LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

F DENGAN KRISIS HIPERTENSI DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

Disusun Oleh : 1. SULISTIYAWATI 2. MUHAMMAD LABIB 3. SENJA DESTA 4. WAHYU AJI MULYO 5. ENDANG LESTARI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN SEMARANG 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat Rahmat-Nya, sehingga peneliti dapat menyelesaikan Laporan Pendahuluan dan asuhan

Keperawatan Gawat Darurat yang berjudul "Krisis Hipertensi". Peneliti menyadari bahwa keberhasilan penyusunan Laporan Pendahuluan dan

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini tidak lepas dari bantuan, bimbingan dan dorongan dari berbagai pihak, oleh kerena itu peneliti mengucapkan terima kasih kepada : 1. Bapak Tri Ismu Pujianto, SKM. M.KES selaku Ketua STIKES Karya Husada Semarang. 2. Ibu Yunani, S.Kep, M.Kep, Sp.MB selaku ketua program studi DIII Keperawatan

STIKES Karya Husada Semarang. 3. Ibu Ns. Witri Hastuti, S.Kep selaku pembimbing akademik yang telah membimbing dalam penyusunan Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini sehingga dapat terselesaikan. 4. Bapak Ns. Sutrisno, S. Kep selaku pembimbing klinik yang telah membimbing dalam penyusunan Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini sehingga dapat terselesaikan. 5. Segenap keluarga, dan teman terdekat yang telah memberi doa dan supportnya. Peneliti yakin dan percaya bahwa Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Gawat Darurat ini masih jauh dari sempurna, karenanya imbauan, kritikan, masukan dan tindak lanjut sangat peneliti harapkan. Semoga Laporan Pendahuluan dan Asuhan

Keperawatan Gawat Darurat ini dapat bermanfaat bagi peneliti dan yang membacanya.

Semarang, 24 April 2013

Penulis

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Di Indonesia banyaknya penderita hipertensi diperkirakan 15 juta orang tetapi hanya 4% yang merupakan hipertensi terkontrol. Prevalensi 6-15% pada orang dewasa, 50% diantaranya tidak menyadari sebagai penderita hipertensi sehingga mereka cenderung untuk menjadi krisis hipertensi karena tidak menghindari dan tidak mengetahui factor risikonya, dan 90% merupakan hipertensi esensial.Saat ini penyakit degeneratif dan kardiovaskuler sudah merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat di Indonesia. Hasil survey Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2005, 2007 dan 2009 menunjukkan peningkatan prevalensi penyakit kardiovaskuler yang menyolok sebagai penyebab kematian dan sejak tahun 1993 diduga sebagai penyebab kematian nomor satu. Penyakit tersebut timbul karena berbagai factor risiko seperti kebiasaan merokok, hipertensi, disiplidemia, diabetes melitus, obesitas, usia lanjut dan riwayat keluarga. Dari factor risiko diatas yang sangat erat kaitannya dengan gizi adalah hipertensi, obesitas, displidemia, dan diabetes mellitus. Penyakit hipertensi merupakan peningkatan tekanan darah yang memberi gejala yang berlanjut untuk suatu target organ, seperti strok untuk otak, penyakit jantung koroner untuk pembuluh darah jantung dan untuk otot jantung. Penyakit ini telah menjadi masalah utama dalam kesehatan mesyarakat yang ada di Indonesia maupun di beberapa negara yang ada di dunia. Diperkirakan sekitar 80 % kenaikan kasus hipertensi terutama di negara berkembang tahun 2025 dari sejumlah 639 juta kasus di tahun 2000, di perkirakan menjadi 1,15 milyar kasus di tahun 2025. Prediksi ini didasarkan pada angka penderita hipertensi saat ini dan pertambahan penduduk saat ini.

Pembagian hipertensi berdasarkan tingginya tekanan darah sudah disepakati oleh WHO-ISH Guidelines Committee untuk mengadopsi batasan dan klasifikasi The Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Sebagian besar pasien hipertensi tergolong pasien hipertensi derajat 1 (ringan) dan derajat 2 (sedang) dan hanya sebagian kecil yang tergolong derajat 3 (berat).Sebagian besar pasien hipertensi dengan pengobatan yang efektif selama bertahun-tahun umumnya asimtomatik. Pada sebagian kecil pasien hipertensi dapat terjadi krisis hipertensi. Pada pasien krisis hipertensi terjadi peningkatan tekanan darah yang mencolok tinggi, umumnya tekanan darah sistolik lebih dari 220 mmHg dan atau tekanan darah diastolik lebih dari 120-130 mmHg, dan peningkatannya terjadi dalam waktu yang relatif pendek. Selain itu, dalam penatalaksanaan, yang lebih penting daripada tingginya tekanan darah adalah adanya tanda kerusakan akut organ target.Dengan pemakaian obat antihipertensi baru yang bekerja jangka panjang dengan efek samping yang minimal, jumlah pasien krisis hipertensi menjadi lebih sedikit, dengan angka prevalensi sekitar 1% pada pasien hipertensi. Hal ini berbeda sekali jika dibandingkan dengan era sebelum dipakai obat antihipertensi baru dengan insidens hipertensi maligna sekitar 7% pada pasien hipertensi yang tidak diobati.Sebagian pasien krisis hipertensi datang dalam keadaan gawat sehingga perlu dikenali dan ditangani secara khusus. Penanganan yang dianjurkan oleh para ahli tidak selalu sama dan dipengaruhi oleh pengalamannya dengan obat antihipertensi tertentu yang lebih banyak daripada obat lain. Ketersediaan obat antihipertensi parenteral di suatu negara juga merupakan faktor penting dalam cara penanggulangan yang dilakukan.

