Anda di halaman 1dari 27

Laporan Kasus

MANAJEMEN ANESTESI PADA LABIOSCHIZIS

Oleh : Muhammad Adriwansah NIM : 70 2009 004

Pembimbing: dr. Susi Handayani, Sp. An, M.Sc

KEPANITERAAN KLINIK SMF ANESTESI DAN REANIMASI RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2013

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penyusun panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat-Nya, sehingga penyusun dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul Manajemen Anestesi pada Labioschizis Pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada : 1. dr. Susi Handayani, Sp.An, M.Sc selaku kepala bagian anestesi FKUMP / RS Muhammadiyah Palembang dan pembimbing pada pembuatan presentasi kasus ini. 2. Seluruh staf dan paramedis yang bertugas di bagian anestesi RS Muhammadiyah Palembang 3. Semua pihak yang telah membantu selama penulisan laporan ini. Penyusun menyadari bahwa di dalam presentasi kasus ini masih jauh dari sempurna, karena keterbatasan pengetahuan serta pengalaman, walaupun demikian penulis telah berusaha sebaik mungkin. Maka dari itu kritik dan saran yang membangun diharapkan guna penyusunan dan kesempurnaannya.

Palembang, April 2013

Penyusun

DAFTAR ISI

Halaman Judul ..................................................................................................

Kata Pengantar.................................................................................................. ii Daftar Isi ........................................................................................................... iii Bab I. Pendahuluan ........................................................................................... 4 Bab II. Tinjauan Pustaka .................................................................................. 6 Bab III. Laporan Kasus ..................................................................................... 17 Bab IV. Pembahasan ........................................................................................ 21 Bab V. Kesimpulan ......................................................................................... 26 Daftar Pustaka .................................................................................................. 27

BAB I PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Bersama-sama cabang kedokteran lain serta anggota masyarakat ikut aktif mengelola bidang kedokteran gawat darurat.1 Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Tahap penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan. Serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.1,2 Labioschisis atau biasa disebut bibir sumbing adalah cacat bawaan yang menjadi masalah tersendiri di kalangan masyarakat, terutama penduduk dengan status sosial ekonomi yang lemah. Akibatnya operasi dilakukan terlambat dan malah dibiarkan sampai dewasa. Fogh Andersen di Denmark melaporkan kasus bibir sumbing dan celah langit-langit 1,47/1000 kelahiran hidup. Hasil yang hampir sama juga dilaporkan oleh Woolf dan Broadbent di Amerika Serikat serta Wilson belum diketahui.5 Hidayat dan kawan-kawan di propinsi Nusa Tenggara Timur antara April 1986 sampai November 1987 melakukan operasi pada 1004 kasus bibir sumbing atau celah langit-langit pada bayi, anak maupun dewasa di antara 3 juta penduduk. Etiologi bibir untuk daerah Inggris. Neel

menemukan insiden 2,1/1000 penduduk di Jepang. Insiden bibir sumbing di Indonesia

sumbing dan celah langit-langit adalah multifaktor. Selain faktor genetik juga terdapat faktor non genetik atau lingkungan. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi terjadinya bibir sumbing dan celah langit-langit adalah usia ibu waktu melahirkan, perkawinan antara penderita bibir sumbing, defisiensi Zn waktu hamil dan defisiensi vitamin B6. Bayi yang terlahir dengan labioschisis harus ditangani oleh klinisi dari multidisiplin dengan pendekatan team-based, agar memungkinkan koordinasi efektif dari berbagai aspek multidisiplin tersebut.5
4

Selain masalah rekonstruksi bibir yang sumbing, masih ada masalah lain yang perlu dipertimbangkan yaitu masalah pendengaran, bicara, gigi-geligi dan psikososial. Masalah-masalah ini sama pentingnya dengan rekonstruksi anatomis, dan pada akhirnya hasil fungsional yang baik dari rekonstruksi yang dikerjakan juga dipengaruhi oleh masalah-masalah tersebut. Dengan pendekatan multidisipliner, tatalaksana yang

komprehensif dapat diberikan, dan sebaiknya kontinyu sejak bayi lahir sampai remaja. Diperlukan tenaga spesialis bidang kesehatan anak, bedah plastik, THT, gigi ortodonti, serta terapis wicara, psikolog, ahli nutrisi dan audiolog. Kelainan ini sebaiknya secepat mungkin diperbaiki karena akan mengganggu pada waktu menyususui dan akan mempengaruhi pertumbuhan normal rahang serta perkembangan bicara.5 Penatalaksanaan labioschisis adalah operasi. Bibir sumbing dapat ditutup pada semua usia, namun waktu yang paling baik adalah bila bayi berumur 10 minggu, berat badan mencapai 10 pon, Hb > 10g%. Dengan demikian umur yang paling baik untuk operasi sekitar 3 bulan. Hasil penelitian yang dilakukan oleh Bustami dan kawan-kawan diketahui bahwa alasan terbanyak anak penderita labioschisis terlambat (berumur antara 5-15 tahun) untuk dioperasi adalah keadaan sosial ekonomi yang tidak memadai dan pendidikan orang tua yang masih kurang.
5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan fisiologi pernafasan pada pediatrik

