Anda di halaman 1dari 16

BAB I PENDAHULUAN Infeksi saluran pernafasan atas pada anak-anak merupakan hal yang paling sering dijumpai oleh

dokter umum. Keluhan-keluhan infeksi saluran pernafasan atas, sakit tenggorok dan penyakit-penyakit telinga dapat disebabkan oleh karena gangguan dari tonsil dan adenoid. Tonsilitis merupakan peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut, yaitu: tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatine (tonsil faucial), tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring / Gerlachs tonsil). 1 Seperti halnya jaringan limfoid lain, jaringan limfoid pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi pada masa kanak-kanak. Pada umur 5 tahun, anak mulai sekolah dan menjadi lebih terbuka kesempatan untuk mendapat infeksi dari anak yang lain. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, tonsillitis terbagi atas tonsillitis akut dan kronis. Tonsilitis kronis merupakan peradangan atau inflamasi pada tonsil yang biasanya merupakan kelanjutan dari infeksi akut berulang atau infeksi subklinis dari tonsil yang biasanya disebabkan oleh infeksi bakteri atau virus. Dalam peran tonsil sebagai sistem imunitas, terkadang kuman yang dimakan oleh imunitas seluler tonsil tidak mati dan bersarang di sana serta menyebabkan infeksi yang berulang (tonsillitis kronis). Infeksi berulang ini akan menyebabkan tonsil bekerja dengan memproduksi sel-sel imun yang banyak sehingga ukuran tonsil akan cepat membesar melebihi ukuran normal.1,2 Tonsilitis kronis merupakan kelainan tersering pada anak di bidang Ilmu Penyakit Telinga Hidung dan Tenggorok (THT).1,2 Berdasarkan data epidemiologi penyakit THT di tujuh provinsi di Indonesia pada tahun 1994 sampai 1996, prevalensi tonsilitis kronik tertinggi setelah nasofaringitis akut (4,6%) yaitu sebesar 3,8%.3 Kuman penyebab tonsillitis kronis meliputi virus, kuman dari grup A Streptococcus beta hemoliticus, dan golongan gram negatif. Tonsil yang membesar dan meradang dapat menjadi fokal infeksi yang harus segera ditangani. Penanganan tonsillitis kronis yang tidak adekuat dapat menimbulkan berbagai 1

komplikasi, yakni abses peritonsil, otitis media akut, mastoiditis akut, laryngitis, sinusitis, rhinitis, penyakit pada ginjal (Glomerulonefritis), katup jantung (Endokarditis), sendi (Rheumatoid Arthritis), dan kulit (Dermatitis).1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Tonsil Tonsil adalah salah satu struktur yang terdapat di rongga orofaring. Tonsil merupakan massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus di dalamnya. Terdapat 4 macam tonsil, yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, tonsil lingualis, dan tonsil tuba eustachius (lateral band dinding faring/Gerlachs tonsil) yang membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Adanya reaksi inflamasi akibat iritasi atau infeksi akan menyebabkan tonsillitis akut, yang apabila tidak ditangani dengan baik akan berlanjut menjadi kronis.1,2

Gambar 1. Tonsil 4 Kumpulan jaringan ini melindungi anak terhadap infeksi melalui udara dan makanan. Jaringan limfe pada cincin Waldeyer menjadi hipertrofi fisiologis pada masa kanak-kanak, adenoid pada umur 3 tahun dan tonsil pada usia 5 tahun, dan kemudian menjadi atrofi pada masa pubertas. Jaringan limfoid pada Cincin Waldeyer berperan penting pada awal kehidupan, yaitu sebagai daya pertahanan lokal yang setiap saat berhubungan dengan agen dari luar (makan, minum, bernafas), dan sebagai surveilen imun. Fungsi ini didukung secara anatomis dimana di daerah faring terjadi tikungan jalannya material

