Anda di halaman 1dari 38

Tugas

FARMAKOTERAPI TERAPAN

Disusun oleh :

Ahmad Alwy N21112672

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

GANGGUAN KARDIOVASKULAR
Identifikasi Masalah 1.a. Apa masalah aktual dan potensial yang berkaitan dengan masalah penggunaan obat, apakah pasien ini hanya mengalami ventrikular fibrasi?

Dalam kasus ini, pasien tidak memiliki masalah aktual dan potensial yang berkaitan dengan penggunaan obat. Faktor resiko pengembangan fibrilasi ventrikular sebenarnya dapat disebabkan oleh penggunaan obat-obatan seperti Disopyramid,prokainamid,quinidin, domperidon, eritromisin, haloperidol, dll. Tetapi riwayat pengobatan pada pasien ini tidak menggunakan obat-obatan yang dapat memicu pengembangan fibrilasi ventrikular. Pasien ini mengalami kecelakaan, kehilangan kesadaran, kondisi klinis memburuk serta mengalami kegagalan pernafasan. Kemudian dilakukan operasi jantung, 36 jam setelah operasi , pasien mengalami PVC multifokal atau kelainan aritmia yang berbahaya yang cepat berubah menjadi venticular fibrilasi. Hal ini disebabkan karena kurangnya aliran darah ke otot jantung akibat shock yang terjadi. 1.b. Diskusikan kemungkinan yang dapat menyebabkan perkembangan ventrikular fibrillation.

Vibrilasi ventrikel dapat terjadi pada kondisi iskemia dan infark miokard, gangguan karena kontak dengan listrik, pemanjangan interval QT, atau sebagai irama akhir pada pasien dengan kegagalan sirkulasi, atau pada kejadian takikardi ventrikel yang memburuk. Penyebab yang paling umum dari fibrilasi ventrikel adalah heart attack, akan tetapi fibrilasi ventrikel dapat terjadi ketika jantung tidak memperoleh oksigen yang cukup, atau orang tersebut memiliki penyakit jantung yang lain

Hasil yang diinginkan 2. Apa pengobatan jangka pendek untuk pasien ini? Pengobatan jangka pendek untuk fibrilasi ventrikel adalah secepatnya ditangani dengan menggunakan implantable cardiac defibrilator (ICD) dan resusitasi kardiopulmoner (CPR). Kemudian diberikan antiaritmia untuk menormalkan irama jantung. Fibrilasi ventrikel (ventricular fibrillation) adalah kontraksi sangat cepat yang tidak beraturan pada ruang bawah jantung (ventrikel). Fibrilasi ventrikel adalah jenis terburuk dari gangguan irama jantung dan merupakan bentuk serangan jantung. Kekacauan denyut jantung yang parah ini biasanya berakhir dengan kematian dalam hitungan menit, kecuali segera dirawat, misalnya dengan implantable cardiac defibrilator (ICD) dan resusitasi kardiopulmoner (CPR). Implantable Cardiac Defibrilator (ICD) adalah sistem pengatur detak jantung yang terus memantau irama jantung. ICD mengobati takiaritmia (detak jantung cepat). Jika jantung berdetak terlalu cepat, ICD bekerja dengan memberikan sentakan listrik untuk mengembalikan irama normal jantung dan mencegah kematian jantung mendadak. Resusitasi Kardiopulmoner (CPR) adalah metode darurat untuk menyelamatkan jiwa. Respirasi buatan dan kompresi dada yang digunakan untuk me-restart jantung dan paru-paru.

Alternatif terapi 3.a. Apa terapi non farmakologi yang seharusnya diberikan segera bagi pasien dengan ventricular fibrasi? Terapi non farmakologi yang harus segera diberikan bagi pasen dengan vebtrikuler fibrilasi adalah terapi Listrik (Defibrilasi) . Defibrilasi adalah pengobatan yang menggunakan aliran listrik dalam waktu yang singkat secara asinkron. Indikasi : 1.VF 2. VT tanpa nadi 3. VT polymorphyc yang tidak stabil Defibrilasi harus dilakukan sedini mungkin dengan alasan : 1. 2. 3. 4. 5. Irama yang didapat pada permulaan henti jantung umumnya adalah ventrikel fibrilasi (VF). Pengobatan yang paling efektif untuk ventrikel fibrilasi adalah defibrilasi. Makin lambat defibrilasi dilakukan, makin kurang kemungkinan keberhasilannya. Ventrikel fibrilasi cenderung untuk berubah menjadi asistol dalam waktu beberapa menit. Alat yang dipergunakan : a. Defibrilator Defibrilator adalah alat yang dapat memberikan shock listrik dan dapat menyebabkan depolarisasi sementara dari jantung yang denyutnya tidak teratur, sehingga memungkinkan timbulnya kembali aktifitas listrik jantung yang terkoordinir. Enerji dialirkan melalui suatu elektrode yang disebut paddle. Defibrilator diklasifikasikan menurut 2 tipe bentuk gelombangnya yaitu monophasic dan biphasic. Defibrilator monophasic adalah tipe defibrilator yang pertama kali diperkenalkan, defibrilator biphasic adalah defibrilator yang digunakan pada defibrilator manual yang banyak dipasarkan saat ini.

b. Jeli Jeli digunakan untuk mengurangi tahanan dada dan membantu menghantarkan aliran listrik ke jantung, jeli dioleskan pada kedua paddle. Energi Untuk VF dan VT tanpa nadi, energi awal 360 joule dengan menggunakan monophasic deflbrilator, dapat diulang tiap 2 menit dengan energi yang sama, jika menggunakan biphasic deflbrilator energi yang diperlukan berkisar antara 120 - 200 joule. 3b. Apa agen farmakoterapeutik yang cocok untuk terapi akut pada kondisi pasien ini?

Pada umumnya terapi aritmaia adalah : Mengembalikan irama jantung yang normal (rhytm control) Menurunkan frekuensi denyut jantung (rate contol) Mencegah terbentuknya bekuan darah.

Terapi sangat tergantung pada jenis aritmia. Jika kausa aritmia berhasil dideteksi, maka tak ada yang lebih baik daripada menyembuhkan atau memperbaiki penyebabnya secara spesifik. Aritmia sendiri dapat diterapi dengan beberapa hal di bawah ini : a. b. c. Jika FV terjadi, maka defibrilasi harus segera dilakukan Bila defibrilasi tidak berhasil, maka harus segera dilakukan resusitasi jantung paru dan obat-obatan. Obat-obatan yang dapat diberikan adalah epinefrin bila pola vibrilasi ventrikelnya halus. Epinefrin dapat membuat fibrilasi menjadi kasar, sehingga memudahkan untuk mengkonversi defibrilasi. Natrium bikarbonat diberikan untuk mengatasi asidosis akibat berkurangnya perpindahan respirasi. Epinefrin dan Natrium bikarbonat saling berlawanan apabila dicampur, oleh sebab itu harus diberikan terpisah. Tekanan darah disokong dengan vasopresor. Masase jantung eksternal dan ventilasi tidak boleh dihentikan selama resusitasi sebelum lima detik. Pembedahan, dokter akan melakukan pembedahan jika keadaan pasien sudah sangat memburuk. Di dalam pembedahan, bagian yang rusak bisa dibuang atau diperbaiki. Perentak tiruan, perentak ini digunakan untuk menghantarkan isyarat elektrik ke jantung. Alat ini dipasang di bawah permukaan kulit melalui pembedahan kecil. Perentak yang permanen digunakan untuk merawat penderita yang mengalami nodus sinus yang tidak berfungsi. Kardioversi (pembilang-renjatan), kaedah kejutan elektrik untuk memulihkan rentak jantung yang abnormal bagi penderita yang mempunyai kadar denyutan jantung yang tunggi. Kemudian, penatalaksanaan ini digunakan pada keadaan cemas.

d. e.

f.

g.

Rencana optimal 4.a. Farmasis tidak berwenang untuk berpartisipasi dalam upaya menyadarkan pasien. Penilaian kesesuaian pengobatan digunakan untuk memperoleh konversi jantung pada pasien ini. 4b. setelah irama jantung normal, apa rencana farmakoterapi untuk mempertahankan stabilitas pasien? Terapi-terapi non farmakologi untuk mempertahankan stabilitas pasien misalnya pola hidup yang diatur seperti mengkonsumsi makanan yang rendah kolesterol dan rendah lemak, berhenti merokok, dan menghindari alkohol, olahraga yang teratur, dan kurangi konsumsi obat yang memilik efek samping dengan risiko yang tinggi Evaluasi Hasil 5. Bagaimana seharusnya pasien di amati untuk menilai keberhasilan obat dan untuk mencegah atau mendeteksi efek merugikan? Beri gambaran bagaimana seharusnya terapi disesuaikan jika efek merugikan terjadi. Pengamatan pada pasien berupa detak jantung dan denyut nadi serta tekanan darah pasien juga harus diperhatikan. Apabila sakitnya masih berlanjut maka perlu dilakukan pemantauan dosis serta golongan obat yang sesuai.

HYPERTENSION
PERTANYAAN Identifikasi Masalah 1.a. Buat daftar masalah-masalah terkait obat (drug-related problems) yang dialami pasien, termasuk obat-obat apa saja yang dapat memberi kontribusi terhadap hipertensi pasien yang tidak terkontrol. Jawaban: Drug-related Problems: a. Tiotropium dengan Doksazosin Tiotropium meningkatkan risiko retensi urin sehingga mengurangi efek Doksazosin. Doksazosin merupakan penghambat reseptor adrenergik 1 (vasodilator) yang menyebabkan relaksasi otot prostat dan kandung kemih sehingga memudahkan urinasi. Tiotropium berperan sebagai antikolinergik untuk pengobatan PPOK, yaitu bekerja sebagai penghambat kompetitif reseptor kolinergik muskarinik (M 1 dan M3) sehingga menghambat bronkokonstriksi dan hipersekresi bronkus yang disebabkan oleh neurotransmitter parasimpatis asetilkolin. Stimulasi asetilkolin pada reseptor muskarinik mengakibatkan relaksasi trigonum dan sfingter kandung kemih, maka penghambatannya mengakibatkan kesulitan urinasi. Kedua obat ini berakibat efek antagonis di mana Triotopium mengurangi efek terapi Doksazosin. Antihipertensi Beberapa faktor dapat menjadi penyebab kurangnya respon dari terapi obat antihipertensi, salah satu faktor adalah terkait obat (drug-related). Masalah yang terkait obat dapat meliputi dosis yang terlalu rendah, kombinasi obat antihipertensi yang tidak memadai, ataupun interaksi obat. Interaksi obat antihipertensi dapat terjadi dengan obat-obat berikut: glukokortikoid, mineralkortikoid, AINS (antiinflamasi nonsteroid), MAO inhibitor, obat penekan nafsu makan, fenotiazin, kontrasepsi oral, simpatomimetik, antidepresi, steroid adrenal, dan nasal decongestants. b. Hidroklorotiazid dengan Asetaminofen Obat-obat AINS seperti asetaminofen kemungkinan memiliki efek yang paling berpengaruh terhadap memburuknya kontrol tekanan darah. Obat-obat AINS dihubungkan dengan peningkatan tekanan darah yang kecil, tapi hampir dapat dipastikan. Beberapa penelitian menunjukkan obat-obat AINS dapat menurunkan efek beberapa antihipertensi, termasuk diuretik, ACE inhibitor, ARB, dan blockers. AINS dapat meningkatkan retensi cairan, meningkatkan tekanan darah, dan/atau mengakibatkan risiko gagal ginjal akut. Pasien usia lanjut, dengan komplikasi diabetes dan gagal ginjal kronik (GGK) memiliki risiko yang lebih besar untuk mengalami efek samping dari obat-obat AINS seperti yang telah dijabarkan sebelumnya. c. Salmeterol dengan Hidroklorotiazid Perlu diperhatikan risiko penurunan kadar kalium darah dan irama denyut jantung. Penggunaan diuretik dengan agonis 2 dapat meningkatkan efek toksisitas kardiovaskular berupa hipokalemia. Salmeterol memiliki efek palpitasi dan vasodilatasi perifer yang mengakibatkan refleks takikardia. Efek samping kardiovaskular dari Salmeterol tergantung dosis (dose-related) dan dosis yang lebih rendah mungkin dapat ditoleransi. Kelompok agonis adrenoseptor seperti Salmeterol relatif selektif terhadap jantung dibandingkan bronkodilator lainnya (misalnya efedrin) karena relatif selektif menstimulasi pada reseptor 2. Salmeterol merupakan bronkodilator (2 agonist, simpatomimetika) yang mempunyai aksi pengobatan jangka lama ( long-acting). Obat simpatomimetika merupakan obat yang memiliki aksi serupa dengan aktivitas saraf simpatis. Sistem saraf simpatis memegang peranan penting dalam menentukan ukuran diameter bronkus. Adrenergic menstimulasi reseptor 2 (pada kelenjar dan otot halus

bronkus) sehingga terjadi bronkodilatasi. Mekanisme kerja obat simpatomimetika adalah melalui stimulus reseptor 2 pada bronkus menyebabkan aktivasi adenilsiklase. Enzim ini mengubah ATP (Adenosintrifosfat) menjadi cAMP (cyclicadenosine-monophosphat) dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses dalam sel. Meningkatnya kadar cAMP dalam sel menghasilkan efek bronkodilatasi. d. Albuterol dengan Hidroklorotiazid Perlu diperhatikan risiko penurunan kadar kalium darah dan irama denyut jantung. Penggunaan diuretik dengan Albuterol dapat meningkatkan efek toksisitas kardiovaskular berupa hipokalemia. Albuterol memiliki efek palpitasi, vasodilatasi perifer dan refleks takikardia dengan peningkatan atau penurunan tekanan darah. Seperti halnya salmeterol, albuterol juga merupakan stimulan selektif reseptor adrenergik 2. Albuterol merupakan obat yang digunakan untuk melancarkan jalan nafas (bronkodilator) dengan aksi kerja short-acting. Untuk serangan asma yang lebih berat, diperlukan bronkodilator inhalasi jangka pendek agar asmanya terkontrol. Albuterol bekerja dengan merelaksasi otot-otot di saluran pernafasan, memudahkan pasien untuk bernafas, memberikan kelegaan bernafas, dan digunakan saat terjadi serangan asma.

1.b.