Anatomi pernafasan pada pediatrik :1 Ukuran lidah besar, ukuran lubang hidung, glottis dan pipa tracheobronkial relatif sempit meningkatkan resistensi jalan nafas. Sering ditemukan pembesaan kelenjar adenoid dan tonsil semakin meningkatkan resistensi jalan nafas Leher dan trakea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian cricoid mudah tersumbat oleh sekret dan edema Tulang costa cenderung horizontal, otot diafragma dan intercostal relatif lemah kemampuan dalam memelihara tekanan negative intrathorak dan volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus Pernafasan alveolus yang belum adekuat menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis menimbulkan tekanan negative dalam lambung saat inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah masuk ke dalam lambung. Elemen elastis paru yang lebih sedikit menyebabkan keterbatasan pengembangan paru ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas
6

Rasio permukaan tubuh yang relatif luas, pusat pengatur suhu di hipotalamus yang belum terbentuk sempurna, kelenjar keringat yang belum berfungsi normal, serta lemak subkutan yang masih tipis mengakibatkan tubuh lebih mudah kehilangan panas meningkatkan resiko hipotermia

Kecepatan reaksi homeostasis pembuluh darah yang cenderung lambat kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume akan sulit ditoleransi. Otot leher bayi masih sangat lunak, leher lebih pendek, sulit menyangga atau memposisikan kepala, dengan tulang occipital yang menonjol. Lidah neonatus relatif besar, epiglottis berbentuk U dengan proyeksi lebih ke posterior dengan sudut sekitar 450, relatif lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi kadangkala diperlukan pengangkatan epiglottis untuk visualisasi. Sementara lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relatif sempit, sehingga dapat meningkatkan resistensi jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh adanya sekret atau edema. Trakea neonatus yang pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit adalah pada bagian krikoid.

Fisiologi pernafasan pada pediatrik :1 Frekuensi jantung pada bayi dan anak lebih cepat dibandingkan dewasa (100120x/menit), tekanan darah lebih rendah dan frekuensi nafas lebih cepat meningkatkan laju metabolisme pediatrik dan meningkatkan kebutuhan oksigen (2x lebih besar dibanding dewasa) sehingga desaturasi oksigen dari Hemoglobin lebih cepat dan mudah terjadi, terutama pada premature. Bayi dan anak memiliki relatif lebih banyak air dibandingkan dewasa, yaitu 75% dari massa tubuh untuk neonatus dan 65% untuk anak di atas 1 tahun. Sedangkan pada dewasa berkurang menjadi 55-60%. Fungsi hepar dalam memetabolisme karbohidrat masih rendah sehingga memudahkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolik. Saraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih dominan dan cenderung mengakibatkan bradikardia terutama saat bayi dalam keadaan hipoksia, maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring.

Pada neonatus sangkar dada lemah dan ukurannya kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan negatif intratorakal dan volume paru rendah, sehingga memudahkan terjadinya kolaps alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis. Kadang-kadang tekanan negatif dapat timbul dalam lambung pada waktu proses inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan pemasangan pipa lambung. Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume tidalnya relatif tetap.3 Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas. Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus yang relatif tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada neonatus prematur, karena adanya stress dingin maupun sumbatan jalan nafas.3

Perbedaan pernafasan pediatrik dan dewasa 1. Tuba Eustachius Tuba eutachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah dengan nasofaring. Fungsi tuba ini adalah untuk ventilasi, drenase sekret dan menghalangi masuknya sekret dari nasofaring ke telinga tengah. Bila tuba terbuka maka terasa udara masuk ke dalam rongga telinga tengah yang menekan membran timpani ke arah lateral. Tuba biasanya dalam keadaan tertutup dan baru terbuka apabila oksigen diperlukan masuk ke telinga tengah atau pada saat mengunyah, menelan dan menguap.gangguann fungsi tuba dapat terjadi oleh beberapa hal, seperti tuba terbuka abnormal yang memungkinkan infeksius bisa masuk.3 Pada anak tuba lebih pendek, lebih lebar dan kedudukannya lebih horizotal dari tuba orang dewasa. Panjang tuba orang dewasa 37,5 mm dan pada anak di bawah 9 bulan adalah 17,5 mm. Perbedaan inilah yang memungkinkan lebih cepat terjadinya infeksi pada anak dibawah 9 bulan karena secret lebih cepat masuk ke tuba eutachius
8

dari hidung sehingga kemungkinan anak untuk terkena infeksi telinga lebih besar seperti otitis media.2,3 2. Laring Ukuran laring bayi sama pada laki-laki dan perempuan. Akan tetapi lebih kecil perbandingannya dengan ukuran tubuh daripada laring dewasa. Pada bayi, kerangka tulang rawang laring lebih lunak, dan ligamen yang menyangganya lebih longgar, membuat laring lebih mudah mengempis jika mendapat tekanan negatif di bagian dalam.2

Bagian laring Pita suara Panjang Bag. Membran Bag. Kartilago

Anak

Pubertas

Dewasa Pria Wanita

6-8 mm 3-4 mm 3-4 mm

12-15 mm 7-8 mm 5-7 mm

17-23 mm 11,5-16 mm 5,5-7 mm

12,5-17 mm 8-11,5 mm 4,5-5,5 mm

Glotis Lebar istirahat Maksimum 3 mm 6 mm 5 mm 12 mm 8 mm 19 6 mm 13 mm

Infraglotis Sagital Transversal 5-7 mm 5-7 mm 15 mm 15 mm 25 mm 24 mm 18 mm 17 mm