B. Tujuan 1. Intruksional umum Setelah dilaksanakan diskusi, pembuatan makalah dan dipresentasikannya makalah krisis hipertensi, diharapkan mahasiswa / mahasiswi memahami tentang krisis hipertensi. 2. Intruksional khusus Diharapkan mahasiswa / mahasiswi memahami tentang: a. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan definisi b. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan etiologi c. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan manifestasi d. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan patofisiologi e. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan komplikasi dan penatalaksanaan f. Mahasiswa diharapkan mampu melaksanakan asuhan keperawatan dengan benar serta menentukan diagnosa yang perlu ditegakkan

BAB II TINJAUAN TEORI LAPORAN PENDAHULUAN KRISIS HIPERTENSI A. Definisi Kedaruratan hipertensi terjadi pada penderita dengan hipertensi yang tidak terkontrol atau mereka yang tiba tiba menghentikan pengobatan.( Brunner & Suddarth:908 ). Krisis hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Tingginya tekanan darah bervariasi, yang terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah. (Cermin dunia kedokteran no.67,th 1991) Krisis hipertensi adalah suatu kondisi dimana diperlukan penurunan tekanan darah dengan segera ( tidak selalu diturunkan sampai batas normal) untuk mencegah atau membatasi kerusakan organ. (kapita selekta kedokteran,Mansjoer Arif edisi 3 hal 522) Krisis hipertensi adalah suatu keadaan klinis di mana tekanan darah menjadi sangat tinggi dengan kemungkinan adanya kerusakan organ seperti otak (stroke), ginjal, dan jantung. Krisis hipertensi sangat seringterjadi pada pasien hipertensi lama yang tidak rutin atau lalai meminum obat antihipertensinya. B. Etiologi Pada umumnya krisis hipertensi tidak mempunyai penyebab yang spesifik. Krisis hipertensi terjadi sebagai respon peningkatan kardiak output atau peningkatan tekanan parifer. Namun ada beberapa factor yang mempengaruhi terjadinya krisis hipertensi yaitu: 1. Genetik : respon nerologi terhadap stress atau kelainan ekskresi. 2. Obesitas : terkait dengan lefel insulin yang tinggi yang mengakibatkan tekanan dsrsh meningkat. 3. Stress lingkungan

4. Pasien mengkonsumsi kontrasepsi oral 5. Meminum obat antihipertensi tidak teratur 6. Merokok 7. Minum alkohol 8. Hilangnya eksistensi jaringan dan atreisklerosis pada orang tua serts pelebaran pembuluh darah.( Brunner & Suddarth:908 ). C. Manifestasi klinis 1. Tekanan darah meningkat >140/90mmHg. 2. Sakit kepala. 3. Epistaksis. 4. Pusing atau migren. 5. Rasa berat di tungkuk. 6. Sukar tidur. 7. Mata berkunang-kunang, lamah dan lelah. 8. Muka pucat suhu tubuh rebdah. (http://terselubung.cz.cc@google.com) D. Patofisiologi Penyebab krisis hipertensi yaitu adanya ketidak teraturan minum obat antihipertensi, stress, mengkonsumsi kontrasepsi oral, obesitas, merokok dan minum alkohol. Karena ketidak teraturan atau ketidak patuhan minum obat antihipertensi menybabkan kondisi akan semakin buruk, sehingga memungkinkan seseorang terserang hipertensi yang semakin berat ( Krisis hipertensi ). Stres juga dapat merangsang saraf simpatik sehingga dapat menyebabkan vasokontriksi sedangkan mengkonsumsi kontrasepsi oral yang biasanya mengandung hormon estrogen serta progesteron yang menyebabkan tekanan pembuluh darah meningkat, sehingga akan lebih meningkatkan tekanan darah pada hipertensi, kalau tekanan darah semakin meningkat, maka besar kemungkinan terjadi krisis hipertensi. Apabila menuju ke otak maka akan terjadi peningkatan TIK yang menyebabkan pembuluh darah serebral sehingga O2 di otak menurun dan trombosis perdarahan serebri yang mengakibatkan obstruksi aliran darah ke otak sehingga suplai darah menurun dan terjadi iskemik yang menyebabkan gangguan perfusi tonus dan

berakibat kelemahan anggota gerak sehingga terjadi gangguan mobilitas fisik, sedangkan akibat dari penurunan O2 di otak akan terjadi gangguan perfusi jaringan. Dan bila di pembuluh darah koroner ( jantung ) menyebabkan miokardium miskin O2 sehingga penurunan O2 miokardium dan terjadi penurunan kontraktilitas yang berakibat penurunan COP. Paru-paru juga akan terjadi peningkatan volum darah paru yang menyababkan penurunan ekspansi paru sehingga terjadi dipsnea dan penurunan oksigenasi yang menyebabkan kelemahan. Pada mata akan terjadi peningkatan tekanan vaskuler retina sehingga terjadi diplopia bisa menyebabkan injury. Menurunnya tonus vaskuler meransang saraf simpatis yang diterukan ke seljugularis. Dari sel jugalaris ini bias meningkatkan tekanan darah. Danapabila diteruskan pada ginjal, maka akan mempengaruhi eksresi pada rennin yang berkaitan dengan Angiotensinogen. Dengan adanya perubahan pada angiotensinogen II berakibat pada terjadinya vasokontriksi pada pembuluh darah, sehingga terjadi kenaikan tekanan darah.Selain itu juga dapat meningkatkan hormone aldosteron yang menyebabkanretensi natrium. Hal tersebut akan berakibat pada peningkatan tekanandarah. Dengan Peningkatan tekanan darah maka akan menimbulkan kerusakan pada organ organ seperti jantung. Aliran darah ke otak pada penderita hipertensi kronis tidak mengalami perubahan bila mean arterial pressure (MAP) 120mmHg- 160mmHg, sedangkan pada penderita hipertensi baru dengan MAP diantara 60-120mmHg. Pada keadaan hiperkapnia autoregulasi menjadi lebih sempit gengan batas tertinggi 125mmHg sehingga perubahan sedikit saja dari tekanan darah menyebabkan asidosis otak akan mempercepat timbulnya odema otak. Tekanan darah yang sangat tinggi terutama yang meningkat dalam waktu singkat menyebabkan gangguan atau kerusakan gawat pada target organ. (cermin dunia kedokteran no.67,th 2005)

E. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan non farmokologis a. Diet Pembatasan atau pengurangan konsumsi garam. b. Aktivitas Klien disarankan untuk berpartisipasi pada kegiatan dan disesuaikan dengan kebatasan medis dan sesuai kemampuan seperti berjalan, jogging,bersepeda atau berenang. 2. Penatalaksanaan farmokologis Secara garis besar terdapat babarapa hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian atau pemilihan obat anti hipertensi yaitu: a. Mempunyai efektifitas yang tinggi. b. Memungkinkan penggunaan obat secara oral. c. Tidak menimbulkan intoleransi. d. Tes diagnostic e. BUN/ kreatinin : memberikan informasi tenntang fungsi ginjal. f. Glucose : DM adalah pencetus hipertensi. g. CT Scan : mengkaji adanya tumor serebral encelopati. h. IUP : mendekteksikan penyebab hipertensi seperti batu ginjal, perbaikan ginjal. (Musliha. 2008) F. Komplikasi

1. Iskemia atau Infark Miokard

Iskemia atau infark miokard merupakan komplikasi yang sering terjadi pada hipertensi berat. Tekanan darah harus diturunkan sampai rasa nyeri dada berkurang atau sampai tekanan diastolik mencapai 100 mmHg. Obat pilihan adalah nitrat yang diberikan secara intravena yang dapat menurunkan resistensi sistemik perifer dan memperbaiki perfusi koroner. Obat lain yang dapat dipakai adalah labetalol.

