Nomor Pendaftaran

(diisi oleh petugas)

FORMULIR
LAMARAN PROGRAM MAGISTER
DENGAN BIAYA
BPPS/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PROGRAM PASCASARJANA
INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA
Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA
Telp./Fax. +62-274-419791, E-mail: pps_isiyk@yahoo.com Website: www.pasca.isi.ac.id

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN

PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA
PENGISIAN FORMULIR LAMARAN
Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam
Formulir lamaran dapat difotocopy sendiri
1. IDENTITAS CALON
1.

Nama Calon
diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1
2. NIP ( Nomor Induk Pegawai )
Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi
swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya.
Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan
3. Jenis Kelamin ( sudah jelas )
4. Tempat/Tgl. Lahir
Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah
Tanggal lahir ( sudah jelas )
5. Alamat Asal
Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi
dengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW,
kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kode
posnya
Contoh
Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW
04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141
6. Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )
Program Studi yang dipilih
1.
2.

Minat Studi ( sudah jelas )

Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan
nama cabang atau rumpun yang bakal menjadi subjek
studinya;
Contoh:
Tari, Musik Nusantara, Seni Lukis, Kriya Seni, Disain
Komunikasi Visual, Fotografi, dlsb.

Biaya Studi ( sudah jelas )

Instansi Asal
1. Pekerjaan ( sudah jelas )
2. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan
3. Bagian / Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan
4. Alamat Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta,
dikosongkan
Asal S1
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Perguruan Tinggi ( sudah jelas )

Fakultas ( sudah jelas )
Jurusan ( sudah jelas )
Tugas Akhir: pilih salah satu
Lama Studi dan tahun ( sudah jelas )
IPK / Indeks Prestasi Kumulatif ( sudah jelas )

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA
1. No Urut ( sudah jelas )
2. Nama Perguruan Tinggi & Tempat
Diisi dengan nama perguruan tinggi dan nama kota
kabupaten dan kota propinsinya
3. Jurusan Pendidikan ( sudah jelas )
4. Tahun masuk / lulus, diisi dengan tahun masuk dan
kelulusannya
5. Ijazah / Gelar Akademik ( sudah jelas )
2.b. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus
1. No. Urut ( sudah jelas )
2. Nama dan tempat
Diisi dengan nama instansi pendidikan / perguruan tinggi
Dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya
3. Bidang studi ( sudah jelas )
4. Tahun, diisi dengan tahun kelulusan / ijazahnya
5. lama pendidikan ( sudah jelas )
2.c. Penguasaan Bahasa Asing
1. No urut ( sudah jelas )
2. Nama Bahasa
Diisi nama bahasa asing yang dikuasai, lisan dan tertulis
2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan
3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi
1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya
2. Profesi & Hubungan
Diisi dengan profesi/pekerjaan Pemberi Rekomendasi dan
hubungannya dengan pelamar;
Contoh 1
Guru Besar di ISI Yogyakarta & mantan Dosen
Contoh 2
Pematung & mantan guru/pendidik di sanggar
3. Alamat ( sudah jelas )
4. LAMPIRAN PORTOFOLIO ( sudah jelas )
Karya Seni / karya ilmiah dalam 3 tahun terakhir
KOLOM TERAKHIR
Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar, dan bubuhkan
tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

S2-00

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

PERSYARATAN & KELENGKAPAN

LAMARAN PROGRAM MAGISTER
Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni harus
diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta
dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini.
KODE
FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

KETERANGAN

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

Lembar penjelasan

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

2X

Formulir, 3 halaman

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

Formulir, 2 halaman

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI
REKOMENDASI
E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

Formulir, 1 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2x

Lampiran

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2x

Lampiran

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll/ (jika ada)

2x

Lampiran, menyesuaikan

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2x

Lampiran, menyesuaikan

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

1x

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni

1x

Lampiran, wajib untuk lamaran

S-2 Pengkajian Seni
Lampiran, Wajib untuk lamaran
S-2 Penciptaan Seni
Formulir, 1 halaman

S2-04
S2-05

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2x

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS

2x

S2-08
S2-09
S2-10

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PACSARJANA DENGAN BIAYA BPPS
I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM
PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR
J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM
PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI
K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

