BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

LAPORAN STATUS PSIKIATRI

Nomor Rekam Medis Nama Pasien Nama dokter yang merawat Nama dokter muda Masuk RS pada tanggal : XX-XX-XX : Ny. F : dr. Asmarahadi, Sp. KJ : Sarita Amelia : 20 Maret 2013

Rujukan/datang sendiri/keluarga : Tn. M (Suami pasien) Usia : 35 tahun

Riwayat Perawatan 1. Tanggal 5 Januari 2013 pernah dirawat di RSJ Dr Soeharto Heerdjan 2. Tanggal 20 Maret 2013 dirawat sekarang.

STATUS PSIKIATRI

I.

IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Tempat/Tanggal lahir Agama Bangsa/Suku Status Pernikahan Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat Tanggal masuk RSJSH : Ny. F : Perempuan : 35 tahun : Jakarta, 18 Juni 1978 : Islam : Indonesia / Jawa : Menikah : D3 Manajemen : Ibu rumah tangga : Halim Perdana Kusuma, Jakarta Timur : 20 Maret 2013

II.

RIWAYAT PSIKIATRI Autoanamnesis :

11 April 2013 di bangsal Melati pukul 10.00 - 11.00 WIB. 12 April 2013 di bangsal Melati pukul 10.30 - 11.15 WIB. : 15 April 2013 dengan suami pasien.

Alloanamnesis

A. Keluhan Utama Pasien datang diantar oleh suami pasien (Tn. M) ke Instalasi Gawat Darurat RS. Jiwa dr Soeharto Heerdjan karena pasien sering mengamuk tanpa sebab dan menyerang ibunya sendiri dengan gunting sekitar 6 jam SMRS saat ibu pasien sedang mengobrol dengan anak pasien.

B. Riwayat Gangguan Sekarang Pasien datang ke Instalasi Gawat Darurat RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 20 Maret 2013 diantar oleh suami pasien karena pasien sering mengamuk tanpa sebab dan menyerang ibunya sendiri dengan gunting sekitar 6 jam SMRS saat ibu pasien sedang mengobrol dengan anak pasien. Selain itu, bicara pasien juga kacau dan pasien sering terlihat sedang berbicara sendiri. Karena hal tersebut, orang-orang di sekitar pasien yaitu suami dan orang tua pasien merasa terganggu dan tidak aman. Pada bulan Januari 2013, setelah menjalani rawat inap selama sebulan, pasien melanjutkan berobat jalan di RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan. Pasien datang kontrol diantar oleh suaminya dan setiap hari mengkonsumsi obat yang diberikan oleh dokter. Pasien menyimpan obatnya sendiri dan tidak pernah memperlihatkan obatnya kepada suaminya dan mengaku setiap hari meminum obat. Sekitar 1 minggu SMRS, pasien terlihat semakin menarik diri. Pasien menjadi sering berdiam diri di kamar dan jarang berinteraksi dengan keluarganya. Setiap pasien keluar kamar, pasien selalu marah-marah dan mengamuk tanpa sebab. Dia menuduh anggota keluarga di rumahnya adalah orang-orang jahat yang selalu menjelek-jelekkan dia dan berusaha

mencelakakan dia. Pasien berkata dia tidak percaya dengan siapapun di rumahnya. Pasien juga mengaku mendengar suara-suara dan bisikan yang menghujat dirinya, namun tidak terlihat wujudnya. 1 hari SMRS, keadaan pasien tidak kunjung membaik. Pasien terlihat terus marah dan mengamuk seperti orang kerasukan serta membanting banting alat di meja makan dan kamar mandi. Emosinya sangat tidak stabil dan bicaranya juga kacau. Menurut pengakuan keluarganya sebelum masuk RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan, pasien sedang makan siang sendiri di kamarnya. Saat selesai makan, pasien keluar kamar dan melihat anaknya sedang mengobrol dengan ibu pasien. Kemudian tiba-tiba pasien mengambil gunting dan mencoba menusuk ibunya sendiri dengan gunting. Suaminya pun langsung berusaha merebut gunting tersebut. Pasien kemudian berteriak-teriak bahwa dia ingin menyelamatkan anaknya dan dia menuduh ibunya adalah