2. Gagal Jantung Kongestif

Peningkatan resistensi vaskular sistemik yang mencolok dapat menimbulkan gagal jantung kiri. Natrium nitroprusid yang diberikan bersama-sama dengan oksigen, morfin, dan diuretik merupakan obat pilihan karena dapat menurunkan preload

dan afterload. Nitrogliserin yang juga dapat menurunkan preload dan afterload merupakan obat pilihan yang lain.

3. Diseksi Aorta Akut

Diseksi aorta harus dipikirkan pada pasien dengan peninggian tekanan darah yang mencolok yang disertai dengan nyeri di dada, punggung, dan perut. Untuk menghentikan perluasan diseksi tekanan darah harus segera diturunkan. Tekanan darah diastolik harus segera diturunkan sampai 100 mmHg, atau lebih rendah asal tidak menimbulkan hipoperfusi organ target. Obat pilihan adalah vasodilator seperti nitroprusid yang diberikan bersama penghambat reseptor b. Labetalol adalah obat pilihan yang lain.

4. Insufisiensi Ginjal
Insufisiensi ginjal akut dapat sebagai penyebab atau akibat peninggian tekanan darah yang mencolok. Pada pasien cangkok ginjal peninggian tekanan darah dapat disebabkan stenosis arteri pada ginjal cangkok, siklosporin, kortikosteroid, dan sekresi renin yang tinggi oleh ginjal asli. Penatalaksanaan adalah dengan cara menurunkan resistensi vaskular sistemik tanpa mengganggu aliran darah ginjal. Antagonis kalsium seperti nikardipin dapat dipakai pada keadaan ini.

5. Eklampsia
Pada eklampsia dijumpai hipertensi, edema, proteinuria, dan kejang pada kehamilan setelah 20 minggu. Penatalaksanaan definitif adalah dengan melahirkan bayi atau mengeluarkan janin. Hidralazin digunakan untuk menurunkan tekanan darah karena tidak mengganggu aliran darah uterus. Labetalol juga dapat dipakai pada keadaan ini.

6. Krisis Katekolamin
Krisis katekolamin terjadi pada feokromositoma dan kelebihan dosis kokain. Pada intoksikasi obat tersebut biasanya disertai kejang, strok, dan infark miokard. Fentolamin adalah obat pilihan klasik pada krisis katekolamin, meski labetalol juga terbukti efektif. (Musliha. 2008) G. Pencegahan 1. Disiplin minum obat anti hipertensi sebelum terjadi krisis hipertensi. 2. Berperan aktif dalam menjaga gaya hidup (berhenti merokok, berolahraga). (Musliha. 2008)

H. Pathway Pengeluaran berlebih subtansi pressor hormonal Ketidakadekuatan skresi vasodilator Mekanisme neurogenik

Takecolamine Rennin angiotensin aldosteron

Bradikinin dan prostaglandin

Stimulasi berlebih pada system syaraf pusat dan peningkatan aktivitas

COP meningkat ( Cardiac Ouput)

simpatis

Diastolic meningkat >120 mmHg

Tekanan pada pembuluh darah meningkat

Kerusakan dinding pembuluh darah pada organ target

Renal

Cerebral Cardiopulmonal

Azotema, protenuria, oligauria

Sakit kepala hilang / kabur penglihatan, kejang, difisit, neurologis, vocal, gangguan kesadaran ( somnolen, spoor, Nyeri dada, edema paru, takhikardi

Gangguan Perfusi Renal

coma ) Gangguan Perfusi Cardiacpulmonal Gangguan Perfusi Cerebral

(cermin dunia kedokteran no.67,th 2005)

B. Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian Primer a. Airway Yakinkan kepatenan jalan napas. Berikan alat bantu napas jika perlu (guedel atau nasopharyngeal). Jika terjadi penurunan fungsi pernapasan segera kontak ahli anestesi dan bawa segera mungkin ke ICU. b. Breathing Kaji saturasi oksigen dengan menggunakan pulse oximeter, untuk mempertahankan saturasi >92%. Berikan oksigen dengan aliran tinggi melalui non re-breath mask. Pertimbangkan untuk mendapatkan pernapasan dengan menggunakan bag-valve-mask ventilation Lakukan pemeriksaan gas darah arterial untuk mengkaji PaO2 dan PaCO2. Kaji jumlah pernapasan / Auskultasi pernapasan. Lakukan pemeriksan system pernapasan. Dengarkan adanya bunyi krakles / Mengi yang mengindikasikan kongesti paru c. Circulation Kaji heart rate dan ritme, kemungkinan terdengan suara gallop. Kaji peningkatan JVP Monitoring tekanan darah PemeriksaanEKG mungkin menunjukan: a. Sinus tachikardi b. Adanya Suara terdengar jelas pada S4 dan S3 c. Right Bundle Branch Block (RBBB) d. Right Axis Deviation (RAD) Lakukan IV akses dekstrose 5% Pasang Kateter Lakukan pemeriksaan darah lengkap Jika ada kemungkina KP berikan Nifedipin Sublingual Jika pasien mengalami Syok berikan secara bolus

Diazoksid,Nitroprusid

d. Disability Kaji tingkat kesadaran dengan menggunakan AVPU Penurunan kesadaran menunjukan tanda awal pasien masuk kondisi ekstrim dan membutuhkan pertolongan medis segera dan

membutuhkan perawatan di ICU. e. Exposure Jika pasien stabil lakukan pemeriksaan riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik lainnya. Jangan lupa pemeriksaan untuk tanda gagal jantung kronik.

