LAPORAN KASUS

1.

Identitas pasien Nama Umur Pekerjaan Alamat Agama MRS : Ny. S : 56 tahun : Buruh : Selat : Islam : 4 Desember 2011

2.

Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis Keluhan Utama: Sesak napas sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang: 1 hari sebelum masuk rumah sakit Os mengeluh sesak napas, sesak tersebut terjadi saat Os bekerja membersihkan rumah, saat sesak Os mencoba duduk namun sesak tidak berkurang, begitu juga saat Os berbaring sesak tetap tidak berkurang. Os mengaku sesak tersebut sering kambuh terutama saat Os sedang bekerja berat, saat membersihkan debu di rumah, begitu juga saat malam hari dan saat udara dingin. Os juga mengaku riwayat sesak seperti ini sudah dialami sejak Os masih berusia 20-an tahun (saat Os remaja). Os juga mengeluh batuk berdahak, Os mengaku BAB dan BAK normal.

1 minggu sebelum masuk rumah sakit Os juga mengaku telah dirawat di RSUD Raden Mattaher dengan keluhan yang sama.

Riwayat penyakit dahulu Os mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi, sedangkan penyakit Diabetes melitus dan riwayat minum obat TB disangkal.

Riwayat penyakit keluarga Os mengaku orang tua Os juga memiliki keluhan penyakit yang sama dengan yang dialami Os saat ini.

3.

Pemeriksaan Fisik : Tampak sakit : Tampak sakit sedang : Compos Mentis : E4 V5 M6

Keadaan Umum Keadaan Sakit Kesadaran GCS

Vital Sign : Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg Nadi Respirasi Suhu : 82 x / menit : 24 x / menit : 38o C

Status Generalis 1. Kulit 2. Warna Pigmentasi Jaringan parut Pertumbuhan rambut Temperatur kulit Lembab kering Turgor Ikterus Edema : Sawo matang : Kulit tidak memiliki pigmentasi : Tidak ada : Normal

: Febris : Kulit kering : Baik : Tidak ikterus : Tidak edema

Pemeriksaan Kepala Bentuk kepala Rambut : Mesochepal, simetris : Warna hitam dan putih, tidak mudah dicabut

3.

Pemeriksaan Mata

Konjungtiva Sclera Pupil

: Kanan/kiri tidak anemis : tidak ikterik, tidak hiperemis : Reflek cahaya baik, pupil kanan & kiri isokor, D 3 mm

Fungsi penglihatan melihat jelas

: Pandangan tidak kabur, mata kanan & kiri dapat

4.

Pemeriksaan Telinga ada sekret

: Tidak ada deformitas, fungsi pendengaran baik, tidak

5.

Pemeriksaan Hidung

: Tidak ada deviasi septum, tidak ada napas cuping

hidung, tak ada rinore, tak ada pembesaran konka, fungsi penciuman baik. 6. Pemeriksaa Mulut dan faring : Sariawan (-), pembesaran tonsil (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), atrofi papil (-), bau pernapasan khas (-), disfagia (+) 7.
o o o o o

Pemeriksaan Leher Kelenjar tiroid : Tidak membesar

Kelenjar getah bening : Tidak membesar JVP Kaku kuduk Tumor : 5-2 cmH2O : Tidak ada kaku kuduk : Tidak tampak massa atau tumor

8.

Pemeriksaan dada

 9.

Bentuk Retraksi Nyeri tekan Nyeri ketok Spider nevi Paru-paru

: Simetris kanan dan kiri : Tidak ada retraksi dinding dada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: Tidak ada gerakan paru yang teringgal : Fremitus melemah : Hipersonor : Vesikuler (+) melemah di kedua lapangan paru Wheezing (+/+), Ronki basah kasar (-/-)

10.

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba ICS VI linea mid klavikularis : dengan batas: Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra

Kiri atas

: ICS II linea mid clavikularis sinistra

Kanan bawah : ICS V linea mid clavicula dextra Kiri bawah Auskultasi 11. : ICS V linea axillaries anterior sinistra

: BJ I dan BJ II regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : Cembung, sikatrik (-), massa (-), bekas operasi (-) : Nyeri tekan (-) epigastrium, hepar & lien tidak teraba : Timpani : Bising usus (+) Normal

12.

Pemeriksaan Ekstremitas Superior : tak ada deformitas, tak ada jari tabuh, tak ada sianosis, tak

ada pucat ataupun oedem, gerakan keduanya aktif Inferior : tak ada deformitas, tak ada sianosis, tak ada pucat ataupun

oedem, gerakan keduanya aktif

4.

Pemeriksaan penunjang Diusulkan untuk pemeriksaan radiologis Rontgen Thorax

5.

Diagnosis Kerja : Dispnoe ec Asma Bronkhial

6.

Diferensial Diagnosa: - TB paru - PPOK - Pneumonia

7.

Terapi: Non Farmakologis - Istirahat yang cukup Pemberian nutrisi yang cukup Menghindari faktor-faktor pencetus sesak

Farmakologis Pemberian Oksigen kanul 5 liter/menit IVFD RL 20 tts/menit Nebulizer Fentolin 2x2,5 mg Salbutamol 3x4 mg Metilprednisolon 3x125 mg Paracetamol 3x1 tab 500 mg Ambroksol syrup 3x1C

8. -

Rencana Pemeriksaan: Darah rutin Ro thorax Pemeriksaan Sputum

9.

Prognosis:

Dubia ad Bonam 10. Follow Up S Sesak, batuk berdahak, pilek, nafsu makan menurun RR: 24 x/menit Nadi: 88x/menit O TD: 140/80 A Dispnoe ec Asma Bronkhial IVFD RL tts/menit 20 P Pemberian Oksigen kanul 5 liter/menit

Tanggal 5 Des 2011

Nebulizer Fentolin 2x2,5 mg Salbutamol 3x4 mg Metilprednisolon 3x125 mg Ambroksol syrup 3x1C

6 Des 2011

Sesak, batuk berdahak, pilek, nafsu makan menurun, demam

TD: 130/80 RR: 24 x/menit Nadi: 82x/menit

Dispnoe ec Asma Bronkhial

Pemberian Oksigen kanul 5 liter/menit IVFD RL tts/menit 20

Nebulizer Fentolin 2x2,5 mg

Suhu: 38o C

Salbutamol 3x4 mg

Metilprednisolon 3x125 mg Ambroksol syrup 3x1C Paracetamol 3x500 mg