Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN PERINATOLOGI

A. DATA DASAR 1. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA a. Nama pasien : b. Tanggal lahir/umur : c. Jenis kelamin : d. Nama Ayah : e. Nama Ibu : f. Suku bangsa : g. Agama : h. Pendidikan/ : i. Pekerjaan ayah/Ibu : j. Usia Ayah/Ibu : k. Alamat : 2. RIWAYAT KESEHATAN a. Riwayat Kesehatan Saat Ini 1) Alasan Masuk Rumah Sakit 2) Keluhan Utama ( Saat pengkajian, uraikan secara PQRST) b. Riwayat Sosial 1) Hubungan orangtua dan bayi a) Ibu : menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung, memanggil nama b) Ayah: menyentuh, memeluk, berbicara, kontak suara, berkunjung, memanggil nama 2) Orang terdekat yg dapat dihubungi: ibu/ ayah / nenek / orang lain 3) Struktur Keluarga (genogram tiga generasi) c. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran 1) Selama Kehamilan a) HPHT : ............................................. b) Riwayat ANC : teratur/ tdk teratur, frekuensi .......................... c) Tempat ANC : ........................................... d) Kenaikan BB selama hamil : ................ kg e) Komplikasi kehamilan : perdarahan/ KPD/ letak sunsang f) Golongan darah ibu : A/B/AB/O g) Riwayat kehamilan : direncanakan / tdk direncanakan. h) Riwayat persalinan yang lalu No. BB lahir 1. 2. 3. 2) Saat Kelahiran a) Penolong b) Tempat c) Cara melahirkan d) Presentasi : dokter/bidan/dukun/ lain-lain : rumah bersalin/ RS/ rumah/ tempat lain : pervaginam/ foscef/ vakum ekstraksi/ saesar : kepala / muka / bahu / bokong / kaki/ lain-lain. Jenis kelamin Jenis persalinan Komplikasi persalinan Kondisi saat ini Riwayat imunitas

3) Setelah Kelahiran
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 1

1) 2) 3) 4)

Usaha nafas APGAR score Resusitasi Trauma lahir

: dengan bantuan / tanpa bantuan : menit pertama ......................., menit kelima.......... : ............................................. : ada / tdk ada

d. Riwayat Imunisasi 3. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI a. Pola Nutrisi : Jenis makanan ( ASI/ PASI/ lain-lain ................. b. Pola cairan dan elektrolit : ..................................................... c. Pola Eliminasi > BAK : urine pertama tgl ......, jam ...... jumlah ......warna..... > BAB : keluarnya feses: tgl ....., jam....... jumlah ......., warna ..... d. Pola Tidur : ...................................................... e.Pola Hygene tubuh : ...................................................... f. Pola Aktivitas : ....................................................... 4. PEMERIKSAAN FISIK UMUM a. Reflek : 1) Moro 2) Menghisap 3) Menggengam 4) Rooting 5) Babinski 6) Tonick neck

: ada/ tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : kuat/lemah/tdk ada : +/: ada / tdk

b. Tonus aktivitas Aktiv/ tenang/ letargi/ kejang/ Menangis keras/ menangis lemah/ melengking/ sulit menangis/ merintih c. Keadaan umum Kesadaran :..

5. PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS a. Kulit 1) Warna : Pink, pucat, joundice, kemerahan, 2) Sianosis : pada kuku/ sekitar mulut / sekitar mata/ ektrimitas atas/ bawah/seluruh tubuh 3) Tanda lahir : ............................................................................... 4) Kemerahan (rash): ada/ tdk, pada ........................................................ 5) Turgor kulit : elastis / tdk elastis ( > ................... detik), / edema ................. 6) Suhu kulit : ........................... o C b. Kepala / leher 1) Lingkar kepala : ...................... cm 2) Fontanel anterior : lunak/ tegas/ datar/ menonjol/ cekung 3) Sutura sagitalis : tepat/ terpisah/ menjauh / tumpang tindih 4) Gambaran wajah : simetris/ asimetris 5) Kaput susedanum: ada / tdk ada 6) Cefal hematom : ada / tdk ada c. Mata 1) bersih/kotor / pengeluaran sektret 2) sclera : ikterik / perdarahan d. Telinga
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 2

Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... e. Hidung Simetris/asimetris, kelainan kongenital, pengeluaran cairan, sebutkan ..... Nafas cuping hidung f. Mulut Bibir sumbing / sumbing langit-langit Mukosa mulut : lembab / kering g. Thorax dan paru-paru 1) Bentuk 2) Lingkar dada 3) Down score Nilai Frekuensi nafas Retraksi Sianosis Air entry ( udara masuk Merintih 4) Suara/ nafas 5) Pernafasan : simetris/ asimetris : ....................... cm : ............... 1 60 80 x / m Retraksi ringan Hilang dgn O2 Menurun Terdengar dgn stetoskop 2 > 80 x / m Retraksi berat Menetap dgn O2 Tdk terdengar Terdengar tanpa stetoskop

0 < 60 x m Tdk ada Tdk ada Aka / kiri kanan Tdk ada

: kanan kiri sama / tdk sama Bersih, vesikuler/ronkhi, rales, wheezing : spontan/alar bantu/ tdk spontan

h. Jantung 1) Frekuensi denyut nadi : ............... x/m, kuat / lemah, teratur/tdk teratur 2) Waktu pengisian kapiler : < 3 / > 3 3) Bunyi Jantung : S1/S2, murmur, gallop i. Abdomen 1) Lingkar perut : ...................... cm 2) Lunak/datar/distensi, pembesaran hati/limpa, kelainan kongenital (sebutkan) 3) Bising usus : ......................... x/ m Umbilikus 1) Belum puput/sudah puput, jumlah pembuluh darah ............. arteri, ................. vena 2) Basah / kering/ bau/ warna / inflamasi / drainage

j.

k. Genitalia Perempuan normal .......... Laki-laki normal ...................., abnormal, sebutkan ................. l. Anus Anus paten/imperporata, sebutkan ................

m. Ekstremitas 1) Gerakan : bebas, ROM terbatas 2) Ekstrimitas atas : normal / abnormal, sebutkan ............................ 3) Ekstrimitas bawah: normal / abnormal, sebutkan ............................ n. Spina / tulang belakang Normal /abnormal, sebutkan ........................

6. TEST DIAGNOSTIK
Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010 Halaman 3

a. Hasil Laboratorium Tanggal pemeriksaan : .. No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

b. Pemeriksaan diagnostik Tanggal pemeriksaan : .. No Jenis Pemeriksaan Hasil

7. PENGOBATAN/TERAPI Tanggal N o Jenis Terapi (obat,cairan,diet,O2,dll) Dosis & Cara pemberian Waktu pemberian/hr 1 2 3

B. DATA FOKUS Data Objektif Data Subjektif C. ANALISA DATA No

: :

Data Senjang

Masalah

Etiologi

D. RENCANA KEPERAWATAN Hari/ Dx. Kep Tgl Tujuan

Perencanaan Intervensi Rasional

E. CATATAN PERKEMBANGAN No

Hari/ Tgl

No.Dx.Kep

Implementasi Paraf

Evaluasi

(Evaluasi tindakan) - Respon - Hasil )

S: O: A: P:

Format Pengkajian/Perinatal/UAP/2010

Halaman 4