STATUS PASIEN BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL Nama Mahasiswa NIM

: Namira Syafitri : 030.07.177 Dokter Pembimbing : dr.Hery Susanto, Sp.A Tanda tangan :

I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Bangsal No. CM Masuk RS : An. K.R : 10 tahun : laki-laki : Islam : Jawa : Desa Kupu-kupu RT 04 RW 02 kecamatan Dekturi, Tegal : Melati : 646560 : 18 April 2013

IDENTITAS ORANG TUA Identitas Nama Umur Pekerjan Pendidikan Ayah Tn. M 51 tahun Supir Angkot SMA Ibu Ny.R 42 tahun Ibu rumah tangga SMA

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis dan Autoanamnesis) Anamnesis dilakukan dengan pasien dan ibu pasien pada tanggal 18 April 2013 di Bangsal Melati pada pukul 11.00 WIB. Keluhan Utama : Panas

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang diantar oleh ibunya ke Poliklinik Anak RSUD Kardinah Tegal dengan keluhan panas. Panas yang dirasakan sudah 5 hari. Menurut pasien demamnya tinggi dan terus menerus sepanjang hari. Pasien juga merasakan lemah, mual tanpa disertai muntah, dan kehilangan nafsu makan. Selain itu ibu pasien meras mata anaknya juga berwarna kekuningan. 3 hari SMRS pasien dibawa ibunya pergi berobat ke puskesmas. Lalu diberi obat penurun panas dan vitamin, namun tidak ada perbaikan. Pasien merasakan nyeri pada ulu hati yang ringan namun terus menerus. Nyeri tidak menjalar. Buang air kecil pasien berwarna coklat seperti teh, tidak mengeluh adanya nyeri saat kencing. Pasien sempat tidak bisa buang air besar selama 2 hari.. Mimisan sebanyak 1 kali sempat dirasakan. Nyeri kepala hialang timbul juga dirasakan oleh pasien. Timbul biasanya saat bangun tidur. Pasien mengaku bahwa dia memang suka jajan di warung-warung pinggir jalan,tapi biasanya tidak apa-apa. Pada anggota keluarga tidak didapati keluhan yang sama seperti pasien. Pasien tidak berpergian ke daerah-daerah tertentu sebelumnya. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini Pasien sudah pernah dirawat d RS Karena DBD Tidak ada riwayat trauma dan riwayat keganasan Pasien pernah dioperasi amandel Tidak ada riwayat penyakit jantung, asma dan alergi makanan Tidak mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama Riwayat Kehamilan dan Pemeriksaan Prenatal Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara. Ibu pasien mengatakan bahwa saat kehamilan rutin kontrol ke bidan. Selama kehamilan, kontrol 3 kali yaitu 1 kali saat awal kehamilan, 2 kali saat pertengahan kehamilan dan 1 kali saat menjelang kelahi. Ibu pasien mendapat suntik TT 2x di puskesmas. Tidak ada meminum jamu, riwayat trauma, perdarahan dan penyakit selama kehamilan. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik Riwayat Persalinan Bayi laki-laki lahir melahirkan di rumah dari ibu dengan riwayat G4P3A0 hamil 40 minggu, spontan, ditolong oleh Dukun beranak. Bayi lahir langsung menangis keras dengan berat badan lahir 4000 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala dan lingkar dada lahir ibu lupa. Kesan : Neonatus aterm, lahir spontan. Riwayat Pemeliharaan Postnatal Pemeliharaan postnatal dilakukan di Bidan dan anak dalam keadaan sehat. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Pertumbuhan: Berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan lahir 48 cm. Berat badan sekarang 27 kg. Tinggi badan 140 cm. Perkembangan : miring tengkurap duduk gigi keluar : 3 bulan : 4 bulan : 8 bulan : 4 bulan

merangkak berdiri berjalan berlari

: 12 bulan : 12 bulan : 13 bulan : 2 tahun

Saat ini anak berusia 9 tahun. Tidak ada gangguan perkembangan dalam mental dan emosi. Interaksi dengan orang sekitar baik. Kesan: pertumbuhan anak sesuai dengan umur dan perkembangan anak sesuai umur Riwayat Makan dan Minum Anak tahun Usia 7 bulan diberikan ASI dan bubur susu 3 x sehari. Usia 8 bulan diberikan ASI dan bubur tim 3 x sehari. Usia 1 tahun diberikan makanan lunak dan pisang yang dilumatkan Usia 2 tahun anak telah makan nasi, lauk pauk, dan sayur Ibu mengaku memberikan ASI eksklusif sejak lahir sampai usia 2

Jenis Makanan Nasi Tahu / tempe Ikan Sayur Telur

Frekuensi 3x 3-5 sendok makan 5-6x seminggu 1-2x seminggu 3-4x seminggu 1-2x seminggu

Kesan : Kualitas makanan kurang baik dan kuantitas makanan cukup baik Riwayat Keluarga Berencana

Ibu pasien mengaku mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan

Riwayat Imunisasi

VAKSIN BCG DPT/ DT POLIO CAMPAK HEPATITIS B

DASAR (umur) 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan 9 bulan 0 bulan 1 bulan 6 bulan

ULANGAN (umur) 6 tahun (kelas 1 SD) -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap dan selalu mengikuti jadwal imunisasi yang tertera pada KMS Silsilah atau Ikhtisar Keturunan

Keterangan : : laki-laki : perempuan : pasien Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien.

