpios. Secundarias: o Tiene una ubicacin en cualquier lugar o Son ms de 2 o Bordes regulares o Fondos sucios. Tratamiento: Mdico: Regimen con abundante fibra sin condimentos + lquidos (min. 3 lts) Baos de asiento caliente 3 a 4 veces Vaselina lquida 1 cuharada en la noche Esfinterotoma Qumica: o Nifedipino o Nitroclicerina 0.2% o Toxina Botulnica o Toxina Marea Roja Mane Brahm 29

Quirrgico: Fisura Aguda: Esfinterotoma lateral interna (ELI) Fisura Crnica: ELI + Fisurectoma La esfinterectoma es el Gold Standard y consiste en cortar el esfnter, para cortar el crculo vicioso que se genera porque el paciente cada vez que va al bao contrae el esfnter (porque le duele) y con esto la fisura aumenta, adems la contraccin del esfnter hace caer en isquemia a la zona de la fisura con lo que se retarda ms la cicatrizacin. Alcortar el esfnter la relajacin evita que se agrande la fisura y adems ayuda con la cicatrizacin. ABSCESO ANORECTAL: Proceso infeccioso agudo, supurativo, caracterizado por colecciones purulentas.

Se origina a nivel de las glndulas anales, ubicadas entre el esfnter anal interno y el externo, que estn conectadas con las criptas de morgagni, por lo que si se tapa la cripta se inflama la glndula y se forma el absceso, que segn su ubicacin tendrn distintos nombres. Compromete los paquetes hemorroidales Clasificacin: Perianal Intermuscular o Submucoso Isquiorectal Herradura Posanal Profundo: los profundos, son los que tienen mayores manifestaciones sistmicas. Pelvirectal Cuadro Clnico: Dolor intenso contnuo Tenesmo rectal y urinario Fiebre, Escalosfrios Tumoracin perianal Absceso Perianal: Drenaje simple: o Amplio, en cruz y resecar lenguetas. o Lo ms cercano al margen anal: porque si se llega a generar una fstula, es mejor que sea de trayecto ms corto para manejarla mejor, ya que el 70% de los abscesos se fistulizan. Mane Brahm 30

 Drenaje amplio del absceso y la reseccin en continuidad de la cripta enferma. Post quirrgico: o Calor hmedo local y Antibiticos (slo en diabticos e inmunosuprimidos). o Advertir un 70% se fistulizan, por lo que se hace una interconsulta con coloproctologo para asi evaluar una ciruga de la fistula. Intermuscular o Submucoso: Drenaje simple transanal. Desde la lnea anopectnea hasta el margen. Isquiorectal: Drenaje amplio de cavidad cercano al margen anal. Criptectoma: Compromiso evidente de pared rectal o identificacin de cripta enferma Seccin retardada del aparato esfinteriano. Absceso Anorectal Herradura: Drenaje bilateral amplio asociado a drenaje del espacio pos anal posterior profundo. Posanal: Drenaje del espacio pos anal posterior. Pelvirectal: Drenaje transrectal o va fosa isquiorrectal. Nunca las dos vas simultneas. Drenajes de ltex. Antibioterapia de regla. Descartar el origen intraperitoneal.

Gangrena de Fournier Definicin: Fasceitis necrotizante de las regiones perineal y genital que es resultado de una infeccin polimicrobiana sinrgica. Es la complicacin mas temida por su alta tasa de mortalidad. Etiologa: Infecciones anorectales Infecciones o traumatismos genitourinarios Lesiones cutaneas perianales o genitales Origen abdominal: o Diverticulitis Mane Brahm 31

o o o o

Apendicitis Ca de colon o recto Hernias incarceradas Enfermedad de Crohn

Clnica: - Dolor perianal o perineal - Signos de sepsis. Paciente llega en shock sptico - Dolor abdominal inespecfico Examen Fsico: Inflamacin cutnea y subcutnea con necrosis y crepitaciones Tratamiento quirurgico: - Antibioterapia amplio espectro (Anaerobios y Gram (-)). - Manejo de enfermera especializado y agresivo. - Excisin amplia de todo el tejido comprometido (Hasta borde sangrante). - Drenajes. - Colostoma derivativa: Incontinencia fecal por compromiso esfinteriano. - Cistostoma derivativa en caso de compromiso uretral. - Aseo 24 a 48 hrs postoperatorio La reseccin tiene que ser lo ms amplia posible, pues se ha demostrado que mientras menos veces se vuelva a resecar hay mayor sobrevida FSTULAS ANORECTALES: Definicin: Comunicacin epitelizada entre la piel y el anorrecto. Etiopatogenia: - Secuela de absceso anorrectal. - Ciruga orificial. - Trauma. - Enfermedades especficas ( Crohn o infecciosas: TBC, Clamydia) - Hidrosadenitis supurativa Clasificacin: Trayectos: o Simples : Un orificio interno (ubicado en la lnea pectnea) y un orificio externo (orificio de salida, en la piel) o Complejas : Un orificio interno y varios externos. Relacin al EAE - segn el compromiso del esfnter externo: o Intraesfinterianas o Trans esfinterianas altas y bajas o Extraesfinterianas: el orificio primario no esta en la lnea pectnea, sino que en la pared del recto. Examenes Complementarios: Endosonografa y RNM (es la de mayor sensibilidad).