nenek jahat yang ingin mengambil anaknya dari dia. Karena merasa pasien sudah tidak terkontrol lagi, akhirnya suaminya membawa pasien ke Instalasi Gawat Darurat RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan dan diputuskan untuk dirawat. Saat dianamnesis di bangsal Melati, keadaan pasien sudah mulai tenang. Pasien sudah dapat diajak berbicara walaupun sesekali pasien terdiam saat ditanya. Saat ditanya, pasien sempat mengaku pasien masuk RS karena berhenti minum obat sejak pertengahan Februari karena pasien merasa sudah sehat dan suara-suaranya sudah tidak terlalu mengganggunya lagi. Pasien menyangkal pikirannya disiarkan atau dikendalikan oleh suatu kekuaran. Pasien mengaku sekarang masih mendengar suara-suara namun tidak sesering saat hari pertama masuk RS.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pada tahun 2006, tidak lama setelah pasien melahirkan, pasien mengaku mulai mendengar suara-suara atau bisikan-bisikan yang menyuruh dia untuk melakukan pekerjaan rumah seperti memasak atau menyapu. Awalnya suara-suara tersebut tidak terlalu mengganggu pasien, oleh karena itu pasien tidak langsung berobat. Namun, lama kelamaan suara-suara tersebut berubah menjadi suara yang menghujat dan mengejek-ejek pasien. Suara tersebut sangat mengganggu pasien sehingga pasien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari sehingga akhirnya pasien memutuskan untuk berobat jalan di RS Samarinda setelah kurang lebih setahun mendengar suara-suara. Pasien pun diberi obat dan pasien mengaku suara-suaranya menjadi berkurang. Pada tahun 2009, pasien dan keluarganya pindah ke Jakarta dan tidak lagi meminum obat. Pasien merasa suara-suaranya yang menghujat itu mengganggunya lagi. Pasien menjadi tidak bisa tidur dan sering marah-marah karena tidak tahan dengan suara-suara tersebut. Selain itu, pasien merasa tetangga sekitarnya sering membicarakan dan menjelek-jelekkan dia. Saat ditanya suaminya tetangga yang mana, pasien berkata pasien masih belum tahu dan bertekad akan mencari

tahu sampai ketemu. Menurut pengakuan suami, pasien menjadi sering menarik diri dan berbicara sendiri. Pasien menjadi jarang melakukan aktivitas sehari-hari termasuk mengurus anaknya sehingga anaknya lebih sering dirawat oleh ibu pasien dibandingkan oleh pasien sendiri. Akhirnya pasien dibawa berobat ke RSUD Pasar Rebo dan berobat jalan selama 4 tahun terakhir ini. Pada tahun 2011, keluarga pasien mengatakan gejala pasien semakin hebat. Pasien semakin sering menarik diri dan sering mengamuk tanpa sebab. Pasien menuduh semua orang di sekitarnya, termasuk suami pasien, adalah orang-orang jahat yang ingin mencelakakan dia. Pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif oleh keluarganya namun tidak terlalu membantu. Pasien juga sempat dibawa ke pesantren dan ditempatkan selama kurang lebih setengah tahun di pesantren tersebut. Namun pasien mengatakan tidak betah sehingga sering marah-marah dan pasien mengaku masih sering mendengar suara-suara yang mengganggunya. Pada bulan Januari 2013, pasien akhirnya dibawa berobat ke RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan dan diputuskan untuk dirawat. Setelah dirawat, pasien sempat berobat jalan namun pada pertengahan Februari, pasien berhenti minum obat sehingga keluhan yang dahulu kambuh lagi. Pada tanggal 20 Maret 2013, pasien dibawa kembali oleh suaminya ke RS Jiwa dr. Soeharto Heerdjan untuk dirawat inap dan berada di bangsal Melati hingga sekarang. 2. Riwayat Gangguan Medik Riwayat jatuh, kejang ataupun penyakit otak disangkal oleh pasien maupun keluarganya. Begitupun juga dengan riwayat operasi mapun kecelakaan. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang apapun disangkal oleh pasien dan keluarganya. Begitupun juga dengan riwayat konsumsi alkohol.