Riwayat Sosial Ekonomi Ayah pasien bekerja sebagai supir angkot dengan penghasilan 1.500.000 per bulan. Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Kedua orang tua pasien menanggung 4 orang anak. Untuk biaya berobat pasien, menggunakan asuransi kesehatan jamkesmas. Kesan : riwayat sosial ekonomi kurang Riwayat Lingkungan Kepemilikan Keadaan Rumah : Rumah sendiri :

Dinding rumah dari tembok, kamar berjumlah 3, terdapat 1 kamar mandi di dalam rumah. Jarak septic tank kurang lebih 10 meter dari rumah, limbah buangan ke selokan depan rumah dan tampak mengalir. Sumber air minum dari air sumur milik sendiri. Pencahayaan dan ventilasi terdapat di setiap ruangan dan dibuka setiap pagi. Keadaan lingkungan : Jarak antar rumah saling berdekatan 5 meter tiap rumah Kesan : Lingkungan rumah baik

III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 19 April 2013 di Bangsal Melati pukul 12.00 WIB. Kesan Umum : compos mentis, tampak ikterik, tampak lemas. Tanda Vital Nadi Tekanan darah Laju Nafas : 100 x/menit, reguler, isi cukup : 110/80 mmHg : 24 x/menit, reguler

Suhu

: 36,5 C (aksila)

Status Internus Kepala Rambut : Mesocephal : Hitam, lebat, tampak terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), oedem palpebra (-/-) Hidung : Bentuk normal, simetris, sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-) Telinga Mulut Tenggorok : Bentuk dan ukuran normal, discharge (-/-) : Bibir kering (-), bibir sianosis (-), stomatitis (-) : Faring hiperemis (-) : Tonsil T1-T1 hiperemis (-), detritus (-), granulasi (-) Leher Thorax Pulmo: o Inspeksi : Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (-) o Palpasi o Perkusi : Stem fremitus tidak dilakukan : Sonor pada seluruh lapang paru kirikanan o Auskultasi : Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) :Simetris, pembesaran KGB (-) :Dinding thorax normothorax dan simetris

Cor

: o Inspeksi o Palpasi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula sinistra o Perkusi o Auskultasi : Sulit dinilai : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

: : datar : bising usus (+) normal. :

Inspeksi Auskultasi Palpasi

Supel, hepar teraba membesar 1/2 - , tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata & lien tidak teraba, nyeri tekan (+), turgor kembali < 2 . Perkusi : timpani.

Genitalia Anorektal :

: tidak dilakukan pemeriksaan : tidak dilakukan pemeriksaan.

Ekstremitas

Akral Dingin Akral Sianosis CRT Oedem

Superior -/-/<2 -/-

Inferior -/-/<2 -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah 18 April 2013 Jenis Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematokrit MCV MCH MCHC Trombosit Hasil 9.3 4.0 11.5 31.8 79.1 27.0 34.0 425 Nilai rujukan 4.5 14.5 4.0 5.2 11.5 15.5 35 45 76 96 27 31 33.0 37.0 150 400

Diff Netrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Laju Endap Darah

Hasil 46.6 40.3 9.9 3 0.3

Nilai Tujikan 50-70 25-40 2-8 2-4 0-1

LED 1 jam LED 2 jam KIMIA KLINIK Glukosa sewaktu SGOT SGPT Total Protein Albumin Globulin HBsAg

37 78

0-15 0-25

111 74.8 80.9 6.9 3.67 3.23 Negative

70-160 < 37 < 42 6.30 8.60 3.70 5.60 2.30 3.50 Negatif

Widal St O St H S pt AH

Hasil Negatif Negatif Negatif

Nilai Rujukan Negatif Negatif Negatif

Hasil Laboratorium Tanggal 19 April 2013

Urin Lengkap Makroskopis Warna Kekeruhan Kimia Urin PH Protein

Hasil

Nilai Tujikan

Kuning Agak keruh

Kuning Jernih

6.0 Negative

4.8 7.8 Negative, +1/0.25

10

Reduksi Mikroskopis (sedimen) Eritrosit Lekosit Epitel Silinder Bakteri Kristal Jamur Khusus Berat Jenis Bilirubin Urobillinogen Keton Nitrit Erirosit Lekosit Kimia Klinik Bilirubin Total Bilirubin Direk Anti HAV