2. Pengkajian Sekunder a) Aktivitas/ Istirahat Gejala : kelemahan, letih, nafas pendek, gaya hidup monoton. Tanda takipnea. b) Sirkulasi Gejala :Riwayat Hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung : Frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung,

koroner/katup dan penyakit cebrocaskuler, episode palpitasi. Tanda :Kenaikan TD, Nadi denyutan jelas dari karotis, jugularis,radialis, tikikardi, murmur stenosis valvular, distensi vena jugularis,kulit pucat, sianosis, suhu dingin (vasokontriksi perifer) pengisiankapiler mungkin lambat/ bertunda. c) Integritas Ego Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, factor stress multiple(hubungan, keuangan, yang berkaitan dengan pekerjaan. Tanda :Letupan suasana hat, gelisah, penyempitan continue perhatian,tangisan meledak, otot muka tegang, pernafasan menghela, peningkatan pola bicara. d) Eliminasi Gejala : Gangguan ginjal saat ini atau (seperti obstruksi atau riwayatpenyakit ginjal pada masa yang lalu).

e) Makanan/cairan Gejala: Makanan yang disukai yang mencakup makanan tinggi garam, lemak serta kolesterol, mual, muntah dan perubahan BB akhir akhir ini(meningkat/turun) Riwayat penggunaan diuretic Tanda: Berat badan normal atau obesitas,, adanya edema, glikosuria.

f) Neurosensori Gejala: Keluhan pening pening/pusing, berdenyu, sakit kepala,subojksipital (terjadi saat bangun dan menghilangkan secara spontansetelah beberapa jam) Gangguan penglihatan (diplobia, penglihatan kabur,epistakis). Tanda: Status mental, perubahan keterjagaan, orientasi, pola/isi bicara,efek, proses piker, penurunan keuatan genggaman tangan. g) Nyeri/ ketidaknyaman Gejala: Angina (penyakit arteri koroner/ keterlibatan jantung),sakitkepala. h) Pernafasan Gejala: Dispnea yang berkaitan dari kativitas/kerja takipnea,ortopnea,dispnea, batuk dengan/tanpa pembentukan sputum, riwayat merokok. Tanda: Distress pernafasan/penggunaan otot aksesori pernafasan bunyinafas tambahan (krakties/mengi), sianosis. i) Keamanan Gejala: Gangguan koordinasi/cara berjalan, hipotensi postural.

3. Diagnosa keperawatan a) Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan tranfor oksigen melalui alveolar dan membrane kapiler b) Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan gangguan aliran vena c) Gangguan perfusi jaringan kardiacpulmonal berhubungan dengan penurunan mekais dar aliran darah arteri dan vena

4. Intervensi keperawtan No 1. Diagnose NOC Keperawatan Gangguan perfusi NOC : jaringan serebral - Status sirkulasi adekuat berhubungan dengan - Pasien menunjukan gangguan tranfor keadekuatan kemampuan oksigen melalui kognitif alveolar dan Kriteria Hasil membrane kapiler - Pasien menunjukkan keadekuatan kemampuan kognitif : a. Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan b. Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi c. Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini d. Memproses informasi e. Membuat keputusan dengan benar - Status sirkulasi adekuat : a. Fungsi neurologi baik b. TIK dalam batas normal c. Tidak ada nyeri kepala d. Tidak ada bruits ( bisisng ) karotis e. Tidak ada kelelahan f. Tidak memperlihatkan adanya kecemasan g. Tidak terjadi agitasi h. Tidak ada muntah i. Tidak ada syncope NIC NIC: Perawatan Sirkulasi - Chek nadi perifer, edema, pengisisan kembali kapiler, warna dan temeperatur ekstermitas - Evaluasi edema dan nadi perifer - Pantau adanya statis atau luka pada kulit - Palpasi dada dengan hati hati - Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri - Kaji sirkulasi arteri ekstermitas bawah - Gunakan stoking antiemboli - Angkat antiemboli stoking setiap 15 20 menit setiap 8 hari - Tinggikan dad 20 derajat untuk meningkatkan aliran balik vena - Berikan obat antitrombosis atau anti koagulansia - Ubah posisi pasien tiap dua jam sekali - Mengajarkan latihan gerak pasif dan aktif selama bedrest - Mengajarkan aktivitas sebatas toleransi pasien - Instruksikan pasien untuk pencegahan statis vena - Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk meningkatkan viskositas darah - Monitor status cairan, meliputi intake dan

output - Berhenti merokok Monitoring Tekanan Intra Kranial ( TIK ) - Bantu dengan monitoring insesrsi intracranial - Berikan informasi pada keluarga/orang terdekat - System irigasi mengalir - Set alarm - Ambil cairan serebrospinal, bila diperlukan - Catat tekanan intracranial dan analisa gelombang - Monitor tekanan perfusi serebral - Catat perubahan respon pasien terhadap stimulus - Catat TIK dan respon neurologi terhadap aktifitas perawatan - Monitor jumlah/kecepatan cairan serebrospinal - Monitor intake dan output - Restrain pasien, jika diperlukan - Monitor tekanan tabung terhadap gelembung - Rubah system pengaliran/transduser - Rubah dan atau memperkuat balutan letak insersi, bila diperlukan - Monitor letak insersi terhadap infeksi - Monitor suhu dan jumlah sel darah merah - Cek pasien terhadap kaku kuduk - Beriakn antibiotika - Posisikan pasien dengan elevasi kepala 30 -45 derajat, dengan posisi leher netral

Minimalkan rangsangan lingkungan - Membuat jarak perawatan untuk meminimalkan TIK - Mengubah prosedur pengisapan untuk meminimalkan peningkatan TIK - Pertahankan tekaan arteri sistemik dalam rentang tertentu - Pertahankan hiperventilasi terkontrol, sesuai order - Beriakan agen farmakologi untuk mempertahankan TIK dalam rentang tertentu - Beritahu dokter bila tidak ada respon terhadap protocol pengobatan Monitoring Neurologi - Monitor ukuran, bentuk, kesimetrisan dan reaksi pupil - Monitor tingkat kesadaran - Monitor tingkat orientasi - Monitor skala koma gasglow - Monitor kemampuan meningkat, perasaan, emosi - Monitor tanda tanda vita : TD,Suhu, HR, RR - Monitor status pernafasan : tingkat BGA, oksimetri nadi, kedalaman, pola - Monitor TIK - Monitor reflek kornea - Monitor reflek batuk dan gangguan reflek - Monitor tonus otot, kemampuan gerak - Monitor terhadap grip streng