Jaringan epithel krang padat, lebih banyak dan lebih bervaskuler pada bayi, yang cendrung mengakumulasi cairan jaringan. Hal ini merupakan faktor penting penyebabterjadinya obstruksi daerah infraglotik dan supraglotik akibat edem inflamasi pada anak kecil. Beberapa struktur laring mempunyai perbedaan bentuk pada bayi. Epiglotis cendrung berbentuk huruf omega, maka akan cendrung lebih besar untuk menutup vestibulum bila terjadi edema. Tepi epiglotis yang berbentuk huruf omega kurang menopang plika ariepiglotik dibandingkan tepi epiglotis yang rata pada orang dewasa yang dapat membantumenahan plikaariepiglotik tersebut pada posisi lateral.2

B. Labioschizis 1. Definisi Labioschisis atau cleft lip atau bibir sumbing adalah suatu kondisi dimana terdapatnya celah pada bibir atas diantara mulut dan hidung. Kelainan ini dapat berupa takik kecil pada bahagian bibir yang berwarna samapai pada pemisahan komplit satu atau dua sisi bibir memanjang dari bibir ke hidung. Celah pada satu sisi disebut labioschisis unilateral, dan jika celah terdapat pada kedua sisi disebut labioschisis bilateral.
4

Labio Palato skisis merupakan suatu kelainan yang dapat terjadi pada daerah mulut, palato skisis (subbing palatum) dan labio skisis (sumbing tulang) untuk menyatu selama perkembangan embrio.6

Gambar 2.1. bayi dengan labioschizis5 2. Epidemiologi Dari beberapa jenis cacat bawaan celah muka, bibir sumbing dan celah langitlangit adalah yang paling sering dijumpai, angka kejadiannya di seluruh dunia adalah : celah bibir saja atau dengan celah langit-langit adalah 1 : 77,5-1000 kelahiran ras Kaukasia, 1 : 1350-5000 kelahiran ras Afrika Amerika, 1 : 400-800 kelahiran ras Asia. Celah langit-langit saja 1 : 1500-3000 ras Kaukasia, 1 : 20005000 ras Afrika Amerika, 1 : 1600-4000 ras Asia. Labio gnato palato schizis ini tidak hanya menimbulkan abnormalitas bentuk wajah, namun juga menimbulkan masalah biopsikososial bagi penderita dan keluarganya, sehingga diperlukan suatu perawatan dan penatalaksanaan yang baik agar dapat tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang optimal bagi anak tersebut.4

3. Etiologi Penyebab terjadinya labioschisis belum diketahui dengan pasti. Terdapat dua teori :
10

Teori dari His dan Drusy yang menyatakan celah bibir dan langit-langit akibat kegagalan pertemuan ujung-ujung (prominentia) di sekitar mulut saat trimester awal kehamilan. Teori dari Stark yang menyatakan bahwa sebenarnya pertemuan ujung-ujung tersebut terjadi namun disusul dengan kegagalan karena salah satu lapisan pembentuknya yang disebut mesoderm gagal menyatu. Pembentukan wajah terjadi pada trimester pertama kehamilan. Tonjolan-tonjolan yang membentuk wajah terdiri dari : prosesus frontalis, prosesus nasalis (medialis dan lateralis), prosesus maxilaris, prosesus mandibularis. Apabila terjadi kegagalan fusi dari prosesus-prosesus tersebut maka akan terbentuk celah. Kegagalan penyatuan prosesus maxillaris kanan-kiri dengan prosesus nasalis media bisa mengakibatkan cheiloschizis, cleft lips, labio gnato palato schizis. Kebanyakan ilmuwan berpendapat bahwa labioschisis muncul sebagai akibat dari kombinasi faktor genetik dan factor-faktor lingkungan.7 Di Amerika Serikat dan bagian barat Eropa, para peneliti melaporkan bahwa 40% orang yang mempunyai riwayat keluarga labioschisis akan mengalami labioschisis. Kemungkinan seorang bayi dilahirkan dengan labioschisis meningkat bila keturunan garis pertama (ibu, ayah, saudara kandung) mempunyai riwayat labioschisis. Ibu yang mengkonsumsi alkohol dan narkotika, kekurangan vitamin (terutama asam folat) selama trimester pertama kehamilan, atau menderita diabetes akan lebih cenderung dengan labioschisis.
7 8

melahirkan bayi / anak

Menurut Mansjoer dan kawan-kawan, hipotesis yang diajukan antara lain:

Insufisiensi zat untuk tumbuh kembang organ selama masa embrional dalam hal kuantitas (pada gangguan sirkulasi feto-maternal) dan kualitas (defisiensi asam folat, vitamin C, dan Zn) Penggunaan obat teratologik, termasuk jamu dan kontrasepsi hormonal Infeksi, terutama pada infeksi toxoplasma dan klamidia. Faktor genetik Kelainan ini terjadi pada trimester pertama kehamilan, prosesnya karena tidak terbentuknya mesoderm pada daerah tersebut sehingga bagian yang telah menyatu (prosesus nasalis dan maksilaris) pecah kembali.
8

Faktor risiko yang menyebabkan terjadinya labio palato schizis antara lain :
11

1. Herediter / genetik Bila orangtua normal dan anak pertama sumbing, persentase

kemungkinan anak berikutnya sumbing 4%. Bila salah satu orangtua sumbing dan anak pertama sumbing, persentase kemungkinan anak berikutnya sumbing 17 %. Bila kedua orangtua sumbing, maka persentase kemungkinan anaknya sumbing 60% 2. Gangguan nutrisi : defisiensi asam folat, defisiensi Zn 3. Hipoksia : gangguan sirkulasi fetomaternal 4. Obat-obatan : anti kancer kemoterapi, kortikosteroid berlebihan, kontrasepsi saat hamil 5. Radiasi 6. Infeksi saat hamil, seperti infeksi Rubella, Toxoplasmosis, Klamidia, Sifilis.