Negative

Negative

7-8 2-3 Positif Negative Negative Amorf Negative

+1/< 4, +2/5-9, +3/ 10-29 +1/< 4, +2/5-9, +3/ 10-29 +1/< 4, +2/5-9, +3/ 10-29

Negative

Negative

1.020 +1 Positif Negatif Positif Negative Positif

1.003 1.030 Negative Negative Negative Negative Negative Negative

3.55 2.71 > 400

0 1.10 0- 0,25 Negative : < 15 Equivocal : >= 15 Positif : >=20

V. PEMERIKSAAN KHUSUS Data antropometri: Anak laki-laki usia : 10 tahun

11

Berat badan Panjang badan Pemeriksaan Status Gizi

: 27 kg : 140 cm

BB/U : 27/32 x 100% = 84,3% ( gizi normal) TB/U : 140/138 x 100% = 101.4% (tinggi normal) BB/TB : 27/33 x 100% = 81.81% (gizi kurang) Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal dan gizi kurang

VI. PERJALANAN PENYAKIT 18-04-2013 S : Demam (+), nyeri perut (+),lemas (+), mual (+), nafsu makan menurun, batuk (-), pilek (-) O : KU : sadar, lemas (+) HR : 88x/menit RR : 20x/menit S : 37.6 C Mata : cekung (-/-), Ca-/-, SI+/+ Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ suara napas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/Abdomen: datar, supel, bu (+), hepar teraba - , nyeri tekan (+), turgor kulit < 2detik Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik A: observasi ikterik P:Infus D5% 10 tpm iv Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

12

Per oral Ibu profen 3x 1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

19-04-2013 S : Demam (-), nyeri perut (+),lemas (+), mual (+), nafsu makan menurun, batuk (-), pilek (-), BAK seperti teh O : KU : sadar, tampak anemis (+), tampak lemas (+), sesak (-) HR : 92 x/menit RR : 24x/menit S : 36.8 C Mata : cekung (-/-), Ca -/-, SI +/+ Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ suara napas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/Abdomen : datar , supel, bu (+), hepar teraba - , nyeri tekan (+), turgor kulit < 2detik Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik A: Observasi ikterik P : - Infus D5% 10 tpm iv Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

Per oral Ibu profen 3x1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

20-04-2013 S : Demam (-), nyeri perut (-),lemas (+), mual (+), nafsu makan menurun, batuk (-), pilek (-), BAK seperti the, mimisan kemarin malam
13

: KU : sadar, tampak lemas (+), sesak (-) HR : 84x/menit RR : 20x/menit S : 36.3 C Mata : cekung (-/-), Ca-/-, SI+/+ Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ suara napas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/Abdomen : datar, supel, bu (+), hepar teraba - , nyeri tekan (-), turgor kulit < 2detik Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik

A: hepatitis akut P : Infus D5% 10 tpm iv Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

Per oral Ibu profen 3x1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

21-04-2013 S : Demam (-), nyeri perut (-),lemas (+), mual (+), nafsu makan menurun, batuk (-), pilek (-) O : KU : sadar, tampak lemas (+), sesak (-) HR : 90x/menit RR : 24x/menit S : 36.4 C Mata : cekung (-/-), Ca-/-, SI+/+ Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ suara napas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-

14

Abdomen : datar, supel, bu (+), hepatomegali (-), nyeri tekan (-), turgor kulit < 2detik Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik A: hepatitis akut P : Infus D5% 10 tpm iv Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

Per oral Ibu profen 3x1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

22-04-2013 S : Demam (-), nyeri perut (-),lemas (+), mual (+), nafsu makan menurun, batuk (-), pilek (-), O : KU : sadar, tampak lemas (+), sesak (-) HR : 84x/menit RR : 22x/menit S : 36. C Mata : cekung (-/-), Ca-/-, SI-/Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo/ suara napas vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/Abdomen : datar, supel, bu (+), hepatomegali (-) nyeri tekan (-), turgor kulit < 2detik Ekstremitas superior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik Ekstremitas inferior : akral hangat +/+, eodem -/-, CRT <2detik A: hepatitis akut P : Infus D5% 10 tpm iv Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

15

Per oral Ibu profen 3x1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

VIII. DAFTAR PERMASALAHAN 1. Demam 2. Nyeri perut 3. Mual 4. Pemeriksaan fisik : sclera ikterik, hepar teraba - , teraba kenyal, permukaan rata 5. Pemeriksaan laboratorium : SGOT 74,8 u/L (meningkat) SGPT 80,9 u/L (meningkat) albumin 3,67 g/dl (menurun) pemeriksaan urin : Bilirubin +1, urobilinogen (+) Kimia klinik : Bilirubin total 3,55 mg/dl (meningkat) Bilirubin direk 2.71 mg/dl (meningkat) Sero imunologi : Anti HAV >400

IX. DIAGNOSA BANDING 1. Observasi ikterus Hepatik o Viral hepatitis A,B,C o Drug induced hepatitis (asetaminofen, asam valproat) o Infeksi bakteri
16

o Infeksi parasit o Sirosis hepatitis o Keganasan Posthepatik o Obstruksi saluran bilier (ex: batu empedu) Prehepatik o penyakit hemolitik defisiensi G6PD hemoglobinopati (sickle cell anemia, thalasemia) sepsis leptospirosis

2.