Bagaimana Anda mengklasifikasikan derajat hipertensi yang dialami pasien (mis: prehipertensi, hipertensi tingkat 1, atau tingkat 2) berdasarkan pedoman JNC 7? Jawaban: The seventh Report of the Joint National Commite on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC-VII) 2003 Kategori Sistolik (mmHg) Diastolik (mmHg) Normal < 120 dan < 80 Prehipertensi 120-139 atau 80-89 Hipertensi Derajat 1 140-159 atau 90-99 Derajat 2 160 atau 100 Sembilan puluh persen sampai 95% hipertensi bersifat idiopatik (hipertensi esensial), yang memungkinkan umur panjang, kecuali apabila infark miokardium, kecelakaan serebrovaskular, atau penyulit lainnya. Selain itu terdapat pula jenis hipertensi lainnya yang disebut dengan hipertensi sekunder, yaitu hipertensi yang disebabkan oleh gangguan organ lainya. Gangguan ginjal yang dapat menimbulkan hipertensi yaitu, glomerulonefritis akut, penyakit ginjal kronis, penyakit polikistik, stenosis arteria renalis, vaskulitis ginjal, dan tumor penghasil renin. Gangguan pada sistem endokrin juga dapat menyebabkan hipertensi, dintaranya seperti hiperfungsi adrenokorteks (sindrom Cushing, aldosteronisme primer, hiperplasia adrenal kongenital, ingesti licorice), hormon eksogen (glukokortikoid, estrogen, makanan yang mengandung tiramin dan simpatomimetik, inhibitor monoamin oksidase), feokromositoma, akromegali, hipotiroidisme, dan akibat kehamilan. Gangguan pada sistem kardiovaskular seperti koarktasio aorta, poliarteritis nodosa, peningkatan volume intravaskular, peningkatan curah jantung, dan rigiditas aorta juga dapat menyebabkan hipertensi, begitu pula dengan gangguan neurologik seperti psikogenik, peningkatan intrakranium, apnea tidur, dan stres akut. Menurut Joint National Commission (JNC) 7, rekomendasi target tekanan darah yang harus dicapai adalah < 140/90 mmHg dan target tekanan darah untuk pasien penyakit ginjal kronik dan diabetes adalah 130/80 mmHg.

1.c.

Apa faktor risiko kardiovaskuler yang diketahui dari pasien, dan apa nilai risiko Framinghamnya? Jawaban: Faktor resiko kardiovaskuler pasien ini adalah Umur dan jenis kelamin Lebih dari 83% orang yang meninggal karena penyakit jantung koroner berusia 60 tahun ke atas. Laki-laki lebih berisiko mengalami serangan jantung dibandingkan perempuan dan mengalaminya pada usia yang lebih muda. Setelah menopause, angka kematian wanita karena serangan jantung meningkat, tetapi tetap tidak setajam peningkatan pada laki-laki. Pada kasus ini Mr. Street adalah seorang lelaki yang berusia 62 tahun, dengan beberapa penyakit yang ia derita jadi tidak menutup kemungkinan resiko terjadinya penyakit kardiovaskular nntinya ia derita. Riwayat keluarga Beberapa Penelitian menunjukkan bahwa jika terdapat riwayat gangguan jantung dalam keluarga baik dari keluarga wanita atau keluarga pria, keturunan mereka lebih cenderung mengembangkan problem yang serupa. Pada kasus ini telah dijelaskan bahwa ayah dari Mr.street meniggal dunia karena myocardiac akut dan ibunya meniggal karena kanker paru-paru dan memiliki beberapa penyakit hipertensi dan diabetes. Jadi mr.street beresiko untuk terkena penyakit kardiovaskular ini. Perokok Banyak perokok mengidap Penyakit jantung. Rokok Penyebab Penyakit Jantung sangat tinggi. Merokok kira-kira 20 persen dari semua kematian karena penyakit jantung dan hampir 50 persen dari serangan jantung pada wanita berusia di bawah 55 tahun. Para perokok juga membuat mereka yang ikut menghirup asapnya beresiko mengalami masalah pada jantung. Penelitian menyebutkan bahwa orang-orang yang tidak merokok yang tinggal dengan para perokok memiliki tambahan resiko serangan jantung. Rokok mengandung nikotin, tar dan juga karbon monooksida. Merokok bersifat prooksigen, dimana menyebabkan kadar fibrinogen meningkat (hiperfibrinogen) agregasi trombosit meningkat (hiperagregasi) demikian pula F2-isoprotane meningkat. Pada kasus ini, walaupun Mr.street adalah mantan perokok sejak 3 tahun yang lalu namun dulunya Mr. Street ini adalah perokok selama 28 tahun dan tiap harinya 1 bungkus rokok. Penyakit Diabetes Para Penderita diabetes dapat mengalami penyakit jantung akibat komplikasi. Para penderita diabetes harus memperhatikan kesehatan karena bisa berdampak Penyebab Penyakit Jantung. Pada kasus ini Mr.street menderita Diabetes melitus tipe 1 jadi sangat mungkin terkena salah satu penyakit kardiovaskular. Penyakit hipertensi Tekanan darah tinggi meningkatkan beban jantung, Tekanan darah tinggi (hipertensi) dapat melukai dinding arteri dan memungkinkan kolesterol LDL memasuki saluran arteri dan meningkatkan penimbunan plak sehingga membuat jantung menebal dan kaku, dan meningkatkan risiko stroke, serangan jantung, gagal ginjal, dan gagal jantung. Bila tekanan darah tinggi diiringi dengan obesitas, merokok, kolesterol tinggi atau diabetes, risiko serangan jantung meningkat berkali-kali lipat dan hal tersebut yang sedang dialami oleh Mr.street. Kadar Kolesterol Resiko penyakit kardiovaskular meningkat seiring peningkatan kadar kolesterol darah: memiliki LDL (kolesterol jahat) tinggi dan HDL (kolesterol baik) yang rendah. Melihat Trigliserida dan juga kolesterol totalnya.

Walaupun Mr.street kadar kolesterol totalnya tdk begitu tinggi namun kadar HDL yang merupakan kolesterol baik dgn nilai 40 mg/dL dapat dikatakan rendah jadi Mr.street, berpeluang untuk mengalami penyakit kardovaskular nantinya. Kegemukan atau Obesitas Orang yang kegemukan (lebih dari 20% berat badan ideal) cenderung berisiko penyakit jantung dan stroke, bahkan bila mereka tidak memiliki faktor risiko lainnya dan hal ini yang terjadi pada Mr. Street. Gaya hidup kurang Olah Raga Orang-orang yang kurang olah raga memiliki resiko serangan jantung yang lebih tinggi. Mereka menghabiskan sebagian besar dari hari mereka tanpa aktif secara fisik dan tidak berolahraga dengan teratur. Dan resikonya menurun di antara mereka yang berolahraga dengan teratur. Jalan-jalan santai selama 20 hingga 30 menit sebanyak tiga atau empat kali seminggu dapat menurunkan resiko serangan. Olahraga dengan teratur dapat meningkatkan kemampuan jantung untuk memompa dan dapat menurunkan kadar kolesterol serta menurunkan tekanan darah. Jangan karena kita keasyikan malas olah raga menjadi Penyebab Sakit jantung. Pada kasus ini telah di jelaskan bahwa Mr.street tidak berolahraga secara teratus sehingga dapat dikatan Mr.street memiliki resiko terkena penyakit kardiovaskular. Makanan Mr.street tidak suka makanan yang rendah natrium. Sebaliknya ia makan makanan yang ia mau. Jadi dari makanan ini dapat memberikan pengaruh bertambah buruknya hipertensi, diabetes melitus dan kegemukannya yang mana penyakit tersebut memicu adanya penyakit kardiovaskular. Minuman beralkohol Walaupun Mr.street bukanlah peminum (alkohol) berat namun Mr.street meminum alkohol dalam jumlah sedang hal ini dapat memicu terjadinya penyakit kardiovaskular karena banyak meminum alkohol dapat meningkatkan tekanan darah, menyebabkan gagal jantung dan stroke. Meminum alkohol juga dapat meningkatkan trigliserida, menyebabkan kanker dan detak jantung tidak beraturan. Nilai resiko Framingham Tn. Street Tujuan sebenarnya dari nilai Framingham adalah untuk mengetahui seberapa besar kemungkinan peluang seorang pasien dislipidemia mendapatkan komplikasi penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease). Perkiraan hasil nilai Framingham ini pun untuk prediksi selama 10 tahun ke depan. Ada pun prediktor yang digunakan antara lain: Usia Diabetes Smoking JNC-V blood pressure categories NCEP total cholesterol categories LDL cholesterol categories Nilai resiko 18% artinya 18 orang dari 100 orang dengan level ini beresiko akan terkena penyakit serangan jantung dalam 10 tahun kedepan.

1.d.

Apa bukti adanya kerusakan organ target atau penyakit kardiovaskuler yang dialami pasien? Jawaban: Hipertensi yang tidak terkendali merupakan faktor risiko bagi terjadinya kerusakan organ target. Kerusakan organ target dan penyakit kardiovaskuler yang dapat dipacu oleh hipertensi meliputi: Kerusakan jantung

Penyakit jantung koroner (Coronary Heart Disease) Serangan jantung (Myocardial Infarction) Hipertofi ventrikular kiri (Left Ventricular Hipertrofi) Gagal jantung (Heart Failure) Kerusakan pembuluh darah: Aortic Aneurism Hipertensi ensefalopati (Hypertensive encephalopathy) Penyakit vaskular perifer (Peripheral Vascular Disease) Kerusakan otak: Stroke Dimensia Perdarahan otak (Cerebral Hemorrhage) Kerusakan ginjal Gagal ginjal kronis (Chronic Kidney Failure) Kerusakan pembuluh darah retina mata, dapat mengakibatkan kebutaan Retinopati (Retinophaty) Untuk menilai tingkat/adanya kerusakan organ target ataupun penyakit kardiovaskuler yang dialami pasien, maka perlu dilakukan interpretasi dari pemeriksaan kesehatan yang telah dilakukan pasien. Berdasarkan pemeriksaan pasien, didapatkan data sebagai berikut: Fungsi sistem tubuh: 1. Tidak ada perubahan berat badan berarti selama beberapa tahun terakhir 2. Sesekali sakit kepala dan pusing di pagi hari (setelah mengkomsumsi obat antihipertensi) 3. Fungsi mata baik (penglihatan tidak kabur) 4. Tidak ada nyeri jantung 5. Nafas sesak yang diatasi dengan albuterol 6. Tidak mengalami hidung berdarah maupun batuk berdarah 7. Tidak mengalami mual, muntah, sakit perut, kram, diare, konstipasi, atau tinja mengandung darah Tanda-Tanda Vital: 1. Tekanan darah 168/92 mmHg (saat duduk 170/90) 2. Denyut jantung 76 bpm (76 denyut/menit) normal (60-100 bpm) 3. Frekuensi pernapasan 16 per menit normal (12-18/menit) 4. Berat badan 95 kg, tinggi badan 62 (187,96 cm) Pemeriksaan Fisik 1. TMs (Tympanic Membranes, gendang telinga) jelas 2. Sinus sedikit kering 3. terdapat AV (Arteriovenous nicking, penekanan arteriovenus) 4. tidak terdapat perdarahan, tidak terdapat pembengkakan saraf optik, dan tidak ada pengeluaran eksudat. Sistem Hasil Pemeriksaan Leher Lentur/fleksibel, tidak ada pembesaran tiroid dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. Paru-paru Terdengar jelas pada auskultasi bilateral. Beberapa bunyi tajam basilar, desahan napas ringan. Denyut dan irama teratur (RRR, Regular Rate and Rhythm), S1 dan S2 Jantung normal, S3 dan S4 tidak ada. Halus; tidak lunak dan tidak buncit (NTND, Non-tender, NonPerut distended) Genital/Rektum Pembesaran prostat jinak

Kaki & Tangan

Tidak ada Sinosis, Memar, dan Bengkak (No CCE, Cynosis, Clubbing, Edema)

Saraf

Tidak ada defisit sensor motorik; CN II-XII utuh; pasien waspada dan terorientasi. Kuning. Jernih, SG 1.007, pH 5,5, (+) protein, (-) glukosa, (-) keton, (-) bilirubin, (-) darah, (-) nitrit, RBC 0/hpf, WBC 1-2/hpf, neg bacteria, 1-5 sel epitel.

Urin

Ekokardiografi: Mild Left Ventricular Hypertrophy, pembesaran otot jantung ringan Ejection Fraction, Fraksi volumetrik darah 45% normal (<50%) Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa pasien mengalami gagal ginjal kronis, dapat dilihat dari analisis urin yang mengandung protein. Hipertensi yang tak terkontrol dapat mengakibatkan penyempitan dan kekakuan pembuluh darah ginjal, sehingga menurunkan fungsi kerja organ ini. Diketahui pasien memiliki left ventricular hypertrophy (LVH) atau pembesaran ventrikular kiri yang masih dikategorikan ringan. LVH terjadi sebagai respon dari beberapa faktor, termasuk tekanan darah yang tinggi, sehingga memperberat kerja ventrikel kiri dalam memompa darah ke seluruh tubuh. LVH umumnya sering ditemukan pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol. Dari hasil pemeriksaan mata, diketahui terdapat Arteriovenous nicking atau penekanan arteriovenus, yaitu suatu kondisi yang umum ditemui pada penderita hipertensi di mana (pada mata) suatu arteri kecil (arteriol) terlihat menyilangi suatu vena kecil (venule), mengakibatkan penekanan vena dengan penonjolan pada salah satu sisi persilangan. Umumnya hal ini disebabkan oleh tingginya tekanan darah. Hipertensi dapat berdampak pada penglihatan di mana pembuluh darah mata dapat menebal, menyempit, bahkan robek, yang dapat berakibat pada kebutaan. Adapun hasil pemeriksaan mata pada pasien ini memperlihatkan penglihatan yang masih baik. Secara keseluruhan pemeriksaan kesehatan pasien memperlihatkan hasil yang normal pada organ target atau risiko penyakit kardiovaskuler, adapun penafsiran yang ditemukan yaitu gagal ginjal kronis dan LVH ringan. Hasil yang Ingin Dicapai 2. Buatlah tujuan terapi untuk pasien tersebut (termasuk nilai tekanan darah yang ingin dicapai, berdasarkan JNC 7). Jawaban: Walaupun hipertensi merupakan salah satu kondisi medis yang umum dijumpai, tetapi kontrol tekanan darah masih buruk. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tekanan darah diastoliknya sudah tercapai tetapi tekanan darah sistolik masih tinggi. Diperkirakan dari populasi pasien hipertensi yang diobati tetapi belum terkontrol, 76.9% mempunyai tekanan darah sistolik 140 mmHg dan tekanan darah diastolic 90 mmHg.11 Pada kebanyakan pasien, tekanan darah diastolik yang diinginkan akan tercapai apabila tekanan darah sistolik yang diiginkan sudah tercapai. Karena kenyataannya tekanan darah sistolik berkaitan dengan resiko kardiovaskular dibanding tekanan darah diastolik, maka tekanan darah sistolik harus digunakan sebagai petanda klinis utama untuk pengontrolan penyakit pada hipertensi. Modifikasi gaya hidup saja bisa dianggap cukup untuk pasien dengan prehipertensi, tetapi tidak cukup untuk pasien-pasien dengan hipertensi atau untuk pasien-pasien dengan target tekanan darah 130/80 mmHg (DM dan penyakit ginjal). Pemilihan