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Todos los orificios fistulosos posteriores tienen un trayecto tortuoso y van a la lnea media, mientras que los anteriores tienen un trayecto recto y van hacia la cripta que corresponde Cuadro clnico: el paciente, refiere manchar la ropa interior, lo que hace que el ano este permanentemente hmedo, por lo que esto causara irritacin y los pacientes tendrn prurito anal (causa de consulta, muy importante) Tratamiento quirrgico: Objetivos: - Tratar la fstula. - Evitar la recurrencia. - Evitar la incontinencia. Tratamiento del orificio interno y respetar el aparato esfinteriano. Alternativas: - Fistulotoma: Se realiza cuando hay poco esfnter comprometido, porque hay seguridad de que el paciente no va a quedar incontinente. - Fistulectoma: sacar la fstula - Sedal cortante o seccin retardada del aparato esfinteriano: Elstico que va cortndo de a poco el esfnter y cerrndose paralelamente para mantener la continencia. - Descenso de colgajo mucoso rectal: tapar el orificio interno. - Fibringlue: de cels de cerdo, no se usa

CNCER DE ANO: Poco frecuente: Corresponde al 3-4% de todos los cnceres del tracto digestivo Se relaciona con el virus papiloma humano Homosexuales poblacin de alto riesgo Relacin 2:1 entre mujer y hombre Clasificacin: - Carcinoma de cels escamosas - Carcinoma basaloide - Carcinoma mucoepidermoide - Adenocarcinoma - Indiferenciado. Tratamiento: - Mdico: radio + quimioterapia. La mayora de los cnceres de ano se resuelve de esta forma, es raro la llegar a cirugia. - Quirurgico: reseccin abdominoperineal (igual que en cncer de recto), por tanto el paciente queda con colostoma para siempre. Mane Brahm 33

PANCREATITIS AGUDA Y CRONICA

PANCREATITIS AGUDA: 1.- DEFINICION: Proceso inflamatorio agudo, que se produce por una activacin intracelular de enzimas pancreticas, especialmente proteolticas (tripsina) que generan autodigestin de la glndula. La mayora de las veces no existen secuelas funcionales, ni histolgicas. Es leve la mayora de las veces (80%), que pueden evolucionar a formas necrticas graves, por lo que deben hospitalizarse. 2.- CRITERIOS DE GRAVEDAD: Existen diversos criterios que analizan parmetros clnicos, de laboratorio, de funcin multiorganica y de imgenes. Ranson y APACHE II: parmetro de Pacientes con mayor incidencia del Pancreatitis aguda grave: ingreso y forma de evolutividad IMC >30 Baltazar: interpreta imgenes de TAC Hematocrito al ingreso >44% 3.- ETIOLOGIA: 3.1. Biliar (coledocolitiasis): La ms frecuente en Chile y probablemente en el mundo. El clculo obstruye la zona periampular, permitiendo, un reflujo de bilis hacia el conducto de Wirsung. En un 75% de las pancreatitis agudas, se ven clculos en las deposiciones, demostrando su paso por la papila. Es ms frecuente en mujeres, mayores de 60 aos y con microlitiasis (clculos <5mm) 3.2. Alcohlica: Controversia si es aguda o son brotes sobre un pncreas previamente daado. Puede progresar a una pancreatitis crnica si no se deja de beber. Es ms frecuente en hombres. 3.3. Post CPRE: De mayor riesgo mujeres jvenes, sin dilatacin de la va biliar, disfuncin del esfnter de Oddie, antecedentes de pancreatitis, pre-corte de papila durante el CPRE. Esta en investigacin la bsqueda de profilaxis con inhibidores de enzimas proteolticas. 3.4. Hipertrigliceridemia: Da cuenta del 3% de las pancreatitis agudas. Habitualmente asociado a: DM, inegesta de OH y embarazo. Se reconocen niveles > 1000 mg/dl y su manejo es con insulina/heparina iv o plasmaferesis para disminuir rpidamente lo triglicridos. 3.5. Drogas: Azatioprina, sulfonamidas, esteroides, cido valproico, citarabina, AINES estrgenos tiazidicos, cotrimozaxol, hipoglicemiantes orales. 3.6. Trauma abdominal: cerrado (por volante del automvil), penetrante, post ciruga abdominal. 3.7. Vascular: vasculitis (mesenquimopatias), isquemia (post ciruga extracorprea) 3.8. Infecciones virales: virus parotiditis, VIH, hepatitis 3.9. Tumores pancreticos periampulares: Cerca del 10% de ellos debutan como pancreatitis aguda. 3.10. Miscelneas: Hipercalcemia, pncreas divisum (7% de autopsias), insuficiencia renal, lcera pptica perforada. Mane Brahm 34

3.11. Idiopticas: En 15-25% de los casos no se encuentra etiologa. Algunos pueden ser por microlitiasis. 4.- CUADRO CLINICO: Dolor abdominal alto (80%), con irradiacin hacia dorsal como en faja (50%) Vmitos y el leo tambin son frecuentes Fiebre: hace difcil diferenciar entre infeccin o slo necrosis 5.-DIAGNOSTICO: 5.1. Laboratorio: Amilasa y lipasa: siguen siendo los pilares en el diagnostico y deben elevarse sobre 3 veces la cifra normal. No tienen valor pronstico. IMPORTANTE: La amilasa puede elevarse en otras situaciones, generalmente no llegando a alcanzar valores tan elevados, por lo que es un examen muy sensible. Por otra parte la lipasa es un examen ms especifico, pero algo tarda en aparecer y desaparece ms lentamente, lo que permite un diagnostico ms certero. Leucocitosis y parmetro inflamatorios