Monitor terhadap tremor Monitor kesimetrisan wajah - Monitor penjuluran lidah - Monitor terhadap reflek menarik - Monitor EOMs dan karakteristik memandang - Monitor gangguan penglihatan : diplopia, nistagmus,dsb - Catat keluhan pusing - Monitor karakteristik bicara : adanya aphasia atau kesulitan mengucapkan kata - Monitor reson terhadap gangguan : verbal, taktil, dan kerusakan - Monitor terhadap paresthesia - Monitor pola berkeringat - Monitor respon babinski - Monitor balutan kraniotomy laminectomy - Monitor terhadap respon pengobatan - Mengidentifikasi data pola emergensi - Monitor kejang - Hindarkan aktifitas yang meningkatkan TIK Penatalaksanaan Sensasi Perifer - Pantau adanya parestesi : mati rasa, kesemutan, hipertensi dan hipotensi - Pantau perbedaan ketajaman/tumpul dan panas/dingin perifer - Pantau tromboflebitis dan thrombosis vena profunda - Pantau ketepatan alat alat protesis, sepatu dan baju

2.

Gangguan perfusi jaringan renal berhubungan dengan gangguan aliran vena

Pantau posisi bagian tubuh saat mandi, duduk berbaring atau mengubah posisi - Periksa kulit setiap hari dari adanya perubahan intregitas kulit - Hindari penggunaan alat yang panas atau dingin, seperti batalan panas, botol berisi botol air panas, dan kantung es - Diskusikan dan identifikasi penyebab dari sensasi tida normal atau perubahan sensasi NOC : NIC - Pasien menunjukkan status Penatalaksanaan Cairan perfusi renal adekuat - Observasi status hidrasi ( missal : membrane Kriteria Hasil : - Tekanan darah dalam batas mukosa lembab, normal keadekuatan nadi dan - Tidak ada gangguan perfusi tekanan darah ortostatik jaringan perifer ) - Tidak ada distensi vena leher - Pantau hasil laboratorium yang berhubungan dengan keseimbangan cairan ( misal : Hematokrit, BUN, albumin, protein, osmolaritas, serum, dan berat jenis urine ) - Observasi adanya tanda tanda retensi/kelebihan cairan ( misal : ronkhi basah kasar, peningkatan CVP, edema, distensi vena leher dan asites ) - Pantau tanda tanda vital. - Pantau respon pasien terhadap terapi elektrolit yang diberikan - Timbang berat badan pasien setiap hari dan pantau perubahannya. Therapy Haemodialisis - Pantau kadar elektrolit serum

Pantau tekanan darah Timbang berat badan pasien sebelum dan sesudah prosedur Pantau BUN, kreatinin serum, elektrolit serum dan kadar haematokrit disaat dialysis Kaji adanya tanda sindrom dis ekuilibrium dialisi ( misal : sakit kepala, mual dan muntah, hipertensi, dan perubahan tingkat kesadaran) Observasi adanya dehidrasi, kram otot atau kejang Kaji adanya perdarahan pada tempat penusukan dialisi atau ditempat lain Observasi adanya reaksi transfuse Kaji patensi fistula arteriovenaosa ( misalnya palpasi nadi dan auskultasi ) Kaji status mental ( misalnya kesadaran, orientasi ) Pantau waktu pembekuan Jangan melakukan pungsi vena atau mengukur tekanan darah pada lengan yang terdapat vistula Ajarkan pasien tanda dan gejala yang mengindikasikan perlu untuk menghubungi dokter ( misalnya : demam, perdarahan ) Jelaskan kebutuhan akan restriksi cairan, jika diperlukan Kolaborasi : a. berikan diuretic sesuai dengan program terapi

3.

Gangguan perfusi NOC : jaringan - Pasien menunjukkan perfusi kardiacpulmonal kardicpulmonal adekuat berhubungan dengan Kriteria Hasil : penurunan mekais - Tekanan darah, tekanan nadi, dar aliran darah tekanan darah rata rata, arteri dan vena tekanan vena sentral dalam rentang yang diharapkan - Nadi perifer kuat dan simetris - Tidak ada edema perifer dan asites - Das darah dalam rentang normal - Tidak ada bunyi jantung yang tidak normal - Tidak ada angina - Tidak ada bunyi napas tambahan, distensi vena leher, edema pulmoner atau bisisng pada pembuluh darah besar - Tidak ada keletihan ekstrem - Tidak ada hipotensi ortostatik

b. berikan heparin sesuai prosedur dan sesuaikan dosis NIC : Perawatan Jantung Akut - Evaluasi adanya nyeri dada - Monitor irama dan frekuensi jantung - Auskultasi bunyi jantung - Auskultasi paru terhadap crakles dan bunyi napas tambahan - Monitor status neurologi - Monitor intake/output, urine output, berat badan - Pilih lead EKG monitor yang terbaik - Lakukan EKG 12 lead - Catat serum, CK, LDH, dan tingkat AST - Monitor fungsi ginjal ( ureum dan kreatinin ) - Monitor tes fungsi hati - Monitor elektrolit - Monitor perubahan tekanan darah dan hemodinamik - Berikan makanan sedikit sedikit, sering - Batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, makan tinggi lemak dan sejenisnya - Monitor pemberian oksigen - Jaga lingkungan yang tenang dan nyaman - Instruksikan pasien untuk menghindari aktifitas yang menghasilkan valsavas maneuver - Berikan obat untuk mencegah valsava manufer - Cegah pembentukan thrombus perifer

Berikan obat untuk mengurangi/mencegah nyeri, jika diperlukan Perawatan Sirkulasi : - Pantau nadi perifer, edema, pengisian kembali kapiler, warna dan temperature ekstermitas - Evaluasi edema dan nadi perifer - Pantau adanya stasis atau luka pada kulit - Palpasi dada dengan hati hati - Kaji derajat ketidaknyamanan atau nyeri - Kaji sirkulasi arteri akstermitas bawah - Gunakan stoking antuemboli - Angkat antiemboli stoking setiap 15 20 menit setiap 8 jam - Tinggikan dada 20 derajat untuk meningkatkan aliran balik vena - Berikan obat antitrombosis atau anti koagulasia - Ubah posisi pasien tiap dua jam sekali - Mengajarkan latihan gerak pasif dan aktif selama bedrest - Mengajarkan aktifitas sebatas toleransi pasien - Instruksikan pasien untuk pencegahan statis vena - Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk meningkatkan viskositas darah - Monitor status cairan, meliputi intake dan output - Berhenti merokok