obat tergantung berapa tingginya tekanan darah dan adanya indikasi khusus. Kebanyakan pasien dengan hipertensi tingkat 1 harus diobati pertama-tama dengan diuretik tiazid. Pada kebanyakan pasien dengan tekanan darah lebih tinggi (hipertensi tingkat 2), disarankan kombinasi terapi obat, dengan salah satunya diuretik tipe tiazid. Algoritme untuk pengobatan hipertensi Terdapat enam indikasi khusus dimana kelas-kelas obat antihipertensi tertentu menunjukkan bukti keuntungan yang unik. Penurunan mortalitas dan morbiditas yang berhubungan dengan hipertensi. Mortalitas dan morbiditas ini berhubungan dengan kerusakan organ target (misal: kejadian kardiovaskular atau serebrovaskular, gagal jantung, dan penyakit ginjal) Mengurangi resiko merupakan tujuan utama terapi hipertensi, dan pilihan terapi obat dipengaruhi secara bermakna oleh bukti yang menunjukkan pengurangan resiko. Target nilai tekanan darah yang di rekomendasikan dalam JNC VII. Kebanyakan pasien < 140/90 mm Hg Pasien dengan diabetes < 130/80 mm Hg Pasien dengan penyakit ginjal kronis < 130/80 mmHg Alternatif Terapeutik 3.a. Perubahan pola hidup seperti apa yang disarankan kepada pasien untuk mencapai dan mempertahankan tekanan darah yang memadai? Jawaban: Pelaksanaan gaya hidup yang positif mempengaruhi tekanan darah memiliki implikasi baik untuk pencegahan dan pengobatan hipertensi. Promosi kesehatan modifikasi gaya hidup direkomendasikan untuk individu dengan pra-hipertensi dan sebagai tambahan terhadap terapi obat pada individu hipertensi. Intervensi ini untuk risiko penyakit jantung secara keseluruhan. Meskipun dampak intervensi gaya hidup pada tekanan darah akan lebih terlihat pada orang dengan hipertensi, dalam percobaan jangka pendek, penurunan berat badan dan pengurangan NaCl diet juga telah ditunjukkan untuk mencegah perkembangan hipertensi. Pada penderita hipertensi, bahkan jika intervensi tersebut tidak menghasilkan penurunan tekanan darah yang cukup untuk menghindari terapi obat, jumlah obat atau dosis yang dibutuhkan untuk mengontrol tekanan darah dapat dikurangi. Modifikasi diet yang efektif menurunkan tekanan darah adalah mengurangi berat badan, mengurangi asupan NaCl, meningkatkan asupan kalium, mengurangi konsumsi alkohol, dan pola diet yang sehat secara keseluruhan mencegah dan mengatasi obesitas sangat penting untuk menurunkan tekanan darah dan risiko penyakit kardiovaskular. Rata-rata penurunan tekanan darah 6,3/3,1 mmHg diobseravsi setelah penurunan berat badan sebanyak 9,2 kg. Berolah raga teratur selama 30 menit seperti berjalan, 67 perhari dalam seminggu, dapat menurunkan tekanan darah. Ada variabilitas individu dalam hal sensitivitas tekanan darah terhadap NaCl, dan variabilitas ini mungkin memiliki dasar genetik. Berdasarkan hasil meta-analisis, menurunkan tekanan darah dengan membatasi asupan setiap hari untuk 4,4-7,4 g NaCl (75125 meq) menyebabkan penurunan tekanan darah 3.7-4.9/0.9-2.9 mmHg pada hipertensi dan penurunan lebih rendah pada orang darah normal. Konsumsi alkohol pada orang yang mengkonsumsi tiga atau lebih minuman per hari (minuman standar berisi ~ 14 g etanol) berhubungan dengan tekanan darah tinggi, dan penurunan konsumsi alkohol dikaitkan dengan penurunan tekanan darah. Begitu pula dengan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) meliputi diet kaya akan buah-buahan, sayuran, dan makanan rendah lemak efektif dalam menurunkan tekanan darah. 3.b. Apa pilihan farmakoterapi yang rasional untuk mengontrol tekanan darah pasien, serta apa comorbiditas dan pertimbangan individual pasien yang harus dipertimbangkan dalam memilih terapi farmakologi untuk kasus hipertensi ini?

Bagaimana sehingga pengobatan hipertensi Tn. Street dapat berpotensi mempengaruhi masalah pengobatan lainnya? Jawaban: Digunakan obat antihipertensi golongan penghambat reseptor angiotensin II (ARB) disini ARB lebih dipilih daripada ACE inhibitor karena ARB tidak tidak mencegah pemecahan bradikinin. Hal ini tidak memberikan efek samping batuk. Pada penderita diabetes, terapi ARB telah ditunjukkan secara signifikan mengurangi perkembangan nefropati. ARB memiliki efek samping yang lebih rendah dari anthipertensi lainnya. Diuretik dikontraiindikasikan untuk pasien dengan gagal ginjal. Pasien penderita asma kronis yang mengalami hipertensi, tidak diperbolehkan memakai obat anti hipertensi dari golongan / -blocker. Beta blockers dapat menyebabkan peningkatan obstruksi bronkus dan reaktivitas jalan nafas serta resistensi efek beta reseptor agonis baik inhalasi ataupun oral. Gejala obstruksi jalan napas karena pemakaian angiotensin converting enzyme inhibitors (ACE inhibitor) diketahui jarang namun secara potensial dapat menyebabkan reaksi yang serius pada minggu pertama pengobatan, oleh sebab itu harus berhati-hati sebab pasien asma lebih rentan. Untuk penderita penyakit obstruksi paru-paru memang terbatas dalam mendapatkan resep obat antihipertensi. Pasien penderita asma yang mengalami hipertensi dapat memakai obat antagonis kalsium (calcium canal blockers), jenis obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan memperbaiki permeabilitas bronkus. Akan tetapi, nifedipin tidak direkomendasikan untuk hipertensi. Perencanaan Optimal 4.a. Uraikan secara singkat perubahan pola hidup yang khusus untuk pasien ini. Jawaban: Perubahan gaya hidup atau terapi non farmakologi merupakan terapi pilihan bagi pasien hipertensi sebelum mendapatkan terapi obat. Perubahan gaya hidup ini sangat berguna dalam mencegah dan mengobati penyakit hipertensi. Perubahan gaya hidup tersebut antara lain : Penurunan berat badan Kelebihan berat badan merupakan faktor risiko penting terjadinya penyakit hipertensi. Penurunan berat badan yang dikombinasi dengan pembatasan asupan garam dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Oleh karena itu semua pasien hipertensi maupun mereka yang memiliki factor risiko hipertensi, disarankan menjaga berat badannya mendekati berat badan optimal atau ideal. Penghentian/pembatasan konsumsi alcohol Konsumsi alcohol dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah. Penurunan konsumsi alcohol dapat menurunkan tekanan darah pada pasien hipertensi. Peningkatan konsumsi alcohol menimbulkan efek resistensi dari obat-obatan antihipertensi. Pembatasan asupan garam Terdapat hubungan antara asupan garam dengan peningkatan tekanan darah. Pembatasan konsumsi garam sebanyak 5 gram sehari dapat mencegah hipertensi , mempermudah pengendalian tekanan darah bagi pasien hipertensi dan mencegah kejadian penyakit kardiovaskular. Pengurangan asupan garam baik secara tunggal atau pun dikombinasi dengan penurunan berat badan dapat menurunkan jekadian hipertensi sampai 20%. Diet sayur dan buah-buahan Konsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan serta produk susu yang rendah lemak, dapat menurunkan tekanan darah. Juga dianjurkan pengurangan konsumsi lemak, daging merah, minuman manis dan mengandung gula.

Aktivitas fisik Aktivitas fisik yang kurang seperti kurang gerak banyak menonton TV dapat meningkatkan risiko menderita penyakit kardiovaskular. Aktivitas fisik olahraga seperti jalan cepat, berlari-lari kecil dan berenang, dapat menurunkan tekanan darah. Pada pasien hipertens disarankan untuk melakukan olahraga selama 30 menit setiap hari sesuai dengan kemampuannya atau atas anjuran dokter. Penghentian Merokok Penghentian merokok dapat mencegah terjadinya penyakit kardiovaskular seperti stroke dan infark miokard. Mengkonsumsi satu batang rokok dapat meningkatkan denyut jantung dan tekanan darah selama 15 menit. Rokok meningkatkan kadar katekolamin dalam plasma yang menstimulasi saraf simpatik hingga terjadi peningkatan denyut jantung. Menghindari Stres Stres dapat meningkatkan meningkatkan kerja saraf simpatik yang pada akhirnya dapat meningkatkan tekanan darah. Penyalurann stres yang salah seperti banyak makan snack atau cemilan juga dapat meningkatkan berat badan. 4.b. Uraikan suatu pola farmakoterapi yang tepat dan spesifik untuk hipertensi pasien yang tidak terkontrol, meliputi obat, dosis, bentuk sediaan, dan aturan pakai. Jawaban: Salmeterol Dosis : 250 atau 500 mcg. Bentuk sediaaan : Aerosol Aturan pakai : 2kali per hari Albuterol Bentuk sediaan : aerosol, tablet, tablet lepas lambat, sirup Dosis : tablet :2-4 mg3-4kali sehari Inhalasi : 2 kali semprotan dari 100 mcg pada serangan akut 2 puff dapat diulang sesudah 15 menit. Pada serangan hebat 250-500 mcg dapat diulang sesudah 4 jam. Doxasosin : Dosis : permulaan oral 1 mg selama 1-2 minggu,bila perlu dinaikkan sampai 2-8 mg 1kali sehari. Bentuk sediaan : tablet Valsartan Dosis : 80-160 mg 1 kali sehari Bentuk sediaan : tablet

1.

2.

3.

4.

Evaluasi Hasil 5. Berdasarkan rekomendasi Anda, parameter apa yang harus dimonitoring setelah pemberian obat dan sepanjang perjalanan pengobatan ini? Interval waktu apa yang seharusnya menjadi parameter untuk di monitoring? Jawaban: Untuk Hipertensi : Target yang diingin dicapai untuk hipertensi untuk komplikasi dengan penyakit diabetes yaitu 130/80 mm Hg Memonitoring respon pasien terhadap pengobatan serta menilai apakah terjadi efek samping akibat obat yang digunakan. Monitoring tekanan darah dilakukan 1 bulan sekali sampai target tercapai dilanjutkan setiap 2 bulan, 3 bulan atau 6 bulan. Semakin jauh dari percapaian target tekanan darah, semakin sering monitoring dilakukan. Untuk Diabetes melitus Parameter diagnosis diabetes melitus adalah kadar glukosa puasa 126 mg/dL atau pada 2 jam setelah makan 200 mg/dL atau HbA1c 8%, jika kadar glukosa 2 jam

setelah makan >140 mg/Dl tetapi lebih kecil dari 200 mg/dL dinyatakan toleransi glukosa lemah. Pada kasus Mr.street ini sebaiknya mengecek kadar glukosanya setiap 2 minggu atau sebulan sekali agar dapat melihat bagaimana kadar glukosanya. Untuk penyakit Benign prostatic hyperplasi (BPH) Pada kasus Mr. Street sebaiknya rutin memeriksakan penyakit BPHnya ke dokter 1 bulan sekali agar penyakit tersebut tidak menjadi kanker prostat. Selain itu dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti Dilakukan pemeriksaan colok dubur untuk merasakan/meraba kelenjar prostat. Dengan pemeriksaan ini bisa diketahui adanya pembesaran prostat, benjolan keras (menunjukkan kanker) dan nyeri tekan (menunjukkan adanya infeksi). Biasanya dilakukan pemeriksaan darah untuk mengetahui fungsi ginjal dan untuk penyaringan kanker prostat (mengukur kadar antigen spesifik prostat atau PSA). PSA adalah antigen khusus yang diproduksi oleh sel-sel kapsul prostat (membran yang menutupi prostat) dan kelenjar periuretral. Jumlah PSA dalam darah dinyatakan dalam nanogram per mililiter (ng/mL). PSA sejumlah 4 ng/mL atau lebih rendah adalah normal, 4-10 ng/mL adalah sedikit tinggi, 10-20 cukup tinggi, dan 20-35 sangat tinggi. Penderita BPH atau prostatitis menghasilkan sejumlah besar PSA. Tingkat PSA juga ditentukan sebagian oleh ukuran dan berat prostat. Tingkat PSA yang sangat tinggi dapat mengindikasikan adanya kanker.Pada penderita BPH, kadar PSA meningkat sekitar 30-50%. Untuk mengukur jumlah air kemih yang tersisa di dalam kandung kemih setelah penderita berkemih, dilakukan pemasangan kateter atau penderita diminta untuk berkemih ke dalam sebuah uroflometer (alat yang digunakan untuk mengukur laju aliran air kemih). Dengan menggunakan USG, bisa diketahui ukuran kelenjar dan ditentukan penyebab terjadinya BPH. Kadang dilakukan pemeriksaan dengan endoskopi yang dimasukkan melalui uretra untuk mengetahui penyebab lainnya dari penyumbatan aliran air kemih. Untuk mengetahui adanya penyumbatan aliran air kemih bisa dilakukan pemeriksaan rontgen IVP. Analisa air kemih dilakukan untuk melihat adanya darah atau infeksi. Edukasi Pasien 6. Berdasarkan rekomendasi Anda, berilah pelayanan edukasi yang tepat kepada pasien ini. Jawaban: Penanganan tipe pertama untuk hipertensi identik dengan menganjurkan perubahan gaya hidup yang bersifat pencegahan dan meliputi perubahan diet, olah raga, dan penurunan berat badan. Semua perubahan ini telah terbukti menurunkan tekanan darah secara bermakna pada orang dengan hipertensi. Jika hipertensi cukup tinggi dan memerlukan pemberian obat segera, perubahan gaya hidup tetap disarankan. Berbagai program diiklankan dapat mengurangi hipertensi dan dirancang untuk mengurangi tekanan psikologis misalnya biofeedback, relaksasi, atau meditasi. Namun, secara umum belum ada penelitian yang secara ilmiah mendukung efektivitas program ini, karena penelitian yang ada masih berkualitas rendah. Perubahan asupan diet seperti diet rendah natrium sangat bermanfaat. Diet rendah natrium jangka panjang (lebih dari 4 minggu) pada Kaukasia efektif menurunkan tekanan darah, baik pada penderita hipertensi maupun pada orang dengan tekanan darah normal. Selain itu, diet DASH, suatu diet kaya kacang-kacangan, biji-bijian, ikan, unggas, buah, dan sayuran, yang dipromosikan oleh National Heart, Lung, and Blood Institute, menurunkan tekanan darah. Keistimewaan utama dari program ini adalah membatasi asupan natrium, namun demikian diet ini kaya kalium, magnesium, kalsium, dan protein.

