FORM: PF - 04

DAFTAR TILIK

PENYELIAAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK TINGKAT PUSKESMAS

DEPARTEMEN KESEHATAN RI Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat Direktorat Bina Kesehatan ibu JAKARTA

2007

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIF PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

TINGKAT PUSKESMAS
TANGGAL PUSKESMAS KECAMATAN KAB/ KOTA

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

1.0
1.1.

STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIA

AKTUAL
Y T

Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik 1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik 1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan 1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

6 6

2.0

PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIA

AKTUAL
Y T

2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan) 2.2 Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan berfungsi baik) 2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci 2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan 2.5. Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek 2.6 1 kotak pengamanan limbah-jarum suntik medis ADS ( safety box) 2.7. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

7 7

3.0. PELAYANAN IMUNISASI 3.1. PERALATAN RANTAI DINGIN

3.1.1. 3.1.2. Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih) Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat digunakan) 3.1.3. Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari karet utuh, bersih) 3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik) Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

AKTUAL
Y T

4 4

3.2.

BAHAN BAHAN

AKTUAL Y T

3.2.1 Vaksin Polio 3.2.2 Vaksin DPT 3.2.3 Vaksin campak & pelarut 3.2.4 Vaksin BCG & pelarut 3.2.5 Vaksin Hep B (HBV) 3.2.6 Vaksin TT 3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml 3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG) 3.2.9 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc 3.2.10 Kapas steril & air matang-hangat 3.2.11 Anaphylactic Shock Kit 3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik) Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

12 12

3.3.
3.3.1 3.3.2

PROSEDUR IMUNISASI

AKTUAL
Y T

Ada jadual pelayanan imunisasi Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin 3.3.3 Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan 3.3.4 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan. 3.3.5 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box. 3.3.6 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau 3.3.7 ditimbun) Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

7 7

3.4
3.4.1. 3.4.2. 3.4.3.

RANTAI DINGIN

AKTUAL Y T

Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius Tidak ada vaksin DPT, DT, TT. DPT/HB & HB yang beku dan kadaluarsa 3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari es Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

6 6

3.5

MANAJEMEN IMUNISASI

AKTUAL Y T

3.5.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku) 3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 3.5.4 Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4

3.6
3.6.1. 3.6.2. 3.6.3.

PENYULUHAN

AKTUAL Y T

Poster imunisasi ditempel Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada ibu/ keluarga Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

3 3

3.7
3.7.1 3.7.2 3.7.3 3.7.4.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

AKTUAL Y T

Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4

4.0. PELAYANAN ISPA

4.1 PERALATAN
AKTUAL Y T

4.1.1. Otoskop yang berfungsi baik 4.1.2. ARI Sound timer atau arloji 4.1.3. Senter 4.1.4. Penekan lidah dengan wadah antiseptik Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4 AKTUAL Y T

4.2
4.2.1. 4.2.2. 4.2.3.

BAHAN- BAHAN
Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240 mg/5 ml Amoksisilin sirup 125 mg/5ml Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125 mg/5ml Bronkhodilator (salbutamol) Sabun cuci tangan
Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan

4.2.4. 4.2.5. Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:

5 5

4.3
4.3.1. 4.3.2. 4.3.3. 4.3.4. 4.3.5. 4.3.6. 4.3.7. 4.3.8. 4.3.9. 4.3.10. 4.3.11. 4.3.12. 4.3.13. 4.3.14.

PROSEDUR KLINIK ISPA

Menanyakan umur anak Menanyakan apakah anak batuk Menanyakan apakah anak dapat minum Menanyakan apakah anak demam Menanyakan apakah anak kejang Menghitung frekuensi napas Memeriksa adanya tarikan dinding dada bag. bwh kedalam Mendengar adanya stridor atau wheezing Melihat apakah kesadaran anak menurun

AKTUAL Y T

4.3.15. Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal:

Memeriksa adanya demam atau hipotermi Memeriksa adanya tanda-tanda gizi buruk Menentukan adanya tanda bahaya Mampu menentukan klasifikasi ISPA : Pneumonia Berat, Pneumonia , Bukan Pneumonia Memberikan tindakan/pengobatan : a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Berat b. Antibiotika untuk Pneumonia c. Parasetamol untuk anak demam d. Salbutamol untuk wheezing e. Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk Memberi nasehat perawatan di rumah kepada ibu
Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual 15 5

Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:

Nilai harapan

15

4.4.

MANAJEMEN KLINIK

AKTUAL
Y T

4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA di ruangan 4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA 4.4.3 Ada stempel tatalaksana kasus ISPA/kartu penderita 4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten Penilaian tingkat Nilai Aktual Puskesmas Nilai harapan Tanggal: Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4.5.