GRAFIK PERJALANAN PENYAKIT

Nama Umur Agama Status Pernikahan

: Ny. F : 35 tahun : Islam : Menikah

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tempat/Tanggal lahir : Jakarta, 18/6/1978 Bangsa/Suku : Indonesia / Jawa

2006

2009

2011

Januari 2013

Maret 2013

Tahun 2006 Tidak lama setelah melahirkan, pasien mulai mendengar suara-suara yang menyuruh melakukan pekerjaan rumah dan menghujat Halusinasi auditorik (+)

Tahun 2009 Pasien merasa tetangga sekitar sering menjelekjelekkan dia namun pasien masih belum tahu siapa dan bertekad akan mencari tahu sampai ketemu Waham curiga (+)

Tahun 2011 Pasien sering menarik diri dan marah-marah tanpa sebab. Pasien menuduh semua orang di sekitarnya adalah orangorang jahat yang ingin mencelakakan dia. Waham kejar (+)

Januari 2013 Keluhan pasien tidak membaik. Pasien dibawa berobat ke RS Jiwa dr.Soeharto Heerdjan dan diputuskan untuk dirawat. Setelah dirawat, pasien berhenti minum obat pada dan gejala kambuh lagi.

Maret 2013 Pasien dibawah ke UGD RSJSH karena mengamuk tanpa sebab dan menyerang ibunya sendiri serta menuduh ibunya adalah nenek jahat yang ingin mengambil anaknya. Pasien masih mendengar suara-suara yang menghujat dirinya.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong oleh dukun, tidak ada komplikasi kelahiran, tidak ada trauma dan tidak ada cacat bawaan. Ibu pasien tidak pernah sakit saat mengandung pasien dan pasien merupakan anak yang diinginkan. Pasien merupakan anak ketujuh dari 10 bersaudara.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Pasien tergolong anak yang sehat dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku normal dengan anak seusianya.

3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, tumbuh kembang baik dan normal seperti anak seusianya. Pasien memiliki cukup banyak teman dan tidak pernah tinggal kelas, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien tergolong anak yang baik, pendiam, sering mendengar kata orang tua.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas Remaja) a. Hubungan Sosial Pasien tergolong anak yang pendiam namun cukup senang bergaul dan mempunyai cukup banyak teman di lingkungan sekolah dan lingkungan rumahnya. b. Riwayat Pendidikan Pasien pernah bersekolah di: SD (7-12 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien seorang pendiam. SMP (13-16 tahun). Pasien tidak pernah tinggal kelas.

Pasien memiliki banyak teman dan dapat bergaul dengan baik, prestasi belajar pasien rata-rata. Pasien seorang pendiam. SMEA (17 -19 tahun). Pasien belajar cukup dan tidak pernah tinggal kelas. Pasien seorang pendiam. Kuliah di D3 Manajemen Universitas Trisakti (20-24 tahun). Prestasi belajar pasien rata-rata dan pasien seorang yang pendiam. Pasien lulus pada bulan April 2002. c. Riwayat Psikoseksual Berdasarkan keterangan pasien, pasien sempat berpacaran beberapa kali. Sebelum menikah, pasien sempat berpacaran 2 tahun dengan suaminya sekarang dan tidak ada masalah berarti. d. Latar Belakang Agama Pasien beragama Islam, dan cukup sering beribadah saat pasien belum sakit. Pada saat sakit pasien menjadi jarang beribadah. e. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien mengatakan tidak pernah terlibat dalam proses pengadilan yang berkaitan dengan hukum.

5. Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Setelah lulus kuliah, pasien sempat bekerja di bagian sales marketing di PT. Jasa Angkasa Semesta, Cengkareng. Selama bekerja, pasien mengaku tidak pernah mengalami masalah yang berarti dan memiliki cukup banyak rekan kerja. Pasien bekerja selama kurang lebih 3 tahun di perusahaan tersebut namun berhenti bekerja setelah menikah dan menjadi ibu rumah tangga atas pilihannya sendiri.

b. Kehidupan sosial dan perkawinan Menurut suami pasien, sebelum sakit pasien mempunyai cukup banyak teman dan memiliki hubungan yang baik dengan tetangga maupun warga sekitarnya, namun setelah sakit pasien cenderung menarik diri dan sering mencurigai orang sekitarnya tanpa sebab sehingga pasien dijauhi orang sekitar. Pasien menikah dengan suaminya sekarang pada tahun 2005 dan telah dikaruniai seorang anak laki-laki berumur 7 tahun. Ini adalah perkawinan pertama baik bagi pasien maupun suami pasien. Menurut suami pasien, sebelum sakit, antara pasien dengan suami tidak memiliki masalah perkawinan yang berarti. Namun setelah sakit, karena kondisi kejiwaan pasien, pasien dijauhi oleh anggota keluarganya dan anak pasien lebih sering dirawat oleh ibu pasien dibandingkan oleh pasien sendiri.

E. Riwayat Keluarga Pasien terlahir dari pasangan Tn. R dan Ny. S, pasien merupakan anak ketujuh dari sepuluh saudara. Menurut keluarga pasien, tidak ada riwayat gangguan jiwa di keluarga baik dari pihak bapak atau ibu pasien.

POHON KELUARGA R

Keterangan Gambar:

= Pria

= Wanita

= Pasien

Keterangan: Ayah Pasien bekerja Ibu Pasien Saudara Pasien: 1. Kakak pasien, laki-laki, 51 tahun, bekerja sebagai buruh dan tinggal bersama istri 2. Kakak pasien, perempuan, 49 tahun, tidak bekerja dan tinggal bersama suami 3. Kakak pasien, perempuan, 46 tahun, bekerja sebagai wiraswasta dan tinggal bersama suami 4. Kakak pasien, perempuan, 43 tahun, tidak bekerja dan tinggal bersama suami 5. Kakak pasien, perempuan, 41 tahun, bekerja sebagai PNS dan tinggal bersama suami 6. Kakak pasien, perempuan, 38 tahun, tidak bekerja dan tinggal bersama suami 7. Adik pasien, perempuan, 32 tahun, tidak bekerja dan tinggal bersama suami 8. Adik pasien, laki-laki, 29 tahun, bekerja sebagai wiraswasta, belum menikah 9. Adik pasien, perempuan, 27 tahun, bekerja sebagai guru, belum menikah F. Riwayat Sosial Ekonomi Sekarang
10

: Tn. R, 75 tahun, dulu wiraswasta, sekarang sudah tidak

: Ny. S, 72 tahun, dulu guru SD, sekarang sudah tidak bekerja

Pasien tinggal di suatu perumahan lingkungan yang padat penduduk. Pasien tinggal bersama dengan suami, anak dan kedua orang tuanya. Kondisi ekonomi keluarga pasien termasuk golongan ekonomi menengah. Pasien tidak bekerja, dan perbelanjaannya ditanggung oleh ayah atau suaminya.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien mengetahui jika dirinya sedang berada di RSJSH daerah Grogol. Pasien mengatakan dirinya dibawa ke sini karena sakit dan sakitnya kambuh karena pasien tidak minum obat. Pasien menyangkal jika dirinya ada gangguan jiwa, namun pasien mengaku mendengar suara-suara yang mengganggu dan hanya dirinya yang mendengar suara tersebut.

III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum 1. Penampilan Pasien seorang perempuan berusia 35 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, bentuk tubuh pasien baik, rambut ditutup oleh kerudung berwarna putih, kulit kecoklatan, pada saat wawancara pasien memakai baju daster lengan panjang berwarna coklat. Pasien memakai sandal jepit. Kebersihan dan perawatan diri pasien baik.

