SURAT KETERANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Umur Alamat : Lam Sien Sen : 58 tahun : Jalan

Palem 3 Blok F No. 912 RT 01/08 Jakamulya, Bekasi Selatan

Adalah benar orang tua dari : Nama Jenis kelamin : Rizky Anjani : Perempuan

Tempat, tanggal lahir : Bekasi, 03 November 1993 Alamat : Jalan Terusan Cikampek Kav. 13a RT 10/06 Klojen, Malang

Dengan surat ini menyatakan bahwa saya adalah benar orang tua (Ayah) dari Rizky Anjani dan saya tidak memiliki hak atas rumah yang ditinggali saat ini yang berada di alamat Jalan Palem 3 blok F No. 912, RT 01/08 Jakamulya, Bekasi selatan. Demikian surat keterangan di buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sesuai kepentingan. Terima kasih

Hormat Saya,

Ketua RT 01 Kel. Jakamulya

Ketua RW 08 Kel. Jakamulya

(Lam Sien Sen)

(..)

(.)