Monitoring Respirasi - Monitor frekuensi, irama, dan kedalaman pernafasan - Catat pengembangan dada : keseimbangan otot bantu nafas, retraksi dada - Monitor perubahan pernafasan : snoring, crowing - Monitor pola nafas : bradipnea, takipnea, hyperventilasi, kusmaul, cyene stokes, apnea, biot - Palpasi ekspansi dada - Catat lokasi trakea - Monitor kelelahan otot diafragma - Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya suara nafas tambahan - Tentukan kebutuhan pengisapan, bila crakles atau ronkhi yang berlebihan pada jalan nafas - Auskultasi bunyi nafas setelah tindakan untuk mencatat hasilnya - Monitor ventilasi mekanik, catat peningkatan tekanan inspiratori dan penurunan tidal volume - Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan - Catat perubahan saO2, SvO2, akhir tidal CO2 dan perubahan nilai analisa gas darah - Monitor kemampuan pasien batuk efektif - Catat onset, karakter dan durasi batuk - Monitor skresi pernafasan

Monitor dispnea, dan yang meningkatkanyag mengurangi - Monitor adanya krepitasi, bila ada - Monitor hasil x ray - Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust, jika diperlukan - Atur posisi pasien miring bila diperlukan untuk mencegah aspirasi - Lakukan resusitasi jantung paru, jika diperlukan - Lakukan terapi pernafasan, jika diperlukan ( nebulizer ) Pengelolaan Shock : Jantung - Auskultasi bunyi crakles atau bunyi nafas tambahan - Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung - Monitor gejala ketidakadekuatan perfusi arteri koroner - Monitor CT, BT - Pertahankan keseimbangan cairan dengan cairan IV atau diuretic - Berikan obat intropik positif - Tingkatkan preload secara optimal untuk meningkatkan kontraktilitas dengan meminimalkan kerja jantung (nytogliserine) - Tingkatkan reduksi afterload - Tingkatkan perfusi arteri koroner

DAFTAR PUSTAKA

Askep

hipertensi

download

KTI

kebidanan

keperawatan

http://terselubung.cz.cc@google.com.cermin dunia kedokteran no 67,th2005. Brunner & Suddarth. 2008. Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta : EGC. Doenges, Marilynn E. 2007. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC. Musliha. 2008. Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta : Gaya Baru. Potter dan perry.2005.Fundamental Keperawatan.Ed 4 vol 1.Jakarta : EGC. Price, Sylvia A dan Lorraine M Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta : EGC. Purnawan junadi.2005.Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 2. Media Aesculavius. Jakarta. Smeltzer, Suzanne C. 2007. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol 2. Jakarta: EGC.

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. F DENGAN KRISIS HIPERTENSI DI RUANG IGD RSUD UNGARAN

I.

PENGKAJIAN Pasien masuk RSUD tanggal Pengkajian dilakukan tanggal : Tgl 10 April 2013 Jam : 16.21 WIB : Tgl 10 April 2013 Jam : 16.30 WIB

II.

IDENTITAS KLIEN 1. Identitas Pasien Nama Umur Pendidikan Agama Suku Status Perkawinan Pekerjaan Alamat No. CM : Tn. F : 53 tahun :S1 : Islam : Jawa : Menikah : Pegawai Negeri : Ungaran Barat : 115977

2. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur Hubungan Alamat : Ny. S : 49 tahun : Istri Pasien : Ungaran Barat

III. PENGKAJIAN PRIMER 1. Airway Pasien dengan keluhan batuk dengan indikasi dahak berwarna merah, pasien menggunakan oksigen 3 4 L/menit 2. Breathing Pasien mengalami sesak saat melakukan aktivitas yang berat, RR : 26x/mnt, penggunaan otot bantu untuk bernafas 3. Circulation Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi dan penyakit Jantung, TD : 180/100 mmHg, Nadi : 59x/mnt, Suhu : 38,6C 4. Disability Pemeriksaan GCS pasien E4M6V5, pemeriksaan pupil 1/1 5. Exposure Pasien tidak mengalami tanda tanda trauma dan tidak terjadi oedema IV. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Riwayat Penyakit Sekarang Saat dikaji pasien merasakan sesak, sejak 1 hari pasien merasakan batuk, pilek, dan demam sejak 3 hari, mual, muntah 4 hari ini 2. Riwayat Penyakit Dulu Klien hampir setiap hari mengkonsumsi minuman kopi sebanyak 2 gelas pagi dan sore. Setiap hari klien juga menghisap rokok kira-kira 1 bungkus per hari. Pasien mempunyai riwayat hipertensi, dan jantung jika terjadi kekambuhan biasanya langsung di bawa ke rumah sakit terdekat. 3. Status Kesehatan Saat Ini a. Alasan Masuk Rumah Sakit Pasien mengalami sesak, batuk, pilek,demam sejak 3 hari dan mual muntah selama 4 hari. b. Keluhan Utama Pasien mengatakan sesak nafas.

c. Faktor yang Memperberat Sesak nafas bertambah jika digunakan untuk beraktivitas. d. Pemahaman dan Penatalaksanaan Masalah Kesehatan Klien mengtahui kalau sakitnya adalah Hipertensi e. Diagnosa Medik Hipertensi 4. Tinjauan Sistem a. Keadaan Umum b. Kesadaran c. Tanda-tanda Vital : Lemah. : Composmentis, GCS : E4 M6 V5 = 15 :TD S : 180/100 mmHg : 38,6 0C N RR : 59 x/menit : 26 x/menit