yang melewatinya disamping itu bentuknya tidak datar, sehingga terjadi turbulensi khususnya udara pernafasan. Dengan demikian kesempatan kontak berbagai agen yang ikut dalam proses fisiologis tersebut pada permukaan penyusun cincin Waldeyer itu semakin besar.5 2.1.1. Embriologi Tonsilla Palatina Perluasan ke lateral dari kantong faringeal kedua diserap dan bagian dorsalnya tetap ada dan menjadi epitel tonsilla palatina. Pilar tonsil berasal dari arcus branchial kedua dan ketiga. Kripte tonsillar pertama terbentuk pada usia kehamilan 12 minggu dan kapsul terbentuk pada usia kehamilan 20 minggu.6 2.1.2. Anatomi Tonsilla Palatina Tonsil palatina adalah dua massa jaringan limfoid berbentuk ovoid yang terletak pada dinding lateral orofaring dalam fosa tonsilaris. Setiap tonsil ditutupi membran mukosa dan permukaan medialnya bebas menonjol ke dalam faring. Permukaannnya tampak berlubanglubang kecil yang berjalan ke dalam cryptae tonsillares yang berjumlah 6 sampai 20 kripte. Pada bagian atas permukaan medial tonsil terdapat sebuah celah intratonsil dalam. Permukaan lateral tonsil ditutupi selapis jaringan fibrosa yang disebut kapsul tonsil palatina, terletak berdekatan dengan tonsil lingualis.6 Adapun struktur yang terdapat disekitar tonsilla palatina adalah : 6 1. Anterior : arcus palatoglossus 2. Posterior : arcus palatopharyngeus 3. Superior : palatum mole 4. Inferior : 1/3 posterior lidah 5. Medial : ruang orofaring 6. Lateral : kapsul dipisahkan oleh m. constrictor pharyngis superior oleh jaringan areolar longgar.

Gambar 2. Anatomi Tonsil 4 2.1.3. Vaskularisasi dan Inervasi Tonsil mendapat vaskularisasi dari cabang-cabang arteri karotis eksterna, yaitu 1) arteri maksilaris eksterna (arteri fasialis) dengan cabangnya arteri tonsilaris dan arteri palatina asenden; 2) arteri maksilaris interna dengan cabangnya arteri palatina desenden; 3) arteri lingualis dengan cabangnya arteri lingualis dorsal; 4) arteri faringeal asenden. Kutub bawah tonsil bagian anterior diperdarahi oleh arteri lingualis dorsal dan bagian posterior oleh arteri palatina asenden, diantara kedua daerah tersebut diperdarahi oleh arteri tonsilaris. Kutub atas tonsil diperdarahi oleh arteri faringeal asenden dan arteri palatina desenden. Vena-vena dari tonsil membentuk pleksus yang bergabung dengan pleksus dari faring. Aliran balik melalui pleksus vena di sekitar kapsul tonsil, vena lidah dan pleksus faringeal.6 Aliran getah bening dari daerah tonsil akan menuju rangkaian getah bening servikal profunda (deep jugular node) bagian superior di bawah muskulus sternokleidomastoideus, selanjutnya ke kelenjar toraks dan akhirnya menuju duktus torasikus. Tonsil hanya mempunyai pembuluh getah bening eferan sedangkan pembuluh getah bening aferen tidak ada. Tonsil mendapat persarafan pada bagian bawah dari cabang serabut saraf ke IX (nervus glosofaringeal) dan juga dari cabang desenden lesser palatine nerves.6