4. Klasifikasi Labioschisis diklasifikasikan berdasarkan lengkap / tidaknya celah yang terbentuk :8,9 Komplit Inkomplit Dan berdasarkan lokasi / jumlah kelainan : Unilateral Bilateral
10

Gambar 2.2. Klasifikasi Labioschisis. Celah di bibir (labioschizis) Celah di gusi (gnatoschizis) Celah di langit (palatoschizis)
12

10

Berdasarkan organ yang terlibat diklasifikasikan menjadi :10

Celah dapat terjadi lebih dari satu organ, misalnya terjadi di bibir dan langitlangit (labiopalatoschizis) Berdasarkan lengkap / tidaknya celah terbentuk, bibir sumbing terbagi menjadi :9 Unilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung. Unilateral Complete. Jika celah sumbing yang terjadi hanya disalah satu sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung. Bilateral Complete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan memanjang hingga ke hidung Bilateral Incomplete. Jika celah sumbing terjadi di kedua sisi bibir dan tidak memanjang hingga ke hidung

5. Manifestasi klinis Manifestasi klinis dari kelainan labioschisis antara lain : Masalah asupan makanan Merupakan masalah pertama yang terjadi pada bayi penderita labioschisis. Adanya labioschisis memberikan kesulitan pada bayi untuk melakukan hisapan pada payudara ibu atau dot. Tekanan lembut pada pipi bayi dengan labioschisis mungkin dapat meningkatkan kemampuan hisapan oral. Keadaan tambahan yang ditemukan adalah reflex hisap dan reflek menelan pada bayi dengan labioschisis tidak sebaik bayi normal, dan bayi dapat menghisap lebih banyak udara pada saat menyusu. Memegang bayi dengan posisi tegak lurus mungkin dapat membantu proses menyusu bayi. Menepuk-nepuk punggung bayi secara berkala juga daapt membantu. Bayi yang hanya menderita labioschisis atau dengan celah kecil pada palatum biasanya dapat menyusui, namun biasanya pada bayi dengan labioplatoschisis

membutuhkan penggunaan dot khusus. Dot khusus (cairan

dalam dot ini dapat keluar dengan tenaga hisapan kecil) ini dibuat untuk bayi dengan labio-palatoschisis dan bayi dengan masalah pemberian makan / asupan makanan tertentu.4,6 Masalah Dental Anak yang lahir dengan labioschisis mungkin mempunyai masalah tertentu yang berhubungan dengan kehilangan, malformasi, dan malposisi
13

dari gigi geligi pada arean dari celah bibir yang terbentuk.4,6 Infeksi telinga Anak dengan labio-palatoschisis lebih mudah untuk menderita infeksi telinga karena terdapatnya abnormalitas perkembangan dari otot-otot yang mengontrol pembukaan dan penutupan tuba eustachius.4,6 Gangguan berbicara Pada bayi dengan labio-palatoschisis biasanya juga memiliki abnormalitas pada perkembangan otot-otot yang mengurus palatum mole. Saat

palatum mole tidak dapat menutup ruang/ bicara,

rongga nasal pada saat

maka didapatkan suara dengan kualitas nada yang lebih tinggi Meskipun telah dilakukan reparasi

(hypernasal quality of speech).

palatum, kemampuan otot-otot tersebut diatas untuk menutup ruang/ rongga nasal pada saat bicara mungkin tidak dapat kembali sepenuhnya normal. Anak mungkin mempunyai kesulitan untuk menproduksi suara/ kata "p, b, d, t, h, k, g, s, sh, and ch", and terapi bicara (speech therapy) biasanya sangat membantu.4,6

6. Penatalaksanaan Idealnya, anak dengan labioschisis ditatalaksana oleh team labiopalatoschisis yang terdiri dari spesialistik bedah, maksilofasial, terapis bicara dan bahasa, dokter gigi, ortodonsi, psikoloog, dan perawat spesialis. Perawatan dan dukungan pada bayi dan keluarganya diberikan sejak bayi tersebut lahir sampai berhenti tumbuh pada usia kira-kira 18 tahun. Tindakan pembedahan dapat dilakukan pada saat usia anak 3 bulan. Ada tiga tahap penatalaksanaan labioschisis yaitu : Tahap sebelum operasi Pada tahap sebelum operasi yang dipersiapkan adalah ketahanan tubuh bayi menerima tindakan operasi, asupan gizi yang cukup dilihat dari keseimbangan berat badan yang dicapai dan usia yang memadai. Patokan yang biasa dipakai adalah rule of ten meliputi berat badan lebih dari 10 pounds atau sekitar 4-5 kg , Hb lebih dari 10 gr % dan usia lebih dari 10 minggu, jika bayi belum mencapai rule of ten ada beberapa nasehat yang harus diberikan pada orang tua agar kelainan dan komplikasi yang
14
12 11

terjadi tidak bertambah parah. Misalnya memberi minum harus dengan dot khusus dimana ketika dot dibalik susu dapat memancar keluar sendiri dengan jumlah yang optimal artinya tidak terlalu besar sehingga membuat bayi tersedak atau terlalu kecil sehingga membuat asupan gizi menjadi tidak cukup, jika dot dengan besar lubang khusus ini tidak tersedia bayi cukup diberi minum dengan bantuan sendok secara perlahan dalam posisi setengah duduk atau tegak untuk menghindari masuknya susu melewati langit-langit yang terbelah.12 Selain itu celah pada bibir harus direkatkan dengan menggunakan plester khusus non alergenik untuk menjaga agar celah pada bibir menjadi tidak terlalu jauh akibat proses tumbuh kembang yang