2x
2x

Formulir, 1 halaman
Khusus utk pelamar BPPS
Formulir, 1 halaman
Khusus utk pelamar BPPS
Formulir, 1 halaman
Khusus utk calon biaya instansi
Formulir, 1 halaman
Khusus utk calon Mandiri

2x

Lampiran

L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI

DARI BANK

2x

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK

PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

Dibayarkan melalui rekening

Rektor ISI Yogyakarta,
Dg no 0030440945 di BNI
Cabang Pembantu
Jl Parangtritis, Yogyakarta

1x

Alamat ditulis lengkap dan jelas

Catatan:
1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam.
2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

ii

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

NAMA
NOMOR
PENDAFTARAN

DAFTAR PERSYARATAN
LAMARAN PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA
TAHUN
KODE
FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

2X

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI
REKOMENDASI
E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

S2-04
S2-05

2X

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2x

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2x

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL, dll/ (jika ada)

2x

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2x

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

1x

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni

1x

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2x

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN
MENGIKUTI PROGRAM PACASARJANA DENGAN BIAYA BPPS
I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM
PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR
J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM
PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI
K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER
L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI
DARI BANK
M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK
PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

2x

S2-09
S2-10

belum

2X

S2-06
S2-08

sudah

2x
2x
2x
2x
2x
1x

Yogyakarta, .
Petugas,
..

iii

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

S2-01

PROGRAM PASCASARJANA

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1. IDENTITAS CALON
Nama Calon

: ...............................................................................................NIP: .................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Tempat /Tgl. Lahir: ........................................................................................................................................

Alamat Asal

: .....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................
Alamat di Yogyakarta/untuk Surat-menyurat (tulis lengkap termasuk kode pos, no. telp.& HP sbg. dasar pemanggilan):
..........................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................
Program Studi yang Dipilih
Program Studi: Penciptaan Seni/Pengkajian Seni *
Minat Studi/Utama : .......................................................................................................................
Biaya Studi
BPPS/Instansi/Mandiri *
Pekerjaan

Instansi Asal

: Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *

Nama Instansi : .........................................................................................................................................

Bagian /Fakultas: ..........................................................................................................................................
Alamat Instansi :
.......................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Asal S1
Nama Perguruan Tinggi: ...............................................................................................................................
Fakultas

: ..............................................................................................................................

Jurusan

: ...............................................................................................................................

Tugas Akhir

: Karya Seni/Skripsi *

Lama Studi

: Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................

IP Kumulatif

: ....................

* Coret, yang tidak dipilih.

Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok, memakai tinta hitam.
Formulir S2 \ Formulir Lamaran

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA

(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No.
Urut

TAHUN
MASUK LULUS

JURUSAN
PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN TINGGI & TEMPAT

IJAZAH
GELAR

2.b. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus

(Lampirkan Salinan Ijazah/Sertifikat yang telah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No.
Urut

NAMA DAN TEMPAT

BIDANG STUDI

TAHUN

LAMA
PENDIDIKAN

2.c. Penguasaan Bahasa Asing

No.
Urut

B = BAIK

NAMA BAHASA

S = SEDANG

LISAN

MENDENGAR
B
S
K

BERBICARA
B
S
K

TULISAN

MEMBACA
B
S
K

MENULIS
S
K

K = KURANG

Formulir S2 \ Formulir Lamaran

2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan (pameran,pergelaran, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan pada
kertas lain, dilampirkan)

3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi

Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuan
dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi, dan hubungannya
dengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)

Nama

Profesi & hubungan:

Alamat

Nama

Profesi & hubungan:

Alamat

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO/REKAMAN VIDEO/VCD dan atau LAMPIRAN KARYA ILMIAH

Minat Studi Penciptaan Seni : wajib melampirkan portofolio/rekaman karya seni. Jika ada, juga dapat melampirkan
karya ilmiah.
Minat Studi Pengkajian Seni : wajib melampirkan karya ilmiah. Jika ada, dapat melampirkan portofolio/rekaman karya
seni. (Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 6)
* Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa karya seni atau
karya ilmiah yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)

5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadi
milik PPs. ISI Yogyakarta.
TANGGAL:

Formulir S2 \ Formulir Lamaran

TANDA TANGAN

(dengan meterai Rp. 6.000,00)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

S2-02

PROGRAM PASCASARJANA

B. RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN RIWAYAT KERJA

Nama Lengkap Calon** : ..
Tanggal lahir/umur
: ..
Tempat lahir
: ..
Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Kewarganegaraan
Agama

: WNI/WNA * ..............................................................................................
: ..