2. Kesadaran Kesadaran Neurologis / sensorium : Compos mentis

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor Sebelum wawancara : Pasien sedang duduk sendirian sambil menonton televisi

11

Selama wawancara : Pasien duduk tenang dan menjawab hampir semua pertanyaan yang diajukan dengan agak perlahan. Sesudah wawancara : Pasien kembali menonton televisi sambil memakan snack pagi yang diberikan oleh perawat

4. Sikap terhadap pemeriksa Kooperatif, pasien mau mencoba untuk menjawab hampir semua pertanyaan pewawancara.

5. Pembicaraan Cara berbicara Gangguan berbicara Pembicaraan : Kaku dan datar : Tidak ada gangguan : Cukup jelas dan dapat diikuti

B. Alam Perasaan 1. Keadaan perasaan (mood) 2. Ekspresi afektif Afek Keserasian : Terbatas : Appropriate : Eutimia

C. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi : Ada (Halusinasi auditorik berupa suara-suara yang

menyuruh pasien melakukan pekerjaan rumah serta suara-suara yang menghujat dan menjelek-jelekkan pasien) 2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

12

4. Derealisasi

: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual (Sensorium dan Kognitif) 1. Taraf pendidikan Taraf pengetahuan Umum Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi 3. Daya ingat jangka panjang Daya ingat jangka pendek Daya ingat sesaat 4. Daya orientasi waktu : D3 : Sesuai dengan pendidikannya : Sesuai dengan pendidikannya : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari) Daya orientasi tempat : Baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH) Daya orientasi personal : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda) Daya orientasi situasi : Baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara tenang) 5. Pikiran abstrak 6. Kemampuan menolong diri : Baik : Baik (pasien dapat mandi, makan, minum, memakai atau mengganti pakaian sendiri) 7. Kemampuan Visouspatial 8. Bakat dan Kreatif : Baik : Baik

13

E. Proses Pikir 1. Arus pikir Produktivitas Kontinuitas pikiran Hendaya berbahasa 2. Isi pikir Preokupasi Waham : Terhambat : Koheren : Tidak ada : Miskin ide : Tidak ada : Waham curiga dan waham kejar

F. Pengendalian Impuls Kemampuan mengendalikan impuls cukup baik

G. Daya Nilai 1. Daya nilai sosial : Cukup baik (pasien mengetahui bahwa mengkonsumsi narkoba dan alkohol itu tidak baik) 2. Uji daya nilai : Baik (pasien meletakkan pakaian yang sudah dicuci ke

lemari pakaiannya) 3. Daya nilai realita : Terganggu

H. Tilikan

: Derajat 2

I. Taraf dapat dipercaya

: Dapat dipercaya

IV.

STATUS FISIK A. Status Internus Keadaan Umum : Baik

14

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda vital: Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : 110/80 mmHg : 76x/ menit : 36.9C : 18 x/menit

Pemeriksaan Fisik: Bentuk badan Kepala Mata Mulut Leher Thoraks : Normal : Normocephali : Konjungtiva tidak pucat -/-, sklera tidak ikterik -/: Bibir berwarna kehitaman, pucat, agak kering. : KGB dan tiroid tidak teraba membesar : Cor : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/Abdomen : Buncit, tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba membesar, bising usus (+) Urogenital Ekstremitas Dermatologis : Tidak dilakukan pemeriksaan : Akral hangat, deformitas (-) : Tidak dilakukan pemeriksaan

B. Status Neurologis Tanda rangsang meningeal Refleks fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan : Dalam batas normal

15

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah lengkap Laboratorium: Hb Ht LED Leukosit Trombosit GDS Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT Ureum Kreatinin Uric acid Kolesterol total Trigliserida : 12,9 mg/dL : 46 gr% : 24 mm/ jam : 5600 mm3 : 224.000 U/L : 96 mg/dl : 1,1mg/dl : 0,6mg/dl : 24U/L : 21U/L : 28 mg/dl : 0,9 mg/dl : 6,6mg/dl : 145 mg/dl : 121 mg/dl

VI.

IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien seorang perempuan berusia 35 tahun, beragama Islam, menikah, ibu rumah tangga, penampilan pasien sesuai dengan umurnya, bentuk tubuh pasien baik, rambut ditutup oleh kerudung berwarna putih, kulit kecoklatan, berpakaian cukup rapi dengan memakai baju daster lengan panjang berwarna coklat dan memakai sandal jepit.

16

Pasien datang ke RSJSH pada tanggal 20 Maret 2013, diantar oleh suami pasien karena karena pasien sering mengamuk tanpa sebab dan menyerang ibunya sendiri dengan gunting sekitar 6 jam SMRS saat ibu pasien sedang mengobrol dengan anak pasien. Selain itu, bicara pasien juga kacau dan pasien sering terlihat sedang berbicara sendiri. Karena hal tersebut, pasien tidak dapat melakukan aktivitasnya sehari-sehari dan merasa terganggu. Selain itu, orang-orang di sekitar pasien yaitu suami dan orang tua pasien juga merasa terganggu dan tidak aman. Selama wawancara pasien cukup kooperatif. Pasien mau mencoba untuk menjawab hampir semua pertanyaan pewawancara. Kontak mata pasien baik sewaktu menjawab pertanyaan pewawancara. Perhatian pasien terhadap apa yang dibicarakan oleh pewawancara cukup baik. Tidak ada gangguan bicara. Pembicaraan pasien cukup jelas dan dapat diikuti. Keadaan perasaan (mood) pasien eutimia. Afeknya terbatas dan appropriate. Pada fungsi intelektual (sensorium dan kognitif), taraf pendidikan pasien sekolah D3, taraf pengetahuan umum cukup baik, taraf kecerdasan pasien sesuai dengan pendidikannya. Daya konsentrasi pasien baik. Daya ingat jangka panjang, jangka pendek dan sesaat pasien baik (pasien dapat mengingat nama dokter muda). Daya orientasi waktu baik (pasien dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari), daya orientasi tempat pasien baik (pasien sadar bahwa pasien sekarang sedang berada di RSJSH), daya orientasi personal pasien baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter muda) dan daya orientasi situasi pasien baik (pasien tahu bahwa situasi sekeliling saat wawancara), Kemampuan menolong diri pasien baik (pasien dapat mandi, makan, minum, memakai atau mengganti pakain sendiri). Ada gangguan persepsi yaitu halusinasi auditorik berupa mendengar suara-suara yang menyuruh pasien melakukan pekerjaan rumah dan suarasuara yang menghujat dan menjelek-jelekkan pasien. Dari arus pikir, produktivitas pasien terhambat, kontinuitas pikiran pasien koheren, hendaya berbahasa tidak ada. Ada gangguan isi pikir yaitu waham curiga dan waham kejar dimana pasien mengatakan tetangga sekitarnya sering membicarakan dan menjelek-jelekkan dia. Pasien juga menuduh anggota keluarga sekitarnya adalah orang-orang jahat yang ingin mencelakakan dia. Pasien bahkan menyerang ibunya sendiri dengan gunting karena menganggap ibunya adalah
17

nenek

jahat

yang

ingin

mengambil

anaknya

pergi.

Kemampuan

mengendalikan impuls cukup baik, daya nilai sosial pasien cukup baik (pasien mengetahui bahwa mengkonsumsi narkoba dan alkohol itu tidak baik), uji daya nilai pasien tidak terganggu (pasien meletakkan pakaian yang sudah dicuci kembali ke lemari pakaiannya), daya nilai realita pasien terganggu. Derajat tilikan pasien derajat 2. Taraf dapat dipercaya pasien dapat dipercaya.

VII.

FORMULASI DIAGNOSTIK menjadi fokus

Aksis I : Gangguan klinis dan kondisi klinis yang perhatian klinis.

Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan ke dalam : 1. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: o Gangguan jiwa berupa : Waham curiga dan kejar, halusinasi auditorik o Gangguan fungsi (hendaya) : Gangguan dalam sosialisasi dan bekerja o Distress/penderitaan/keluhan berupa : Tidak bisa tidur Gangguan jiwa ini sebagai GMNO karena tidak adanya : Penyakit organik spesifik yang diduga berkaitan dengan gangguan jiwanya. Penurunan kesadaran patologis Gangguan sensorium atau gangguan neurologik Gangguan fungsi kognitif (memori, intelektual, dan belajar)

18

Menurut PPDGJ III : GMNO psikosis ini adalah F 20.0 gangguan Skizofrenia paranoid karena dalam diagnostik : 1. Memenuhi kriteria umum skizofrenia. 2. Adanya halusinasi dan waham yang menonjol 3. Tidak ditemukan adanya gangguan skizooafektif 4. Tidak dapat digolongkan ke dalam tipe katatonik, hebefrenik, residual dan depresi pasca skizofrenia.

Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak terdapat ciri keperibadian premorbid

Aksis III : Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis

Aksis IV : Problem Psikososial dan Lingkungan Masalah psikososial dan lingkungan yaitu kurang baik dalam bersosialisasi dengan teman lingkungan dan dijauhi oleh anggota keluarga karena kondisi kejiwaan pasien.

Aksis V : Penilaian Fungsi Secara Global Global Assesment of Functioning (GAF) Scale current: 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik). Global Assesment of Functioning (GAF) Scale 1 tahun terakhir: 51-60 (gejala sedang dan disabilitas sedang dalam fungsi).

19

VIII.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : Masalah psikososial, lingkungan dan pekerjaan Family support kurang Aksis V : GAF Scale current: 61- 70 GAF Scale 1 tahun terakhir: 51-60

IX.

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanasionam : Ad Bonam : Dubia ad bonam : Ad malam

Faktor yang mempengaruhi : a. Faktor yang memperberat Onset pada usia muda Perjalanan kronis Riwayat pengobatan tidak teratur Terdapat kekambuhan Riwayat kehidupan sosial dan pekerjaan yang tidak baik Faktor pencetus tidak jelas

b. Faktor yang memperingan Tidak ada faktor herediter Pasien telah menikah Taraf pendidikan terakhir cukup tinggi

20

 X.

Terdapat gejala-gejala positif

DAFTAR MASALAH 1. Organobiologik : Tidak ditemukan kelainan organik dan tidak didapatkan faktor herediter 2. Psikologik 3. Sosiobudaya : Waham curiga, waham kejar, halusinasi auditorik : Hendaya dalam fungsi sosial dan pekerjaan, family support kurang

XI.

PENATALAKSANAAN 1. Psikofarmaka a. Resperidon diberikan 2 kali sehari 2 mg per oral sebagai obat antipsikosis atipikal, diberikan selama masih ada gejala positif. b. Trihexiphenidil 2 mg 2 kali sehari diberikan selama pasien masih mendapatkan terapi antipsikotik dan hanya diberikan apabila timbul gejala-gejala awal ekstrapiramidal. c. Diazepam dengan dosis 1 kali sehari 5 mg peroral hanya diberikan sekiranya pasien tidak bisa tidur dan gelisah pada waktu malam selama rawat inap. 2. Psikoterapi Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalahnya dan meyakinkan pasien bahwa dia sakit Memotivasi pasien agar selalu kontrol dan mau minum obat Menasihati pasien untuk ikut program rehabilitasi setelah selesai rawat inap Melibatkan keluarga dalam pemulihan, dengan memberikan pengarahan kepada keluarga agar tetap memberi dukungan untuk pulih dan tidak selalu mengkritik setiap kegiatan pasien yang kurang tepat,

21

 Reedukasi keluarga tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien. 3. Sosioterapi : Melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikutsertakan dalam kegiatan rohani.

22