menyebabkan menonjolnya gusi kearah depan (protrusio pre maxilla) akibat dorongan lidah pada prolabium , karena jika hal ini terjadi tindakan koreksi pada saat operasi akan menjadi sulit dan secara kosmetika hasil akhir yang didapat tidak sempurna. Plester non alergenik tadi harus tetap direkatkan sampai waktu operasi tiba. Tahap sewaktu operasi Tahapan selanjutnya adalah tahapan operasi, pada saat ini yang
12

diperhatikan adalah soal kesiapan tubuh si bayi menerima perlakuan operasi, hal ini hanya bisa diputuskan oleh seorang ahli bedah Usia optimal untuk operasi bibir sumbing (labioplasty) adalah usia 3 bulan Usia ini dipilih mengingat pengucapan bahasa bibir dimulai pada usia 5-6 bulan sehingga jika koreksi pada bibir lebih dari usia tersebut maka pengucapan huruf bibir sudah terlanjur salah sehingga kalau dilakukan operasi pengucapan huruf bibir tetap menjadi kurang sempurna.11

Gambar 2.3. Reparasi labioschisis (labioplasti). (A and B) pemotongan sudut celah pada bibir dan hidung. (C) bagian bawah nostril disatukan dengan sutura. (D) bagian atas bibir disatukan, dan (E) jahitan memanjang sampai kebawah untuk menutup celah secara keseluruhan.
8

Operasi untuk langit-langit (palatoplasty) optimal pada usia 18 - 20 bulan mengingat anak aktif bicara usia 2 tahun dan sebelum anak masuk
15

sekolah. Operasi yang dilakukan sesudah usia 2 tahun harus diikuti dengan tindakan speech teraphy karena jika tidak, setelah operasi suara sengau pada saat bicara tetap melafalkan suara yang terjadi karena anak sudah terbiasa

salah,

sudah ada mekanisme

kompensasi

memposisikan lidah pada posisi yang salah. Bilagusi juga terbelah (gnatoschizis) kelainannya menjadi labiognatopalatoschizis, koreksi untuk gusi dilakukan pada saat usia 89 tahun bekerja sama dengan dokter gigi ahli ortodonsi.
12

Tahap setelah operasi. Tahap selanjutnya adalah tahap setelah operasi, penatalaksanaanya

tergantung dari tiap-tiap jenis operasi yang dilakukan, biasanya dokter bedah yang menangani akan memberikan instruksi pada orang tua pasien misalnya setelah operasi bibir sumbing luka bekas operasi dibiarkan terbuka dan tetap menggunakan sendok atau dot khusus untuk

memberikan minum bayi. Banyaknya penderita bibir sumbing yang datang ketika usia sudah melebihi batas usia optimal untuk operasi membuat operasi hanya untuk keperluan kosmetika saja sedangkan secara fisiologis tidak tercapai, fungsi bicara tetap terganggu seperti sengau dan lafalisasi beberapa huruf tetap tidak sempurna, tindakan speech therapy pun tidak banyak bermanfaat.
12

Gambar 2.4. Sebelum dan sesudah tindakan operasi. 7. Prognosis

11

Kelainan labioschisis merupakan kelainan bawaan yang dapat dimodifikasi / disembuhkan. Kebanyakan anak yang lahir dengan kondisi ini melakukan operasi saat usia masih dini, dan hal ini sangat memperbaiki penampilan wajah secara signifikan. Dengan adanya teknik pembedahan yang makin berkembang, 80% anak dengan labioschisis yang telah ditatalaksana mempunyai perkembangan kemampuan bicara yang baik. Terapi bicara yang berkesinambungan menunjukkan hasil peningkatan yang baik pada masalah-masalah berbicara pada anak labioschisis.
16
8

BAB III LAPORAN KASUS

A. Identitas penderita Nama Umur Jenis Kelamin Alamat : Dina : 6 bulan : Perempuan : Desa pengajaran

Diagnosis Pre Operasi : Labioschizis Macam operasi Macam anestesi Tanggal masuk Tanggal operasi No RM No Reg : Labioplasty : General Anestesi : 28 Maret 2013 : 29 Maret 2013 : 148139 : 1001195

B. Pemeriksaan Pra Anestesi 1. Anamnesis (allow anamnesis) a. Keluhan utama : Bibir sumbing sejak lahir b. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dikeluhkan bibir sumbing pada bagian kiri sejak lahir. Delapan bulan yang lalu (SMRS), pasien dilahirkan dari seorang ibu yang berumur 26 tahun. Ibu pasien mengatakan bahwa kelainan pada bibir pasien tidak mengganggu asupan ASI yang diberikan. Makan, dan minum lancar. Keluhan demam (-), batuk (-) sesak napas (-), susah makan (+). BAB (+), konsistensi kenyal, warna kekuningan, darah (-), 3-4 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna putih kekuningan, 5-6 kali per hari

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Asma Riwayat Alergi Obat/Makanan Riwayat penyakit kuning : disangkal : disangkal : disangkal

17

d. Riwayat persalinan Ibu pasien mengatakan bahwa proses persalinan dibantu bidan. Pasien lahir per vaginam, cukup bulan dengan kelainan bawaan bibir sumbing (+), kelainan lain (-).