SpO2 : 94% V. PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala b. Rambut c. Mata : Mesochepal, simetris, kulit kepala bersih : Rambut berwarna hitam bercampur rambut warna putih, rambut ikal. : Simetris, tidak pembesaran pupil, sklera tidak ikterik, konjungtiva

anemis, tidak ada lesi, bersih. d. Hidung e. Mulut f. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penumpukan sekret. : Simetris, tidak ada pembengkakan gusi, mukosa bibir kering. : Simetris, bersih, tidak ada penumpukan serumen, tidak ada gangguan

pendengaran, tidak ada luka. g. Leher : Bersih, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran

kelenjar limfe. h. Thorax a) Paru paru Inspeksi bantu nafas Palpasi Perkusi Auskultasi dan wheezing b) Jantung Inspeksi Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tampak di IC 5 : traktil fremitus reguler/simetris : Sonor : Vesikuler, tidak ada bunyi tambahan seperti ronchi : Bersih, simetris, retraksi dada ada, penggunaan otot

Perkusi Auskultasi

: Pekak : Bunyi jantung I dan bunyi jantung II normal

i. Abdomen Auskultasi : Bising usus 22x/menit Inspeksi Palpasi Perkusi : Bersih, datar, tidak ada lesi : Tidak ada nyeri tekan, teraba massa pada abdomen : Timpani

j. Ekstermitas Supoerior : Tangan kiri pasien terpasang infus, dan tangan kanan pasien

mengatakan lemas. VI. Inferior : Kaki kanan dan kiri pasien terjadi kelemahan.

DATA PENUNJANG 1. Laboratorium Tanggal 10 April 2013 Jenis Pemeriksaan Rutin DARAH RUTIN Hemoglobin Lekosit Trombosit Hematrokit Eritrosit HITUNG JENIS Granulosit Limfosit Monosit INDEX ERITROSIT MCV MCH MCHC RDW L H 94,0 28,1 30,0 132 82 92 27 31 32 36 11,6 14,8 fl pg q/dl % H L 82,1 11,0 6,1 50 70 20 40 28 % % % L 14,4 7,3 128 48,0 5,11 13,0 18,0 4,0 11 150 440 39,0 54,0 4,4 6,0 gr/dl 10 10 % 10 / / / Jam : 16:45 WIB Hasil Nilai Rujukan Satuan

2. EKG Tanggal 10 April 2013 Abnormal : Atrial fibrilation : ST T abnormality : 94 bpm : 632 ms : *** ms : 109 ms : 382 ms : 480 Axis Rv5 Sv1 : 15 deg : 1.68 mV : 1.49 mV Jam: 16:21 Minnesota Code 8-3-2 4-1-0: L 5-2-1: A 5-3-0: I 4-1-0: A 4-2-0: I 5-2-1: L 9-4-1

871 633 HR RR PR QRS QT QTc VII. TERAPI -

R + S : 3.17 mV

nasal kanul 4 l/menit Infus asering 20 tpm + drip sohobion Injeksi ranitidin 1A /12 jam Injeksi ondansentron 1A / 12 jam Injeksi ceftriaxon 1 gr / 12 jam ISDN 3x5 mg ISDN sublingual 1 Amiodaron 1 x 1 mg Aspilet 1 x 1 mg Noperten 1 x 10 mg Paracetamol 3 x 1 mg Ambroxol 1 x 1 Tremenza 1 x 1

VIII. ANALISA DATA Hari/tgl Rabu, 10 April 2013 Problem Pola nafas tidak efektif Nyeri Etiologi Symtom DS : - klien mengatakan sesak nafas DO : - RR = 26 x/ mnt - Penggunaan otot bantu untuk bernafas Rabu, 10 April 2013 Hipertermi Peningkatan metabolism DS : - keluarga mengatakan klien panas selama 3 hari. DO : - klien tampak kemerahan - Suhu tubuh : 38,6 0 DS : pasien mengatakan batuk. DO : - Batuk berdahak - Dahak berwarna merah, kental DS : keluarga pasien menagatakan pasien mengalami mual dan muntah selama 4 hari DO : - Bising usus 22x/mnt - Konjungtiva anemis - Mukosa bibir kering

Rabu, 10 April 2013

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Obstruksi jalan nafas

Rabu, 10 April 2013

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

Mual/Muntah

IX.

DIAGNOSA KEPERAWATAN a) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri b) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolisme c) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obastruksi jalan nafas d) Perubahan nutisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual/muntah

X. RENCANA KEPERAWATAN No 1 Hari/tgl Rabu, 10 April 2013 No.Dx 1 NOC NOC : - Pasien menunjukkan pola nafas efektif Kriteria Hasil : - Mendemonstrasikan batuk efektif dan suar nafas bersih, tidak ada eyanosis dan dypsnea - Menunjukkan jalan nafas yang paten - Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC NIC : Pengelolaan Jalan Nafas: - Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thurst bila perlu - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan - Pasang mayo bila perlu - Keluarkan sekresi dengan batuk atau suction - Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan - Lakukan suction pada mayo - Berikan pelembab udara dengan kasa basah NaCl - Atur intake untuk mengoptimalkan cairan - Monitor respirasi dan status O2 - Kolaborasi : Berikan bronkhodilator bila perlu Terapi Oksigen : - Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea - Pertahankan jalan nafas yang paten - Atur pemberian oksigen - Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi TTD

Rabu, 10 April 2013

NOC : - Pasien mampu mempertahankan termoregulasi Kriteria Hasil : - Suhu tubuh kulit dalam rentang yang diharapkan - Suhu tubuh dalam batas normal - Nadi dan pernafasaan dalam rentang yang diharapkan - Perubahan warna kulit tidak ada - Keletihan tidak nampak - Tidak mudah tersinggung

Monitor adaanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital Sign Management - Catat adanya fluktasi tekanan darah - Monitor tanda vital saat pasien berbaring, duduk atau berdiri - Ukur tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor tanda vital sebelum, selama dan setelah beraktivitas - Monitor kualitas nadi - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernafasan normal - Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit - Monitor cyanosis perifer - Monitor adanya cushing triad - Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign NIC : Pengobatan Demam : - Monitor suhu tubuh sesering mungkin - Monitor IWL - Monitor warna dan suhu kulit - Monitor tekanan darah, nadi dan respirasi rate - Monitor tingkat kesadaran - Monitor leukosit, HB, dan Ht - Monitor intake dan output - Berikan antipiretik - Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien Lakukan tapid sponge - Berikan cairan intravena - Kopres pasien pada lipat paha dan aksila - Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya mengigil Regulasi Suhu : - Monitor suhu tiap 2 jam - Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu - Monitor tekanan darah, nadi, dan RR - Monitor warna kulit dan suhu - Monitor tanda tanda hipertermi dan hipotermi - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh - Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas - Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan - Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan - Ajarkan indikasi dari hipertermia dan penanganan yang diperlukan - Berikan antipiretik