ACUTE ASTHMA
Paparan asma dengan pneumonia dan dehidrasi Optimal Plan For Acute asthma patient 1. Obat apa, bentuk sediaan, dosis, aturan dan durasi pada terapi asma akut? Jawab : Pengobatan lini pertama bagi pasien asma akut yaitu agonis beta2 aksi cepat. Karena agonis beta2 long acting sangat tidak efektif untuk terapi asma akut karena pelu onset yang lama yaitu 20 menit dan efek maksimum baru tercapai setelah 1-4 jam pemberian melalui ihalasi. Pasien tersebut tetap diberikan albuterol dalam bentuk nebulaizer, tetapi dosisnya di tingkatkan menjadi 100mcg (1 hirupan) 2 kali sehari. untuk terapi asma akut maupun pemeliharaan agoonis beta2 seringkali dikombinasi dengan golongna kortikosteroid yaitu salmeterol 50 mcg dalam bentuk inhaler (1 hirupan) 2 kali sehari (farmakoterapi sistem pernafasan ; 60-61). 2. Rekomendasi farmakoterapi lain untuk pasien asma akut : Sebaiknya diberikan juga anti histamin. Berdasarkan dari sosial historinya pasien tersebut tinggal dilingkungan yang positif terekspos asap rokok, dimana asap rokok merupakan salah satu pemicu timbilnya serangan asma karena dapat menyebabkan bronkokontriksi. Direkomendasikan diberiakn Na. Kromalin atau nedokramil, dilaporkan dapat mengontrol gejala asma dengan lenbih baik dibandingkan dengan placebo pada beberapa uji klinik (Konig,1997) dan dapat memberikan proteksi terhadap serangan asma, terutma pada anak-anak (donahue, et al,1997). 4c. Terapi terbaik yang direncanakan untuk terapi rawat jalan pada pasien ini adalah sebagai berikut: 1 albuterol /ipratorium ) Albuterol MDI (90mcg/hirup) Dosisnya: 4-8 kali hirup setiap 30 menit hingga 4 jam kemudian dilanjutkan dengan pemberian tiap 1-4 jam sesuai kebutuhan selama 24-48 jam kedepan. ) Ipratropium br MDI (18mcg/hirup) Obat ini penggunaannya dikombinasikan dengan albuterol agar efeknya lebih bagus. Dosisnya: 4-8 kali hirup sesuai kebutuhan setiap 2-4 jam 2. Prednisolone tablet Dosisnya: 15 mg digunakan 2 kali sehari. 5.a. Setelah pasien telah dialihkan ke lantai medis umum dan organ-organ vitalnya membaik (lihat klinis saja) parameter klinis apa dan laboratorium yang diperlukan untuk mengevaluasi terapi untuk pencapaian hasil yang diinginkan dan untuk mendeteksi atau mencegah efek buruk pada saat pasien dalam perawatan ? Terdapat beberapa hasil evaluasi dari terapi selama perawatan: 0 0 Suhu : 38,9 C menjadi 36,4 C O2 : sat 88 % at 1,5 L/min menjadi sat 94 % at 1,5 L/min TD : 100/68 menjadi 103/55 Napas : 52/menit menjadi 29/menit, menandakan laju pernapasannya normal (nilai Normalnya < 40 / menit) Detak jantung : 137 denyut/menit menjadi 154 denyut/menit Parameter klinisnya yaitu Timbulnya Sesak napas Cara berbicara Kesadaran dan posisi penderita Pemakaian obat bantu pernapasan

Retraksi Sianosis Wheezing Laju napas Laju nadi

Laboratorium Dari hasil laboratorium, hampir semua data labnya normal, kecuali pada Kaliumnya. Penurunan nilai kalium dari nilai normal pada kasus ini menandakan bahwa penderita mengalami dehidrasi. Untuk penanganannya bisa diberi makanan penambah sumber kalium seperti buah-buahan dan sayur-sayuran. 5.b. Apa parameter klinis yang diperlukan untuk mengevaluasi efektivitas terapi pasien asma setelah keluar dari rumah sakit? - timbulnya kembali sesak napas - pemeriksaan uji fungsi paru - serangan asma mendadak - wheezing PATIENT EDUCATION - Berikanlah informasi yang tepat kepada keluarga pasien mengenai teknik nebulizer, perbedaan antara pelepasan cepat dan medikasi terkontrol, dan pemicu asma. Nebulisasi merupakan terapi inhalasi yang menggunakan alat nebulizer. Awalnya terapi ini hanya dilakukan pada kasus asma, tetapi seiring berkembangnya ilmu pengetahuan dan beberapa penelitian menunjukkan terapi ini juga bermanfaat dalam mengatasi masalah saluran nafas lainnya. Pada anak dengan riwayat atopi keluarga, dapat terjadi hiperreaktivitas bronkus (HRB) dengan atau tanpa retensi lendir/sputum. Kondisi ini sangat mengganggu, bahkan anak dapat muntah karena kesulitan mengeluarkan dahak/lendir ataupun terbangun dari tidur karena batuk. Kasus lainnya seperti rhinitis alergi, croup, bronkiolitis, pneumonia, aspirasi, maupun penyakit paru menahun juga memberikan respon positif pasca nebulisasi. Tindakan ini dapat ditujukan untuk mengencerkan lendir, melebarkan (dilatasi) bronkus dan megatasi proses radang (inflamasi) yang langsung ke target organ sesuai dengan indikasi dan jenis obat yang dipilih. Terapi inhalasi lainnya yang berupa obat hirupan dalam bentuk bubuk kering Dry Powder Inhaler (DPI). Contoh obat-obat ygng termasuk DPI antara lain Spinhaler, Rotahaler, Diskhaler, Easyhaler, dan Turbuhaler. Dibandingkan nebulizer, baik DPI maupun MDI memerlukan edukasi cara pemakaian sehingga umumnya dianjurkan untuk anak usia sekolah. Di luar negeri, terapi inhalasi yang lebih banyak dipilih adalah MDI dibandingkan nebulizer. Kelemahan alat nebulizer tentunya kurang flexibel, harga alat yang cukup mahal, ukuran alat besar, memerlukan tenaga listrik, dan pamakaiannya membutuhkan waktu yang lama sehingga kurang nyaman bagi bayi/anak. Anak usia sekolah yang sudah dapat diedukasi mengenai tekhnik penggunaan alat, dapat menggunakan MDI tanpa spacer, tetapi untuk bayi dan anak pra sekolah diperlukan spacer. Jadi, seseorang dapat terkena asma bila: Sering berdekatan dengan perokok aktif. Tinggal di daerah yang terkena polusi udara. Lingkungan pekerjaan yang berhubungan dengan bahan kimia, misalnya pabrik, peternakan, dan salon. Lahir dengan berat badan di bawah normal. Mengalami kelebihan berat badan. Perbedaan bagi penderita asma juga terlihat pada pemicunya. Penelitian sampai saat ini menemukan kalau asma dapat dipicu oleh: Allergen (penyebab alergi) yang diterbangkan oleh angin, misalnya bulu binatang, debu, dan serbuk bunga.

Reaksi alergi terhadap beberapa jenis makanan, seperti kacangkacangan atau kerang-kerangan. Infeksi saluran pernafasan, misalnya pilek. Aktivitas fisik, terutama jenis latihan yang dapat memicu asma. Udara yang dingin. Polusi udara, seperti asap pabrik atau asap kendaraan bermotor. Pengobatan tertentu. Stress dan tekanan emosional lainnya. Bahan pengawet yang ditambahkan ke dalam makanan. Medikasi terkontrol diberikan apabila: penggunaan setiap hari untuk menekan proses inflamasi, dan jika diberikan terus-menerus, dapat menghambat terjadinya asma atau membuat gejala asma berkurang, beberapa sediaannya berupa inhalasi dan yang lainnya harus digunakan melalui mulut, medikasi terkontrol juga tidak akan meringankan penyakit ketika terkena serangan akut, tidak boleh digunakan dalam jangka waktu lama karena akan membuat paru-paru melemah. Sedangkan untuk pengobatan pelepasan cepat dapat menghentikan asma atau simptomnya pada saat serangan akut, digunakan dalam waktu 15 menit, bekerja dengan merelaksasikan otot yang terdapat pada jalur pernapasan. - Apa yang keluarga pasien harus perhatikan untuk mengantisipasi efek yang tidak dikehendaki dari terapi pengobatan? Yang harus diperhatikan adalah pusing, sakit kepala, untuk penggunaan nebulizer, dan pada penggunaan obat-obat golongan steroid adalah tanda-tanda efek samping dari obat golongan steroidal seperti gangguan pertumbuhan pada anak, tetapi hal itu terjadi dalam jangka waktu penggunaan yang lama. Selain itu, reaksi hipersensitivitas terhadap obat-obat yang digunakan yang tidak dapat diprediksikan, wajib untuk dilaporkan oleh keluarga kepada dokter atau apoteker. FOLLOW UP QUESTIONS (PERTANYAAN TINDAK LANJUT) 1. Should any cough and cold products be used for asthma symptoms? Why or why not? (Perlukah obat batuk dan pilek diberikan untuk mengatasi gejala asma?Jika ya, mengapa? Atau jika tidak, mengapa?) Jawaban: Batuk dan pilek pada penderita asma merupakan temuan klinis yang sering berkaitan dengan serangan asma akut. Batuk ini mungkin disebabkan oleh stimulasi reseptor iritan pada bronchi oleh mediator-mediator kimia inflamasi (misalnya, leukotrien) yang dilepas oleh sel mast atau akibat mekanik kontraksi otot polos. Selama berlangsungnya serangan asma, otot-otot bronkus mengencang, lapisan mukosa saluran pernapasan membengkak, dan produksi mucus/lendir saluran pernapasan meningkat secara berlebihan sehingga mengakibatkan penyempitan saluran napas, sehingga perlu diberikan preparat obat batuk dan pilek seperti ekspektoran dan mukolitik karena dapat membantu mengatasi gangguan saluran pernapasan dengan mempermudah pengeluaran dahak. 2. What methods could be used to help a pediatric patient and the family to be compliant with nebulization treatments? (Cara apa yang dapat digunakan untuk menolong pasien anak dan keluarganya agar sesuai dengan perawatan menggunakan nebulizer?) Jawaban: Adapun prosedur perawatan pasien anak menggunakan nebulisasi yaitu dengan menggunakan masker yang cocok di mulut dan hidung mereka agar tidak ada kabut yang lolos. Kemudian setelah alat terpasang, beritahukan kepada anak untuk untuk bernafas perlahan dan dalam, menahan nafas selama lima hitungan sebelum menghembuskan nafas.

3.

What information can be given to families who are concerned about giving their child steroids for asthma treatment (either in an acute asthma exa cerbation or for controlled therapy)? (Informasi apa yang dapat diberikan kepada keluarga yang memberikan anak mereka steroid untuk pengobatan asma (baik dalam eksaserbasi/kambuhan atau control terapi)? Jawaban: Kinerja steroid dalam tubuh menghasilkan beragam efek sehingga penggunaan steroid dari luar selain memiliki efek pengobatan juga perlu diperhatikan efek sampingnya, terutama bila dipakai dalam jangka waktu yang lama. Namun jika digunakan hanya dalam waktu beberapa hari, steroid sangat aman. Salah satu efek yang umum terjadi yaitu gangguan pertumbuhan pada anak. Untuk anak yang menggunakan steroid pada pengobatan asma, perlu diinformasikan kepada keluarga agar untuk mengurangi efek samping steroid inhalasi, bila sudah mampu, anak dianjurkan berkumur dan air kumurannya dibuang setelah menghirup obat.

Self Study Assignments 1. Kortikosteroid sebaiknya jangan diberikan pada pasien asma bronchial akut maupun kronik, yang masih dapat diatasi dengan cara lain.. Pada status asmatikus, glukokortikoid dosis besar harus segera diberikan; metal-prednisolonNa-suksinat 60- 100 setiap 6 jam dapat diberikan secara iv. Bila gejala mereda, dapat diikuti pemberian prednisone oral 40-60 mg/hari. Dosis diturunkan bertahap sampai hari ke-10 terapi dapat dihentikan. Terapi nonsteroid dapat diberikan kembali setelah keadaan mereda. Pada eksaserbasi akut asma, dapat diatasi dengan prednisone 30 mg, 2 kali sehari selama 5 hari kemudian bila masih perlu terapi dapat diperpanjang 1 minggu dengan dosis yang lebih rendah. Bila pemberian obat antiasma lain memberikan respons yang baik,, kortikosteroid dapat dihentikan segera. Gejala supresi fungsi adrenal akan timbul dalam waktu 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid pada asma bronchial kronik yang berat, harus dipertimbangkan benar-benar karena sebagian besar pasien yang sekali sudah mendapat kortikosteroid selanjutnya akan selalu membutuhkannya. Umumnya dibutuhkan prednisone 5-10 mg/hari, kecuali mungkin beberapa pasien cukup dengan inhalasi beklometason di propionate. Pasien yang bsedang menggunakan glukokortikoid oral harus menurunkan dosis secara bertahap, bila akan mulai dengan inhalasi beklometason. Inhalasi ini sering menyebabkan kandidiasis orofarings tanpa gejala. (Farmakologi dan Terapi. Ed.IV dengan perbaikan.1995. Hal.497) 2. Gejala-gejala asma pada dewasa dan anak-anak, yaitu penyumbatan bronchi; hiperaktivitas bronchi (HRB); reaksi alergi, meliputi: allergen inhalasi, allergen oral dan allergen local; dan infeksi saluran pernapasan. Pada umumnya jenis asma yang bersifat alergi sudah dimulai dari masa kanakkanak dan didahului oleh gejala-gejala alergi lain, khususnya ekzema. Faktor keturunan dan resam tubuh (konstitusi) memegang peran penting pada terjadinya asma. Pasien-pasien asma memiliki kepekaan bagi infeksi saluran nafas. Kebanyakan terhadap suatu virus. Akibatnya adalah peradangan bronchi yang dapat menimbulkan serangan asma pula. Pasien-pasien bronchitis asmatis demikian biasanya sudah lanjut usia.(OOP. Ed.IV Hal:469-471) 3. Penggunaan yang tepat untuk Ipratropium bromide pada kasus asma akut : Ipratropium bromide merupakan antimuskarinik yang memperlihatkan bronkodilatasi berarti secara khusus. Ipratropium bromide tersedia dalam bentuk metered-dose inhaler yang memberikan 20 mg/semprotan untuk pengobatan tambahan asma bronchial.