2. Pemeriksaan Fisik a. Tanda vital :

RR : 26 X/menit N : 130 X/menit b. Keadaan umum : baik, compos mentis 1. Kepala Leher - Kepala : Normochepali - Mata : Konjungtiva palpebra anemis -/-, sklera ikterus -/-, refleks pupil (+/+) - THT : o Telinga: bentuk telinga kanan/kiri normal o Hidung : deformitas os nasal (-) - Mulut : labium superior sinistra tampak celah sepanjang 3 cm kearah nares nasi sinistra - Leher : massa (-), tidak terdapat pembesaran KGB 2. Thoraks Kardiovaskuler - Inspeksi : tampak pergerakan dinding thoraks simetris, retraksi (-), iktus kordis tidak tampak. - Palpasi : Teraba pergerakan dinding thorak simetris, - Perkusi : Paru : sonor pada daerah dinding thorak sinistra dan dekstra Jantung : pekak dengan batas kanan atas ICS II parasternalis dekstra, batas kiri atas pada ICS II parasternalis sinistra, batas kiri bawah pada ICS V midclavicular line. - Auskultasi : Jantung : murmur -/-, gallop -/-. Paru : Suara napas terdengar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

3. Abdomen
18

Inspeksi : kulit tampak normal, dinding abdomen tidak tampak distensi, tidak tampak massa. Auskultasi : terdengar bising usus pada semua lapang abdomen Perkusi : timpani pada semua lapang abdomen Palpasi : nyeri tekan (-) pada seluruh area abdomen

4. Urogenital Suprapubis : massa (-), nyeri tekan (-) Genitalia : kelainan bawaan (-) 5. Anal perianal Anus (+) 6. Ekstremitas atas Axilla - Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik dan sensibilitas baik, Pembesaran KGB -/7. Ekstremitas bawah - Inspeksi : Edema -/-, deformitas -/- Palpasi : nyeri tekan (-) motorik baik

3. Pemeriksaan Penunjang Pre operasi a. Bleeding Time, Cloting Time b. Rontgen Thorax AP 4. Diagnosa Labioschizis

5. Terapi Anestesi Persiapan Operasi - Persetujuan tertulis (+) - Puasa 6 jam


19

- BB : 10 kg Jenis Anestesi Premedikasi Pelumpuh otot Induksi Pemeliharaan Monitoring : General Anestesi Teknik Anestesi : Semi closed dengan Endotracheal Tube no.2,5 : Dexamethason 5 mg, Athropin 5 mg : Atrakurium 5 mg : O2, N2O, Sevoflurance : O2, N2O, Sevoflurance : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman

anestesi, perdarahan Perawatan pasca anestesi di ruang RR Pembedahan Labioplasty

6. Status ASA : 1 Menentukan status fisik dengan klasifikasi ASA (American Society Anesthesiology) :2 ASA I : Pasien normal sehat, kelainan bedah terlokalisir, tanpa kelainan faali, biokimiawi, dan psikiatris. Angka mortalitas 2%. ASA II : Pasien dengan gangguan sistemik ringan sampai dengan sedang sebagai akibat kelainan bedah atau proses patofisiologis. Angka mortalitas 16%. ASA III : Pasien dengan gangguan sistemik berat sehingga aktivitas harian terbatas. Angka mortalitas 38%. ASA IV : Pasien dengan gangguan sistemik berat yang mengancam jiwa, tidak selalu sembuh dengan operasi. Misal : insufisiensi fungsi organ, angina menetap. Angka mortalitas 68%. ASA V : Pasien dengan kemungkinan hidup kecil. Tindakan operasi hampir tak ada harapan. Tidak diharapkan hidup dalam 24 jam tanpa operasi / dengan operasi. Angka mortalitas 98%. ASA VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya akan diambil (didonorkan) Untuk operasi cito, ASA ditambah huruf E (Emergency) terdiri dari kegawatan otak, jantung, paru, ibu dan anak.
20

BAB IV PEMBAHASAN Perempuan, dengan umur 6 bulan, di diagnosis Labioschizis. Status fisik ASA 1

Direncana operasi : Labioplasty dan rencana anestesi General Anestesi. Dari hasil anamnesis (allow anamnesis) didapatkan keluhan utama bibir sumbing sejak lahir pada bagian kiri sejak lahir. Delapan bulan yang lalu (SMRS), pasien dilahirkan dari seorang ibu yang berumur 26 tahun. Ibu pasien mengatakan bahwa kelainan pada bibir pasien tidak mengganggu asupan ASI yang diberikan. Makan, dan minum lancar. Keluhan demam (-), batuk (-) sesak napas (-), susah makan (+). BAB (+), konsistensi kenyal, warna kekuningan, darah (-), 3-4 kali per hari. BAK (+), konsistensi cair, berwarna putih kekuningan, 5-6 kali per hari. Riwayat asma, alergi obat/makanan, penyakit kuning disangkal. Riwayat persalinan ibu pasien mengatakan bahwa proses persalinan dibantu bidan. Pasien lahir per vaginam, cukup bulan dengan kelainan bawaan bibir sumbing (+), kelainan lain (-). Pemeriksaan fisik umum yaitu tanda vital ; RR : 26 X/menit, N : 130 X/menit. Rencana Anestesi Persiapan Operasi - Persetujuan tertulis (+) - Puasa 6 jam - BB : 10 kg Jenis Anestesi Teknik Anestesi Premedikasi Pelumpuh otot Induksi Pemeliharaan Monitoring anestesi, perdarahan Perawatan pasca anestesi di ruang RR Premedikasi merupakan pemberian tindakan premedikasi pada pediatrik dilakukan untuk mengkondisikan pasien dalam keadaan yang tenang dan kooperatif sehingga dapat dipisahkan dari orang tuanya dan mudah menuruti instruksi dari tenaga medis. Keamanan
21