5.2. Imgenes: Rx simple de abdomen: permite detectar signos de leo, presencia de aire intraabdominal (perforacin de vscera hueca) y presencia de calcificaciones, propias de la pancreatitis crnica. Ecotomografia abdominal: de valor limitado por el meteorismo. Puede diagnosticar litiasis vesicular, pseudoquistes, colecciones. En no ms del 50% diagnostica coledocolitiasis TAC: es el de mayor rendimiento, tanto en el diagnostico como en el seguimiento. Tambin se puede usar como gua para el drenaje percutneo. El primer TAC debe realizarse despus de 72hrs de evolucin de una pancreatitis grave y solo se debe hacer una TAC de urgencia frente a la duda diagnostica, para evitar laparotomas exploradoras injustificadas. CPRE: puede ser causa de causante o parte del tratamiento. Su mejor rendimiento est en etapas precoces (24-72hrs) antes que se desencadenen los eventos necrticos. Indicaciones de una CPRE de emergencia: o o Ictericia obstructiva y colangitis Calculo enclavado en papila y reaparicin de dolor en la hospitalizacin

6.- COMPLICACIONES: 6.1. Locales: Colecciones lquidas estriles, abscesos, necrosis difusa o focal, fstulas, trombosis portal o esplnica, ascitis pancretica, hemoperitoneo. 6.2. Sistmicas: Insuficiencia cardiovascular, distress, falla renal, trastornos del metabolismo (hiperglicemia, hipocalemia), coagulacin intravascular diseminada (CID), encefalopata, hemorragia digestiva.

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7.- TRATAMIENTO: 7.1. Manejo general: Hospitalizacin, por su evolucin impredecible. Requiere rgimen de ayuno e hidratacin parenteral adecuada Analgsicos parenterales segn la necesidad del paciente. Se puede comenzar con dipirona o AINEs y luego seguir con opiceos. No se debe usar morfina. Sonda nasogastrica (SNG): Controla el dolor en caso de leo y/o vmitos profusos 7.2. Manejo pancreatitis grave: Hospitalizar en UCI Por el aumento del catabolismo, dar nutricin enteral: disminuir atrofia intestinal y traslocacin bacteriana. Nutricin parenteral puede ser necesaria al comienzo cuando hay mucho dolor y vmitos 7.3. Indicacin quirrgica: Precoz (< 7das): Duda diagnostica. Es aceptable al no poder realizar el TAC de urgencia, ya que la laparotoma exploradora deteriora la evolucin de la pancreatitis aguda. Despus de 10 das: Necrosis infectada, comprobada con puncin con aguja fina, ya que este cuadro triplica la mortalidad. Ciruga tarda: Tratamiento de las complicaciones locales 8.- PRONOSTICO: Leves: casi sin mortalidad y se recuperan sin secuelas Graves: 7 a 10%. Esto en algunos subgrupos (necrosis extensa) puede llegar a ser 30% PANCREATITIS CRONICA: 1.- DEFINICION: Es una inflamacin crnica del pncreas, con destruccin progresiva del parnquima, reemplazado por fibrosis difusa o focal, acompaado por atrofia y desdiferenciacin de clulas acinares, con o sin calcificacin. En Chile no existen estudios confiables, pero la enfermedad est considerada como rara o casi excepcional. 2.- EPIDEMIOLOGIA Y FACTORES DE RIESGO: Est asociada, en su mayora, a un consumo crnico de alcohol, considerado como el factor etiolgico ms importante. Es 2 a 4 veces ms frecuente en hombres, se presenta en la cuarta a quinta dcada de la vida y su inicio es despus de ms de 10 aos de consumo de alcohol. Sin embargo, se observa slo en una minora de alcohlicos y, por otra parte, no existe un umbral de toxicidad conocido. Otros factores, que aumentan la sensibilidad del pncreas al alcohol, est la dieta rica en protenas y grasas. Dieta extremadamente pobre en protenas y la mala nutricin infantil (descrito en India, frica, y Brasil) Ms discutido es el rol de una protena pancretica, la PSP (Pancreatic Stone Protein) o litostotina. se descubri la base gentica que podra explicar la facilidad en ciertos individuos para desarrollar PC no hereditaria bajo de efecto de otros factores (alcohol). La pancreatitis autoinmune ha adquirido importancia en los ltimos aos, se asocia a otras enfermedades autoinmunes. Es importante destacar, que la colelitiasis y las anomalas congnitas del pncreas son causa frecuente de una pancreatitis aguda, eventualmente obstructiva pero no de pancreatitis crnica. Mane Brahm 36