2.1.4. Peranan Imunologi

Tonsil merupakan organ yang unik karena keterlibatannya dalam pembentukan imunitas lokal dan pertahanan imunitas tubuh.. Imunoglobulin (Ig G, A, M, D), komponen komplemen, interferon, lisosim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsillar. Infeksi bakterial kronis pada tonsil akan menyebabkan terjadinya antibodi lokal, perubahan rasio sel B dan sel T. Tonsil merupakan jaringan limfoid yang mengandung sel limfosit. Limfosit B membentuk kira-kira 50-60% dari limfosit tonsilar sedangkan limfosit T pada tonsil adalah 40% dan 3% lagi adalah sel plasma yang matang. Limfosit B berproliferasi di pusat germinal. Immunoglobulin (IgG, IgA, IgM, IgD), komponen komplemen, interferon, lisozim dan sitokin berakumulasi di jaringan tonsilar. Sel limfoid yang immunoreaktif pada tonsil dijumpai pada 4 area yaitu epitel sel retikular, area ekstrafolikular, mantle zone pada folikel limfoid dan pusat germinal pada folikel limfoid. Infeksi bakterial kronis pada tonsil akan menyebabkan terjadinya antibodi lokal, perubahan rasio sel B dan sel T.6
Antigen akan masuk melalui tubulo vesicular system dalam sel M, kemudian antigen tersebut ditangkap oleh sel APC (antigen presenting cells), makrofag dan sel dendrit. Bersamaan dengan ini makrofag melepaskan mediator berupa limfokin, interleukin-1 (IL-l) untuk mengaktifkan sel T. Kemudian sel T melepaskan interleukin-2 (IL-2) yang akan merangsang limfosit B berdifrensiasi menjadi sel plasma. Sel plasma pada awalnya akan membentuk imunoglobulin M kemudian diikuti pembentukan imunoglobulin A dan IgG. Sebagian dari limfosit B menjadi sel memori dan Imunoglobulin A secara pasif akan berdifusi ke lumen.6

Gambar 2. Reaksi Imun Tonsil Efek dari adenotonsilektomi terhadap integritas imunitas seseorang masih diperdebatkan. Pernah dilaporkan adanya penurunan produksi Imunoglobulin A nasofaring terhadap vaksin polio setelah adenoidektomi atau adanya peningkatan kasus Hodgkins limfoma. Namun bagaimanapun peran tonsil masih tetap kontroversial dan sekarang ini belum terbukti adanya efek imunologis dari tonsilektomi.

2.2. Tonsilitis Kronis 2.2.1. Definisi Tonsillitis adalah peradangan tonsil palatina yang merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu tonsil faringeal (adenoid), tonsil palatina, tonsil lingual (tonsil pangkal lidah), tonsil tuba Eustachius (lateral band dinding faring/Gerlachs tonsil). Dikatakan kronis jika peradangan terjadi secara kronis setelah serangan akut yang terjadi berulang-ulang atau infeksi subklinis. Tonsillitis yang berulang terutama terjadi pada anak-anak dan di antara

serangan tidak jarang tonsil tampak sehat. Tetapi tidak jarang keadaan tonsil di luar serangan terlihat membesar disertai dengan hiperemi ringan dan apabila tonsil ditekan akan keluar detritus.1 Tonsillitis kronis umumnya terjadi akibat komplikasi tonsillitis akut, terutama yang tidak mendapat terapi adekuat, mungkin serangan mereda tetapi kemudian dalam waktu pendek kambuh kembali dan menjadi laten. Proses ini biasanya diikuti dengan pengobatan dan serangan yang berulang setiap enam minggu hingga tiga sampai empat bulan. Seringnya serangan merupakan factor predisposisi timbulnya tonsillitis kronis yang merupakan infeksi fokal.1 2.2.2. Etiologi Berdasarkan hasil penyelidikan dari Commission on Acute Respiration Disease yang bekerja sama dengan Surgeon General of the Army dimana dari 169 kasus didapatkan: 25% disebabkan oleh Streptokokus hemolitikus yang pada masa penyembuhan tampak adanya kenaikan titer antibodi Streptokokus dalam serum penderita, 25% disebabkan oleh Streptokokus lain yang tidak menunjukkan kenaikan titer antibodi Streptokokus dalam serum penderita, Sisanya adalah Pneumokokus, Stafilokokus, Hemofilus influenza.7 Ada pula yang menyebutkan etiologi terjadinya tonsilitis antara lain Streptokokus hemolitikus Grup A, Hemofilus influenza, Streptokokus pneumonia, Stafilokokus (dengan dehidrasi, antibiotika), Tuberkulosis (pada immunocompromise).1 Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya tonsilitis kronis antara lain rangsangan yang menahun dari rokok, beberapa jenis makanan, higiene mulut yang buruk, pengaruh cuaca, pengobatan tonsilitis akut yang tidak adekuat, dan kelelahan fisik. 1