PENYULUHAN

Bulan
Y T

4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan 4.5.2 Ada leaflet ISPA 4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader 4.5.4 Ada buku KIA Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4

4.6

PENCATATAN DAN PELAPORAN

AKTUAL
Y T

4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan) 4.6.2 Ada rekap bulanan kasus ISPA 4.6.3 Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan) 4.6.4 Ada pencacatan kasus rujukan ISPA Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual Tanggal : Nilai harapan

4 4

5.0.
5.1.
5.1.1 5.1.2 5.1.3

STANDAR PELAYANAN DIARE

BAHAN DAN OBAT
Oralit (200 ml)

AKTUAL
Y T

Tablet Zinc (20 mg) Tablet dan syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg sulfametoksazol) 5.1.4 Wing Needle No 26 G, infus set pediatrik dan cairan Ringer Laktat atau NaCl Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4

5.2.
5.2.1

PROSEDUR KLINIS DIARE

AKTUAL
Y T

Menanyakan frekuensi, lama diare, ada tidaknya darah (berak darah), bisa minum, haus atau minum dengan lahap 5.2.2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung. 5.2.3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor (cubit kulit perut), kurang gizi 5.2.4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare (termasuk diare persisten dan disentri) 5.2.5 Memberi terapi sesuai prosedur : a. Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persisten d. Antibiotika untuk disentri 5.2.6 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal : Nilai harapan

6 6

5.3.

MANAJEMEN KLINIK

AKTUAL
Y T

5.3.1 Tersedia algoritme MTBS 5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2) 5.3.3 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diare Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

3 3

5.4.
5.4.1 5.4.2

KONSELING BAGI IBU/KELUARGA

Bulan
Y T

Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan miniman dan makanan 5.4.3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali ke petugas kesehatan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

3 3

5.5.

PENCATATAN DAN PELAPORAN

AKTUAL
Y T

5.5.1 Tersedia Formulir MTBS 5.5.2 Ada pencatatan bulanan kasus diare 5.5.3 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan) 5.5.4 Ada pencatatan kasus rujukan diare Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan

4 7

Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal :

Nilai Aktual Nilai harapan

6.0
6.1.
6.1. 1

PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK

AKTUAL

FASILITAS FISIK

Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci 6.1. 2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba) 6.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik 6.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik 6.1. 5 1 soket listrik di ruangan 6.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

6 6

6.2.

PERLENGKAPAN DALAM RUANG

AKTUAL
Y T

6.2.1. Meja pemeriksaan 6.2.2. Meja dengan laci penyimpanan catatan 6.2.3. Ada 4 kursi di ruangan berfungsi baik 6.2.4. Lemari Instrumen dari kaca 6.2.5. Laci Lemari untuk penyimpanan obat 6.2.6. Meja Instrumen dengan roda 6.2.7. Lampu Periksa OB/GYN 6.2.8. Kursi Putar 6.2.9. Bangku untuk Pijakan 6.2.10. Tirai Penghalang (privasi) 6.2.11. 1 Tempat Sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 6.2.12. 1 kotak limbah jarum suntik (safety box) Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

12 12

6. 3.

PERALATAN

AKTUAL
Y T

PELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK 6.3.1 Termometer bayi dan dewasa 6.3.2 Fetoscope (stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik) 6.3.3 Stetoskop (min. 1, berfungsi baik) 6.3.4 Tensimeter air raksa ; berfungsi dengan baik 6.3.5 Timbangan dewasa, LILA, dan pengukur tinggi badan 6.3.6 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi (baby scale) 6.3.7 Nampan instrumen 6.3.8 Korentang dan tempatnya 6.3.9. Senter 6.3.10 Spatel lidah 6.3.11 Tanpon tang 6.3.12 IUD Kit 6.3.13 Implan kit Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual 8

Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:

Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan

13 13 AKTUAL Y T

6.4. BAHAN- BAHAN

6.4.1. Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi untuk kebutuhan 3 bulan 6.4.2. Tersedia Asam Folat untuk kebutuhan 3 bulan 6.4.3. Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000) 6.4.4. Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat 6.4.5. Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C) 6.4.6. Alcohol 70% 6.4.7 Sabun cuci tangan tersedia 4.4.8. Pil KB 4.4.9. AKDR (IUD) 4.4.10 Suntik KB 4.4.11 Implan 4.4.12 Kondom Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