Status Perkawinan

: Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *

1. Alamat Rumah
a. Jalan
b. Desa/Kelurahan
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kodya
e. Propinsi
f. Telepon Rumah

:
:
:
:
:
:
:

..
..
.........
..
..
..

2. Pendidikan
a. Pendidikan SLTA
Nama Sekolah
: ...................................................................................................................
Tahun Lulus
: ....................
b. Pendidikan S-I terakhir
Nama Perguruan Tinggi: ..............................................................................................................
Fakultas/Jurusan

: .............................................................................................................

Bidang Ilmu

: ........

Tahun masuk

: .....................

* Coret yang tidak dipilih.

Formulir S2 / Riwayat

Tahun lulus ..............

** Tuliskan nama lengkap, termasuk gelar.

3. Pekerjaan
a. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: ..........
Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik:
(1). .............................................................................................................................................
(2). .............................................................................................................................................
(3). .............................................................................................................................................
(4). .............................................................................................................................................
Jabatan Fungsional:

Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala *

Menjabat jabatan struktural:

Alamat kantor

Tidak/Ya*,

sebagai.......................................................

: ....
...................................................................................................................

b. Karyawan (bukan dosen)

Jenis pekerjaan : ....
Jabatan struktural: ..............
Tahun mulai kerja di instansi tempat bekerja : .....
Alamat kantor

: ....
..................................................................................................................

c. Praktisi / Seniman / ..............................*

Nama Profesi

: ................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................
.............................................................................................................
Yogyakarta, ....
Pelamar,

Nama :
NIP :
* Coret yang tidak dipilih.
Formulir S2 / Riwayat

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

S2-03

PROGRAM PASCASARJANA

C. PROYEKSI KEINGINAN CALON MAHASISWA

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
(Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta,

Minat Studi Penciptaan Seni/Minat Studi Pengkajian Seni *
..
..
..
..
.....................................................................................................................................................
2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/masalah seni yang akan diciptakan atau dikaji)
..
..
..
..
.....................................................................................................................................................
3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 ISI Yogyakarta
..
..
..
..
.....................................................................................................................................................
Pelamar/Calon,
..............................................
* Coret yang tidak dipilih.
Formulir S2 / Riwayat

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

S2-04

PROGRAM PASCASARJANA

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)
1. Nama Pelamar
: .....
2. Minat Studi S2, beserta Minat Utama yang dipilih.
Minat Studi Penciptaan Seni : ....
Minat Studi Pengkajian Seni : ....
3. Lama/waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan selama : tahun
b. sebagai mahasiswa selama : tahun
c. sebagai kolega selama
: tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.
a. Hal-hal yang dianggap kuat
: ...
..........
..........
b. Hal-hal yang dianggap lemah
: .
...........
...........
5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2
Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
Bersedia diminta pertimbangan
Tidak bersedia diminta pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi:
Nama
: ....
Jabatan
: .......
Alamat
: .......
Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-1

.........................................................
Formulir S2 / Riwayat

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

S2-04

PROGRAM PASCASARJANA

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2)
1. Nama Pelamar
: .....
2. Minat Studi S2, beserta minat utama yang dipilih.
Minat Studi Penciptaan Seni : ....
Minat Studi Pengkajian Seni : ....
3. Lama / waktu mengenal pelamar
a. sebagai bawahan selama : tahun
b. sebagai mahasiswa selama : tahun
c. sebagai kolega selama
: tahun
4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2.
a. Hal-hal yang dianggap kuat
: ...
..........
..........
b. Hal-hal yang dianggap lemah
: .
...........
...........
5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2
Berhasil dengan memuaskan
Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
Bersedia diminta pertimbangan
Tidak bersedia diminta pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi:
Nama
: ....
Jabatan
: .......
Alamat
: .......
Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-2

.........................................................
Formulir S2 / Riwayat

E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

S2-05

Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan

1.
2.
3.
4.