2.2.3. Patofisiologi Karena proses radang terjadi secara berulang, maka selain epitel mukosa juga jaringan limfoid terkikis, sehingga pada proses penyembuhan jaringan limfoid diganti oleh jaringan parut yang akan mengalami pengerutan sehingga kripta melebar. Secara klinis kripta ini tampak diisi oleh detritus. Proses berjalan terus sehingga menembus kapsul tonsil dan akhirnya menimbulkan perlekatan dengan jaringan di sekitar fosa tonsilaris. Pada anak proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfa submandibula.1 Tonsil sebagai sumber infeksi (focal infection) merupakan keadaan patologis akibat inflamasi kronis dan akan menyebabkan reaksi atau gangguan fungsi organ lain. Hal ini dapat terjadi karena kripta tonsil dapat menyimpan bakteri atau produknya yang dapat menyebar ke bagian tubuh lainnya. Tonsila palatina yang terpapar infeksi bakteri dan virus dapat merupakan sumber autoantibody terhadap sejumlah sistem organ sehingga tonsil memainkan peranan penting terhadap patogenitas penyakit autoimun. Tonsilitis fokal oleh virus atau bakteri dapat menghasilkan berbagai antigen yang mirip dengan bagian lain tubuh dapat memacu imunitas seluler (cell mediated) maupun imunitas humoral sehingga terjadi komplek imun terhadap bagian lain tubuh seperti kulit, ginjal, dan mungkin sendi.8 2.2.4. Manifestasi Klinis dan Diagnosis Pada umumnya penderita sering mengeluh karena serangan tonsilitis akut yang berulang, adanya rasa sakit (nyeri) yang terus-menerus pada tenggorokan (odinofagi), nyeri waktu menelan atau ada sesuatu yang terasa seperti mengganjal di kerongkongan bila menelan, terasa kering dan nafas berbau.1

Ada dua kemungkinan temuan pada pemeriksaan tonsilitis kronis, yaitu: 1) Tampak pembesaran tonsil oleh karena hipertrofi dan perlengketan ke jaringan sekitar, kripta yang melebar, tonsil ditutupi oleh eksudat yang purulen atau seperti keju. 2) Tonsil tetap kecil, mengeriput, kadang-kadang seperti terpendam di dalam tonsil bed dengan tepi yang hiperemis, kripta yang melebar dan ditutupi eksudat yang purulen. Berdasarkan rasio perbandingan tonsil dengan orofaring, dengan mengukur jarak antara kedua pilar anterior dibandingkan dengan jarak permukaan medial kedua tonsil, maka gradasi pembesaran tonsil dapat dibagi menjadi:1,9 T0: Tonsil masuk di dalam fossa T1: <25% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T2: 25-50% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T3: 50-75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring T4: >75% volume tonsil dibandingkan dengan volume orofaring

2.2.5. Diagnosis dan Diagnosis Banding Langkah-langkah yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis tonsilitis kronis adalah sebagai berikut:7 Anamnesis

Anamnesis sangat penting dilakukan karena hampir 50% diagnosis dapat ditegakkan hanya dari anamnesis saja. Keluhan penderita biasanya rasa sakit pada tenggorok yang terus-menerus, sakit waktu menelan, nafas berbau, malaise, kadang-kadang ada demam dan nyeri pada bagian leher. Pemeriksaan fisik

Tampak tonsil membesar dengan adanya hipertrofi dan jaringan parut. Sebagian kripta mengalami stenosis, tapi dari kripta-kripta tersebut tampak adanya eksudat. Pada beberapa kasus, kripta membesar, dan

10

suatu bahan seperti keju amat banyak terlihat pada kripta. Gambaran klinis yang lain yang sering tampak adalah tonsil yang kecil, biasanya membuat lekukan, tepinya hiperemis dan sejumlah kecil sekret purulen yang tipis terlihat pada kripta. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan adalah kultur dan uji resistensi dari sediaan apus tonsil. Biakan sering menghasilkan beberapa macam kuman dengan derajat keganasan yang rendah, seperti Streptokokus Pneumokokus. Beberapa penyakit yang dapat menjadi diagnosis banding dari tonsilitis kronis adalah:1,8 1) Penyakit-penyakit yang disertai dengan pembentukan hemolitikus, Streptokokus viridians, Stafilokokus,

