STATUS PASIEN I. IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat Pekerjaan Tanggal masuk No register II.

ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 11 Juli 2012 Keluhan Utama Keluhan tambahan RPS : Pasien mengalami pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing bertambah berat saat pasien membuka mata dan berubah posisi. Pusing berputar dialami selama beberapa detik tetapi sangat mengganggu. Sudah minum panadol tapi tidak ada perubahan. Pasien juga mengalami mual dan muntah serta penglihatan kabur. Akibat pusing berputar ini pasien menjadi tidak nafsu makan. pelo. RPD : Pasien tidak pernah mengalami gejala ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu RPK : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama. Pasien tidak mengalami telinga berdenging dan tidak mengalami gangguan saraf lain seperti penglihatan ganda atau : Pusing berputar : mual,muntah, penglihatan kabur, tidak nafsu makan : Ny. M : Perempuan : 76 th : Islam : Barambai : Ibu Rumah Tangga : 24 Desember 2011 : 002246

Riwayat kebiasaan : Sehari-hari pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga Riwayat Alergi : Tidak ada III. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 11 Juli 2012 Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Suhu Frek nafas Nadi Tekanan Darah : Tampak Sakit Ringan : Compos mentis : 36.7C : 18x/menit : 80x/menit : 160/100 mmHg

Pemeriksaan Sistematis Kulit Warna Turgor Sianosis : Sawo matang : Baik :: Rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut : Pupil bulat isokor, RCL +/+, RCTL +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, nystagmus +/+ Mulut Hidung Telinga Tenggorokan Leher : Bibir kering, warna merah, lidah bersih : Nafas cuping hidung (-), Septum deviasi -/-, sekret -/: Normotia, serumen -/-, membran tympani sulit dinilai : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang : Trakea lurus ditengah, KGB tidak teraba membesar Kelembaban : Cukup

Kepala Mata

Thorax Inspeksi umum :

Bentuk dada normal, simetris, sela iga normal Tidak terdapat bercak hiperpigmentasi pada kedua hemithorak Tidak tampak pelebaran vena-vena superficialis

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba : Batas atas jantung linea sternalis sinistra setinggi ICS III, Batas kanan jantung linea sternalis dextra setinggi ICS III, IV,V Batas kiri jantung linea midklavikularis sinistra setinggi ICS V Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi : Pergerakan nafas simetris dalam keadaan statis dan dinamis : Vokal fremitus sama dikedua lapang paru : Sonor dikedua lapang paru Batas Paru-Hepar linea midklavikularis dextra setinggi ICS VI dengan peranjakan 2 jari Batas paru-lambung linea axillaris anterior setinggi ICS VIII Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Akral hangat, sianosis (-), Oedem (-) : Datar, Venektasi(-) : Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), Defans muskuler (-) Hepar dan lien tidak teraba membesar : Tympani seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) normal. : Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/: S1-S2 Reg, murmur (-), gallop (-)

Status Neurologis GCS TRM Motorik Sensorik : E4M6V5, : kaku kuduk (-), laseq -/-, kerniq -/: Ekstremitas atas 5555|5555 Ekstremitas bawah 5555|5555 : Baik

Nervus Kranialis : Paresis (-)

Refleks fisiologis : ++/++ Refleks patologis : -/Tes khusus keseimbangan tidak dapat dilakukan karena pasien sulit membuka mata IV. RINGKASAN Pasien seorang perempuan berumur 76 tahun dengan keluhan utama pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing bertambah berat saat pasien membuka mata dan berubah posisi. Pusing berputar dialami selama beberapa detik tetapi sangat mengganggu. Pasien juga mengalami mual dan muntah serta penglihatan kabur dan tidak nafsu makan. Pasien memiliki tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Nytagmus +/+. Pemeriksaan fisik lain normal, Status neurologis normal Uji Romberg, Uji Tandem Gait, Uji past-pointing tidak dapat dilakukan karena saat pasien membuka mata mengalami pusing berputar. V. DAFTAR MASALAH Vertigo perifer Hipertensi grade II VI. DIAGNOSIS I.Klinis Topis Etiologis : vertigo perifer : vestibuler : idiopatik

II. Hiperetensi Grade II

VII.