Foto copy Ijazah S1 yang dilegalisasi

Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi
Foto copy Sertifikat Hasil Test Bahasa Inggris : TOEFL (jika ada)
Foto copy Sertifikat Pelatihan/Seminar/Lokakarya
Tuliskan nama kegiatan, penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.
NAMA PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA

INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM

TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

5. Fotokopi Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni.
Pelamar Minat Studi Penciptaan Seni dapat juga melampirkannya (jika ada).
Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.
JUDUL HASIL PENELITIAN dan SPONSOR

TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

Formulir S2 / Riwayat

10

JUDUL HASIL PUBLIKASI dan PENERBIT

TAHUN

1.
2.
3.
4.
5.

6. Portofolio/Hasil Rekaman Video/CD/VCD Hasil Karya Seni

Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni.
Pelamar Minat Studi Pengkajian Seni dapat juga melampirkan (jika ada).
Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

JUDUL / NAMA KARYA SENI

TAHUN

PORTOFOLIO /
REKAMAN
VIDEO/CD/VCD *

JUMLAH KARYA

__________
Formulir S2 / Riwayat

11

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI

S2-06

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja.

Dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja)
KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________
Nomor: .......................................................
Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur

........................................................................................................................................................................
Memberikan izin kepada:
Nama

NIP

Pangkat/Golongan:
Jabatan

Unit Kerja

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia
Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni dan Minat Studi Pengkajian Seni mulai tahun akademik
...................................................
Rektor/Ketua/Direktur,

__________________________
NIP ........................................

Tembusan:
Dekan/Ketua Jurusan/ ...........................
Formulir S2 / Riwayat

12

S2-07

G.dengan biaya BPPS

Diisi khusus oleh Pelamar
G. SURAT PERNYATAAN
CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPPS
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama

: ........................................................................................................................................

Dosen Tetap di : .........................................................................................................................................

NIP

: ...................................................................... (bagi PNS)

NIK

: .. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta,
dengan biaya BPPS dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.
Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan
Tinggi pada tahun ., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister *
di Universitas/Institut .
Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPPS dari Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini.
Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima
sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal
yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan
Tandatangan
di atas meterai
Rp. 6.000,00

.
* Coret yang tidak dipilih
Formulir S2 / Riwayat

13

S2-08

Diisi khusus oleh H.

pimpinan instansi

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA BPPS
Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta
pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan:
Nama : .
Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas*
di

: ................................................................................................................................

NIP

: ..........................................................................

(jika berstatus PNS)

NIK

: ............

(jika berstatus bukan PNS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................

(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI
Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

........................................., ..........................
Mengetahui
Koordinator Kopertis Wilayah **

Direktur / Ketua / Rektor *

..............................................................

tandatangan dan cap instansi

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih

** Khusus bagi pelamar di PT Swasta
Formulir S2 / Riwayat

14

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor

I. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR
Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa
Nama Pelamar
NIP
Jabatan
Alamat rumah

:
:
:
:

selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya
ditanggung oleh
Nama Penjamin :
Jabatan
:
Nama Instansi :
Alamat Instansi :
Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai.
Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
..., .
Yang menyatakan menjamin,
Tandatangan
di atas meterai
Rp. 6.000,00

...................................................

Formulir S2 / Riwayat

15

Diisi hanya untuk calon peserta biaya sendiri/mandiri

S2-10

J. SURAT PERNYATAAN
JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA
DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di Institut
Seni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh:
Nama : ............................................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 di Program
Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan,
Tanda tangan
Diatas meterai
Rp 6.000,00

.........................................................

Formulir S2 / Riwayat

16

S3-03
Pernyataan Keaslian Data

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEASLIAN
DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk
melamar sebagai calon mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Institut Seni
Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari
ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi
batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

., ..
Mengetahui
Pemberi Rekomendasi **

Yang membuat pernyataan,

Tanda tangan
di atas meterai
Rp. 6000,00

..
Tanda tangan & Nama

.
Nama Pelamar

** Ditandatangani oleh

salah seorang Pemberi Rekomendasi

Formulir S2 / Surat Pernyataan Mhs S2