Status Gizi kurang a. Faktor asupan b. Faktor individu c. Faktor penyakit

X. DIAGNOSA SEMENTARA 1. 2. Hepatitis A Status gizi kurang

XI. PENATALAKSANAAN

17

Medikamentosa Infus D5% 10 tpm Inj. Amoxicillin 3x500 mg iv Inj. Rantin 3x1/2 mg iv

Per oral Ibu profen 3x1 1/2 cth Curliv plus 3x1 cth

Non medikamentosa

Pengawasan KU Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan penanganan yang akan dilakukan, serta cara pencegahannya.

Diit rendah lemak selama masa penyembuhan untuk meringankan beban hati. Meningkatkan higientitas personal

XII. USULAN PEMERIKSAAN Bilirubin Total dan bilirubin direk ulang SGOT,SGPT ulang USG Abdomen

XIII. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanationam : ad bonam : ad bonam

18

Quo ad fungsionam

: ad bonam

19

Analisa Kasus

Diagnosis pada pasien ini adalah Hepatitis akut. Dasar diagnosisnya didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis Dari anamnesa dengan ibu pasien. Anaknya mengeluh panas yang dirasakan sudah 5 hari.lemas, mual tanpa disertai muntah, dan kehilangan nafsu makan. Selain itu mata pasien juga berwarna kekuning. BAK berwarna berwarna cokla seperti teh. Pasien merasakan nyeri pada ulu hati. Dari riwayat kebiasaan, pasien mengaku bahwa dia memang suka jajan di warungwarung pinggir jalan.

Pemeriksaan Fisik Dari keadaan umum tampak compos mentis dan lemas. Tanda vital dalam batas normal. Terdapat sclera ikterik, pemeriksaan thoraks dalam batas normal, pada pemeriksaan abdomen didapatkan abdomen datar dan saat palpasi teraba supel, hepar teraba membesar - , tepi tumpul, konsistensi kenyal, permukaan rata dan lien tidak membesar.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium :

1. SGOT 74,8 u/L (meningkat) 2. 3. SGPT 80,9 u/L (meningkat) albumin 3,67 g/dl (menurun)

4. pemeriksaan urin : Bilirubin +1, urobilinogen (+)

20

5. Kimia klinik : Bilirubin total 3,55 mg/dl (meningkat) Bilirubin direk 2.71 mg/dl (meningkat) 6. Sero imunologi : Anti HAV >400

b. Status gizi pasien Data antropometri: Anak laki-laki usia Berat badan Panjang badan : 10 tahun : 27 kg : 140 cm

BB/U : 27/32 x 100% = 84,3% ( gizi kurang) TB/U : 140/138 x 100% = 101.4% (tinggi normal) BB/TB : 27/33 x 100% = 81.81% (gizi kurang) Kesan : Berat badan rendah, tinggi badan normal dan gizi kurang

21

TINJAUAN PUSTAKA

Hepatitis merupakan peradangan pada hati yang disebabkan oleh banyak hal namun yang terpenting diantaranya adalah karena infeksi virus-virus hepatitis. Virus-virus ini selain dapat memberikan peradangan hati akut, juga dapat menjadi kronik. Virus-virus hepatitis dibedakan dari virus-virus lain yang juga dapat menyebabkan peradangan pada hati oleh karena sifat hepatotropik virus-virus golongan ini. Petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis) adalah meningkatnya transaminase dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati. Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC) dan E (VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan C. Infeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di Indonesia. Hepatitis akut walaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis C, dapat menyebabkan penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka waktu yang cukup

22

panjang. Hepatitis kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati. Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak awal infeksi sangat penting untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. Akhir-akhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat.

1.0 Hepatitis Akut Hepatitis akut merupakan infeksi sistemik yang mempengaruhi terutama hati. Hampir semua kasus disebabkan oleh virus ini yaitu : hepatitis virus A (HAV), hepatitis virus B (HBV), dan hepatitis virus C (HCV), virus hepatitis B berhubungan dengan virus hepatitis D dan hepatitis E. Kecuali virus hepatitis B, merupakan virus DNA, walaupun memiliki perbedaan pada jenis penyebab hepatitis ini, gejala yang timbul, angka kematian hampir sama pada semuanya. 3.1 Hepatitis A Hepatitis A merupakan virus RNA dari jenis hepatovirus dari picornavirus familiy. Masa inkubasi berkisar 4 minggu, perkembangannya terbatas pada hepar saja, tetapi virus dapat ditemukan di hepar, cairan empedu, feses dan darah pada masa inkubasi lanjut dan masa sebelum badan menjadi kuning dan menimbulkan gejala (preikterik). Tetapi pada saat keluhan timbul, virus akan berkurang secara bertahap di darah dan feses. Pemeriksaan antibodi hepatitis A (anti-HAV) dapat dilakukan pada masa akut (dimana terjadi peningkatan enzim hati dan virus masih ditemukan dalam feses). Antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM dan bertahan selama 6 12 bulan. Pada saat infeksi sudah mulai mereda, IgG menjadi lebih dominan. Sehingga penegakkan diagnosa hepatitis A dilakukan dengan pemeriksaan IgM pada masa akut. Hepatitis A ditransmisikan melalui rute fekal-oral, penyebaran orang perorang, sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buah-buahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi. Angka kejadian hepatitis ini cukup tinggi di negara berkembang tetapi berkurang sejalan dengan kemajuan suatu negara, kemungkinan akibat meningkatknya kesadaran masyarakat