3.- CUADRO CLINICO: Dolor abdominal: es el sntoma dominante en muchos casos, se localiza generalmente en el hemiabdomen superior y se irradia a la espalda. Puede ser casi permanente, aumentando su intensidad despus de comer y el da despus de mayor ingesta alcohlica. Durante la progresin de la destruccin del pncreas, el dolor tiende disminuir. Paradjicamente, el efecto inmediato de la ingesta de alcohol es de analgesia potente, lo que dificulta que el paciente deje de beber. Las formas avanzadas: o Insuficiencia exocrina (esteatorrea) o Endocrina (diabetes mellitus) o Baja de peso. Complicaciones: mltiples episodios de pancreatitis aguda, pseudoquistes, abscesos, etc. 4.- DIAGNOSTICO: El diagnstico precoz sigue siendo difcil. Todos los exmenes disponibles tienen baja sensibilidad en detectar un dao leve; la funcin exocrina y especialmente la endocrina, permanecen en rangos normales durante largo tiempo, dada la gran reserva funcional del pncreas. Por otro lado, las alteraciones morfolgicas iniciales son frecuentemente focales, indetectables o de valor diagnstico incierto. Mtodos diagnsticos de pancreatitis crnica I. Funcional Con sondeo duodenal o coleccin del jugo pancretico: - Prueba de secretina ev-colecistoquinina (estimulacin directa) - Test de Lundh (estimulacin indirecta) Sin sondeo duodenal: - Enzimas en deposiciones: o Quimotripsina o Elastasa Medicin indirecta de funcin enzimtica: estas pruebas apoyan el diagnostico. - Amiloltica almidn - Lipoltica Pancreolauryl - Esteatocrito, prdida de grasa (van de Kamer) - Proteoltica - PABA (bentiromida

II. Morfolgico Sonografa - Ecotomografa abdominal: limitada por meteorismo y por la ubicacin retroperitoneal (veo dilatacin del conducto pancretico y calcificaciones) - Endosonografa: el mtodo ms sensible en detectar lesiones pequeas. Pero es muy poco accesible en la actualidad. Diagnstico radiolgico:. - Rx simple (AP, lateral y oblicua) puede detectar las calcificaciones en forma avanzada - TAC: sensibilidad > 90% en diagnsticos moderadas y severas. Ve calcificaciones, alteraciones del parnquima y en menor grado la dilatacin y tortuosidad de los conductos - RNM: sensibilidad similar o superior al TAC - Colangio-pancreato-resonancia (CPRM): veo los conductos pancreticos. Diagnstico endoscpico - CPRE: segn algunos expertos es el gold standard, pero al es invasivo, no es el mtodo de eleccin. 37

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Algoritmo diagnostico ante la sospecha clnica:

5.- TRATAMIENTO: Es sintomtico. 5.1. Abstinencia total de alcohol: No previene la progresin de la enfermedad, pero disminuye dramticamente las complicaciones y mejora el pronstico. 5.2. Dolor: Inicialmente se usan analgsicos y/o espasmolticos convencionales, con o sin enzimas pancreticas y en dosis alta (con efecto controvertido) El dolor incontrolable, es la indicacin ms frecuente de intervenciones invasivas El tratamiento endoscpico (esfinterotoma pancretica, extraccin de clculos, prtesis) slo se justifica: o En presencia de lesiones ductales avanzadas o En estenosis del conducto Wirsung o Pseudoquistes crnicos. 5.3. Insuficiencia exocrina: La esteatorrea se manifiesta despus de la prdida del 90% de la secrecin pancretica y el objetivo del tratamiento es la recuperacin del estado nutricional normal del paciente y no la normalizacin de la prdida de grasas. 5.4. Diabetes mellitus: La insuficiencia endocrina es un sntoma tardo, precedido por la apariencia de la insuficiencia exocrina. Sin embargo, trastornos de la tolerancia a glucosa ya se observan precozmente, y la diabetes es parte de la enfermedad avanzada. Una vez manifestada la diabetes, en la gran mayora de los casos debe usarse insulina. Las complicaciones vasculares de la diabetes ocurren en funcin de la duracin de la diabetes y no de la edad de paciente, ni de la duracin de pancreatitis. La neuropata es ms frecuente ya que se suma el efecto txico del alcohol. Mane Brahm 38

5.5. Pancreatitis crnica y otras enfermedades pancreticas Pancreatitis aguda: Evoluciona con brotes agudos. Por otra parte, la recuperacin completa es de regla en la inmensa mayora de pancreatitis agudas. Sin embargo, resultados recientes apoyan la teora antigua respecto que la pancreatitis crnica, en algunos casos, sera la consecuencia de brotes recurrentes de pancreatitis agudas. Cncer de pncreas: Aumenta 2-3 veces el riesgo de desarrollar cncer pancretico, sin embargo, es responsable de un nfimo nmero de estos cnceres. Una excepcin es la pancreatitis hereditaria, con una probabilidad aproximada del 40% de malignizacin. 6.- PRONOSTICO: No es una enfermedad fatal, sin embargo, la esperanza de vida es inferior a la de la poblacin normal, debido a sus complicaciones, intervenciones endoscpicas y quirrgicas y enfermedades asociadas. Un tratamiento eficaz, permite una calidad de vida normal.