Dosis untuk orang dewasa ialah 2 inhalasi setiap 3-4 jam (maksimal 12 inhalasi/24 jam) Ipratropium bromide ialah suatu derivate metil atropine, jadi juga suatu ammonium kuaterner, efektifitas sebagai bronkodilator bila diinhalasi tidak sekuat beta-agonis. Obat ini diindikasikan mengatasi bronkokonstriksi yang tidak dapat diatasi lagi dengan teofilin atau beta-2 agonis atau biloa kedua obat tersebut tidak terterima oleh pasien. Pada bronchitis kronis dan emfisema, ipratropium bromide lebih efektif daripada beta-2 agonis dan dapat dipertimbangkan sebagai obat pilihan utama, khususnya untuk anak-anak dan penderita berusia lanjut. Pada pemberian secara inhalasi Ipratropium bromide tidak mempengaruhi kekentalan, produksi maupun proses pembersihan mucus. Obat ini juga praktis tidak diserap sehingga jarang menimbulkan efek samping sistemik. Efektifitas obat mencapai puncaknya antara 1-2 jam setelah inhalasi dan bertahan 3-5 jam. Toleransi tidak terjadi dalam pemakaian sampai 5 tahun. Obat ini diperkirakan cukup aman untuk penderita glaucoma atau hipertrofi prostat.(Farmakologi dan Terapi. Ed.IV dengan perbaikan.1995. Hal.51,54,55)

CONTRACEPTION
PERTANYAAN Identifikasi Masalah 1 a. Terapi pasien dalam penggunaan kontrasepsi hormonal Jawab : Kontrasepsi hormonal adalah alat atau obat kontrasepsi yang bertujuan untukmencegah terjadinya kehamilan dimana bahan bakunya mengandung preparat estrogendan progesteron. Kontrasepsi ini menggunakan hormon, dari progesteron sampai kombinasi estrogen dan progesteron. Penggunaan kontrasepsi ini dilakukan dalam bentuk pil, suntikan, atau susuk. Pada prinsipnya, mekanisme kerja hormon progesteron adalah mencegah pengeluaran sel telur dari indung telur, mengentalkan cairan di leher rahim sehingga sulit ditembus sperma, membuat lapisan dalam rahim menjadi tipis dan tidak layak untuk tumbuhnya hasil konsepsi, saluran telur jalannya jadi lambat sehingga mengganggu saat bertemunya sperma dan sel telur. Kontrasepsi Pil atau Tablet Pil bertujuan meningkatkan efektifitas, mengurangi efek samping, dan meminimalkan keluhan. Sebagian besar wanita dapat menerima kontrasepsi ini tanpa kesulitan. Di Indonesia, jenis ini menduduki jumlah kedua terbanyak dipakai setelah suntikan. Pil ini tersedia dalam berbagai variasi. Ada yang hanya mengandung hormon progesteron saja, ada pula kombinasi antara hormon progesteron dan estrogen. Cara menggunakannya, diminum setiap hari secara teratur. Ada dua cara meminumnya yaitu sistem 28 dan sistem 22/21. Untuk sistem 28, pil diminum terus tanpa pernah berhenti (21 tablet pil kombinasi dan 7 tablet plasebo). Sedangkan sistem 22/21, minum pil terus-menerus, kemudian dihentikan selama 7-8 hari untuk mendapat kesempatan menstruasi. Jadi, dibuat dengan pola pengaturan haid (sekuensial). Pada setiap pil terdapat perbandingan kekuatan estrogenik atau progesterogenik, melalui penilaian pola menstruasi. Wanita yang menstruasi kurang dari 4 hari memerlukan pil KB dengan efek estrogen tinggi. Sedangkan wanita dengan haid lebih dari 6 hari memerlukan pil dengan efek estrogen rendah. Sifat khas kontrasepsi hormonal yang berkomponen estrogen menyebabkan mudah tersinggung, tegang, berat badan bertambah, menimbulkan nyeri kepala, perdarahan banyak saat menstruasi, Sedangkan yang berkomponen progesteron menyebabkan payudara tegang, menstruasi berkurang, kaki dan tangan sering kram, liang senggama kering. Keuntungannya, pil ini dapat meningkatkan libido, sekaligus untuk pengobatan penyakit endometriosis. Haid menjadi teratur, mengurangi nyeri haid, dan mengatur keluarnya darah haid. Kontrasepsi Suntikan Kontrasepsi suntikan mengandung hormon sintetik. Penyuntikan ini dilakukan 2-3 kali dalam sebulan. Suntikan setiap 3 bulan (Depoprovera), setiap 10 minggu (Norigest), dan setiap bulan (Cyclofem). Salah satu keuntungan suntikan adalah tidak mengganggu produksi ASI. Pemakaian hormon ini juga bisa mengurangi rasa nyeri dan darah haid yang keluar. Kontrasepsi Implan Disebut alat kontrasepsi bawah kulit, karena dipasang di bawah kulit pada lengan kiri atas. Bentuknya semacam tabung-tabung kecil atau pembungkus silastik (plastik berongga) dan ukurannya sebesar batang korek api. Susuk dipasang seperti kipas dengan enam buah kapsul. Kini sedang diuji coba susuk satu kapsulimplanon). Di dalamnya berisi zat aktif berupa hormon atau Levonorgestrel. Implan tersebut akan mengeluarkan hormon tersebut sedikit demi sedikit. Jadi, konsep kerjanya menghalangi terjadinya ovulasi dan menghalangi migrasi sperma. 1.b. Apa kontraindikasi yang nyata pada penggunaan kontrasepsi hormonal, dan bagaimana kondisi pasiennya? Jawab : Pada penggunaan kontrasepsi Pil atau tablet, kontraindikasinya yaitu : Hamil atau diduga hamil, Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya , Tidak dapat

menerima terjadinya gangguan haid, Menggunakan obat tuberkulosis (rifampisin) atau obat untuk epilepsi (fenitosin dan barbiturat) , Kanker payudara atau riwayat kanker payudara, Sering lupa menggunakan pil , Riwayat stroke. Progestin menyebabkan spasme pembuluh darah. Sedangkan kontraindikasi pada penggunaan kontrasepsi suntikan, yaitu : Hamil atau diduga hamil, Menyusui di bawah 6 minggu pascapersalinan, Perdarahan pervaginam yang belum jelas penyebabnya, Penyakit hati akut (virus hepatitis), Usia > 35 tahun yang merokok, Riwayat penyakit jantung, stroke, atau dengan tekanan darah tinggi (> 180/110 mmHg), Riwayat kelainan tromboemboli atau dengan kencing manis > 20 tahun, Kelainan pembuluh darah yang menyebabkan sakit kepala atau migraine, Keganasan pada payudara. Dan kontraindikasi pada penggunaan kontrasepsi Implan, yaitu : Perdarahan pervaginan yang belum diketahui penyebabnya, Benjolan/kanker payudara atau riwayat kanker payudara, Tidak dapat menerima perubahan pola haid yang terjadi, Miom uterus dan kanker payudara, Ganguan toleransi glukosa . 1.c. Apa kontraindikasi relatif terhadap penggunaan kontrasepsi hormonal, dan bagaimana ini berlaku untuk pasien ini? Jawab : Penggunaan kontrasepsi hormonal dapat menyebabkan munculnya kontraindikasi relatif pada penggunanya. Kontraindikasi ini umumnya merupakan kontraindikasi yang berlaku untuk tidak semua penggunanya, melainkan relatif atau tergantung dari kondisi pengguna tersebut. Yang termasuk dalam kontraindikasi relatif dari kontrasepsi hormonal adalah meliputi penyakit hipertensi, diabetes melitus, pasien perokok, umur lebih dari 35 tahun, penyakit kandung empedu, gangguan faal hati ringan, gangguan faal ginjal dimasa lalu, gangguan jantung, pendarahan vagina berat, epilepsi dan mioma uteri, jerawat sedang hingga parah, tumbuh bulu yang abnormal, kebotakan, migren, dan kelainan seizure. Berbeda halnya dengan kontraindikasi absolut yang memang harus dihindari penggunaan kontrasepsi hormonal, maka yang dikontraindikasikan relatif ini boleh menggunakan kontrasepsi hormonal tetapi dengan pengawasan yang ketat dan intensif dari dokter 1.d. Apa informasi lain yang harus diperoleh sebelum membuat rencana farmakoterapi? Jawab : Tinggi badan, berat badan, denyut nadi, tekanan darah, paritas, jumlah keguguran yang pernah dialami, riwayat penggunaan kontrasepsi, riwayat haid dan terakhir melakukan hubungan seksual. Informasi yang paling penting untuk diketahui adalah kapan subyek terakhir melakukan hubungan seksual, karena kontrasepsi darurat tersebut akan efektif apabila pil pertama diminum kurang dari 72 jam setelah melakukan hubungan seksual tanpa proteksi dan pil kedua harus diminum 12 jam berikutnya. Riwayat obstetrik yang meliputi jumlah anak yang dilahirkan dan riwayat keguguran. Hasil yang diinginkan 2. Apa tujuan dari farmakoterapi dalam kasus ini? Jawab : Tujuan terapi ini adalah untuk menemukan produk yang menawarkan perlindungan kontrasepsi yang terbaik di sepanjang siklus menstruasi dengan sedikit mungkin efek samping yang tidak diinginkan. Terdapat tiga produk yang yang disarankan, yang pertama dengan menggunakan Medroxyprogesterone acetate injectable suspension (Depo-Provera) Metode ini dilakukan dengan penyuntikan hormon progresteron, membantu mencegah ovulasi dan menebalkan mukosa serviks, sehingga mencegah sperma masuk ke uterus, metode ini untuk mencegah kehamilan selama tiga bulan berjalan. Yang kedua dengan Norelgestromin/ethinyl estradiol (Kontrasepsi Ortho Evra) metode ini mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron, yang akan diserap oleh dinding vagina untuk mencegah ovulasi, aplikasinya dengan ditempel di lengan, perut, atau punggung yang di tempelkan setiap minggu selama tiga minggu pertama, pada minggu ke empat

dilepaskan untuk memungkinkan periode menstruasi terjadi. dan yang ketiga Etonogestrel/ethinyl estradiol (NuvaRing) metode ini dengan menggunakan cincin silikon fleksibel berukuran sekitar lima sentimeter. Cincin ini mengeluarkan estrogen dan progesteron, yang akan diserap oleh dinding vagina untuk mencegah ovulasi, penggunaannya selama tiga minggu, dilepas selama seminggu kemudian diganti yang baru.

Terapi Alternatif 3. Apa farmakoterapi alternatif tersedia untuk pencegahan kehamilan pada pasien ini, dan apa keuntungan atau kekurangan masing-masing (Gambar 86-1)? Jawab: Pemakaian Kontrasepsi yang baik untuk pasien ini yaitu dengan menggunakan Medroxyprogesterone acetate injectable suspension (Depo-Provera) karena pada penggunaan ini relative aman bagi pengguna rokok, dan pada penyakit migren. Untuk kontrasepsi penggunaan Ortho Evra dan NuvaRing tidak di anjurkan karna alat kontrasepsi ini sama halnya pil KB yang mengandung estrogen sehingga dapat serius terhadap penyakit jantung, dan gangguan pembekuan darah atau penyumbatan saluran darah, walaupun kemungkinan ini sangat kecil. Kecuali jika pasien memiliki salah satu faktor pencetus risiko penyumbatan darah (seperti kebiasaan merokok, riwayat keluarga yang mengalami penyumbatan darah, atau migren). Dan pada kasus ini, pasien ini merokok tiap minggu sekali dan juga pasien menderita migren sehingga tidak di anjurkan menggunakan kontrasepsi ini. Medroxyprogesterone acetate injectable suspension (Depo-Provera : Metode ini dilakukan dengan penyuntikan hormon progresteron, membantu mencegah ovulasi dan menebalkan mukosa serviks, sehingga mencegah sperma masuk ke uterus. Metode ini juga cocok digunakan bagi pasangan yang tidak berencana mempunyai anak terlalu cepat, karena di beberapa kasus, butuh setahun untuk mengembalikan fertilitas karena metode ini.) Keuntungan 1. Sangat efektif 2. Pencegahan kehamilan jangka panjang 3. Tidak berpengaruh pada hubungan suami-istri 4. Tidak mengandung estrogen sehingga tidak serius terhadap penyakit jantung, dan gangguan pembekuan darah 5. Tidak memiliki pengaruh terhadap ASI 6. Sedikit efek samping 7. Klien tidak perlu menyimpan obat suntik 8. Dapat digunakan oleh usia > 35 tahun sampai perimenopause 9. Membantu mencegah kanker endometrium dan kehamilan ektopik 10. Menurunkan kejadian penyakit jinak payudara 11. Mencegah beberapa penyebab penyakit radang panggul 12. Menurunkan krisis anemia bulan sabit (sickle cell). Kerugian 1. Sering ditemukan ganguan haid, seperti: Siklus haid yang memendek atau memanjang Perdarahan yang banyak atau sedikit Perdarahan tidak teratur atau perdarahan bercak (spotting) Tidak haid sama sekali 2. Klien sangat bergantung pada tempat sarana pelayanan kesehatan (harus kembali untuk suntikan) 3. Tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu sebelum suntikan berikut 4. Permasalahan berat badan merupakan efek samping tersering

5. Tidak menjamin perlindungan terhadap penularan infeksi menular seksual, hepatitis B virus, atau infeksi virus HIV 6. Terlambatnya kembali kesuburan setelah penghentian pemakaian 7. Terlambatnya kembali kesuburan bukan karena terjadinya kerusakan/kelainan pada organ genitalia, melainkan karena belum habisnya pelepasan obat suntikan dari deponya (tempat suntikan) 8. Terjadi perubahan pada lipid serum pada penggunaan jangka panjang 9. Pada penggunaan jangka panjang dapat sedikit menurunkan kepadatan tulang (densitas) 10. Pada penggunaan jangka panjang dapat menimbulkan kekeringan pada vagina, menurunkan libido, gangguan emosi (jarang), sakit kepala, nervositas, jerawat. Norelgestromin/ethinyl estradiol (Kontrasepsi Ortho Evra : mengeluarkan hormon estrogen dan progesteron, yang akan diserap oleh dinding vagina untuk mencegah ovulasi., namun aplikasinya dengan ditempel di lengan, perut, atau punggung). Keuntungan Cara memasangnya mudah. Meski posisinya tidak tepat, tetap saja bisa berfungsi efektif. Selain itu, Anda tidak perlu mengonsumsi pil. Kalau berubah pikiran dan ingin menambah momongan, tinggal copot, Akan dapat subur kembali. Kerugian Beberapa perempuan dan wanita muda telah melaporkan efek samping seperti bercak atau pendarahan yang tidak teratur, nyeri payudara, sakit kepala, mual, kram, dan / atau iritasi kulit atau perubahan pigmen kulit (warna) di mana patch dikenakan. Tidak semua remaja bisa minum obat hormonal, terutama jika mereka pada risiko serius untuk pembekuan darah. Karena patch memberikan estrogen 60% lebih dari pil KB, seseorang lebih mungkin untuk mendapatkan gumpalan darah. Patch berisi obat yang sama dalam pil KB (hormon estrogen dan progestin), sehingga mungkin tidak aman untuk Anda jika Anda memiliki sejarah masalah medis tertentu seperti gumpalan darah, tekanan darah tinggi, atau sakit kepala migrain yang serius. Rutin check-up dan pengukuran tekanan darah Anda adalah penting. Etonogestrel/ethinyl estradiol (NuvaRing : adalah cincin silikon fleksibel berukuran sekitar lima sentimeter. Cincin ini mengeluarkan estrogen dan progesteron, yang akan diserap oleh dinding vagina untuk mencegah ovulasi) Keuntungan Pada prinsipnya sama dengan Ortho evra yaitu Cara memasangnya mudah. Meski posisinya tidak tepat, tetap saja bisa berfungsi efektif. Kebanyakan wanita tidak merasakan cincin ini setelah dipasang. Kemungkinan suami menyadari keberadaan cincin ini ketika berhubungan seksual juga kecil. Selain itu, Anda tidak perlu mengonsumsi pil. Kalau berubah pikiran dan ingin menambah momongan, tinggal copot, Akan dapat subur kembali. Kerugian Harganya dua kali lebih mahal dibandingkan dengan pil KB, dan memiliki risiko penyumbatan darah sama seperti menggunakan pil. Di samping itu, efek sampingannya bisa membuat pusing atau mual. Dua metode ini tidak direkomendasi untuk wanita berusia di atas 35 tahun yang merokok atau obesitas.

Rencana optimal 4. Apa metode kontrasepsi, dosis, dan jadwal yang terbaik untuk ini pasien? Jawab : Metode Kontrasepsi yang terbaik untuk pasien yaitu kombinasi kontrasepsi oral. Kombinasi kontrasepsi oral dapat digunakan pada wanita muda (Kurang dari 35 tahun) yang sehat dan bukan perokok dengan migraen jika mereka tidak punya tanda neurologik fokal.