23

untuk hidup bersih dan sehat. Angka kejadian lebih sering pada masa anak-anak, tetapi berdasarkan penelitian lain keluhan yang diakibatkan oleh infeksi virus ini lebih sering terjadi pada masa remaja. Tempat-tempat yang biasa tinggi angka hepatitis A yaitu tempat penitipan anak, perawatan intensive neonatus, homoseksual dan pengguna obat-obat terlarang. Walaupun jarang tetapi penyebaran hepatitis A dapat melalui tranfusi darah dan komponen darah. 3.2 Hepatitis B Hepatitis B merupakan virus DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen (HbsAg). Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500g/mL darah 109 partikel per milimeter persegi. Dari HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen didalamnya, dan di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi oleh genotip B dan C. Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung pada jenis genotip ini. Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati. Dari pemeriksaan lain ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehigga apabila pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan menularkan melalui darah (tranfusi darah , ibu-bayi yang dikandung) lebih dari 90%. Dalam perjalanan penyakit hepatitis B HbeAg akan menurun sejalan dengan perbaikan dari penyakit tersebut, tetapi apabila dalam 3 bulan tetap positif berarti terjadi suatu infeksi kronis yang dapat menuju ke arah keganasan. Penderita dengan HBV akan memiliki kadar HbsAg dalam serum yang meningkat sejalan dengan perjalanan penyakit, dan akan menurun setelah 1 2 bulan dari akhir gejala, dan hilang dalam 6 bulan. Setelah HbsAg menghilang akan timbul antibodinya (anti-HBs) yang akan bertahan dalam tubuh selamanya yang berfungsi untuk mencegah infeksi hepatitis B kembali. Antibodi lain yang dihasilkan tubuh akibat infeksi hepatitis B adalah anti-HBc, memiliki fungsi yang sama dengan antibodi hepatitis lainnya tetapi apabila ditemukan dalam pemeriksaan tidak memberikan makna yang cukup kuat adanya infeksi virus hepatitis. Pada proses infeksi akut hepatitis B akan timbul juga immunoglobulin yaitu IgM anti-HBc dalam serum, dan apabila terjadi infeksi kronis akan timbul IgG anti-HBc. Pada penderita hepatitis

24

B, 1 5% memiliki angka HbsAg yang rendah untuk dapat terukur, sehingga pemeriksaan IgM anti-HBc dapat digunakan. Pemeriksaan serum HbeAg dapat memperkirakan tingkat replikasi dan virulensi virus hepatitis B. Infeksi hepatitis B dapat terjadi di luar hati yaitu pada kelenjar getah bening, sumsum tulang, sel-sel limfosit, limpa dan pankreas. Kepentingan kondisi ini adalah bahwa tubuh memiliki cadangan hepatitis B walaupun penderita sudah dilakukan transplantasi jantung. Pada awalnya Hepatitis B diperkirakan penyebaran melalui produk darah, tetapi setelah dilakukan berbagai penelitian, penyebaran darah tidak terlalu efektif, penyebaran yang paling efektif hepatitis B adalah melalui hubungan seksual dan ibu-bayi yang dikandungnya. Kondisi ini yang menyebabkan tingginya angka hepatitis B di sub-Sahara Afrika. Resiko tinggi menderita infeksi ini adalah petugas kesehatan, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang (hemofilia), napi, dan keluarga dari penderita hepatitis ini.

3.3 Hepatitis D Virus hepatitis delta atau HDV, merupakan virus RNA yang memiliki sifat infeksi tambahan dan membutuhkan bantuan dari virus hepatitis B (HBV) untuk melakukan replikasi dan ekspresi. Hepatitis D dapat terinfeksi bersamaan dengan hepatitis B atau pada pasien yang sebelumnya sudah terinfeksi hepatitis B. Pada infeksi akut, akan terdapat peningkatan IgM anti-HDV dan akan hilang dalam 30 40 hari. Pada penderita dengan infeksi kronis HDV, akan terdapat peningkatan titer dari IgM dan IgG anti-HDV. Penyebaran infeksi hepatitis D sudah mendunia, dan memiliki dua jenis bentukan epidemologi. Di daerah mediteranian (Afrika, Eropa selatan, Timur), HDV endemik pada penderita hepatitis B, penyebarannya terutama akibat kontak erat antar orang. Di daerah yang tidak endemik hepatitis B penyebaran hepatitis D melalui tranfusi darah dan produknya, terutama penderita hemofilia dan para pengguna obat-obatan terlarang. 3.4 Hepatitis C Hepatitis C virus merupakan RNA virus yang merupakan genus Hepacivirius dari famili Flaviridae. Pada saat terjadi infeksi, paling mudah diketahui dengan pemeriksaan