AUTOEVALUACION: 1. El mejor examen para un pancratitis crnica en estudio: a) Amilasemia y lipasemia b) Estudio pancreato-endocrino c) Estudio pancreato-exocrino d) Imagenolgico e) Ninguna de las anteriores 2. No es una complicacin de la pancreatitis aguda: a) Insuficiencia renal aguda b) Distress respiratorio del adulto c) Shock d) Pseudoquiste e) Coagulacin vascular diseminada (CID) 3. La secuencia de eventos en una pancreatitis crnica es: a) Dolor en el abdomen, posteriormente diarrea y luego aparicin de la insuficiencia endocrina b) Diarrea, dolor clico en hemiabdomen derechos y luego insuficiencia endocrina c) Insuficiencia endocrina, diarrea y por ltimo el dolor abdominal d) Solo se ve dolor abdominal e) Solo se ve diarrea e insuficiencia endocrina 4. La causa ms frecuente de pancreatitis crnica en Chile es: a) Biliar b) Alcohol c) Laparotomia abdominal d) Infecciosa e) Ninguna de las anteriores 5. Cul es el examen que confirma la presencia de una pancreatitis aguda? a) Lipasemia b) Amilasemia c) TAC d) Estudio pancreato-endocrino e) Todas las anteriores RESPUESTAS: 1.D, 2.D, 3. B, 4. B, 5.A Mane Brahm

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS INTESTINALES . Las EII contribuyen a la patologa colorectal por su cronicidad, evolucin con recadas, alta morbilidad quirrgica y sus complicaciones agudas y crnicas (entre ellas destaca el cncer colorectal). - Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn - Colitis indeterminada CLASE CIRUGIA.1.- COLITIS ULCEROSA.Es una enfermedad con activacin y remisin, de causa desconocida, con mecanismo inmunolgico involucrado, afectando como blanco, el intestino grueso y principalmente la mucosa y submucosa, de manera progresiva, difusa y desde distal a proximal. Si vemos el rgano, destaca una enorme cantidad de ulceras que confluyen, que hacen islotes de mucosa que se van aislando. A esto se le puede asociar compromiso extraintestinal. El compromiso es variable: Rectitis Rectosigmoiditis rectitis izquierda Pancolitis DIAGNOSTICO: Evaluando siempre la extensin, ya que hay menor gravedad y mayor facilidad de tratamiento. Endoscopia, enema baritado, histopatologa, serologa (actualmente en desarrollo: ASCA, p-ANCA) Enema baritado: muestra ulceras, que pueden verse como discontinuidad de la mucosa. Por lo que sirve para hacer el dg Endoscopia: primera indicacin para el dg de EII. Histopatologa: cambio en la disposicin de los canales, cambio en las clulas productoras de mucinas. Estos son detectables por cambios crnicos de la mucosa. En cicatrizacin se ve mucosa palida, con pseudopolipos, que tienen ciertas caractersticas, como mango de maleta, se fijan por dos puntos a la pared. Por lo que pueden llegar a verse como poliposis. SEVERIDAD: Escalas clnicas para medir severidad: Leve Deposiciones <4 d/da Rectorragias Fiebre Hb (anemia) Albumina Leucocitosis VHS TRATAMIENTO: LEVE Sulfasalizina

Moderado 4-6 Variables 37 38 10 14 / 10 11 3 a 3,.2 1000 a 1300 >100

Severo >6 d/da

MODERADA Corticoides via oral + derivado 5 asa Enema a retener: poner los medicamentos va rectal

SEVERA Hospitalizar + rgimen cero + nutricin y ATBs via enteral + ciclosporina o infliximab

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Remisin

Remisin (que dura un tiempo) CUI corticoideco activa remitente Cambiar la prednisona por algn inmunomodular, si esto no responde, los enfermos puede ir a ciruga

Fracaso de tratamiento: CUI invalidante CIRUGIA

Indicaciones de emergencia: Hemorragia digestiva masiva Peroracin y pero Megacolon toxico

Indicaciones de urgencia: Crisis grave que no responde a la terapia intensiva en 72hrs

Indicaciones electivas: Colitis crnica activa, corticoide dependiente Estenosis Retardo pondoestatural Displasia - cncer

Para el diagnostico en emergencias: la colonoscopia, tiene contraindicacin relativa, ya que se puede entrar un poco y luego evaluar la mucosa y as obtengo biopsias. ALTERNATIVAS QUIRURGICAS: - Ciruga en dos etapas: o Se extirpa todo el rgano blanco: colon y recto o Reemplazo el recto con un reservorio de intestino delgado o Anastomosis reservoria-anal o Hago una iliostomia o En la segunda etapa cierro la iliostomia Ciruga total con anastomosis iliorectal: o Preservacin del recto: mejor funcionalidad que con el reservorio, ciruga mas corta y menos riesgosa. o Se debe mantener el tramiento o Eventualmente si es que ese recto llega a fallar se debe reoperar y hacer un reservorio Panproctoloectomia con ileostoma definitiva: o Reseccin colon, recto y ano o Y se deja con una iliostomis definitiva Ciruga en tres etapas: o En enfermos muy comprometidos. o Primeros se saca de UTI o Reseccin del todo el colon y recto. o Luego se vuelve a alimentar y recuperar o Segunda etapa es ir a abordar el recto, sacarlo y mantenerlo con una iliostomia o La tercera etapa seria cerrar la iliostomia.

