Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

TONSILITIS

Lili Suriani 07.06.0018

PEMBIMBING : dr. Nurman Sp.THT.KL

Dalam Rangka Mengikuti Kepaniteraan Klinik MadyaDi Lab/SMF THT.KL Fakultas Kedokteran Universitas Islam Al-Azhar Mataram/RSUD Lombok Barat 2013

LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Status Pekerjaan RM Tanggal pemeriksaan :N : 33 Tahun : Perempuan : Islam : Dodokan : Menikah : PNS : 712013 : 22 April 2013

2. Anamnesis Keluhan Utama : Nyeri menelan Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke poli THT RSUD Lombok Barat mengeluh nyeri saat menelan sejak 2 hari yang lalu (20 April 2013), nyeri awalnya dirasakan pasien sejak makan pedas dan gorengan setelah pulang dari kantornya 2 hari yang lalu. Selain itu pasien juga mengeluhkan rasa tidak nyaman pada tenggorokan yang timbul sejak 2 hari lalu. Pasien menyangkal adanya Rasa kering pada tenggorokan, panas pada tenggorokan, gatal, dan keluhan suara serak, tidur ngorok (-), nafas berbau (-). Pasien mengaku tidak ada keluhan demam, batuk, pilek, riwayat infeksi telinga sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengaku sering mengalami keluhan yang sama sejak 2 tahun terakhir, keluhan dirasakan hilang timbul, pasien mengaku 1 tahun terakhir keluhannya seperti itu sering timbul. Pasien mengaku keluhannya sering timbul apabila pasien mengkonsumsi minuman dingin, makanan pedas dan berminyak. Keluhan juga dapat timbul apabila pasien merasa kelelahan. Pasien menyangkal adanya riwayat hipertensi, diabetes, asma atau penyakit lain. Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien mengaku tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa Riwayat Alergi : Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi terhadap debu dan udara dingin. Alergi makanan dan obat-obatan (-). Riwayat Pengobatan : Selama ini pasien tidak pernah memeriksakan penyakitnya kedokter, kalau keluhan datang biasanya pasien membeli obat penghilang rasa sakit di apotik Riwayat Sosial : Pasien adalah seorang PNS yang bekerja di kantor pertanahan, pasien mengaku gemar mengkonsumsi makanan berminyak seperti gorengan, makanan pedas.

3. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda vital a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg : baik : compos mentis

b. Nadi c. Pernapasan d. Suhu Status Lokalis Telinga Bagian Telinga Aurikula Deformitas Edema

: 80 x/menit : 20 x/menit : Teraba normal

Telinga Kanan (-) (-) (-) (-) (-) (-) tekan (-)

Tellinga Kiri (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

- Hiperemis Daerah Preaurikula Hiperemis Edema Fistula Nyeri

tragus Daerah retroaurikula Hiperemis Edema Fistula (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

- Nyeri tekan (-) Meatus Akustikus Eksterna Serumen Edema Hiperemis Furunkel Otorea (+) minimal (-) (-) (-) (-)

(+) minimal (-) (-) (-) (-)

Membran Timpani Intak (+) (+)

- Refleks cahaya Gambar :

(+)

(+)

Hidung Rinoskopi Anterior Mukosa Edema - Hiperemi Septum Deviasi Deformitas Cavum Nasi Dextra (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Cavum Nasi Sinistra (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

- Hematoma Konka Media dan Inferior Hipertrofi Edema

- Pucat Meatus Medius dan Inferior Sekret serous Polip

Gambar :

Tenggorokan Bagian Mukosa bukal Mukosa gusi Palatum Mole dan Palatum durum Mukosa faring Tonsil Gambar
Tonsil Dekstra: Detritus (+), hiperemis (+), kripte melebar (+)T2 Tonsil sinistra: detritus (+), hiperemis (+), kripte

Keterangan Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-) Warna merah muda, hiperemi (-), massa (-) Hiperemi (-), edema (-), fistula (-) Hiperemi (-), edema (-), granula (-), ulkus (-), reflek muntah (+) Hiperemi (+), Kripte melebar (+), detritus (-), granula (-). Ukuran T2-T3

Leher : simetris, limfonodi tidak teraba. 4. Diagnose banding Tonsilitis kronis eksaserbasi akut Adeno Tonsilitis Kronis Tonsilitis Difteri Mononukleosis Infeksiosa

5. Pemeriksaan penunjang

Swab Tenggorokan Laboratorium: Darah lengkap, bleeding time, cloting time dan Gol. Darah untuk persiapan operasi

6. Diagnose Tonsilitis kronis eksaserbasi akut

7. Penatalaksanaan Antibiotik Analgetik Vitamin Pro tonsilektomi : Amoxicilin tab 3 x 250 mg : asam mefenata 3x1 : untuk menjaga daya tahan tubuh

8. Prognosis Bonam 9. KIE Memberikan KIE kepada pasien bahwa penyakit yang diderita pasien adalah peyakit tonsilitis kronis Anjurkan untuk menjaga hygene mulut Mengurangi konsumsi makanan yang dapat memperberat Untuk mencegah komplikasi lebih lanjut dan kekambuhan maka dianjurkan pada pasien untuk dilakukan Tonsilektomi