pseudomembran yang menutupi tonsil (tonsilitis membranosa) a. Tonsilitis difteri Disebabkan oleh kuman gram positif Corynebacterium diphteriae. Tidak semua orang yang terinfeksi oleh kuman ini akan sakit. Keadaan ini tergantung pada titer anti toksin dalam darah seseorang. Jika titer anti toksin dalam darah sebesar 0.03 satuan per cc darah, maka seseorang dianggap mempunyai cukup dasar imunitas. Gambaran klinis penyakit ini terbagi menjadi 3 golongan, yaitu gejala mum, lokal, dan gejala akibat eksotoksin. Gejala umum sama seperti gejala infeksi lainnya yaitu demam subfebris, nyeri kepala, nafsu makan menurun, badan lemah, nadi lambat serta keluhan nyeri menelan. Gejala lokal yang tampak berupa pembengkakan tonsil yang ditutupi oleh bercak putih kotor yang makin lama makin meluas dan bersatu membentuk membran semu yang melekat pada dasarnya, sehingga bila diangkat akan mudah berdarah. Gejala akibat eksotoksin dapat menimbulkan kerusakan jaringan tubuh, misalnya pada jantung

11

dapat terjadi miokarditis sampai dekompensasi kordis, pada saraf cranial dapat menyebabkan kelumpuhan otot palatum dan otot pernafasan dan pada ginjal dapat menimbulkan albuminuria. b. Angina Plaut Vincent (stmatitis ulsero membranosa) Penyebab penyakit ini adalah bakteri spirochaeta atau triponema yang didapatkan pada penderita dengan higiene mulut yang kurang dan defisiensi vitamin C. Gejalanya berupa demam sampai 390C, nyeri kepala, badan lemah dan kadangkadang terdapat gangguan pencernaan. Rasa nyeri di mulut, hipersalivasi, gigi dan gusi mudah berdarah. Pada pemeriksaan tampak mukosa mulut dan laring hiperemis, tampak membran putih keabuan di atas tonsil, uvula, dinding laring, gusi serta prosesus alveolaris, mulut berbau (foetor ex ore) dan kelenjar sub mandibula membesar. c. Infeksi mononucleosis Terjadi tonsilo faringitis ulsero membranosa bilateral.

Membrane semu yang menutupi ulkus mudah diangkat tanpa timbul perdarahan. Terdapat pembesaran kelenjar limfa leher, ketiak dan regioinguinal. Gambaran yang khas tampak pada pemeriksaan darah yaitu terdapat leukosit mononukleus dalam jumlah besar. Tanda khas yang lain ialah kesanggupan serum pasien untuk beraglutinasi terhadap sel darah merah domba (reaksi Paul Bunnel). 2) Penyakit kronik faring granulomatus a. Faringitis luetika Penyakit ini disebabkan oleh Treponema palidum. Gambaran kliniknya tergantung pada stadium penyakit primer, sekunder atau tersier. Pada stadium primer, kelainan terdapat pada lidah, palatum mole, tonsil dan dinding posterior faring berbentuk bercak keputihan. Bila infeksi terus berlangsung maka timbul

12

ulkus pada daerah faring yang tidak nyeri. Juga terdapat pembesaran kelenjar mandibula tanpa nyeri tekan. Stadium sekunder jarang ditemukan. Biasanya terdapat eritema pada dinding faring yang menjalar kea rah laring. Pada stadium tersier, terdapat guma. Predileksinya pada tonsil dan palatum dan jarang pada dinding posterior faring. Guma yang terdapat pada palatum mole, bila sembuh akan terbentuk jaringan parut yang dapat mengganggu fungsi palatum secara permanen. Guma pada dinding posterior faring dapat meluas ke vertebra servikal dan bila pecah dapat menyebabkan kematian. b. Faringitis tuberculosis Merupakan proses sekunder dari tuberkulosis paru. Keadaan umum pasien buruk karena anoreksi dan odinofagia. Pasien mengeluh nyeri yang hebat di tenggorok, nyeri di telinga atau otalgia serta pembesaran kelenjar limfa servikal. 2.2.6. Penatalaksanaan Terapi untuk tonsilitis kronis dapat dibagi menjadi 2 yaitu terapi lokal dan terapi radikal. Terapi lokal berupa pemberian obat kumur dan obat hisap yang bertujuan untuk menjaga higiene mulut. Terapi radikal yaitu tonsilektomi dilakukan jika terapi konservatif tidak dapat meringankan gejala-gejala.9,10 Indikasi tonsilektomi menurut The American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery : 1 1. Indikasi absolut: Pembesaran tonsil yang menyebabkan sumbatan jalan nafas atas, disfagia menetap, gangguan tidur atau komplikasi kardiopulmuner. Abses peritonsil yang tidak respon terhadap pengobatan medis. Tonsilitis yang menimbulkan febris dan konvulsi. Biopsi untuk menentukan jaringan yang patologis (dicurigai keganasan).