2.- ENFERMEDAD DE CROHN.Afecta por segmentos distintos niveles del tubo digestivo, desde la boca al ano. De etiologa desconocida, con compromiso transmural. A la histopatologa, adems de la inflamacin crnica, presencia de granulomas (30 a 40%) adems de la inflamacin crnica y de las alteraciones de las glndulas (criptas). Todas no evolucionan igual, por lo que hace pensar que depende de alteraciones de algn gen, la forma de presentacin. Mane Brahm 41

Compromiso de: - Intestino delgado - Regin ileocecal - Colon - Ano: pueden presentar fstulas, refractario a tratamiento y son supurientas. Macroscopia: - Vemos un gran plastrn, que hace que se vea una masa, que puede estar cubierta por asas mesentricas. - La grasa invada la superficie mesentrica empieza a invadir y deja poca superficie serosa descubierta - Se crean zonas de estenosis, que pueden estar adyacentes a ulceras. - Aspecto empredado, con ulceras profundas. IMGENES: Rx: No se ve un compromiso total de la mucosa y continuo, vemos bordes cerrados y con mamelones y comunicaciones entre el intestino delgado (fistula). Compromiso segmentario con zonas conservadas. Enema baritado: el lumen principal se desva, lo que refleja un signo llamado Shell que es como una concha, que refleja un segmento muy comprometido del colon, con ulceras y fisuras, que penetran a la pared y disecando parte del colon y/o mucosa. TRATAMIENTO: en remisin no se ha demostrado, si es que sirve el tratamiento, por lo que depende del tiempo, como es que este se manifieste. La ciruga es CONSERVADORA PORQUE LA ENFERMEDAD SE REACTIVA Y HABR SIEMPRE QUE REOPERAR. (Tratamiento mantiene lo mismo que CU) - Corticoides - ATBs - 5 Asas - Inmunomoduladores - Anticuerpos anti-TNF CIRUGA: Conservadora: - Reseccin limitadas anastomosadas. - Estenoplastias - Ostomias transitorias - Ostomias definitivas - By- pass - Tratmiento post cx: ? - Remisin al ao: ? CLASE DE MEDICINA DIGESTIVO: 1.- DEFINICIN: Las EII son enfermedades crnicas, que comprometen el intestino y a veces estructuras extraintestinales, se da generalmente en individuos genticamente predispuestos. Se origina por una respuesta inmunolgica intestinal alterada frente a antgenos locales como la flora bacteriana o los alimentos. Puede tener distintas evoluciones:

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2.-EPIDEMIOLOGA Las EII han ido aumentando en el tiempo. La colitis ulcerosa tiene una incidencia: 3-15: 100.000 hb, prevalencia: 50-80: 100.000 hb, mientras que la enfermedad de Crohn tienen una Incidencia: 1-10: 100.000, Prevalencia: 20100: 100.000. 3.- PATOGENIA: Factores que influyen en la etiologa de las EII

3.1. Factores genticos: Pacientes con familiares de 1er grado: riesgo 20-30 veces. Factores genticos > en EC vs CU. Historia familiar de EII: enfermedad precoz. Concordancia incluso en fenotipo de la EC. Sin embargo, 85% de los pacientes no tienen antecedentes.

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3.2. Factores ambientales:

Ojo: Tabaco es factor de riesgo para enfermedad de crohn, pero no para colitis ulcerosa. 3.3. Flora bacteriana intestinal: hay cerca de 100.000 billones de bacterias a nivel intestinal y sus condiciones han ido variando, lo que ha determinado un aumento en la enfermedad. Factores en el desarrollo de la EII: Los pacientes heredan una predisposicin a desarrollar la enfermedad, adems se genera una sobreproduccin de citoquinas proinflamatorias en conjunto con una subproduccin de citoquinas antiinflamatorias a nivel local (mucosa intestinal), entonces un evento como la exposicin a bacterias va a gatillar la inflamacin crnica. 4.- DIFERENCIAS CLNICAS ENTRE COLITIS ULCEROSA Y ENFERMEDAD DE CROHN Colitis Ulcerosa Enf de Crohn Sangrado rectal Diarrea Dolor abdominal Fiebre Prdida de peso Constante Frecuente Urgencia predefecatoria dolor: sugiere complicacin Infrecuente Indica enfermedad severa Variable Inconstante/oculto raramente masivo Segn localizacin Clico/frecuente (complicado) Frecuente (30-60%) Frecuente

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Masa palpable Presentacin clnica

Ciruga curativa

Muy rara Indica complicacin Intermitente: 66% Crnico continuo: 20-30% Comienzo fulminante: 6-8% S: proctocolectoma Pouchitis

Frecuente (complicacin) Lentamente progresivo Fulminate: raro Recidiva muy frecuente

4.1. Principales diferencias macroscpicas Colitis ulcerosa Distribucin Progresin longitudinal Compromiso rectal Compromiso ileal Mucosa: Aspecto Ulceras Fisuras Pseudoplipos Serosa Acortamiento colnico 4.2. Complicaciones Colitis Ulcerosa Complicacin anal/peianal Obstruccin Fstulas Internas/externas Megacolon txico Sangrado masivo Perforacin libre Malignidad Colangitis Esclerosante Primaria Raro: fisura y fstulas simples Infrecuente Solamente rectovaginal Poco comn (6%) Muy raro, ms que en EC Rara (1%) en megacolon Incidencia > en larga duracin y extensin Rara (5%) Continua, Simtrica Slo en colon Distal proximal Constante Nunca (cuidado con back wash ileitis) Granular Forma variable No Frecuentes Habitualmente normal Por hipertrofia muscular

Enf de Crohn Segmentaria/saltada Asimtrica, desde boca al ano Raro prequirrgica Comn postquirrgica Variable Frecuente

Empedrado Aftoideas/lineales/ Serpiginosas Comunes (transversales) Menor frecuencia Compromiso frecuente Debido a fibrosis