Kombinasi Kontrasepsi oral ini mengandung estrogen dan progestin, yang mencegah ovulasi dan menebalkan lender pada mulut rahim sehingga sperma tidakbisa mencapai rahim Keunggulan dari kontrasepsi oral ini, pasien tidak perlu repot untuk menggunakan kondom pada saat akan berhubungan intim. Beberapa merek bahkan mampu mengurangi kram, mengurangi jerawat dan membuat depresi PMS(Pra menstruation Syndrome) bulanan menjadi lebih ringan. Pil kombinasi juga bisa mengurangi risiko kanker rahim, endometriosis, dan kanker kolon. Pilihan pertama kontrasepsi oral yang masuk akal adalah pil monofasik yang menggunakan 30 hingga 35 mcg etinil estradiol. Pada wanita yang tidak memiliki kondisi medis tertentu kontrasepsi oral yang mengandung Ethynil estradiol 35 mcg atau kurang dan norethindone kurang dari 0,5 mcg di anjurkan. Contoh sediaan : Ovcon-35 mengandung Ethynil estradiol 35 mcg dan norethindone 0,4 mcg. Namun kontrasepsi oral ini dapat berinteraksi dengan obat lain yaitu kontrasepsi oral dan beta blocker dalam hal ini propanolol yang digunakan pasien. Kontrasepsi oral mungkin meningkatkan efek farmakologi beta blocker, sehingga perlu diperiksa status kardiovaskularnya. Jadwal penggunaan obat yaitu pada program 21 hari, minum tablet pertama pada hari minggu pertama setelah dimulainya menstruasi (minum pada pada hari minggu bila menstruasi dimulai pada hari minggu) selama 21 hari, kemudian berhenti selama 7 hari, dan kemudian mulai lagi. Beberapa program pengobatan mengandung 7 tablet placebo, sehingga 1 tablet diminum setiap hari selama 28 hari Hasil Evaluasi 5. Apa parameter klinis dan laboratorium diperlukan untuk mengevaluasi terapi untuk efikasi dan efek samping? Jawab : Parameter Klinik dan Laboratorium Gen WDWN perempuan dalam NAD Tanda vital Tekanan darah = 116/74 mmHg Denyut Nadi = 66 kali/menit Pernapasan = 14 kali/menit 0 Suhu Badan = 37 C Berat Badan = 56 kg Tinggi Badan = 56 (167 cm) Kulit Jerawat ringan pada wajah HEENT (Head,Eyes,Ears,Nose,Throat) Kepala, mata, telinga, tenggorokan. PERRLA (Pupil Equal Round and Reaktif to Light and Accomodation) (Pupil seimbang, bulat dan bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi) Pemeriksaan pupil normal EOM Pergerakan ekstraokular normal TMs utuh Mukosa mulut yang jelas Leher/ Kelenjar getah bening Lentur tanpa limfadenopati atau tiromegali Paru-paru CTA, tidak berbunyi. CV NSR; tidak MRG Payudara Ukurannya sama tanpa nodularity atau massa, tidak nyeri saat ditekan Daerah perut Lembut, NT, tidak ada massa atau organomegali

Saluran kelamin Vagina normal pengujian w / o nyeri atau massa Otot ROM normal, kekuatan otot normal Syaraf A&Ox3 Laboratorium Negatif pap smear dan UPT Penjelasan pasien 6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan, memastikan terapi sukses, dan meminimalkan efek merugikan? MASALAH KLINIS Madeline kembali ke klinik dalam 2 bulan mengeluh memburuk jerawat dan terjadi perdarahan. PERTANYAAN LANJUTAN 1. Apa kondisi medis dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan ? Jawab : Dapat menginformasikan kepada pasien bahwa perdarahan ringan sering di jumpai pada penggunaan kontrasepsi ini, tetapi hal ini bukanlah masalah serius, dan biasanya tidak memerlukan pengobatan. bila ingin berhenti dari pengobatan ini dapat di tunggu hingga masa penggunaan kontrasepsinya hilang karena masa kontrasepsi suntik ini berlangsung selama 3 bulan dan tidak bisa di hentikan sewaktu-waktu. Hingga masa itu selesai pasien masih ingin mengganti penggunaan kontrasepsi dengan metode ini, maka akan di beri metode pananganan lain sesuai ketentuan dan kondisi pasien. 2. Jika perdarahan yang tidak disebabkan oleh pengobatan medis, bagaimana cara mengatasinya ? Jawab a. Jika penyebabnya karena pemakaian alat kontrasepsi yang tidak tepat,maka pemakaiannya alat kontrasepsi itu dihentikan . b. Jika ternyata penyebabnya mioma, sebaiknya miomanya segera diangkat. c. jika penyebab perdarahan adalah faktor pembekuan darah, sebaiknya dicari tahu, apakah faktor ini dari internal si wanita (pasien), ataukah karena produksi sumsum tulang dan pembekuan darahnya kurang, atau hanya sekedar ganggguan pembekuan darah pada saat menggunakan alat kontrasepsi. d. Memperbaiki pola makan. Perbanyak mengkonsumsi makanan sehat, minum susu, daging, buah dan sayur hijau. 3. Rekomendasi apa yang dapat dilakukan untuk mengatasi pasien ini keluhan memburuknya jerawat ? Jawab : Seperti yang telah diketahui sebelumnya, terdapat kaitan antara hormon & jerawat. Beberapa wanita mengalami jerawat yang muncul sebelum menstruasi akibat adanya perubahan hormon dalam siklus menstruasinya. Tetapi ada juga yang mengalami masalah jerawat sepanjang waktu & menetap bahkan hingga setelah menopause. Jerawat bisa saja muncul karena penggunaan obat kontrasepsi (pil KB) yang berkaitan dengan unsur progesteronnya. Jerawat dipicu oleh produksi sebum yang berlebihan. Sebum adalah minyak yang diproduksi oleh kelenjar di kulit. Bersama dengan kulit mati, sebum dapat menyumbat pri-pori & memicu pertumbuhan bakteri yang dapat menyebabkan jerawat. Androgen, suatu kelompok hormon yang didalamnya termasuk testosterone dapat merangsang kulit untuk memproduksi sebum. Pada wanita, hormon androgen dihasilkan oleh indung telur & kelenjar adrenal tetapi dalam jumlah yang kecil. Kadar hormon androgen yang tinggi dapat menyebabkan produksi sebum yang berlebihan. Dengan mengkonsumsi pil kontrasepsi yang mengandung hormon estrogen & progesterone, dapat mengurangi kadar hormon androgen yang berlebihan dalam tubuh. Sehingga produksi sebum dapat diturunkan & jerawat juga menjadi berkurang.

Berikut adalah pil kontrasepsi yang telah disetujui oleh FDA Amerika Serikat untuk digunakan mengatasi jerawat : 1. Ortho Tri Cyclen : Pil kontraspsi ini terdiri dari estrogen yang dikombinasikan dengan progestin yang disebut norgestimate. Progestin adalah hormon sintetis (dibuat oleh manusia) dari progesterone. Pil kontrasepsi ini tersedia dalam dosis progestin yang berbeda-beda. 2. Estrostep : Merupakan kombinasi antara estrogen dengan progestin yang disebut norethindrone. Pil kontrasepsi ini tersedia dalam dosis estrogen yang berbeda-beda. 3. Yaz : Merupakan pil kontrasepsi yang terdiri kombinasi antara estrogen dengan progestin yang disebut drospirenone. FDA Amerika Serikat menginformasikan bahwa pil kontrasepsi yang mengandung drospirenone dapat meningkatkan resiko terjadinya penggumpalan darah, bila dibandingkan dengan pil progestin lainnya. Merk lain yang juga mengandung drospirenone adalah Yasmin, Beyaz, Gianvi. dll. Pil kontrasepsi tersebut mungkin harus dikonsumsi selama beberapa bulan, sebelum kulit menjadi bersih dari jerawat. Kemudian pada awal pemakaian pil kontrasepsi, jerawat bisa menjadi lebih banyak sebelum akhirnya menghilang. Pil kontrasepsi yang digunakan untuk mengatasi jerawat juga hanya bekerja terhadap faktor yang berkaitan, yaitu produksi sebum yang berlebih. Sehingga terkadang juga dikombinasikan dengan obat jerawat lain yang dioleskan atau antibiotika bersama dengan pil kontrasepsi tersebut, supaya didapat hasil yang maksimal untuk membersihkan kulit. Bila jerawat berat yang dialami juga disertai dengan siklus menstruasi yang tidak teratur, biasanya tumbuh rambut yang berlebih di wajah atau obesitas. Berikut adalah terapi obat yang bisa diberikan: 1. Anti androgenik: mengontrol produksi hormon, meminimalkan kulit berminyak sehingga mencegah timbulnya jerawat, contohnya spironolakton dan flutamid 2. Anti inflamasi atau kortikosteroid oral: mencegah terrjadinya peradangan pada jerawat, contohnya deksametason dan prednisone. Efek sampingnya: menghambat pertumbuhan sel/tulang-tulang, menipiskan tulang dan menurunkan berat badan. 3. Kontrasepsi oral: sebagai pengganti androgen, mengurangi produksi minyak sehingga mencegah untuk memperparah jerawat. Efek sampingnya adalah menyebabkan periode menstruasi yang tidak teratur, rasa mual.

TUGAS BELAJAR MANDIRI 1. Membandingkan biaya dari setiap metode pengendalian kelahiran dan mempersiapkan melaporkan bahwa berisi kesimpulan Anda untuk metode mana yang memberikan khasiat terbaik dengan biaya yang paling masuk akal. 2. Kunjungi apotek dan meninjau berbagai tes kehamilan di rumah; menentukan bagaimana Anda ingin menasihati seorang pasien untuk menggunakan masing-masing, dan mengevaluasi mereka untuk kemudahan penggunaan (Gambar 86-2). KLINIK PEARL Perhatian pasien menggunakan kontrasepsi oral tentang potensi untuk interaksi obat. Obat yang mengurangi penyerapan, mendorong metabolisme, atau mengubah flora bakteri usus dapat mengurangi kontrasepsi oral khasiat.

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS


Identifikasi masalah 1.a. Daftar dari masalah-masalah terapi obat pasien Penyelesaian : a. Advair 100/50 1 dihirup 2x sehari Indikasi : Untuk Asma Efek samping : Hitam, kotoran berwarna, kebutaan, penglihatan kabur, terbakar, panas dingin, batuk, kesulitan bernapas atau menelan, sakit mata, detak jantung cepat, demam, sakit kepala, gatal-gatal atau bekas. Kontraindikasi : Hipersensitivitas Cara pemakaian : Dewasa : satu 1 kali inhalasi (250/50) dua kali per hari (pagi dan sore). Dosis harus minimal 12 jam terpisah. Anak : Penggunaan dan dosis harus ditentukan oleh dokter. Mekanisme kerja : Advair adalah nama merek untuk obat yang mengandung bahan aktif Fluticasone propionate dan Salmeterol. Flutikason propionate adalah steroid inhalasi dan Salmeterol merupakan bronkodilator. Salmeterol memudahkan pernapasan pasien dengan cara merangsang sistem adrenergis dengan adrenergika atau melalui penghambatan sistem kolinergis dengan antikolinergika. b. Albuterol (salbutamol) 1-2 puffs 4-6 jam jika diperlukan Indikasi : Asma bronkial, bronkitis asmatis, emfisema pulmonum Efek samping : Mual, sakit kepala, palpitasi, tremor, vasodilatasi peripheral, takikardia, dan hipokalemia yang kadang timbul setelah pemberian dosis tinggi. Kontraindikasi : Hipersensitivitas Mekanisme kerja : Derivate isoprenalin ini merupakan adrenergikum pertama yang pada dosis biasa memiliki daya kerja yang lebih kurang spesifik terhadap reseptor-2. Selain berdaya bronkodilatasi baik, salbutamol juga memiliki efek lemah terhadap stabilisasi mastcell sehingga sangat efektif untuk mencegah maupun meniadakan serangan asma. Inhaler albuterol bekerja dengan mempengaruhi reseptor beta dalam tubuh. Reseptor ini adalah jenis khusus dari molekul protein yang bertanggung jawab untuk pengolahan pesan yang dibawa oleh sistem saraf pusat. Jadi, albuterol bekerja dengan merangsang reseptor untuk menghasilkan efek relaksasi pada otot. Efek relaksasi ini yang akan membantu membuka saluran udara sehingga penderitanya dapat kembali bernafas normal. Cara pemakaian : Dosis 2 semprotan direkomendasikan untuk pencegahan dan meringankan serangan asma. Dosis ini bisa diulang setiap 4-6 jam. Untuk mencegah serangan asma selama aktivitas fisik atau olahraga, disarankan untuk menggunakan 2 semprotan, 15-30 menit sebelum memulai aktivitas. c. Fluticasone 2x spray sehari Indikasi : Untuk Asma Efek samping : Pada dosis tinggi (di atas 500 mcg/hari) ternyata menimbulkan efek sistemis antara lain anak-anak dihambat pertumbuhannya. Penyebabnya mungkin karena bersifat

sangat lipofil dengan volume pembagian lebih besar dan ikatan reseptornya yang lebih erat daripada obat lain. Kontraindikasi : Hipersensitivitas Cara pemakaian : Pemeliharaan asma 2 dd 100-500 mcg, maksimal 2 mg sehari. Mekanisme kerja : Flutikason merupakan kortikosteroida inhalasi, dimana untuk saat ini digunakan sebagai obat yang setaraf dengan zat bronkodilator. Bronkodilatasi dapat dicapai dengan cara merangsang sistem adrenergis dengan adrenergika atau melalui penghambatan sistem kolinergis dengan antikolinergika. d. Paroxetine 20 mg secara oral sehari Indikasi : Depresi, gangguan obsesif-kompulsif, gangguan kepanikan, gangguan kecemasan social, gangguan stress pascatrauma, gangguan kecemasan umum. Efek samping : Efek gastrointestinal (terkait dosis) yang umum meliputi mual, muntah, dispepsia, sakit pada bagian abdomen, diare, konstipasi. Anoreksia disertai hilangx berat badan (peningkatan nafsu makan dan penambahan berat badan juga dilaporkan) Reaksi hipersensitif meliputi ruam kulit (pertimbangan untuk menghentikan penggunaan obat, kemungkinan terjadi reaksi sistemik yang serius terkait vaskulitis), urtikaria, angioedema, anafilaksis, artralgia, mialgia dan fotosensitif. Kontraindikasi : SSRI tidak boleh digunakan jika pasien memasuki fase maniak. Cara pemakaian : Depresi pemula 1 kali 20 mg pagi hari, berangsur dinaikkan sampai 50 mg sehari, lansia 40 mg. Gangguan panik 1 kali 10 mg pagi hari, berangsur dinaikkan sampai 40-60 mg. Mekanisme kerja : Menghambat re-uptake serotonin dan noradrenalin di ujung-ujung saraf otak dan dengan demikian memperpanjang masa waktu tersedianya neurotransmitter. e. Ibuprofen 800 mg secara oral 4 kali sehari Indikasi : Demam dan nyeri untuk anak, nyeri dan radang pada penyakit rematik, dan gangguan otot skelet lainnya. Nyeri ringan sampai berat termasuk dismenore, analgesic pasca bedah. Efek samping : Terhadap saluran cerna lebih ringan daripada aspirin, eritema kulit, sakit kepala trombosipenia, ambliopia toksik yang reversibel. Kontraindikasi : Pasien yang mengidap tukak lambung aktif, pasien dengan riwayat, hipersensitivitas terhadap asetosal atau AINS lainnya, termasuk mereka yang kena serangan asma, angiodema, urtikaria atau rinitisnya dipicu oleh asetosal dan AINS lainnya. Cara pemakaian : Nyeri, demam, dan rema, permulaan 400 mg p.c/d.c., lalu 3-4 dd 200-400 mg. Mekanisme kerja : Berdasarkan hambatan sintesa prostaglandin, dimana kedua jenis cyclooxygenase diblokir. NSAID ideal hendaknya hanya menghambat COX-2 (peradangan) dan tidak COX-1 (perlindungan mukosa lambung), lagipula menghambat lipooxigenase (pembentukan leukotrien).