: General Anestesi : Semi closed dengan Endotracheal Tube no.2,5 : Dexamethason 5 mg, Athropin 5 mg : Atrakurium 5 mg : O2, N2O, Sevoflurance : O2, N2O, Sevoflurance : Tanda vital selama operasi tiap 5 menit, kedalaman

obat, onset, reaksi disforik seperti mual dan muntah harus dipertimbangkan sebelum melakukan premedikasi. Premedikasi yang ideal diberikan dengan administrasi yang baik, onset dan panjang durasi yang dapat diperkirakan, dan komplikasi yang minimal. Sulfas Atropine Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran. Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek. Penenang Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi, kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif.8 Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya dilakukan dengan meminimalisasi trauma. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau intravena. Induksi inhalasi Dikerjakan pada bayi dan anak yang tidak kooperatif sehingga sulit dilakukan injeksi obat secara intravena. Dapat diberikan halotan dengan oksigen atau campuran N20 dalam oksigen 50%. Konsentrasi halotan mula-mula rendah 1 vol% kemudian dinaikkan setiap beberapa kali bernafas 0,5 vol % sampai tidur. Sungkup muka mulamula jaraknya beberapa sentimeter dari mulut dan hidung, kemudian dirapatkan ke wajah penderita setelah tertidur.9 Induksi intravena. Dikerjakan pada anak yang kooperatif untuk dilakukan injeksi atau pada anak yang sudah terpasang infus. Induksi intravena biasanya dengan tiopenton (pentotal) 2~4 mg/kg pada neonatus dan 4-7 mg/kg pada anak. Atau dengan ketamin (ketalar) 12mg/kg.LV. Kadang-kadang ketalar dapat diberikan secara intra muskular.8,9 Intubasi Pada pediatrik, intubasi harus dipertimbangkan sematang mungkin, karena dapat meningkatkan resiko pembengkakan mukosa pada saluran pernapasan kecil akibat irtitasi laring oleh pipa, peralatan atau uap. Jika penggunaan masker anestesi sudah cukup, sebaiknya tindakan intubasi dihindari. Intubasi dapat dicapai dengan atau tanpa bantuan relaksan otot. Jika pelumpuh otot tidak digunakan, bayi atau anak dapat ditidurkan dalam kemudian diberikan analgesia topikal dan intubasi dapat dilakukan. Sedangkan jika menggunakan pelumpuh otot, suksinil-kolin dosis 2 mg/kgBB secara intravena dapat diberikan setelah pasien tertidur.5

22

Jika terdapat kelainan saluran pernapasan, paling aman untuk memperdalam anestesi sampai pipa dapat disisipkan sementara pernapasan spontan berlangsung. Jika nafas spontan sulit dicapai, ventilasi pada paru menggunakan kantong, dan masker dapat dilakukan sebelum membuat penderita menjadi lumpuh dengan relaksan otot. Laringoskopi pada bayi dan anak tidak membutuhkan bantal kepala. Kepala bayi terutama neonatus oksiputnya menonjol. Dengan adanya perbedaan anatomis padajalan nafas bagian atas, lebih mudah menggunakan laringoskop dengan bilah lurus pada bayi. Intubasi dalam keadaan sadar dikerjakan pada keadaan gawat atau diperkirakan akan menjumpai kesulitan. Harus diwaspadai adanya resiko hipertensi dan peningkatan tekanan intrakranial yang dapat menyebabkan perdarahan intrakranial akibat laringoskopi dan intubasi.7 Pemeliharaan / maintenance anestesi. Anestesia neonatus sangat dianjurkan dengan intubasi dan nafas kendali. Pada tindakan bedah yang tidak memerlukan waktu lama, sungkup muka dengan nafas spontan dapat dilakukan. Sedangkan pada tindakan bedah yang membutuhkan waktu lama, intubasi dan nafas kendali (CR/Controlled Respiration) lebih dianjurkan, gas anestetika yang umum digunakan untuk maintenance anestesi adalah N20 dan O2 dengan perbandingan (0-65%) dan (35-100%). Walapun N20 mempunyai sifat analgesia kuat, tetapi sifat anestetikanya sangat lemah sehingga dapat dicampur dengan halotan, enfluran atau isofluran.6 Pengakhiran anestesia Setelah pembedahan selesai, obat anestetika dihentikan pemberiannya, kemudian rongga hidung dan mulut dibersihkan dari lendir. Jika pelumpuh otot digunakan, dan efek pelumpuh otot belum hilang setelah tindakan bedah selesai dilakukan, gunakan

antagonisnya seperti prostigmin (0,04 mg/kg) dan atropin (0,02 mg/kg). Depresi nafas oleh narkotika-analgetika dapat dinetralkan dengan naloksin 0,2-0,4mg secara titrasi.8 Ekstubasi pada bayi dapat dikerjakan saat bayi sudah sadar penuh, dalam keadaan anestesia ringan, maupun saat masih teranestesi dalam. Ekstubasi dalam keadaan anestesia ringan kurang dianjurkan karena akan menyebab kan batuk-batuk, spasme laring atau bronkus. Sementara ekstubasi dalam keadaan anestesia dalam lebih sering dilakukan karena mengurangi resiko trauma, tetapi pengawasan intensif harus dilakukan. Sebelum memindahkan pasien ke ruangan, sebaikya keadaan pasien dinilai terlebih dahulu. Penilaian keadaan pasien dapat dilakukan dengan perhitungan Alderette skor.5

23

No. 1 Aktivitas motorik 3 Sirkulasi 4 Kesadaran 5 Warna kulit

Kriteria Mampu menggerakkan ke-4 ekstremitas atas perintah atau secara sadar. Mampu menggerakkan 2 ekstremitas atas perintah atau secara sadar. Tidak mampu menggerakkan ekstremitas atas perintah atau secara sadar.