Enfermedad de Crohn Frecuente: fisuras y fstulas complejas Muy comn Frecuente Raro (< que en CU) Infrecuente Muy infrecuente Incidencia aumentada (pancolitis: CU) Rara (< que en CU)

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La colangitis esclerosante primaria es la dilatacin y estenosis de la va biliar, cuyo diagnstico es por angioresonancia o biopsia heptica, tiene tambin manifestaciones extraintestinales. Esta se presenta en un 5% de los pacientes con colitis ulcerosa, pero casi el 80% de los pacientes con colangitis esclerosante primaria van a desarrollan una EII , principalmente a nivel colnico. Riesgo de esta asociacin: Compromiso ms extenso. Recto sano en CU. Mayor riesgo de Backwash ileitis. Mayor riesgo de Pouchitis. Mayor riesgo de displasia y CCR. Ciertas condiciones en EII estn asociadas con un AUMENTO EN EL RIESGO DE CNCER DE COLON: Duracin: 2% (10 aos), 8% (20 aos), y 18% (30 aos). Extensin: 5.4% pancolitis. Severidad. Este riesgo puede ser afectado por: Colangitis esclerosante primaria. Historia familiar de cncer de colon espordico. Back wash ileitis. 4.3. Manifestaciones extraintestinales de las EII: - Artritis - Eritema nodoso - Pioderma grangrenoso: similar a una picadura - Estomatitis aftosa - Iritis Uveitis - Entesitis - Sinovitis - Anemia - Osteopatas - Alteraciones en el crecimiento - Litiasis por malabsorcin de oxalato de calcio intestinal - Tromboembolismos - Amiloidosis - Hgado graso 4.4. Severidad de la Colitis Ulcerosa Leve Diarrea < de 4 deposiciones/da sin sangre Fiebre (-) Taquicardia (-) Anemia con Hb > 7.5 gr/dl VHS < 30 mm/hr Mane Brahm

Moderada

Severa Diarrea > 6 deposiciones/da con sangre Temperatura > 37.5C FC > 90 x min Anemia con Hb < 7.5gr/dl VHS > 30 mm/hr 46

5.- DIAGNSTICO: Endoscpico Sigmoidoscopa flexible: til en crisis CU severa. Colonoscopa: pronstico de necesidad de ciruga. 5.1. Clasificacin endoscpica de la colitis ulcerosa: - Proctitis ulcerativa (e!): Compromiso limitado al recto - CU izquierda (E2) o colitis ulcerosa distal: Desde el ngulo esplnico hacia distal. - Colitis ulcerosa extensa (E3) o Pancolitis: Compromiso se extiende proximal al ngulo esplnico.

Enfermedad de Crohn

Las lceras aftoideas entre las cuales hay espacios de tejido normal, son muy importantes para diagnstico diferencial de colitis ulcerosa.

5.2. Endoscopa por cpsula: Permite visualizar el intestino delgado, es una capsula que baja por el intestino y va tomando fotos, pero no permite tomar biopsias si hacer procedimientos. Esta contraindicado en pacientes con obstruccin intestinal (retencin 6.713%).

5.3. Histologa: Permite confirmacin diagnstica - Colitis ulcerosa: Compromiso agudo Abscesos crpticos Compromiso crnico Disrupcin glandular - Enfermedad de Crohn: Granulomas, compromiso de la submucosa. 5.4. Enema Baritado - Rol en diagnstico: o Puede ser normal en casos leves. o Contraindicado en casos de colitis ulcerosa grave: megacolon txico, por riesgo de perforacin. - Caractersticas: o Reticulado difuso. o Microulceraciones. o Ulceras espiculadas. o Acortamiento del colon. o Perdida de haustras. o Estrechez del lumen. o Pseudopolipos. Mane Brahm 47

5.5. Estudio radiolgico avanzado: Examen con multicorte 5.6. Marcadores serolgicos: ANCA y ASCA su sensibilidad y especificidad no es tan buena. Se ha demostrado que por lo general: ASCA (+) ANCA (-) = EC ASCA (-) ANCA (+) = CU

Con los exmenes anteriores incluso hasta un 20% de los casos se hace imposible realizar el diagnstico y se clasifica como colitis indeterminada. Luego si con biopsia an no se logra hacer el diagnstico diferencial entre las dos entidades se denomina colitis no clasificada. 6.- DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Colitis isqumica. Colitis por radiacin. Infeccin. Frmacos: AINE, ACO.