Rabu, 10 April 2013

NOC : - Pasien menunjukkan bersihan jalan nafas yang efektif Kriteria Hasil : - Mendemostrasikan batuk efektif dan suara napas yang bersih, tidak ada cyanosis dan dyspnea - Menunjukkan jalan nafas yang paten - Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang menghambat jalan nafas

yang diperlukan Monitoring Tanda Vital: - Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan RR - Catat adanya fluktasi tekanan darah - Monitor tekanan darah saat berbaring, duduk dan berdiri - Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan - Monitor tekanan darah, nadi, dan RR sebelum, selama dan setelah beraktivitas - Monitor lualitas dari nadi - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru - Monitor pola pernafasan abnormal - Monitor suhu, warna dan kelembapan kulit - Monitor sianosis, monitor adanya chusing triad - Identifikasi penyebab dari perubahan tanda vital NIC : Pernafasan Jalan Nafas: - Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning. - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning. - Informasikan kepada klien / keluarga tentang suctioning. - Minta klien napas dalam sebelum suctioning dilakukan. - Berikan O2dengan

menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakheal. - Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan. - Anjurkan pada pasien untuk istirahat dan napas dalam dan setelah kateter suction dikeluarkan dari nasotracheal. - Monitior status oksigen pasien. - Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukan bradikardia, peningkatan saturasi O2. Pengelolaan jalan nafas : - Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu. - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi. - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan. - Pasang mayo / OFA bila perlu. - Keluarkan sekresi dengan batuk efektif atau suction. - Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan. - Lakukan suction pada mayo. - Berikan inhalasi air hangat, postural drainage. - Berikan pelembab udara dengan kasa

Rabu, 10 April 2013

NOC - Pasien menunjukan asupan nutrisi adekuat. Kriteria hasil: - Pasien dapat mempertahankan atau peningkatan BB - Menyatakan keinginan untuk mengikuti diet. - Mampu menjelaskan komponen keadekuatan diet bergizi - Nilai laboratorium (HB, albumin, elektrolit dalam batas normal) - Masa tubuh dan tonus otot dapat dipertahankan.

basah NACL(pasien dengan trakheostomi). - Atur intake untuk mengoptimalkan cairan. - Monitior respirasi dan status O2. - Kolaborasi : berikan bronkhodilator bila perlu. NIC Pengelolaan nutrisi : - Ketahui makanan kesukaan pasien. - Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. - Pantau kandungan nutrisi dan kalori. - Timbang pasien pada interval yang tepat. - Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya. - Anjurkan pasien untuk menggunakan gigi palsu / perawatan gigi. - Berikan makanan bergizi, tinggi kalori dan bervariasi yang dapat dipilih. Kolaborasi untuk menaikan berat badan : - Rujuk ke ahli gizi untuk penentuan diet. - Kolaborasi medis pemberian stimuli nafsu makan, pemberian makan melalui selang, nutrisi parenteral total.

Pengelolaan gangguan makan : - Atur posisi pasien semi fowler untuk memudahkan menelan. - Hindari prosedur invasif sebelum makan. - Identifikasi pemeriksaan / pencetus mual dan muntah. - Bantu makan sesuai kebutuhan.

XI. IMPLEMENTASI No 1 Hari/tgl Jam Dx 1,2 Tindakan Memantau KU Respon DS : pasien mengatakan sering sesak nafas DO : RR : 26x/mnt 1,2 Mengukur TTV (TD dan S) DO : TD : 180/100 mmHg S : 38,6 0C Melakukan nebulizer DS : pasien mengatakan batuk DO : pasien kooperatif 16.51 1 Mengajarkan batuk efektif DS : DO :- pasien kooperatif 17.01 17.11 2 1,2 Anjurkan pasien untuk minum banyak DO : pasien dan keluarga kooperatif Ttd

Rabu, 10 16.21 April 2013 16.31

16.41

Memberikan cairan lewat IV DO : pasien kooperatif Memberikan terapi O2 kanul DS : 3 L/mnt DO : 38,6 0C

17.21

Mengkolaborasi dengan tim DS : gizi dalam diit nutrisi rendah DO : pasien mau makan garam. tapi sedikit

17.31

17.41

Memberikan obat DS :analgetik/penurunan tekanan DO : Obat masuk pasien darah tidak tampak muntah Memberikan obat anti DS: piretik DO: pasien kooperatif

XII.

EVALUASI Jam 18.00 Dx 1 Catatan Perkembangan S: pasien mengatakan masih merasa sesak nafas O A P : pasien terpasang O2, RR : 26 x / mnt : masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi di bangsal Ttd

Hari/tgl Rabu, 10 April 2013

Pantau KU + ukur TTV Lakukan nebulizer Berikan oksigen S : keluarga pasien mengatakan pasien masih panas O A P : S : 38,6 0C, wajah tampak kemerahan : masalah belum teratasi : lanjutkan intervensi di bangsal Pantau KU dan TTV Anjurkan klien untuk minum banyak. Berikan kompres hangat Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti piretik

BAB IV PENUTUP A. SIMPULAN Krisis hipertensi adalah keadaan yang sangat berbahaya karena terjadi kenaikan tekanan darah yang tinggi dan cepat dalam waktu yang singkat. Biasanya tekanan diastolic lebih dari 130mmHg. Krisis hipertensi suatu keadaan darurat yang menhgancam jiwa penderita yang memerlukan penangan intensif di rumah sakit dengan pengawasan yang ketat. Oleh karena itu penyakit krisis hipertensi tidak boleh dianggap remeh.

B. SARAN 1. Bagi penderita disiplinlah dalam meminum obat anti hipertensi dalam meminum obat anti hipertensi anda akan mencegah terjadinya krisis hipertensi. 2. Kontrol secara teratur tekanan darah tinggi anda untuk memantau kesehatan anda. 3. Ubah gaya hidup banyak pasien hipertensi dengan pola hidup yang sehat seperti makan dengan pola makan yang sehat, berhenti merokok, berolahraga, kurangi garam dan vetsin.