Skor 2

Respirasi

Nafas adekuat dan dapat batuk Nafas kurang adekuat/distress/hipoventilasi Apneu/tidak bernafas Tekanan darah berbeda 20% dari semula Tekanan darah berbeda 20-50% dari semula Tekanan darah berbeda >50% dari semula Sadar penuh Bangun jika dipanggil Tidak ada respon atau belum sadar Kemerahan atau seperti semula Pucat Sianosis

2 1 0 2 1 0 2 1 0 2 1 0

Aldrete score 8, tanpa nilai 0, maka dapat dipindah ke ruang perawatan.5 Respon Farmakologi Pediatrik Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada pediatrik akan sedikit berbeda dibanding dengan dewasa. Hal ini disebabkan oleh :12 Perbandingan volume cairan intravaskuler dan cairan ekstravaskuler yang berbeda dengan orang dewasa beberapa obat seperti sucsinil cholin dapat diberikan dalam dosis yang lebih tinggi karena ruang ekstravaskular pediatrik lebih besar dibanding dewasa. Laju filtrasi glomerulus masih rendah sehingga fungsi ekskresi ginjal belum sempurna Laju metabolisme yang tinggi Kemampuan obat dalam berikatan dengan protein masih rendah Hepar yang belum berfungsi dengan baik akan mempengaruhi proses biotransformasi obat. Aliran darah ke organ vital relatif lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan ginjal) Neuromuscular junction yang belm terbentuk sempurna mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non depolarizing.
24

Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier dapat menyebabkan akumulasi obat-obatan tertentu seperti barbiturat dan narkotik, sehingga memperpanjang aksi kerja dan meningkatkan resiko depresi pada periode pasca anestesi. Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi yang diberikan secara intravena dapat menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnea pada periode pasca anestesi.

25

BAB V KESIMPULAN

1. Penatalaksanaan anestesi pada pediatrik harus mempertimbangkan perbedaan anatomi, fisiologi dan respon farmakologi pediatrik yang berbeda dengan dewasa. 2. Pemberian tindakan premedikasi pada pediatrik dilakukan untuk mengkondisikan pasien dalam keadaan yang tenang dan kooperatif sehingga dapat dipisahkan dari orang tuanya dan mudah menuruti instruksi dari tenaga medis. 3. Induksi anestesia pada bayi dan anak sebaiknya dilakukan dengan meminimalisasi trauma. Induksi dapat dikerjakan secara inhalasi atau intravena. 4. Anestesia neonatus dianjurkan dilakukan dengan intubasi dan nafas kendali, terutama untuk yang memerlukan waktu lama. 5. Keamanan obat, onset, reaksi disforik seperti mual dan muntah harus

dipertimbangkan. Pemberian terapi yang ideal diberikan dengan administrasi yang baik, onset dan panjang durasi yang dapat diperkirakan, dan komplikasi yang minimal. 6. Penilaian keadaan pasien dapat dilakukan dengan perhitungan Alderette skor

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonimus, Pediatric Anesthesiolgy:The Basics. http://www.anesthesia.wisc.edu/ med3/ Peds/ pedshandout.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013 2. Guyton, A.C. & Hall, J.E., 2005. Textbook of Medical Physiology 11th ed., Philadelphia: Saunders. 3. Seeley, Stephens,Tate, 2004, Anatomy and Physiology,Sixth Edition, The McGrawHill Companies, available in server.fkunram.edu/anatomy fisiologi. 4. Webmaster. Cleft Lip. Disitasi dari : http://www.allianceforsmiles.org

/?q=content/what-cleft-lip-cleft-palate.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013 5. Converse JM, hogan VM, McCarthy JG. Cleft Lip And Palate, Introduction. Dalam: Reconstructive Plastic Surgery, ed. 11, vol. 4. Philadelphia: WB Saunders. 6. Centers for Disease Control and Prevention. Cleft Lip and Cleft Palate.

Disitasi dari : http://cdc.gov/ncbddd/bd/cleft.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013 7. Webmaster. Cleft Lip and Palate. Disitasi dari : http://www.healthofchild ren.com/C/Cleft-Lip-and-Palate.html?Comments[do]=mod&Comments[id] =4.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013 8. Mansjoer A, Triyanti K, Savitri R, et al. Sumbing Bibir dan Langitan. Dalam : Kapita Selekta. Jilid 2. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. 2005. 9. Webmaster. Cleft Lip and Cleft Palate. Disitasi dari :

http://www.wrongdiagnosis.com/c/cleft_palate/book-diseases-7a.html. pada tanggal 3 April 2013 10. Webmaster. Cleft Lip. Disitasi dari :

Diakses

http://www.allianceforsmiles.org

/?q=content/what-cleft-lip-cleft-palate.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013 11. Cleft Lip and Palate Association (CLAPA). Case study : Facts About Cleft Lip and Palate Surgey. Disitasi dari : http://www.opsa-charity.org/case-study.html. Diakses pada tanggal 3 April 2013. 12. Kaneshiro NK. Cleft Lip Repair Series. Disitasi dari :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/presentations/100010_4.html .

27