25

secara genetik melihat adanya HCV RNA. HCV RNA dapat diketahui beberapa hari setelah terjadi infeksi sebelum timbul anti-HCV dan berlangsung selama infeksi masih terjadi. Penyebaran hepatitis C yang utama adalah darah. Penggunaan skreening hepatits B pada donor darah mengurangi penyebaran hepatitis ini dibandingkan tahun 1980-an, tetapi dengan ditemukannya pemeriksaan HCV RNA semakin menurunkan angka penyebarannya. Jalan lain yang memungkinkan adalah melalui jarum suntik diantara pengguna obat-obatan, hubungan seksual, ibu-bayi yang dikandung. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyebaran terjadi pada pelaku seksual yang berganti-ganti pasangan, tetapi tidak dengan pasangan tetap. Infeksi ini tidak menyebar melalui susu ibu. Diantara populasi umum, petugas kesehatan memiliki angka insidensi yang tinggi, kemungkinan disebabkan kecelakaan kerja. Kelompok lain yang memiliki insidensi tinggi adalah penderita dengan hemodialisis teratur, transplantasi organ, dan yang membutuhkan tranfusi dalam terapi kemoterapi untuk kanker. 3.5 Hepatitis E Merupakan hepatitis yang di transmisikan dan terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan pertengahan Amerika. Virus ini dapat ditemukan di kotoran, cairan empedu dan hati, dieksreksikan melalui kotoran manusia pada masa inkubasi. Respon imun baik IgM antiHEV dan IgG anti-HEV dapat di ketahui segera setelah terjadi infeksi, dan akan mengalami penurunan dalam 9 12 bulan. Hepatitis ini menyebar di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah. Memiliki penyebaran yang sama dengan hepatitis A yaitu melalui oral-fekal. Kasus yang paling sering terjadi apabila sudah didapatkan kontaminasi pada persediaan air minum setelah terjadi banjir. Angka kejadian tinggi pada muda dewasa, dan mereka yang memiliki gangguan kekebalan tubuh.

26

27

Tabel 1: Perbedaan antara hepatitis A, B, C, D, dan E 3.6 Gejala Klinis Masa inkubasi masing-masing hepatitis berbeda. Secara umum hepatitis A memiliki masa inkubasi 15 45 hari ( 4 minggu), hepatitis B dan D masa inkubasi 30 180 hari ( 4 12 minggu), hepatitis C masa inkubasi 15 160 hari ( 7 minggu) dan hepatitis E masa inkubasi 14 60 hari ( 5 6 minggu). Gejala awal hepatitis bersifat umum dan bervariasi. Gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 2 minggu. Demam yang tidak terlalu tinggi antara 38,0 C 39,0 C lebih sering terjadi pada hepatitis A dan E. Keluhan lain berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejala-gejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan (2,5 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses ifeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung empedu.

28

3.6.1 Ikterus (jaundice) Pada masa penyembuhan, gejala kuning ini akan berangsur-angsur hilang, tetapi pembesaran hati dan peningkatan kadar enzim hati masih terjadi, kondisi ini bervariasi antara 2 12 minggu, dan biasanya lebih lama pada infeksi hepatitis B dan C (3 4 bulan). Infeksi hepatitis B akan diperberat apabila bersamaan dengan infeksi ini terjadi infeksi hepatitis D atau terjadi infeksi hepatitis D pada kasus infeksi kronis hepatitis B. Pada pasien dengan gangguan sistem pertahanan tubuh, penderita yang mengalami infeksi hepatitis B tidak terjadi perbaikan, bahkan terjadi peningkatan dari HbeAg yang berarti terjadi aktivasi replikasi kembali. Pada kondisi ini terjadi perubahan genetik dari hepatitis B (mutasi) sehingga infeksi akan lebih berat. 3.6.2 Penyebab Ikterus I. Ikterus prahepatik

Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi pada hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik). Kapasitas sel hati untuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya disfungsi sel hati, akibatnya bilirubin indirek akan meningkat, dalam batas tertentu bilirubin direk juga meningkat dan akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja. Peningkatan pembentukan Bilirubin dapat disebabkan oleh : 1. Kelainan pada sel darah merah 2. Infeksi seperti malaria, sepsis dan lain-lain 3. Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan, maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi tranfusi dan eritroblastosis fetalis. II. Ikterus Pasca Hepatik ( obstruktif )

Bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peningkatan bilirubin konjugasi larut dalam air. Sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah. Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan diekskresikan sehingga kita menemukan bilirubin dalam urin. Pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang, sehingga akibatnya tinja akan berwarna dempul karena tidak
29

mengandung sterkobilin. Urobilinogen dalam tinja dan dalam air kemih akan menurun. Akibatnya penimbunan biliruin direk, maka kulitdan sklera akan berwarna kuning kehijauan. Kulit akan terasa gatal, penyumbatan empedu (kolestasis) dibagi dua, yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus kholedous dan ekstra hepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus. III. Ikterus Hepatoselular (hepatik)

Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehingga bilirubin direk akan meningkat. Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam darah. Bilirubin direk ini larut dalam air sehingga mudah diekskresikan oleh ginjal ke dalam air kemih. Adanya sumbatan intrahepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin dalam saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berwarna pucat, karena sterkobilinogen menurun. Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan : 1. Hepatitis oleh virus, bakteri, parasit 2. Sirosis hepatitis 3. Tumor 4. Bahan kimia seperti fosfor, arsen 5. Penyakit lain seperti hemokromatasis, hipertiroidi dan penyakit nieman pick

3.7 Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT dan SGPT, akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungan jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit. Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi

30

pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A. Diagnosis hepatitis B ditegakkan melalui pemeriksaan HbsAg, tetapi terkadang kadarnya terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan IgM antiHBc. Kadar HbsAg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat hubungan terbalik antara kadar HbsAg dan kerusakan hati. Pertanda lain yang penting untuk infeksi hepatitis B ini adalah HbeAg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah HBV DNA yang merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis B. Marker ini penting untuk follow up penderita dengan hepatitis B dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). Terdapat hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati. Diagnosis hepatitis C melalui pemeriksaan anti-HCV pad a saat fase akut, tetapi akan menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. Diangosis hepatitis D melalui pemeriksaan anti-HDV, yang menunjukkan aktifnya hepatitis D. Tetapi positifnya pemeriksaan ini sering sangat cepat, karena kada anti-HDV ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya kadar HbsAg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya HDV RNA. Biopsi hati jarang diperlukan atau di indikasikan pada infeksi virus hepatitis, kecuali apabila dicurigai adanya proses kronis.

Diagram 1: Perjalanan penyakit hepatitis A

Diagram 2: Perjalanan penyakit hepatitis B

31

Bagan 1: Jalur tatalaksana hepatitis 3.8 Terapi Infeksi virus hepatitis A akan mengalami penyembuhan sendiri apabila tubuh cukup kuat. Sehingga pengobatan hanya untuk mengurangi keluhan yang ada, disertai pemberian vitamin dan istirahat yang cukup. Infeksi virus hepatitis B pada dewasa sehat 99% akan mengalami perbaikan. Tetapi apabila infeksi berlanjut dan menjadi kronis pemberian analog nukleosida (lamivudin) dapat memberikan hasil yang baik. Infeksi virus hepatitis C jarang mengalami penyembuhan spontan, sehingga diperlukan pemberian antivirus dengan interferon monoterapi memberikan hasil yang baik hingga 70%. Perawatan di rumah sakit atau dengan isolasi diperlukan apabila penderita mengalami komplikasi dari hepatitis ini.

32

3.8.1

Rekomendasi Umum

Pasien dapat rawat jalan selama terjamin hidrasi dan intake kalori yang cukup. Tirah baring tidak lagi disarankan. Tidak ada diet yang spesifik atau suplemen yang memberikan hasil efektif. Protein dibatasi hanya pada pasien yang mengalami ensefalopati hepatik. Selama fase rekonvalesen diet tinggi protein dibutuhkan untuk proses penyembuhan. Alkohol harus dihindari dan pemakaian obat-obatan diatasi. Obat yang dimetabolisme di hati harus dihindari. Pasien diperiksa setiap minggu selama fase awal penyakit dan terus dievaluasi sampai sembuh. Harus terus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati seperti keadaan somnolen, mengantuk, dan asteriks. Pasien yang menunjukkan gejala hepatitis fulminan harus segera dikirim ke pusat transplantasi. Pasien dengan hepatitis akut tidak memerlukan rawatan isolasi. Orang yang merawat pasien hepatitis akut A dan E harus selalu mencuci tangannya dengan sabun dan air. Masa protombin serum petanda yang baik untuk menilai dekompensasi hati. Memonitor konsentrasi transminase serum Anti mual muntah dapat membantu menghilangkan keluhan. Orang yang kontak erat dengan pasien hepatitis B akut seharusnya menerima vaksin hepatitis B. 3.9 Prognosis