1.b.

informasi (tanda-tanda, gejala, nilai laboratorium) yang mengindikasikan pengembangan dari anemia kekurangan besi? Penyelesaian : Pasien merasakan lelah setiap saat Hematuria juga merupakan salah satu tanda-tanda anemia defisiensi besi Adanya pemakaian NSAID Nilai Fe dalam serum darah hanya 35 mcg/dL, sangat rendah dibandingkan nilai normalnya yaitu 65-175 mcg/dL. Nilai hemoglobinnya hanya 10 g/dL, lebih rendah dibandingkan nilai normalnya yaitu 12-16 g/dL (untuk wanita) 1.c. informasi apa (tanda-tanda, gejala, nilai laboratorium) yang mengindikasikan pengembangan dari lupus nefritis? Penyelesaian : Biopsi ginjal yang menunjukkan perubahan focal proliferative merupakan salah satu tanda yang menunjukkan indikasi lupus nefritis. Tekanan darahnya di atas tekanan darah normal. Tekanan darah tinggi merupakan salah satu gejala atau tanda lupus nefritis 2 a. Tujuan utama terapi lupus nefritis adalah untuk menormalkan fungsi ginjal atau, setidaknya, untuk mencegah hilangnya progresif fungsi ginjal. Hal ini penting untuk mengobati manifestasi extrarenal dan variabel lain yang dapat mempengaruhi ginjal. Meskipun tidak ada obat untuk lupus nefritis, tujuan pengobatan utamanya adalah menghentikan perkembangan penyakit ini, menyebabkan remisi dan membantu pasien menghindari kebutuhan untuk dialisis atau transplantasi ginjal. Rencana perawatan membantu orang untukn mengelola gejala seperti tekanan darah tinggi, protein dalam urin (proteinuria), dan pembengkakan (edema) di tangan dan kaki. b. Prinsip penatalaksnaan ADB (anemia defisiensi besi)adalah mengetahui faktor penyebab dan mengatasinya serta memberikan terapi penggantian dengan preparat besi. Sekitar 80-85% penyebab ADB dapat diketahui sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan tepat. Pemberian preparat Fe dapat secara peroral atau parenteral. Pemberian peroral lebih aman, murah dan samaefektifnya dengan pemberian secara parenteral. Pemberian secara parenteral dilakukan. Pada penderita yang tidak dapat memakan obat peroral atau kebutuhan besinya tidak dapatterpenuhi secara peroral karena ada gangguan pencernaan. 3 a. Terapi non farmakologi 1. Istrahat dan olahraga serta hindari kelelahan 2. Menghindari merokok mungkin sangat penting karena hydrazines dalam asap tembakau dapat menjadi pemicu lingkungan lupus dan kemungkinan berkontribusi terhadap percepatan CAD 3. Hindari paparan sinar matahari (jam 8.30-1530) 4. Pasien mungkin perlu untuk memantau asupan protein, natrium, dan kalium. 5. Pasien dengan penyakit berat harus membatasi asupan sodium hingga 2 gram per hari dan membatasi cairan juga. Tergantung pada histologi, fungsi ginjal dan tingkat proteinuria 3.b Terapi farmakologi 1. Terapi medis untuk lupus nefritis tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Untuk penyakit ringan, kortikosteroid, secara umum, ditentukan. Penyakit yang lebih parah membutuhkan pengobatan dengan agen imunosupresan. Dua agen yang paling sering digunakan adalah mycophenolate mofetil dan cyclophosphamide intravena 2. Kortikosteroid pada pasien dengan gejala klinis mengarah ke gangguan ginjal.. obat immnusuppresive teruatam cyclophosphamide, azathioprine, atau mycophenolate mofetil, pada pasien dengan dengan lesi ginjal aggressive proliferative, dapat juga dipakai pada pasien yang tidak respon

terhadap kortikosteroid .Diet rendah garam diberikan bila ditemukan hipertensi, rendah lemak bila ada hiperlipidemia atau sinrom nefritis, Diuretik dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan.d.Pemeriksaan rutin periodic meliputi: urin sediment, urin 24 jam (protein), kreatinin dan tes klirens kreatinin, serum albumin, C3, anti DNAe.Monitor efek samping steroid, komplikasi yang terjadi selama pengobatan.f. Hindari pemberian salisilat dan obat antiinflamasi non steroid karena akan memperberat fungsi ginjal. 3. Lupus neprhitis kelas III dan IV, pasien berada dalam resiko tinggi yang mengarah ke stadium akhir dan memerlukan terapi agresiv 1.Pemberian prednisone 1 mg/kg/d sekurang-kurangnya 4 minggu tergantung respon klinis.. Kemudian taper secara bertahap sebagai dosis pemeliharaan sebanyak 5-10 mg/d selama 2 tahun. Pada pasien akut, metal prednisolon intravena selama 3 hari dipakai sebagai terapi permulaan kortikosteroid. 2.Obat immunosupresif dipakai pada pasien yang tidak respon terhadap pengobatan kortikosteroid, tidak dapat menerima toksisitas kortikosteroid, fungsi ginjal memburuk, lesi proliferative berat, ,sclerosis. Cyclophosphamide dan azathioprine effectif untuk nephritis lupus proliferative meskipun cyclophosphamide lebih effektif dalam mencegah ke arah perkembangan stadium akhir. Mycophenolate mofetil effectif bagi pasien yang telah menggunanakan cyclophospamid intravena selama 6 bulan. 3.Pemberian cyclophospamid intravena tiap bulan selama 6 bulan dan 2-3 minggu setelahnya selama 2 -2,5 tahun tergantung respon klinis. Pengurangan dosis dilakukan jika klirens kreatinin kuang dari 30mL/min. Tetapkan dosis berdasarkan respon hematology. 4.Azathioprine dapat dipakai sebagai obat garis kedua, dengan penetapan dosis berdasarkan respon hematology.5.Mycophenolate mofetil dipakai untuk pasien yang tidak respon atau toleransi terhadap cyclophosphamide dan azathioprine. 4. a. Terapi Pengobatan Lupus Nefritis Nama obat : Rituximab Dosis obat : 1 gram Bentuk sediaan : Injeksi IV Dosis : 2 kali pemberian dengan jarak 2 minggu Lama terapi : dapat diulang setiap diulang Mekanisme kerja : Anti CD 20 (Rituximab; Rituxan) memiliki pontensi terapi untuk SLE yang refrakter. Anti CD 20 adalah suatu antibodi monoklonal yang melawan reseptor CD 20 yang dipresentasikan limfosit B. b. Penanganan Anemia defisiensi besi pada pasien ini adalah dengan memberikan senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral adalah ferous glukonat, fumarat, dan suksinat dengan dosis harian 4-6 mg/kg/hari besi elemental diberikan dalam 2-3 dosis. Penyerapan akan lebih baik jika lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%. Preparat besi harus terus diberikan selama 2 bulan setelah anemia pada penderita teratasi. 5. Parameter klinik dan data laboratorium yang berguna untuk mengevaluasi terapi Memantau atau memonitori Hgb,serum ferritin, TIBC. Obat yang tepat akan menunjukkan peningkatan pada Hb dan serum ferritin sedangkan pada TIBC megalami penurunan. Tanda kelelahan yang dikeluhkan pasien juga akan hilang jika pengobatan yang diberikan tepat. Pemantauan atau monitoring pada kreatinin serum, BUN, proteinuria juga harus dilakukan. Peningkatan klinis yang signifikan dapat menghindari cidera pada ginjal lebih lanjut, terutama temuan protein dalam urin dan sedimen dalam urin.

6. Edukasi Pasien Pada dasarnya pasien SLE memerlukan informasi yang benar dan dukungan dari sekitarnya dengan maksud agar dapat hidup mandiri. Perlu dijelaskan akan perjalanan penyakit dan kompleksitasnya. Pasien memerlukan pengetahuan akan masalah aktivitas fisik, mengurangi atau mencegah kekambuhan antara lain melindungi kulit dari paparan sinar matahari (ultraviolet) dengan memakai tabir surya, payung atau topi; melakukan latihan secara teratur. Pasien harus memperhatikan bila mengalami infeksi. Perlu pengaturan diet agar tidak kelebihan berat badan, osteoporosis atau terjadi dislipidemia. Diperlukan informasi akan pengawasan berbagai fungsi organ, baik berkaitan dengan aktivitas penyakit ataupun akibat pemakaian obat-obatan. Beberapa bentuk edukasi pada pasien SLE sebagai berikut : a. Penjelasan tentang apa itu lupus dan penyebabnya b. Tipe dari penyakit SLE dan perangai dari masing-masing tipe tersebut c. Masalah yang terkait dengan fisik : kegunaan latihan terutama yang terkait dengan pemakaian steroid seperti osteoporosis, istirahat, pemakaian alat bantu maupun diet, mengatasi infeksi secepatnya maupun kontrasepsi d. Pengenalan masalah aspek psikologis: bagaimana pemahaman diri pasien SLE, mengatasi rasa lelah, stres, emosional, trauma psikis, masalah terkait dengan keluarga atau tempat kerja dan pekerjaan itu sendiri, mengatasi rasa nyeri e. Pemakaian obat mencakup jenis, dosis, lama pemberian dan sebagainya. Perlu tidaknya suplementasi mineral dan vitamin. Obat-obatan yang dipakai jangka panjang contohnya obat antituberkolosis dan beberapa jenis lainya termasuk antibiotikum f. Dimana pasien dapat memperoleh informasi tentang SLE, adakah kelompok pendukung, yayasan yang bergerak dalam pemasyarakatan SLE dan sebagainya. Terkait dengan pendekatan biopsikososial dalam penatalaksanaan SLE, maka setiap pasien SLE perlu dianalisis adanya masalah neuro-psikologik maupun sosial. Pembuktian dilakukan dengan menggunakan alat pemeriksaan yang lebih teliti seperti TRAIL A, TRAIL B maupun Pegboard. Adanya gangguan fisik dan kognitif pada pasien SLE dapat memberikan dampak buruk bagai pasien di dalam lingkungan sosialnya baik tempat kerja atau rumah. Edukasi keluarga diarahkan untuk memangkas dampak stigmata psikologik akibat adanya keluarga dengan SLE, memberikan informasi perlunya dukungan keluarga yang tidak berlebihan. Hal ini dimaksudkan agar pasien dengan SLE dapat dimengerti oleh pihak keluarganya dan mampu mandiri dalam kehidupan kesehariannya. FOLLOW UP QUESTIONS TERAPI FARMAKOLOGI NSAID Merupakan terapi utama untuk manifestasi SLE yang ringan termasuk salisilat dan NSAID yang lain. NSAID memiliki efek antipiretik, antiinflamasi, dan analgesik. Antimalaria Antimalaria efektif digunakan untuk manifestasi ringan atau sedang (demam, atralgia, lemas atau serositis) yang tidak menyebabkan kerusakan organ-organ penting. Obat malaria yang sering digunakan adalah Klorokuin dan hidroksiklorokuin Kortikosteroid Penderita dengan manifestasi klinis yang serius dan tidak memberikan respon terhadap penggunaan obat lain seperti NSAID atau antimalaria diberikan terapi kortikosteroid. Tujuan pemberian kortikosteroid pada SLE adalah untuk antiinflamasi, imunomodulator, menghilangkan gejala, memperbaiki parameter laboratorium yang abnormal, dan memperbaiki manifestasi klinik yang timbul. Siklofosfamid Digunakan untuk pengobatan penyakit yang berat dan merupakan obat sitotoksik bahan pengalkilasi.. Terapi dosis tinggi dapat berfungsi sebagai imunosupresan yang meningkatkan resiko terjadinya neutropenia dan infeksi.

Obat lain Obat-obat lain yang digunakan pada terapi penyakit SLE antara lain adalah azatioprin, intravena gamma globulin, monoklonal antibodi, terapi hormon, mikofenolat mofetil dan pemberian antiinfeksi. Terapi Non Farmakologis Alternatif yang dapat dilakukan jika pengobatan yang diberikan gagal atau tidak dapat di gunakan, beberapa tindakan non farmakologis dapat digunakan untuk mengelola gejala dan membantu menjaga pemulihan keadaan. Kelelahan adalah gejala umum pada pasien dengan lupus. Istirahat dan olahraga secara rutin dan seimbang, sangat berguna untuk mencegah kelelahan. Merokok sebisa mungkin dihindari karena hydrazines dalam asap rokok bisa menjadi pemicu dari lingkungan untuk terjadinya lupus. Merokok juga telah dikaitkan dengan peningkatan aktivitas penyakit lupus. Tidak ada diet yang spesifik untuk penderita SLE, Tetapi penggunaan minyak ikan pada pasien SLE yang mengandung vitamin E 75 IU and 500 IU/kg diet dapat menurunkan produksi sitokin proinflamasi seperti IL-4, IL-6, TNF-a, IL-10, dan menurunkan kadar antibodi antiDNA. Umumnya pasien dengan SLE harus membatasi paparan sinar matahari dan menggunakan tabir surya untuk memblokir kemungkinan memperburuk efek sinar ultraviolet terhadap keadaan lupus pasien, di mana jumlah batasan paparan sinar matahari harus diatur secara individual tergantung kondisi pasien.

GOUT AND HYPERURICEMIA


PERTANYAAN 1a. Buat daftar dari masalah terapi pengobatan pasien ! Pasien memiliki riwayat dislipidemia, sehingga diberikan obat simvastatin dan atorvastatin. Tapi obat tersebut menimbulkan nyeri otot sehingga terapi tidak dilanjutkan. Kemudian digantikan dengan pemberian niacin secara oral 1000 mg sebelum tidur, telah dimulai dari 2 bulan lalu. Tapi niacin mengakibatkan penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat. Sehingga disarankan untuk penggantian obat. Pasien memiliki riwayat ulkus usus dan diberi terapi omeprazol. 1b. Informasi pasien (gejala, tanda-tanda, dan nilai laboratorium yang menandakan pasien gout ! Pasien mengalami nyeri luar biasa pada pergelangan kaki sebelah kiri pada pagi hari. Selama 2 jam terakhir pergelangan kaki kirinya menjadi memerah dan membengkak, dan terasa nyeri dari sendi. Pemeriksaan Glukosa Asam urat WBC Neutrofil Limfosit HDL Trigliserida Nilai Normal 70 -100 mg/dL 2,4 5,7 mg/dL 4000-10.000 mm 36-73% 20,0 40,0 % 35 55 mg/dL 120 190 mg/dL
3

Hasil pemeriksaan 105 mg/dL 11,6 mg/dL 12,8 mg/dL 88 % 10 % 25 mg/dL 280 mg/dL

Ket.