12 12 AKTUAL Y T

6.5.
6.5.1

PROSEDUR ANC

Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x, trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ). 6.5.2 Bumil tercatat di kohort ibu dan registrasi bumil dan atau buku KIA 6.5.3 Riwayat obstetri bumil tercatat 6.5.4 Kunjungan Pertama: diperiksa keadaan umum, berat dan tinggi badan, tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri. HB, golongan darah, albumin dan gula urin. 6.5.5. Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet tambah darah. 6.5.6 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TTD 6.5.7 Memeriksa kesejahteraan janin ; panjang janin, denyut jantung janin dan gerakan janin. 6.5.8 Bidan merespon baik: keluhan bumil; mual-muntah, pusing, sakit kepala, kontraksi uterus, keputihan, konstipasi, varises, haemorhoids, keram kaki, dll 6.5.9 Bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera, menyusui secara eksklusif (0-6 bln) 6.5.10 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan. 6.5.11 Identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksanaan lab sederhana. 6.5.12 Menjamin amanat persalinan ditanda tangani Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

12 12

6.6.
6.6.1

PROGRAM KEMITRAAN DUKUN

AKTUAL Y T

Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung program kemitraan bidan dan dukun 6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhir
Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan 3 3 AKTUAL Y T

6.7.
6.7.1 6.7.2

PROSEDUR PELAYANAN NIFAS

Ada bukti kunjungan nifas 1 kali dalam minggu pertama setelah melahirkan Ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah melahirkan. 6.7.3. Ada bukti ibu nifas mendapat TTD 40 hari, kapsul vitamin A dosis 2 kali 200.000 IU (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat 6.7.4. Ada rekaman medik nifas diisi dengan baik. 6.7.5. Dalam Pelayanan Nifas bidan menyuluh: menyusui ASI secara ekslusif, makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB. Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

5 5 AKTUAL Y T

6.8.

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

6.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB 6.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB 6.8.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi 6.8.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar 6.6.5. Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

5 5 AKTUAL Y T

6.9.
6.9.1 6.9.2 6.9.3. 6.9.4.

PELAYANAN KESEHATAN BALITA (GIZI)

Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan Menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA atau KMS Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman. Rujuk jika perlu. Suplementasi kapsul vit A sesuai umur-dosis (warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah dosis 200.000 IU untuk anak 12-60 bulan) 6.9.5. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat), tumbuh kembang anak. 6.9.6. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium. Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan 10

Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:

Nilai Aktual Nilai harapan

6 AKTUAL Y T

6.10.

LABORATORIUM

6.10.1 Analisis urin (Albumin, gula) 6.10.2 Analisis feses 6.10.3 Hemoglobin (%) 6.10.4 Golongan darah 6.10.5 Faktor Rh 6.10.6 Gula darah 6.10.7 Test kehamilan Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

7 7

6.11.

FASILITAS FISIK LABORATORIUM

AKTUAL Y T

6.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter 6.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba) 6.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari 6.11.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10) 6.11.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab. Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

5 5

6.12.
6.12.1 6.12.2 6.12.3

MANAJEMEN PROGRAM KIA

AKTUAL Y T

Ada buku pedoman/ SOP klinik atau manajemen program KIA Ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca (cakupan ANC, Kunjungan Nifas, Neonatal, balita, KB,dll). 6.15.4 Ada penyeliaan program KIA dari Dinkes kabupaten dalam 3 bulai terakhir Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4

6.13.

PENYULUHAN

AKTUAL Y T

6.13.1 Ada bukti poster KIA ditempel 6.13.2 Ada bukti poster KB ditempel 6.13.3 Ada bukti poster gizi ditempel 6.13.4 Ada leaflet/ booklet tentang KIA-KB-Gizi di puskesmas Nilai Aktual Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Nilai harapan Nilai Aktual Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal: Nilai harapan

4 4 11

6.14.
6.14.1 6.14.2 6.14.3.

PENCACATAN DAN PELAPORAN

Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3 bln Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar dan lengkap Register kohort bayi/ balita diisi benar dan lengkap, dikirim tepat waktu
Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan

AKTUAL T

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal :

3 3

6.15.
6.15.1 6.15.2 6.15.3. 6.15.4.

KETERSEDIAAN PETUGAS
Dokter Bidan Perawat Petugas Kebersihan
Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan

AKTUAL T

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal :

4 4

6.16.
6.16.1 6.16.2 6.16.3. 6.16.4.

PELATIHAN
Dokter (telah mengikuti QA) Bidan (telah mengikuti APN) Perawat (telah dilatih MTBS) Petugas Kebersihan
Nilai Aktual Nilai harapan Nilai Aktual Nilai harapan

AKTUAL T

Penilaian tingkat Puskesmas Tanggal: Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal :

3 3

12