33

Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa adanya efek samping. Hampir sama pada hepatitis B, 95 99% pasien akan mengalami penyembuhan secara penuh. Penderita dengan penyakit pemberat sebelumnya, usia lanjut lebih cenderung akan mengalami hepatitis yang berat. Gejala tambahan yang dapat timbul berupa cairan berlebih pada rongga perut (asites), bengkak anggota gerak, dan kerusakan otak, dan ini prognosis tidak akan terlalu baik. Beberapa petanda yang dapat menunjukkan adanya kerusakan hati yang berat adalalah rendahnya kadar serum albumin, hipoglikemia dan tingginya kadar bilirubin. Penderita-penderita ini memerlukan perawatan rumah sakit. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar 0,1% tetapi meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hepatitis C memiliki angka kematian yang lebih rendah lagi. Pada kasus infeksi yang luas hepatitis E (India) angka kematian hanya mencapai angka 1 2 % saja. Angka kematian tinggi pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%. 3.10 Komplikasi dan Efek Samping Beberapa penderita hepatitis A mengalami hepatitis berulang beberapa bulan setelah sembuh dari hepatitis sebelumnya. Kejadian berulang ini ditandai dengan timbulnya kembali gejala, peningkatan enzim-enzim hati, badan menjadi kuning, terdapatnya virus hepatitis A didalam feses. Variasi lain yang jarang dialami adalah hambatan aliran dari cairan emepdu, ditandai dengan badan bertambah kuning (kuning pekat) disertai kulit menjadi gatal. Hepatitis A merupakan penyakit yang akan sembuh sendiri dan jarang menjadi kronis. Pada masa awal infeksi virus hepatitis B, akan didapatkan tanda-tanda peradangan biasa seperti nyeri sendi, gatal-gatal, pembengkakan pembuluh darah, dan terkadang dapat terjadi bak berdarah dan bak mengeluarkan protein (5 10%). Gejala ini timbul sebelum timbul keluhan badan menjadi kuning. Gejala-gejala ini sering membuat salah diagnosa menjadi penyakit rematoid. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah fulminant hepatitis (kerusakan hati yang hebat), kondisi ini jarang, tetapi paling sering ditemukan pada penderita dengan hepatitis B, D dan E. Hepatitis B paling sering mengalami komplikasi ini karena sifatnya yang sering menjadi kronis dan diperberat dengan infeksi hepatitis D. Gejala yang timbul berupa gangguan kesadaran hingga koma. Hati menjadi kecil dan terjadi kegagalan fungsi pembekuan darah. Gejala lain yang timbul berupa bingung, disorientasi, kontak tidak adekuat, perut menjadi kembung karena volume air yang besar didalam rongga perut (asites) dan pembengkakan anggota gerak. Didapatkan peningkatan bilrubin yang tinggi, dan

34

kegagalan sistem pembekuan darah akan menyebabkan perdarahan dari saluran cerna yang ditandai oleh bab berwarna hitam atau darah dan muntah berwarna hitam. Gejala yang lebih berat adalah penekanan batang otak akibat pembengkakan otak, gagal nafas, gagal fungsi jantung, gagal ginjal dan berakhir pada kematian. Angka kematian mencapai 80%, sehingga salah satu terapi adalah transplantasi hati.

3.11 Pencegahan Hepatitis A Pemberian immunoglobulin atau virus yang dilemahkan dapat mencegah terjadinya infeksi ini. Pemberian dapat diberikan efektif dari sejak pasien terpapar virus sampai 2 minggu setelahnya. Pemberian vaksin ini dianjurkan pada anak dengan resiko tinggi. Profilaksis ini tidak diperlukan pada penderita dewasa yang sering kontak (kantor, pabrik, sekolah dan rumah sakit) yang biasanya sudah memiliki imunitas. Pemberian ini dapat diberikan pula pada tentara, petugas kesehatan, pemelihara primata, pekerja laboratorium, dan mereka yang akan berpergian ke daerah yang sedang mengalami endemi hepatitis ini. Hepatitis B Pemberian dapat berupa immunoglobulin atau komponen virus. Profilaktik untuk preexposure hepatitis B diberikan pada tenaga kesehatan, pasien hemodialisis, petugas pengembangan orang-orang cacat, pengguna obat-obatan terlarang, pelaku seks bebas, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang, ibu yang hamil. Pemberian vaksin dapat diberikan juga setelah terpapar dari hepatitis B tetapi pemberian berupa rekombinasi vaksin. Pemberian vaksin hepatitis B dapat mencegah infeksi hepatitis D, selain itu tidak ada sediaan vaksin untuk hepatitis D. Hepatitis C

35

Tidak ada vaksin yang efektif untuk mencegah terjadinya infeksi hepatitis C, sehingga pencegahannya adalah dengan menjaga keamanan darah pada proses donor dan tranfusi darah, dan perubahan pola gaya hidup.

Daftar pustaka 1. Sulaiman A, Budihusodo U, Noer HMS. Infeksi Hepatitis C virus pada donor darah dan penyakit had di Indonesia, Simposium Hepatitis C, Surabaya, Desember, 1990. 2. Field HA, Maynard JE. Srodiagnosis of acute viral hepatitis. AHO/83.16. 1983. 3. Ali Sulaiman. Epidemiologi infeksi virus hepatitis B di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia.1989; 39 (11) : 652-63. 4. Soewignyo, Mulyanto. Epidemiologi Infeksi Hepatitis Virus B di Indonesia. Acta Medica Indon 1984; 15 : 21528.

5. A.Sanityoso. Hepatitis Virus Akut. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Keempat. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. 427-442.

36