13

2. Indikasi relatif : Penderita dengan infeksi tonsil yang kambuh 3 kali atau lebih dalam setahun meskipun dengan terapi yang adekuat. Bau mulut atau bau nafas yang menetap yang menandakan tonsilitis kronis tidak responsif terhadap terapi media. Tonsilitis kronis atau rekuren yang disebabkan kuman streptococus yang resisten terhadap antibiotik betalaktamase. Pembesaran tonsil unilateral yang diperkirakan neoplasma.

3. Kontra indikasi : Diskrasia darah kecuali di bawah pengawasan ahli hematologi. Usia di bawah 2 tahun bila tim anestesi dan ahli bedah fasilitasnya tidak mempunyai pengalaman khusus terhadap bayi. Infeksi saluran nafas atas yang berulang. Perdarahan atau penderita dengan penyakit sistemik yang tidak terkontrol. Celah pada palatum. Pada sumber lain disebutkan kontraindikasi tonsilektomi dapat dibagi menjadi dua, yaitu kontraindikasi relatif dan absolut. 1. Kontraindikasi relatif a. Palatoschizis, b. Radang akut, termasuk tonsilitis, c. Poliomielitis epidemika, d. Umur kurang dari 3 tahun. 2. Kontraindikasi absolut a. Diskariasis darah, leukemia, purpura, anemia aplastik, hemofilia, b. Penyakit sistemis yang tidak terkontrol seperti diabetes melitus, penyakit jantung, dan sebagainya.

14

2.2.7. Komplikasi Radang kronis tonsil dapat menimbulkan komplikasi ke daerah sekitarnya atau secara hematogen atau limfogen ke organ yang jauh dari tonsil. Beberapa komplikasi yang sering ditemui adalah:1, 11 1. Komplikasi sekitar tonsil Peritonsilitis Merupakan peradangan tonsil dan daerah sekitarnya yang berat tanpa adanya trismus dan abses. Abses Peritonsilar (Quinsy) Kumpulan nanah yang terbentuk di dalam ruang peritonsil. Sumber infeksi berasal dari penjalaran tonsilitis akut yang mengalami supurasi, menembus kapsul tonsil dan penjalaran dari infeksi gigi. Abses Parafaringeal Infeksi dalam ruang parafaring dapat terjadi melalui aliran getah bening atau pembuluh darah. Infeksi berasal dari daerah tonsil, faring, sinus paranasal, adenoid, kelenjar limfe faringeal, os mastoid dan os petrosus Abses Retrofaring Merupakan pengumpulan pus dalam ruang retrofaring. Biasanya terjadi pada anak usia 3 bulan sampai 5 tahun karena ruang retrofaring masih berisi kelenjar limfe. Kista Tonsil Sisa makanan terkumpul dalam kripta mungkin tertutup oleh jaringan fibrosa dan ini menimbulkan kista berupa tonjolan pada tonsil berwarna putih dan berupa cekungan, biasanya kecil dan multipel.

15

Tonsilolith (kalkulus dari tonsil) Terjadinya deposit kalsium fosfat dan kalsium karbonat dalam jaringan tonsil yang membentuk bahan keras seperti kapur.

2. Komplikasi organ jauh Demam rematik dan penyakit jantung rematik Glomerulonefritis Episkleritis, konjungtivitis berulang dan koroiditis Psoriasis, eritema multiforme, urtikaria kronik dan purpura Artritis dan fibrosis

16