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6.- TRATAMIENTO 6.1. Objetivos: Lograr la fase de remisin de la enfermedad. Mantener esta fase inactiva en el tiempo, mejorando la calidad de vida. Depende de: Diagnstico: Colitis ulcerosa v/s Enfermedad de Crohn. Severidad. Localizacin. Induccin de remisin o mantencin de la remisin. 6.2. Manejo segn etapas: Crisis Aguda: Mesalazina: Sulfasalazina; 5-ASA derivados. Va oral; enemas; espuma; supositorios. Antibiticos: metronidazol, ciprofloxacino. ESTEROIDES: Prednisona-Budesonida. va oral; enemas. Inmunosupresores: Ciclosporina. Inmunomoduladores: Infliximab. Remisin: EN ESTA ETAPA LOS ESTEROIDES NO SIRVEN Mesalazina: Sulfasalazina; 5-ASA derivados. Va oral; enemas; espuma; supositorios. Antibiticos: Metronidazol (supositorios). Inmunosupresores: Azatioprina; 6-Mercaptopurina, metotrexato. Inmunomoduladores: Infliximab. Probiticos. Mesalazina es un antiinflamatorio local: disminuye las alteraciones proinflamatorias naturales que existen en estos pacientes. Sulfasalazina posee propiedades antiinflamatorias (5-ASA) y antibacterianas (sulfapiridina), es reducida por la flora bacteriana colnica (acta especficamente ah). Existen tambin otros derivados: Mesalamina: Asacol, pentasa, salofalk: 5-ASA unida con resinas (liberacin a pH >6) o encapsuladas en microgrnulos de metilcelulosa (liberacin a pH >7). Olsalazina (dipentum): 2 molculas de 5-ASA unidas. Requiere flora. Balsalazide (colazol): 5-ASA unida a molcula transportadora inerte. Mecanismos: Inhiben sntesis de prostaglandians y leucotrienos. Disminuyen concentracin de radicales libres en la mucosa. Disminuyen la proliferacin y activacin de los linfocitos T y B. Inhibe la sntesis de citokinas (IL-1, IL-2; IL-8, FNT, y NF kB). Inhibe funcin de leucocitos y macrfagos. RAMS Sulfapiridina: relacionada con la dosis. Lo ms frecuente es cefalea, rush e infertilidad en el hombre. Olsalazina: diarrea secundaria a la secrecin de agua y electrolitos. No estn contraindicadas en el embarazo.

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Azatioprina/6-mercaptopurina Efecto: 12 semanas, por lo tanto uso en fase mantener remisin. Duracin: Mantencin. Eventos adversos: 10-15% de los pactes tratados. < 10% suspenden tratamiento. Dosis dependiente: mielosupresin (2%) y disfuncin heptica (0.3%). Dosis independiente: pancreatitis, reacciones alrgicas, pneumonitis. Infecciones. Neoplasias. Monitoreo: Control hemograma, pruebas hepticas, amilasa. Genotipo TPMT: rol del dficit de esta enzima es controversial. 11% de la poblacin presenta actividad de esta enzima. Niveles de 6-TG en los glbulos rojos. Cuidado con uso de allopurinol (inhibe xantinooxidasa). AC monoclonales Ac monoclonal IgG1 quimrico (75% humano/25% murino). Mecanismos: Afinidad con los receptores FNT-. Destruccin de clulas efectoras activadas a travs de apoptosis o mecanismos mediados por complemento. Indicaciones: Enfermedad de Crohn: actividad endoscpica e histolgica. Crisis moderada/severa: remisin 33% vs 4% a las 4 semanas. Fstulas: cierre fstulas 55% vs 13%. Colitis ulcerosa: Slo en estudios. Manifestaciones extraintestinales: articulares, oculares, dermatolgicas. Dosis y frecuencia: 5mg/Kg/da. 0, 2 y 6 semanas. A veces una dosis o cada 8 semanas. Efectos adversos: 6% de los pactes tratados. Reacciones de infusin agudas (4%). Lupus-like. Reactivacin TBC: control PPD y Rx Trax. Infeccin. Esclerosis mltiple. Predictores de respuesta: Tabaquismo (22% vs 73%). Asociacin de inmunosupresores (74% vs 39%). Importancia en la formacin de Ac contra Infliximab (13% de los pactes). Presencia de obstruccin. Compromiso ileal

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COLITIS MICROSCPICA: Es una EII de compromiso colnico, que genera una cuadro de diarrea crnica no disentrica, diurna y nocturna que evoluciona en crisis, afebriles. En estos pacientes la colonoscopa generalmente sale normal, pero cuando se realiza una biopsia se evidencian las lesiones diagnsticas. Existen dos tipos: - Colitis linfoctica: linfocitos > 20-24 / campo - Colitis por colgeno: Aumento de linfocitos y aumento del colgeno > 7 mitras. Etiologa: inmunolgica Tratamiento: Loperamida, Esteroides, Mesalazina, e inmunosupresores. (Parto con el primero y los voy agregando en caso de ser necesario) Dato. Enfermedad celiaca generalmente se puede asociar a colitis microscpica. Dato 2. Actualmente la determinacin de factores genticos implicados, para poder idear sistemas de prevencin, se encuentra en estudio.

AUTOEVALUACION: 1. Las Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII) incluyen a un grupo de patologas complejas, entre ellas destacan la Colitis Ulcerosa (CU) y la Enfermedad de Crohn (EC). Respecto de ellas seale lo correcto: a) La EC es ms frecuente b) La CU puede comprometer el intestino delgado c) La EC se caracteriza por disentera d) La CU se complica frecuentemente con Megacolon Txico e) En la EC se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho del abdomen 2. Qu no se presenta en Colitis Ulcerosa? a) Disentera con Fiebre b) Afecta principalmente al recto y sigmoides c) Las lesiones anales y perianales son poco frecuentes d) Se palpa masa abdominal e) Las lesiones son generalmente continua 3. Respecto a las enfermedades inflamatorias intestinales, es falso: a) La EC siempre se presenta en el recto b) La CU raramente se perfora c) La EC es de distribucin segmentaria d) La CU se encuentra asociada a colangitis esclerosante en un 5% e) La EC raramente compromete la zona ileal. RESPUESTAS: 1.E, 2.D, 3.A

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