TERAPI AWAL Non Medikamentosa Istirahat yang cukup Diet rendah garam Olahraga

Medikamentosa RL 20 tpm VIII. Drip NSB 2x1 Vometraz inj 2x1 Ranitidin inj 2x1 Captopril 25 mg 2x1 Vastigo tab 3x1 Flunarizin tab 3x1

PROGNOSIS Ad Vitam Ad Fungsionam Ad Sanationam : Bonam : bonam : bonam

FORMAT PORTOFOLIO Kasus 1 Topik: Vertigo Perifer Tanggal (kasus): 24 Desember 2012 Persenter: dr. Rizki Amalia Juwita Tangal presentasi: Pendamping: dr.Normayni Maya Sari Tempat presentasi: RSUD Abdul Aziz Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Tujuan: Bahan bahasan: Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos Data pasien: Nama: Ny. M Nama RSUD: RSUD Abdul Aziz Telp: No registrasi: 002246 Terdaftar sejak: 24 desember 2012

Data utama untuk bahan diskusi: 1. Diagnosis/ Gambaran Klinis: Vertigo perifer + Hipertensi Grade II 2. Riwayat kesehatan/ Penyakit: Pusing berputar baru dialami pertama kali,HT sejak 2 tahun yang lalu 3. Riwayat keluarga/ masyarakat: di keluarga tidak ada yang mengalami gejala serupa 4. Riwayat pekerjaan: bekerja sebagai ibu rumah tangga Daftar Pustaka: 1. Priguna Sidharta, M. D, Ph. D . Ilmu Neurologi , edisi kedua. Dian Rakyat , Jakarta 1986
2. Lempert T, Neuhauser H. Epidemiology of Vertigo, Migraine, and Vestibular Migraine. Journal of Neurology; 2009 (256) : 333-338. 3. Sudoyo AW, Bambang S, Idrus A, Siti S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid dua edisi empat, Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Jakarta. 2006

Hasil pembelajaran: 1. Diagnosis Vertigo Perifer 2. Penatalaksanaan Vertigo Perifer Subyektif Pasien seorang perempuan berumur 76 tahun dengan keluhan utama pusing berputar sejak 1 hari yang lalu. Pusing bertambah berat saat pasien membuka mata dan berubah posisi. Pusing berputar dialami selama beberapa detik tetapi sangat mengganggu. Pasien juga mengalami mual dan muntah serta penglihatan kabur dan tidak nafsu makan. Pasien memiliki tekanan darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu

Obyektif Pemeriksaan Fisik : keadaan umum baik, compos mentis, tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi nadi 80 kali/menit, frekuensi pernapasan 16 kali/menit, suhu afebris. Nytagmus +/ +. Pemeriksaan fisik lain normal, Status neurologis normal Uji Romberg, Uji Tandem Gait, Uji past-pointing tidak dapat dilakukan karena saat pasien membuka mata mengalami pusing berputar.

Assessment Pasien memiliki keluhan pusing berputar yang terjadi hanya beberapa detik. Terdapat mual, muntah, dan penglihatan kabur. Pasien juga memiliki riwayat darah tinggi sejak 2 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik terdapat TD 160/100 dan nystagmus +/+. Pemeriksaan khusus keseimbangan tidak dapat dilakukan karena pasien tidak dapat membuka mata Pasien ini memiliki pusing berputar yang dapat didiagnosis sebagai vertigo. Vertigo dad dua jenis yaitu vertigo perifer dan vertigo sentral. Gejala klinis vertigo perifer adalah pusing berputar yang terjadi hanya beberapa detik tetapi sangat mengganggu dan dapat menyebabkan mual, muntah serta penglihtan kabur. Biasanya hal ini terjadi karena gangguan kesimbangan pada vestibulum. Ini dapat dilihat dari sulitnya pasien merubah posisi karena posisi itu dapat menyabkan pusing. Sedangkan vertigo sentral mempunyai gejala klinis seperti pusing berputar yang makin hari makin berat dan tdak terpengaruh pada perubahan posisi. Biasanya hal ini terjadi karena adanya tumor yang menekan cerebellum. Pasien ini juga memiliki hipertensi grade II yang dapat dilihat dari tekanan daranhya yaitu 160/100 Diagnosis : Vertigo perifer Hipertensi grade II Plan Penatalaksanaan: Non Medikamentosa Istirahat yang cukup Diet rendah garam Olahraga

Medikamentosa RL 20 tpm Drip NSB 2x1 Vometraz inj 2x1 Ranitidin inj 2x1 Captopril 25 mg 2x1 Vastigo tab 3x1 Flunarizin tab 3x1