Berdasarkan hasil laboratorium terjadi : Peningkatan : glukosa, asam urat, sel darah putih, neutrofil, dan trigliserida. Penurunan : limfosit, HDL (High Density Lipoprotein) Arthritis gout akut adalah peradangan yang terjadi pada sendi akibat meningkatnya kadar asam urat serum. Pada kasus ini, pasienmengalami peningkatan kadar asam urat yaitu 11,6 mg/dL. Selain itu, tejadi oeningkatan pada sel darah putih dan neutrofil yang menandakan terjadinya peradangan pada sendi.

1c. Pengobatan yang dapat menambah / menyebabkan arthritis gout? Peningkatan produksi asam urat Nutrisi Asupan purin dan fruktosa tinggi Faktor Hematologi Myeloproliferative disorders Polycythemia Obat-obatan Obat Sitotoksik Vitamin B12 Faktor Genetik Glucose-6-Phosphate deficiency Hypoxanthine-guanine phosphoribosyl transferase deficiency Phosphoribosylpyrophosphate (PRPP) synthetase hyperactivity

Konsumsi alkohol Obesitas Psoriasis Hipertrigliseridemia Exercise berlebihan Penurunan ekskresi ginjal untuk asam urat Obat-obatan Siklosporin Diuretika (tiazida, loop) Etambutol Pirazinamid Aspirin dosis rendah Levodopa Asam nikotinat Ginjal Hipertensi Polycystic kidney disease Gagal ginjal kronis Metabolik/endokrin Dehidrasi Asidosis Laktat Hipotiroidism Hiperparatiroidism Lain-lain Obesitas, Sarkoidosis Toksemia masa kehamilan Intoksikasi timbal Setter S.M, Sonnet T.S ; New Treatment Option in the Management of Gouty Arthritis, US. Pharmacist Nov1,2005 Lain-lain Hasil yang Ingin Dicapai 2. Apa tujuan dari Farmakoterapi pada kasus ini ? Tujuan dari terapi adalah: Menurunkan kadar asam urat Menurunkan kadar trigliserida Mengobati ulkus usus Alternatif Terapeutik 3a. Terapi non-farmakologi yang bisa digunakan pada pasien ? Banyak minum air putih untuk mengeluarkan asam urat Menghindari makanan (misalnya yang mengandung purin tinggi) dan minuman tertentu yang dapat menjadi pencetus gout Mengurangi konsumsi alkohol (bagi peminum alkohol) Terapi es pada tempat yang sakit Diet untuk menurunkan berat badan berlebihan (obesitas) Melakukan aktifitas fisik seperti olahraga, contohnya perengangan otot. Mengurangi stress. Modifikasi Gaya Hidup Banyak pasien gout mempunyai berat badan berlebih. Hiperurisemia dan gout adalah komponen dari sindrom resisten insulin. Diet dan cara lain untuk menurunkan insulin dalam serum dapat menurunkan kadar urat dalam serum, sebab insulin tinggi akan mengurangi ekskresi asam urat. Alkohol meningkatkan produksi urat dan menurunkan ekskresi urat dan dapat mengganggu ketaatan pasien. Sebab iti secara rutin membahas diet dengan pasien dengan gout, dan mengajak pasien merubah gaya hidup yang praktis yang dapat mengurangi risiko gout, akan sangat berarti.

Biasanya diet sebaiknya diawali hanya pada saat inflamasi telah terkendali secara total, karena diet ketat akan memperparah hiperurisemia dan menyebabkan serangan akut gout. Hal yang sama untuk mencegah serangan gout dengan minum kolkhisin atau NSAID pada saat upaya serius penurunan berat badan. Separuh dari asam urat dalam tubuh di dapat dari asupan makanan yang mengandung purin. Diet ketat purin sulit diikuti. Lagi pula walau diet ketat diikuti, urat dalam serum hanya turun 1mg/dL dan ekskresi urat lewat urin hanya turun 200mg/hari. Tetapi sayangnya kalau asupan makanan purin dan alkohol diumbar maka kadar urat dalam serum dapat melonjak, tidak jarang sampai 12-14mg/dL. Panduan Diet Pasien GA Meningkatkan Risiko GA

Sedikit/tidak mempengaruhi risiko GA

Mengurangi Risiko GA

Daging (sapi, kambing, babi); butter Seafood Alkohol Wine Sayuran kaya purin Unggas Telur High-fat dairy product Low-fat diary product Multivitamin, vit C Minyak tumbuh-tumbuhan (sayuran, olive, bunga matahari, dll)

3b. Terapi farmakoterapi yang tersedia digunakan untuk pengobatan gout arthritis akut ? Tujuan terapi serangan Arthritis gout akut adalah menghilangkan simtom. Penting untuk menghindarkan fluktuasi konsentrasi urat dalam serum karena dapat memperpanjang serangan atau memicu episoda lebih lanjut. Sebab itu hipourisemik seperti alopurinol tidak diberikan sampai paling sedikit tiga minggu setelah serangan akut berhenti dan diteruskan pada pasien yang mengalami serangan pada saat minum alopurinol. Sendi yang sakit harus diistirahatkan dan terapi obat dilaksanakan secepat mungkin untuk menjamin respons yang cepat dan sempurna. Ada tiga pilihan obat untuk Arthritis gout akut: NSAID, kolkhisin, kortikosteroid. Setiap obat ini memiliki keuntungan dan kerugian. Pemilihan untuk pasien tetentu tergantung pada beberapa faktor, termasuk waktu onset dari serangan yang berhubungan dengan terapi awal, kontraindikasi terhadap obat karena adanya penyakit lain, efikasi versus resiko potensial. NSAID biasanya lebih dapat ditolerir dibanding kolkhisin dan lebih mempunyai efek yang dapat diprediksi. NSAID dapat dilihat pada BAB OsteoArthritis. NSAID tidak mempengaruhi kadar urat dalam serum. Ada beberapa NSAID yang sering diperuntukan untuk Arthritis gout. Diklofenak, indometasin, ketoprofen, naproksen, piroxikam, sulindak. Indometasin cenderung paling sering dipakai, walau tidak ada perbedaan yang signifikan antara obat ini dengan obat NSAID lain. Pemakaian aspirin harus dihindarkan sebab mengakibatkan retensi asam urat, kecuali kalau dipakai dalam dosis tinggi. Tergantung pada keparahan serangan dan waktu antara onset dan permulaan terapi, dosis 50-100mg indometasin oral akan menghilangkan nyeri dalam dua-empat jam. Dapat diikuti menjadi 150-200mg sehari, dengan dosis dikurangi bertahap menjadi 25mg tiga kali sehari untuk 5 sampai 7 hari, hingga nyeri hilang. Cara ini dapat mengurangi toksisitas gastrointestinal. NSAID biasanya dibutuhkan antara 7 sampai 14 hari tergantung respons pasien, walau pasien dengan kronik atau gout tofi membutuhkan terapi NSAID lebih lama untuk mengendalikan simtom. Pemanfaatan NSAID menjadi terbatas karena efek sampingnya, yang menimbulkan masalah terutama pada manula dan pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Pada manula, atau mereka dengan riwayat

PUD (Peptic Ulcer Disease), harus diikuti dengan H2 antagonis, misoprostol atau PPI (Proton Pump Inhibitor). Untuk Misoprostol, perlu kehati-hatian dalam pemakaiannya, kontraindikasi untuk wanita hamil, dan penggunaannya masih sangat terbatas di Indonesia. Untuk pasien dengan gangguan ginjal, NSAID harus dihindarkan sedapat mungkin, atau diberikan dengan dosis sangat rendah, apabila keuntungan masih lebih tinggi dibanding kerugian. Apabila demikian maka harus dilakukan pemantauan creatinin clearance, urea, elektrolit secara reguler. NSAID selektif COX-2 (Celecoxib), pada dosis 120mg sehari sebanding dengan indometasin dosis tinggi (150 mg/hari) dalam mengobati tanda-tanda gout akut dalam waktu 4 jam, ini akan sangat berguna bagi pasien yang tidak dapat memakai NSAID. Kolkhisin Kolkhisin dipakai untuk Arthritis gout akut, sebagian rematologis menganggap tidak efektif, karena cenderung menyebabkan diare berat terutama bagi pasien dengan mobilitas terbatas. Sebaiknya dipakai untuk pencegahan saja atau sebagai pilihan terakhir. Kolkhisin telah dipakai sejak tahun 1920. Kolkhisin adalah antimitotik, menghambat pembelahan sel, dan diekskresi melalui urin. Tidak menurunkan kadar urat dalam serum, dan kalau menjadi pilihan maka harus diberikan secepat mungkin saat serangan terjadi agar efektif. Kolkhisin dapat juga dipakai untuk mencegah serangan, dan direkomendasikan untuk diberikan dalam dosis rendah sebelum memulai obat penurun urat, kemudian dilanjutkan sampai 1 tahun setelah urat dalam serum menjadi normal. Bila diberikan secara oral maka diberikan dosis awal 1 mg, diikuti dengan dosis 0,5 mg. Walau BNF menganjurkan diberikan setiap 2 jam sampai timbul diare atau total pemberian 8 mg, kenyataan jarang diikuti. Kebanyakan pasien merespons dalam waktu 18 jam dan inflamasi menghilang pada 75-80% pasien dalam 48 jam. Reaksi yang tidak dikehendaki dari kolkhisin adalah gangguan gastrointestinal,disfungsi sumsum tulang belakang, dan disfungsi neuromuskular. Hal ini lebih sering terjadi pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati dan manula. Kolkhisin sebagai vasokonstriktor dan mempunyai efek stimulasi pada pusat vasomotor, sebab itu hatihati bagi pasien dengan gagal jantung kronis. Kortikosteroid Injeksi intra-artikular kortikosteroid sangat berguna bila NSAID atau kolkhisin bermasalah, misalnya pada pasien dengan gagal jantung kronis atau gangguan ginjal atau hati. Ini juga sangat berguna untuk Arthritis gout akut yang terbatas hanya sendi atau bursa tunggal. Bagaimanapun harus dipastikan bahwa penyakit ini bukan Arthritis septik, sebelum menyuntikkan steroid. Kortikosteroid dapat diberikan secara oral dalam dosis tinggi (30-40mg) atau intramuskular, berangsur-angsur diturunkan selama 7-10 hari, terapi ini baik untuk pasien yang tidak dapat mentolerir NSAID, kolkhisin ataupun gagal dengan terapi ini, juga bagi mereka dengan serangan poliartikular. Hati-hati bagi pasien dengan gagal jantung. 3c. Haruskan diberikan pengobatan kronis untuk mengurangi kadar asam urat pasien dimulai saat ini? Pengobatan kronis untuk menurunkan kadar asam urat pada pasien saat ini harus dilakukan saat ini karena pasien telah mengalami serangan yang begitu hebat dikarenakan tingginya kadar asam urat sehingga tidak dapat berjalan. Pengobatan gout kronis membutuhkan waktu jangka panjang untuk mereduksi serum urat sampai dibawah normal; Harus dijaga agar tidak terjadi serangan-serangan gout akut, mengurangi volume tofi, mencegah perusakan selanjutnya. Terapi penurunan urat hendaknya tidak direkomendasikan saat terjadi serangan akut. Perencanaan Optimal 4. a. Mempertimbangkan informasi pasien, apakah obat, bentuk sedian, aturan pakai, dan durasi terapi yang terbaik dalam kasus ini?

5. Allopurinol Dosis awal : Allopurinol 100 300 mg sehari. Bentuk sediaan : tablet Aturan pakai : 2 kali sehari sesudah makan 6. Celecoxib Dosis : 100 mg sehari Bentuk sediaan : kapsul Aturan pakai : 2 kali sehari sesudah makan 7. Fenofibrat : Dosis : 100 mg Bentuk sediaan : Tablet Aturan pakai : 3 kali sehari, dengan makanan 8. Omeprazol Dosis : 20 mg sehari selama 4 minggu Bentuk sediaan : kapsul Aturan pakai : sekali sehari selama 4 minggu 4. b. Obat terbaik untuk pengibatan hiperlipidemia pasien? Fenofibrat, obat penurun lipid, ternyata mempunyai efek urikosurik juga. Penurunan sebesar 20-35% terjadi. Akan berguna bagi pasien dengan hiperlipidemia dan gout/hiperurisemia. Fenofibrate adalah obat yang membantu mengurangi kolesterol dan triglyceride dalam darah. Tingginya jenis lemak ini dalam darah dihubungkan dengan meningkatnya risiko atherosclerosis (tersumbatnya arteri). Indikasi: Untuk mengobati kadar kolesterol dan triglyceride yang tinggi. Termasuk golongan ini adalah Fibrat-Klofibrat-Bezafibrat dan Gemfibrozil yang menurunkan kadar trigliserida darah. Obat ini sedikit menurunkan kadar kolesterol. Digunakan terutama untuk menurunkan VLDL pada hiperlipidemia tipe IIb, III dan V. Mekanisme kerja : Memacu aktivitas lipase lipoprotein, sehingga menghidrolisis trigliserida pada kilomikron dan VLDL. Efek samping : 1. Efek gastrointestinal : gangguan pencernaan ringan 2. Litiasis : pembentukan batu empedu 3. Keganasan : terutama Klofibrat yang dapat menyebabkan keganasan terkait dengan kematian 4. Otot : Miositis (peradangan otot polos) Interaksi obat : berinteraksi dengan antikoagulan Kumarin, sehingga meningkatkan efek anti koagulan. Kontra indikasi : pasien dengan kelainan fungsi hati, ginjal atau pasien dengan penyakit kandung empedu. Evaluasi Hasil 5. Berdasarkan rekomendasi Anda, parameter klinik dan laboratorium apa yang harus dimonitoring untuk menilai efektivitas farmakoterapi dan mencegah efek samping? Sebaiknya perlu dilakukan pemantauan terhadap kadar asam urat dan trigliserida pasien. Ketika kadar asam urat dan trigliserida pasien sudah kembali normal sebaiknya dihentikan pemakaian terapi. Selanjutnya kadar asam urat dan trigliserida harus dikontrol dari makanan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dan trigliserida kembali tinggi.

Edukasi Pasien 6. Informasi apa yang harus diberikan kepada pasien untuk meningkatkan kepatuhan, memastikan keberhasilan terapi dan untuk menghindari efek samping? Memantau jadwal minum obat dan mengingatkan waktu yang tepat untuk minum obat. Kurangi dan kalau bisa menghentikan mengkonsumsi alkohol. Jangan mengkonsumsi makanan yang mengandung purin, kacang-kacangan dan tinggi kolesterol. Olahraga rutin Jangan biarkan lambung kosong